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健康评估重点整理

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第一章常见症状问诊

一、发热

1.定义:是指机体在致热原的作用下,或各种原因所致的体温调节中枢功能紊乱,使

产热增多,散热减少,体温升高超出正常范围。

2.病因:①感染性发热②非感染性发热:无菌性坏死物质吸收、内分泌与代谢障碍、

抗原抗体反应、皮肤散热障碍、体温调节中枢功能失常

3.正常体温:腋温36-37℃ 口温36.3-37.3℃肛温36.5-37.7℃

4.发热的分级(以口腔温度为标准):低热37.3-38℃;中等度38.1-39℃;高热

39.1-41℃;超高热>41℃

5.临床过程与特点:

①体温上升期:表现:皮肤苍白无汗,畏寒或寒战,体温上升

特点:产热>散热

②高热期:表现:皮肤潮红、灼热,呼吸深快

特点:产热=散热

③体温下降期:表现:出汗多、皮肤潮湿

特点:散热>产热

6.热型:

①稽留热:体温高达39-40℃以上,持续数天或数周,24h内波动范围不超过1℃

(伤寒、大叶性肺炎高热期)

②弛张热:体温高达39℃以上,24h内波动范围超过2℃,最低时也在正常水平

以上(败血症)

③间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平。无热期可持续1

天或数天,无热期高热期反复交替。(疟疾、急性肾盂肾炎)

④回归热:体温骤升达39℃以上,持续数天后又将至正常水平。高热无热各持

续一段时间后规律性交替(霍奇金病)

⑤波状热:体温渐升至39℃或以上,数天后又降至正常水平;持续数天后体温

又逐渐升高多次反复。(布氏杆菌病)

⑥不规则热:(结核病)

7.护理诊断:体温过高;体液不足;营养失调;口腔黏膜受损;焦虑;潜在并发

症:意识障碍、惊厥

二、疼痛

1.是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。前者为痛觉,

后者为痛反应。

2.牵涉痛:心绞痛(左肩和左前臂内侧);胆囊疼痛(右肩);胰腺痛(左腰背部)

3.分类(按病程):①急性疼痛:起止时间明确,持续时间短;②慢性疼痛:疼痛持

续3个月以上

4.胸痛临床表现

①部位:

1)带状疱疹:成簇水泡沿一侧肋间神经分布,不超过体表中线

2)心绞痛、心肌梗死:胸骨后

②程度性质:

1)带状疱疹:刀割样或灼热样

2)心绞痛:压榨样痛

3)心肌梗死:较心绞痛更剧烈,并有恐惧、濒死感

4)主动脉夹层:撕裂样痛

5)食管源性胸痛

③出现与持续时间:阵发性、持续性

④诱发与缓解因素:

1)心绞痛:劳累或精神紧张诱发,休息或含硝酸甘油1-2min

2)心肌梗死:硝酸甘油无效

3)胸膜炎、肺动脉栓塞:咳嗽或用力呼吸加剧

4)食管源性胸痛:进食0.5-1h发作,口服抗酸剂或半卧位可缓解

(十二指肠溃疡:饭前痛;胃溃疡:饭后痛)

5.腹痛临床表现

①部位(病变部位是疼痛最明显的部位):

1)胃、十二指肠、胰腺:中上腹

2)肝胆疾病:右上腹

3)阑尾炎:右下麦氏点(转移性右下腹痛)

4)小肠:脐部、脐周

②程度性质

1)消化道溃疡:未穿孔:烧灼样;穿孔:刀割样疼痛

2)胆道蛔虫症:阵发性剑突下钻顶样疼痛

3)急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎:板状腹,持续剧烈腹痛伴腹壁肌紧张

4)胆结石、急性尿路梗阻:痉挛性腹痛

③诱发与缓解因素

1)胆囊炎、胆石症:进食油腻食物

2)急性胰腺炎:酗酒、暴饮暴食,屈曲抱膝位缓解

6.护理诊断:急/慢性疼痛;睡眠型态紊乱;焦虑;恐惧

三、水肿

1.分类:凹陷性水肿;非凹陷性水肿(甲减;大象腿——寄生虫感染致)

2.发生机制:

①血管内外交换失衡

1)毛细血管静水压增高:心力衰竭

2)毛细血管壁通透性增高:炎症、过敏

3)血浆胶体渗透压降低:低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化

4)淋巴液或静脉回流受阻:丝虫病

②体内外液体交换失衡

3.程度

①轻度:局部水肿

②中度:全身水肿

③重度:皮肤紧张发亮,粘膜腔积液,全身严重水肿

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潜在并发症:急性肺水肿

四、呼吸困难

1.临床表现

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心源性呼吸困难(左心衰)

1)劳力性呼吸困难

2)端坐呼吸:病人不能平卧,被迫采取半坐位或端坐位

3)夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘):睡眠时迷走神经兴奋,心功能降低;

仰卧位时肺活量减少,静脉回心血量增加,肺淤血加重;夜间呼吸中枢

敏感性降低,只有缺氧明显时,呼吸中枢才作出相应反应

急性左心衰,出现肺水肿:高度气喘,端坐呼吸,粉红色泡沫样痰,面色发

绀大汗,肺底部闻湿罗音和哮鸣音,心率加快,可有奔马律。

③中毒性呼吸困难:

1)酸中毒呼吸困难:深大呼吸

2)药物中毒呼吸困难:呼吸表浅,节律异常

④血源性呼吸困难:贫血时,呼吸加快

⑤神经精神呼吸困难:重症颅脑疾病伴有鼾声、呼吸节律异常

2.护理诊断:低效性呼吸型态;活动无耐力;气体交换障碍;自理能力缺血;语

言沟通障碍

五、咳嗽与咳痰

1.咳嗽:是呼吸道收到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作

2.咳痰:借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作

3.常见病因:

①呼吸系统疾病(最常见):感染、肿瘤、变态反应性疾病、异物吸入

②胸膜疾病

③心血管疾病:左心衰引起的肺淤血或肺水肿

④中枢神经系统疾病:脑炎、脑膜炎

⑤其他因素:习惯性咳嗽、药物因素、胃食管反流性疾病

4.咳痰临床表现

①一问病程:

1)急性咳嗽:时间小于3周

2)亚急性咳嗽:介于3-8周

3)慢性咳嗽:大于8周

②二问性质:是否伴咳痰

1)干性咳嗽:急性/慢性咽喉炎、胸膜疾病

2)湿性咳嗽:慢性支气管炎、肺炎

③三问节律:

1)频率:单声、阵发性、连续性

2)清晨或体位改变:慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿

3)夜间咳嗽加剧:左心衰、肺结核

④一听音色

1)咳嗽声音嘶哑:声带炎症、喉返神经麻痹

2)鸡鸣样咳嗽:剧咳伴有高调吸气回声:百日咳、会厌、喉部疾患、气管受

3)金属音咳嗽:纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管癌

4)咳嗽声音低微无力:声带麻痹、极度衰弱

5)犬吠样咳嗽:喉炎(小儿多见)

5.咳痰的临床表现

①痰的性状:粘液性、浆液性、脓性

②痰的颜色:

1)白色黏痰:慢性支气管炎

2)铁锈色/褐色痰:典型肺炎球菌肺炎

3)黄色/黄绿色痰:化脓感染

4)红色/粉红色痰含血液:支气管肺癌、肺结核、肺淤血

5)绿色痰:铜绿假单胞菌感染

6)粉红色泡沫痰:肺水肿

7)静置分层现象、恶臭痰:支气管扩张、肺脓肿

6.护理诊断:清理呼吸道无效;活动无耐力;睡眠型态紊乱;营养失调;知识缺

乏:缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识;潜在并发症:自发性气胸

六、咯血

1.咳血:是指喉及喉部以下呼吸道任何部位出血并经口腔排出者

2.病因与发病机制:

①呼吸系统疾病

1)支气管疾病:支气管扩张症、肺癌

2)肺部疾病:肺结核、肺脓肿

②心血管疾病:二尖瓣狭窄、肺栓塞、急性肺水肿

③全身性疾病:血液病、出血热

3.咯血量

①小量咯血:每日咯血量<100ml

②中等量咯血:每日咯血量100-500ml

③大量咯血:每日咯血量>500ml或一次咯血>100ml

4.颜色性状:

①鲜红色:肺结核、支气管扩张症、肺脓肿

②铁锈色血痰:肺炎球菌肺炎

③砖红色胶冻样痰:肺炎克雷伯杆菌肺炎

④暗红色:二尖瓣狭窄

⑤浆液性粉红色泡沫痰:左心衰竭

5.并发症:窒息、肺不张、继发感染、失血性休克

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7.护理诊断:焦虑;恐惧;潜在并发症

七、发绀

1.发绀:是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏

膜青紫

2.发病机制:

①血液中脱氧血红蛋白含量增加:毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量>50g/L

②血液中存在异常血红蛋白衍生物:高铁血红蛋白达30g/L,硫化血红蛋白达5g/L

3.紫绀≠缺氧

紫绀=脱氧Hb>50g/L。当缺氧+脱氧Hb>50g/L时,紫绀;当缺氧+脱氧Hb<50g/L 时,不紫绀,如CO中毒、贫血。当不缺氧+脱氧Hb>50g/L,发绀,如红细胞增多。

4.临床表现

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混合性发绀:心力衰竭

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护理诊断:活动无耐力;气体交换障碍;低效性呼吸型态;焦虑恐惧

八、心悸

1.病因:

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③心力衰竭

④自主神经功能紊乱:心脏神经官能症

2.护理诊断:活动无耐力;睡眠型态紊乱;焦虑/恐惧;舒适度减弱

九、恶心与呕吐

1.恶心:为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉

2.呕吐:胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象

3.病因:

①反射性呕吐

1)咽部受刺激:剧烈咳嗽、鼻咽部炎症

2)肠胃疾病:急慢性胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、急性阑尾炎

3)肝胆胰疾病

4)腹膜及肠系膜疾病:急性腹膜炎

②中枢性呕吐:

1)中枢神经系统疾病:中枢神经系统感染、脑血管病、颅脑损伤、颅内占位

性疾病

2)全身性疾病、药物、精神性因素、中毒

③前庭功能障碍性呕吐

4.呕吐的临床表现

①时间

1)晨间呕吐或看到油腻物:育龄妇女的早孕反应

2)夜间或凌晨、餐后较久或数餐后:幽门梗阻

②特点:喷射状呕吐,剧烈无恶心先兆(颅内高压)

③性质:

1)酸腐味:幽门梗阻

2)粪臭味:低位小肠梗阻者

3)含胆汁:梗阻平面在十二指肠以下(高位肠梗阻)

4)不含胆汁:梗阻平面在十二指肠以上

5.对病人的影响:脱水、代谢性碱中毒、电解质及酸碱平衡紊乱、营养不良、因误吸

而致肺部感染或窒息、食管、贲门粘膜撕裂而出血

6.护理诊断:舒适度减弱:恶心/呕吐;体液不足/有体液不足的危险;营养失调;有

误吸的危险;潜在并发症:肺部感染、窒息

十、呕血与黑便

1.呕血:是上消化道疾病(屈氏韧带)或全身性疾病导致上消化道出血,血液经口腔

呕出的现象

2.病因:

①消化系统疾病:消化性溃疡(最常见)、胃癌、急性胃粘膜、食管胃底静脉曲

张破裂

②血液及造血系统疾病

3.临床表现

①出血量;休克

1)数小时内出血量>1000ml

2)胃内出血量250-300ml:呕血

3)每日出血量50-70ml:黑便

4)每日出血量>5ml:可有粪便隐血试验阳性

②颜色:

1)出血量大,在胃内停留短:呕吐物呈鲜红色、混有血块或暗红色

2)出血量少,在胃内停留长,血红蛋白经胃酸作用变性:呕吐物呈咖啡色、

褐色

③黑便的颜色:

1)出血量大,血液在肠道内停留时间短:暗红色、紫红色稀便

2)出血量少,血液在肠道内停留时间长:稠厚的黑便

4.程度:

①轻度出血:出血量≤循环血量的10-15%(病人出现畏寒、头晕)

②中度出血:出血量>循环血量的20%(面试苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸)

③重度出血:出血量>循环血量的30%(休克)

5.问诊要点:口服铁剂、铋剂、活性炭或中药也会出血黑便,注意鉴别

6.护理诊断:外周组织灌溉无效:与上消化道出血所致的血容量不足有关;活动无耐

力;恐惧;知识缺乏:缺乏有关预防呕血与黑便的知识;潜在并发症:休克

十一、便血

1.病因:

①下消化道疾病:痢疾、癌、痔、肛裂

②上消化道疾病

③全身性疾病

2.临床表现

①鲜红色、淡红色便:出血量大、速度快或在肠道停留时间短者

②血液可与粪便混合或全为血液:上消化道或小肠出血

③洗肉水样血性便,特殊腥臭味:急性出血坏死性肠炎

④黏液血便或脓血便:急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎

⑤暗红色果酱样便:阿米巴痢疾

⑥蛋花样:急性胃肠炎(大肠杆菌)

3.血与粪便

①小肠:完全混合

②结肠:部分混合

③直肠/肛门:完全分离

4.里急后重即肛门坠胀感,提示肛门直肠疾病

5.护理诊断:活动无耐力;焦虑;恐惧

十二、腹泻

1.分类:

①根据病程:

急性腹泻:病程<2个月

慢性腹泻:病程>2个月

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3.问诊:腹泻的次数、量、颜色、气味、性状、有无黏液脓血

4.护理诊断:腹泻;体液不足;有营养失调的危险;有皮肤完整性受损的危险;焦

十三、便秘

1.特点:每周少于3次,粪质干硬,排便困难

2.病因

①功能性便秘

②器质性便秘:结肠完全或不完全梗阻、痉挛;腹腔或盆腔内肿瘤压迫肠管导

致机械性梗阻;直肠或肛门病变致排便疼痛而惧怕排便;全身性疾病致肠肌

松弛

3.影响

①冠心病者用力排便加重心肌缺血,可诱发心绞痛或心肌梗死

②高血压因用力排便使血压升高诱发脑出血

4.护理诊断:便秘;慢性疼痛;组织完整性受损/有组织完整性受损的危险;知识

缺乏:缺乏有关预防便秘及促进排便的知识;焦虑

十四、黄疸

1.黄疸:由于胆色素代谢障碍,血清中胆红素浓度增高,致巩膜、皮肤及黏膜黄染的

症状和体征

2.标准

①隐形黄疸:血清总胆红素>17.1-34.2μmol/L

②黄疸:血清总胆红素>34.2μmol/L

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5.问诊:

①药物:近角膜浅,远角膜深

②药物:近角膜深,远角膜浅

③食物:巩膜不慌我,手掌、脚掌、额头、鼻尖黄染

6.护理诊断:舒适度减弱:皮肤瘙痒;体像紊乱;皮肤完整性受损;有完整性受损

的危险;焦虑;睡眠型态紊乱

十五、眩晕

1.眩晕:是病人感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍

十六、意识障碍

1.意识障碍:是指个体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力发生障碍的一种精神

状态

2.发生机制:大脑皮质弥漫性损害、脑干网状结构损害

3.病因:

①颅内疾病:感染性疾病、非感染性疾病

②颅外疾病:重症感染、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理性及缺氧

性损害

4.临床表现

①嗜睡(程度最轻):可被唤醒,能正确回答问题

②意识模糊(程度较轻):能保持简单的精神活动,但对时间地点人物的定向能

力发生障碍

③谵妄(轻度):是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调的状态

④昏睡(较严重):不省人事,强烈刺激方能被唤醒,但又很快入睡,答非所问

⑤昏迷(最严重):判断程度用格拉斯哥昏迷评分量表GCS

5.昏迷程度判断

①轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声光刺激无反应,对疼痛刺激有

防御反应,各种反射存在,生命体征无异常

②中度昏迷:对刺激均无反应,对强烈疼痛刺激有防御反应,各种反射减弱,无

眼球运动,生命体征轻度异常,有排便排尿功能障碍

③重度昏迷:眼球固定瞳孔散大,各种反射消失,生命体征明显异常,排便排尿

失禁,出现脑强直

6.护理诊断:急性意识障碍;清理呼吸道无效;口腔黏膜受损;排尿障碍;排便

失禁;营养失调/有营养失调的危险;有受伤的危险;有皮肤完整性受损的危险;

有感染的危险;照顾者角色紧张

第二章体格检查

一、概述

1.注意事项:护士站于病人右侧,按一定顺序(上→下,前→后,全面→局部)

2.基本检查方法:视触叩听嗅

3.触诊

①敏感:指腹——触觉;掌指关节——震动;手背皮肤——温度

②分类

1)浅部触诊法:利用掌指关节、腕关节的协同动作,触及深度1-2cm(检查

腹部有无压痛、抵抗感、搏动感、包块、肿大脏器)

2)深部滑行触诊法:用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查

3)双手触诊法:右手并拢中三指平置于腹壁,左手掌置于检查部位后部,向

右手方向托起(用于肝脾肾及腹腔肿物的触诊)

4)深压触诊法:探测深度4-5cm,探测腹腔深在病变的部位或确定腹痛压痛

点(检查反跳痛,手指深压稍停留后迅速抬手)

4.叩诊

①叩诊方法

1)指指叩诊:左手中指第二指关节紧贴叩诊部位,其余手指抬起,右手中指

指端叩击左手中指第二指关节

2)捶叩诊:左手掌平置于受检部位,右手握拳后用尺侧叩击左手背(检查肝

区或肾区有无叩击痛)

3)直接叩诊法:直接拍击受检部位(用于胸部和腹部面积广泛的病变,如大

量胸腔积液、腹腔积液或气胸)

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5.嗅诊:(呼气味)

①汗臭:肝病

②呼出臭味(呼吸时):肺脓肿

③氨味:尿毒症

④口臭(讲话时):口腔感染

⑤烂苹果味:糖尿病酮症

⑥大蒜味:有机磷中毒

二、一般检查

1.全身状况检查:性别、年龄、生命征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与

表情、体位、步态

①性别:女性多发:甲状腺疾病、系统性红斑狼疮

男性多发:胃癌、食管癌、痛风

女性男性化:肾上腺皮质肿瘤或长期应用CG

②生命征:体温:肛温36-37℃,口温36.3-37.3℃,肛温36.5-37.7℃

脉搏:60-100次/分钟

呼吸:16-20次/分钟

血压:收缩压90-140mmHg,舒张压60-90 mmHg

③发育与体型:发育:智力、身高、体重与第二性征

体征:巨人症:垂体功能亢进

侏儒症:垂体功能低下

呆小病:甲状腺功能减退

④营养状态:用良好、中等、不良等级描述;消瘦、重者用恶病质描述

⑤意识状态:嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷

⑥面容与表情

1)急性面容:急性发热性疾病

2)慢性面容:慢性消耗型疾病

3)粘液性水肿面容:甲状腺功能减退病人

4)二尖瓣面容:双颊紫红,口唇发绀,风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人

5)肢端肥大症面容:肢端肥大症病人

6)满月面容:Cushing综合征及长期应用GC

7)面具面容:震颤性麻痹(帕金森)、脑炎病人

8)肝病面容:面色晦暗

9)肾病面容:面色苍白,眼睑、颜面水肿

10)苦笑面容:破伤风

⑦体位:

1)自动体位

2)被动体位:极度衰弱、意识丧失者

3)强迫体位:强迫仰卧位:仰卧,双腿屈曲。急性腹膜炎

强迫俯卧位:脊柱疾病

强迫仰卧位:大量胸腔积液者多卧向患侧

强迫坐位:端坐呼吸,心肺功能不全者

辗转体位:胆石症,胆道蛔虫,肠绞痛

角弓反张位:破伤风

⑧步态:

1)蹒跚步态:佝偻病(走路时左摇右摆像鸭步)

2)酒醉步态:小脑疾病

3)共济失调步态:脊髓疾病(起步时一脚抬高,骤然垂落,双目下视,脚间

距宽,摇晃不稳,闭目不能保持平衡)

4)慌张步态:帕金森病(起步困难,小步急速前冲,身体前倾,越走越快,

难以止步)

5)跨越步态:腓总神经麻痹(行走时必须抬高下肢才能起步)

6)剪刀步态:脑性瘫痪或截瘫

7)间歇性跛行:动脉硬化

2.皮肤检查:颜色、水肿、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌

①颜色:苍白、发红、发绀、色素沉着、色素脱失(白癜风/白化病)

黄染:

a)黄疸:连续性黄染。近角膜浅,远角膜深

b)药物:近角膜深,远角膜浅。先出现于皮肤,重者出现于巩膜

c)食物:巩膜和口腔黏膜不黄,手掌、脚掌、额头、鼻尖黄染

②皮疹

1)斑疹:不凸出皮面也无凹陷

2)玫瑰疹:属于斑疹,压之褪色,多出现于胸腹部(伤寒或副伤寒特征性

皮疹)

3)斑丘疹:丘疹周围有皮肤发红的底盘

4)荨麻疹:局部皮肤暂时性水肿隆起

③皮下出血

1)瘀点:d<2mm

2)紫癜:d=3-5mm

3)瘀斑:d>5mm

4)血肿:出血伴皮肤隆起

④蜘蛛痣:小动脉扩张,出现于上腔静脉分布区

⑤肝掌:大小鱼际处皮肤发红,加压后褪色

3.浅表淋巴结:

①检查内容与顺序

1)头面部:耳前,耳后,枕,颌下,颏下

2)颈部:颈前(胸锁乳突肌),颈后(斜方肌),锁骨上

3)上肢:腋窝,滑车上

4)下肢:腹股沟,腘窝

②方法:滑行触诊

③注意:部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚、皮肤有

无红肿、瘢痕、瘘管

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1.眼睑:睑内翻(沙眼)、上睑下垂、眼睑水肿

2.结膜:结膜充血、结膜苍白、颗粒与滤泡(沙眼)、结膜出血、球结膜水肿

3.眼球:眼球突出(甲亢):

①眼球下转时上睑不能相应下垂

②瞬目减少

③集合运动减弱

④集合运动减弱

⑤上视时无额纹出现

4.角膜:老年环:角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环

5.巩膜:

①中年巩膜黄染:脂肪沉着,黄色斑块,分布不均

②黄疸:连续性黄染,巩膜黄染最明显

③药物黄染:不连续黄染

6.瞳孔:

①瞳孔形状大小:d=2-5mm(瞳孔缩小:有机磷中毒)

②瞳孔对光反射

③集合反射

7.鼻窦:上颌窦,额窦,筛窦,蝶窦

8.口腔黏膜:麻疹粘膜斑:第二磨牙的颊粘膜处出现白色斑点,周围有红晕,是麻疹

早期体征

9.舌:

①草莓舌:猩红热和长期发热者

②牛肉舌

③裂纹舌:横向裂纹见于核黄素缺乏,纵向裂纹见于梅毒性舌炎

10.扁桃体肿大:

①Ⅰ度:不超过咽腭弓

②Ⅱ度:超过咽腭弓

③Ⅲ度:达到或超过咽喉壁中线

四、颈部检查

1.颈静脉:

①正常人平卧时可见,坐位或半坐位不显露

②颈静脉怒张:若坐位或半卧位时,颈静脉明显充盈,或平卧位时充盈的颈静脉

超过正常水平(见于右心衰竭、狭窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合

征)

2.甲状腺:

①按视诊、触诊、听诊顺序进行

1)前面触诊:一手拇指将气管推向对侧,另一手抵住,拇指触诊,配合吞咽

动作

2)后面触诊:一手食、中指将气管推向对侧,另一手拇指抵住,食、中指前

缘触诊,配合吞咽动作

3)听诊:甲亢者,可听连续性静脉“嗡鸣”音

②甲状腺肿大:

1)Ⅰ度:视诊无肿大但能触及

2)Ⅱ度:视诊可见肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内

3)Ⅲ度:超过胸锁乳突肌外缘

3.气管

①方法:右手食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上,中指置于胸骨柄上窝的气

管正中

②气管偏移

1)气管推向健侧:大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大

2)气管拉向患侧:肺不张、肺纤维化、胸膜黏连

五、胸廓与肺脏检查

1.胸部的体表特征

①胸骨角:Louis角,两侧分别与第2肋软骨连接。也是气管分支、心房上缘和

上下纵膈交界处的重要标志。

②肩胛角:肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志,相当于第8胸椎水平

③脊柱棘突:以第7颈椎棘突作为第7或第8肋骨水平的标志,相当于第8胸椎

④肋脊角:第12肋骨与脊柱构成的夹角,其前方为肾

⑤肩胛上区:左右肩胛上方的区域

⑥肩胛下区:两肩胛下角连线与第12胸椎水平间的区域

⑦肩胛间区:两肩胛骨内缘之间的区域

2.异常胸廓外形:正常(前后:左右=1:1.5)

①扁平胸:前后径不及左右径的一半(瘦长体型、慢性消耗性疾病)

②桶状胸:前后径增加,与左右径几乎相等,肋间隙增宽(COPD、老年或矮胖体

型)

③佝偻病(维生素D缺失):

1)鸡胸:胸骨下端常前突

2)佝偻病串珠:肋软骨与肋骨交界处成串珠的异常隆起

3)肋膈沟

④漏斗胸:胸骨剑突处显著内陷

⑤脊柱畸形

3.胸壁

①静脉:上下腔静脉受阻且有侧支循环时,出现胸壁静脉曲张

②肋间隙

1)吸气时肋间隙凹陷:上呼吸道阻塞

2)呼气时肋间隙膨胀:积液、气胸、COPD

4.呼吸运动

①正常:

1)腹式呼吸:成年男性、儿童

2)胸式呼吸:成年女性

②异常:呼吸运动改变;呼吸异常

5.呼吸频率与深度:

①正常:成人16-20次/分

②异常

1)呼吸过速:>24次/分(见于剧烈运动、发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰)

2)呼吸过缓:<12次/分(见于中枢抑制)

3)呼吸浅快:见于呼吸肌麻痹、腹水和肺泡

4)深大呼吸(Kussmaul库斯莫尔):呼吸深快而节律规整(酸中毒、剧烈运

动)

5)潮式呼吸(Cheyne-Stokes陈施呼吸):呼吸由浅快逐渐变得深快,再由

深快逐渐变为浅慢,随之出现一段呼吸暂停,周而复始(中枢神经疾病)

6)间停呼吸(Biots比奥呼吸):经过一段规律呼吸后,突然出现时间长短

不一的呼吸暂停,然后又开始规律呼吸,周而复始(临终前)

7)叹息样呼吸:在一段正常的呼吸节律中出现一次深大呼吸,常伴有叹息声

(神经衰弱)

6.胸廓扩张度

①方法

1)前胸:两手置于胸廓前下部的对称部位,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑

2)背部:平置于背部,于第10肋骨水平,拇指与中线平行

②异常

1)一侧胸廓的扩张度降低:胸腔积液、气胸、肺不张

2)双侧胸廓扩张度受限:肺气肿

3)双侧胸廓扩张度增强:酸中毒

7.胸壁触诊

①胸壁压痛

1)胸壁局部压痛:肋骨骨折

2)胸骨压痛和叩击痛:白血病

②皮下气肿:触诊时感到气体在皮下组织移动,而出现捻发感或握雪音

8.语音震颤

①方法:两手掌或两手掌尺侧缘置于胸壁对称部位,嘱病人用同等强度重复发

“yi”的长音,然后双手交叉重复一次,从上到下,先前胸后背部

②异常:

1)语音震颤增强:肺实变、梗死、近胸壁肺内空腔

2)语音震颤减弱/消失:肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜显

著增厚粘连、胸壁皮下气肿或水肿

9.胸膜摩擦感触诊:皮革互相摩擦感(胸膜炎:纤维蛋白沉积)

10.叩诊方法:自上而下,从内到外,左右对比。左手中指第二指节为板指平贴肋间隙。

叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行

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①肺上界:肺尖的宽度

②肺前界:心脏的绝对浊音界

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肺下界移动范围

1)方法:平静呼吸下,在肩胛线上叩诊标记肺下界。分别于病人深吸气和

深呼气后屏住呼吸,扣着标记

2)正常:标记最高点与最低点之间的距离为6-8cm

3)异常:移动范围减小

a)肺移动度减小:肺纤维化、肺不张、肺气肿、肺炎、肺气肿

b)肺移动度消失:膈神经麻痹

c)不能叩出肺下界:胸腔积液、积气

13.听诊方法:肺尖开始,从上到下,左右对比,按前胸部(锁骨中线)、侧胸部(腋中

线)、背部(肩胛线)顺序进行

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①异常肺泡呼吸音

1)肺泡呼吸音减弱或消失:呼吸无力或受限

2)肺泡呼吸音增强:剧烈运动、酸中毒

3)呼吸音延长:哮喘、COPD

②异常支气管呼吸音:在正常肺泡呼吸音部位及支气管呼吸音:炎症

16.啰音:

①干啰音

1)机制:气管狭窄或部分阻塞

2)特点:呼气时明显

3)分类:

a)鼾音:大气道狭窄

b)哮鸣音:小气道狭窄

4)临床意义

a)局限分布:肺癌、支气管异物

b)双侧肺部:哮喘、心源性哮喘

②湿罗音

1)机制:气体通过呼吸道内分泌物形成的水泡破裂

2)特点:吸气明显

3)分类:粗、中、细湿罗音、捻发音

4)临床意义

a)局部:支气管扩张、肺炎

b)两侧肺底:左心功能不全引起的肺淤血、小叶性肺炎

c)双肺布满:急性肺水肿

17.胸膜摩擦音听诊:前下侧胸壁,屏气时消失,见于纤维素性胸膜炎

六、心脏检查

1.视诊方法:病人取仰卧位,护士立于右侧,视线与病人胸廓同高,先切视,后俯视

2.视诊内容:

①心前区外形:无异常隆起或凹陷,有则提示心脏增大

②心尖搏动:

1)正常心尖搏动:左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1cm,搏动直径2-2.5cm

2)异常心尖搏动

a)心脏疾病:左心室/全心增大:左下移位

右心室增大:左移位

b)胸部疾病:一侧胸腔积液或气胸:移动健侧

一侧肺不张或胸膜黏连:移向患侧

c)腹部疾病:大量腹水或腹腔巨大肿块:左上移位

3)心前区异常搏动:

a)剑突下搏动:右心室肥大或腹主动脉瘤

b)胸骨左缘第3/4肋间搏动:右心室肥大

3.触诊方法:右手全手掌→手掌尺侧→食指与中指指腹

4.触诊内容:

①心尖搏动:抬举样心尖搏动:左心室肥大

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③心包摩擦感:胸骨左缘第4肋间处最易触及,收缩期、前倾坐位、深呼气末明

显,见于急性心包炎(纤维蛋白渗出)

5.叩诊方法:叩心左界,从第5肋间左锁骨中线稍外开始,从外向内,叩出心界做标

记,直至第2肋间。叩右心界,先沿有锁骨中线自上而下叩出肝上界,然后在其上肋间(第4肋间)开始,由外向内,至第2肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离,再测量左锁骨中线至前正中线的距离

6.正常心脏浊音界(相对浊音界与正中线距离):

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8.听诊区及听诊顺序:

①二尖瓣区:心尖搏动最强点

②肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间

③主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间

④主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3/4肋间

⑤三尖瓣区:胸骨左缘第4/5肋间

9.听诊内容:

①心率:成人心率为60-100次/分

②心律:

1)正常:吸气时增快,呼气时减慢(吸气→胸廓增大→肺血量增加→左心室

血量减少→CO减少→心搏增加)

2)异常

a)期前收缩:二联律(1次正常+1次早搏);三联律(2次正常+1次早

搏)

b)心房颤动听诊特点:心律绝对不规则,第一心音强弱不等,脉率少于

心率(脉搏短绌)

③心音

1)正常

a)第一心音S1:二、三尖瓣关闭,表示心室收缩期开始

b)第二心音S2:主、肺动脉关闭,表示心室舒张期开始

2)异常

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④杂音

1)听诊要点:最响部位与传导方向、时期、性质、强度(3级以上杂音可触

及震颤,提示器质性损伤)、体位呼吸和运动对杂音的影响

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⑤心包摩擦音:胸骨左缘第3/4肋间,坐位前倾和呼气末明显,急性心包炎

七、血管检查

1.脉搏

①脉搏短绌:脉率少于心率

②脉搏波形

1)水冲脉:机制:脉压增大(主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血)

2)交替脉:特点:强弱交替(左心衰)

3)奇脉:特点:吸气时脉搏明显减弱或消失(心包积液、狭窄性心包炎)

2.血压

①高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg

②低血压:血压低于90/60mmHg

八、腹部检查

1.体表标志

①肋弓下缘:腹部体表上界,常用于腹部分区、胆囊点、肝脾定位

②剑突:肝脏测量标志

③腹直肌外缘:胆囊点定位

④肋脊角:检查肾区叩痛

2.视诊:腹部外形,呼吸运动,腹壁运动,胃肠型与蠕动波

①腹部外形

1)正常:平坦、饱满、低平

2)全腹膨隆

a)腹腔积液(蛙腹):大量腹水者仰卧位时,液体下沉于腹腔两侧,致

腹部外形宽而扁

b)腹膜炎症(尖腹):因腹肌紧张致脐部较突出,腹部外形常呈尖凸状

c)腹内积气、腹腔包块

3)局部膨隆:鉴别腹腔还是腹膜疾病(屈颈抬肩。位于腹部:隆起明显;

位于腹内:隆起消失)

4)全腹凹陷:舟状腹:严重消瘦和脱水者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓、

骼嵴和耻骨联合显露,全腹外形呈舟状

②腹壁静脉曲张:

1)门静脉高压或上下腔静脉回流受阻

2)门静脉高压时,腹壁静脉血流方向是以脐周为中心放射状

③胃肠型与蠕动波:胃肠道梗阻时明显

3.听诊:肠鸣音,振水音

①肠鸣音:

1)脐部最清楚,听诊至少1分钟,正常肠鸣音每分钟4-5次

2)异常

a)肠鸣音活跃:每分钟超过10次(胃肠道大出血、腹泻)

b)肠鸣音亢进:次数多且响亮,甚至呈金属音(机械性肠梗阻)

c)肠鸣音减弱:便秘、低钾血症

d)肠鸣音消失:急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻

②振水音:空腹偶餐后6-8h以上仍存在,提示胃潴留,见于幽门梗阻

4.叩诊

①肝脏叩诊:肝上下界叩诊