《医院信息系统基本功能规范》
《医院信息系统基本功能规范》
医院信息系统基本功能规范
第一章总则
第一条为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设施建设，保证医院信息系统的质量，减少不必要的重复研制和浪费，保护用户利益，推动和指导医院信息化建设，特制定本《医院信息系统基本功能规范》。
第二条制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统提供一个基本依据，亦是现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求。
第三条本规范同时为各级医院进行信息化建设的指导性文件，用于评价各级医院信息化建设程度的基本标准。
第四条医院信息系统的定义：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术.网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流.物流.财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集.存贮.处理.提取.传输.汇总.加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的.自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。
第五条实用性是评价医院信息系统的主要标准。它应该符合现行医院体系结构.管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内
对信息的需求。它是现代医院管理工作中不可缺少的重要组成部分，并能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带
来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。
第六条医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管理模式采用科学化.信息化.规范化.标准化理论设计建立的。在建设医院信息系统前，医院必须首先规范自身的管理
制度及运行模式。医院信息系统建立的过程，应是医院自身规范
管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制的过程。
第七条医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律.法规。包括医疗.教育.科研.财务.会计.审计.统计.病案.人事.药品.保险.物资.设备…等等。因此，评价医院信息系统首先必须保证与我国现行的有关法律.法规.规章制
度相一致，并能满足各级医疗机构和各级卫生行政部门对信息的
要求。
第八条医院信息系统建设的组织与实施：建立医院信息系统是医院现代化建设的基础。因此，在系统建设中，必须有相应的
组织落实与保证，其中院长重视并亲自领导是系统建设的关键，
重视培养自己的技术骨干队伍，调动各级.各类医护人员使用信息的积极性是系统实施的先决条件。建立医院信息系统，必须根据
各级.各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出系统建设的总体技术方案，有计划.有步骤.分期分批实施，最终实现医院
信息系统建设的总体目标。
第九条医院在信息系统建设时，应根据自身需求及系统性能/价格比，保证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。
第条医院信息分类：医院信息应该以病人医疗信息为核心，采集.整理.传输.汇总.分析与之相关的财务.管理.统计.决策等信息。医院信息总体可分为临床信息与管理信息两大类。
第一条医院信息系统运行基本要求：操作系统.数据库.网络系统的选择要求安全.稳定.可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训.技术支持与技术服务。
● 系统须设置初始化及各级权限管理。
● 系统应根据需要可随时调整设置各种单据.报表等的打印输出格式。
● 系统须保证“7天24小时”安全运行，并有冗余备份。
● 系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式，以便提高操作速度，减少两者互换带来的不便。
● 要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。
第二条医院信息系统开发应提供以下技术文档：
1.总体设计报告
2.需求分析说明书
3.概要设计说明书
4.详细设计说明书
5.数据字典
6.数据结构与流程
7.测试报告
8.操作使用说明书
9.系统维护手册
第三条系统运行的维护与管理：系统在运行过程中，必须建立日志管理.各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改.数据字典维护.用户权限控制.操作口令或密码设置和修改.数据安全性操作.数据备份和恢复.故障排除等。
医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入。
第四条本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统，因此各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。
第五条医院自身的目标.任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系统中最复杂的系统之一。本《医院信息系统基本功能规范》根据数据流量.流向及处理过程，将整个医院信息系统划分为以下五部分：
1.临床诊疗部分
2.药品管理部分
3.经济管理部分
4.综合管理与统计分析部分
5.外部接口部分
第六条各部分功能综述如下：
一.临床诊疗部分临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将
整个病人诊疗过程作为主线，医院中所有科室将沿此主线展开工作。随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生并处理与病人
诊疗有关的各种诊疗数据与信息。整个诊疗活动主要由各种与诊
疗有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理.处理.汇总.统计.分析等。此部分包括：门诊医生工作站.住院医生工作站.护士工作站.临床检验系统.输血管理系统.医学影像系统.手术室
麻醉系统等。（见第3至第9章）
二.药品管理部分药品管理部分主要包括药品的管理与临床
使用。在医院中药品从入库到出库直到病人的使用，是一个比较
复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这部分主要处理
的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分，一部分是基
本部分，包括：药库.药房及发药管理；另一部分是临床部分，包括：合理用药的各种审核及用药咨询与服务。（见第10章）
三.经济管理部分经济管理部分属于医院信息系统中的最基
本部分，它与医院中所有发生费用的部门有关，处理的是整个医
院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理.汇总.传输
到各自的相关部门，供各级部门分析.使用并为医院的财务与经济收支情况服务。包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入.出.转，住院收费.物资.设备，财务与经济核算等。（见第11至第17章）
四.综合管理与统计分析部分综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析.管理，并将医院中的所有数据汇总.分析.综合处理供领导决策使用，包括：病案管理.医疗统计.院长综合查询与分析.病人咨询服务。（见第18至第21章）
五.外部接口部分随着社会的发展及各项改革的进行，医院信息系统已不是一个独立存在的系统，它必须考虑与社会上相关系统互联问题。因此，这部分提供了医院信息系统与医疗保险系统.社区医疗系统.远程医疗咨询系统等接口。（见第22至第24章）
第七条系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求。各章中的功能要求属基本功能，允许系统在此基础上增加功能。
第二章数据.数据库.数据字典编码标准化
第一条医院信息系统是为采集.加工.存储.检索.传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数据必须准确.可信.可用.完整.规范及安全可靠。
第二条医院数据库是以病人医疗数据为主，并包括相关的各种经济数据以及各类行政管理.物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源的信息，便于快速查询，数据共享。
数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小，医院的经济实力以及考虑到医院今后的发展来确定。
第三条数据库的设计和使用必须确保数据的准确性.可靠性.完整性.安全性及保密性。在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。数据的安全性.保密性应符合国家的有关规定：
1.中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例
2.中华人民共和国保密法
3.中国计算机安全法规标准在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前，医院必须保留纸张文档作为法律依据。
第四条医院信息系统数据技术规范要求：
1.数据输入：提供数据输入准确.快速.完整性的操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据技术。
2.数据共享：必须提供系统数据共享功能。
3.数据通信：必须具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过介质（软盘.磁带.光盘……）交换数据。
4.数据备份：具备数据备份功能，包括自动定时数据备份，程序操作备份和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份。
5.数据恢复：具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。
6.数据字典编码标准：数据字典包括国家标准数据字典.行业标准数据字典.地方标准数据字典和用户数据字典。为确保数据规范，信息分类编码应符合我国法律.法规.规章及有关规定，对已
有的国标.行业标准及部标的数据字典，应采用相应的有关标准(见附录)，不得自定义。
使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则扩充。在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。
第五条医院信息系统保密安全防范措施。
1.系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户，此设置应尽可能灵活。
2.数据安全：系统应具备保证数据安全的功能。重要数据，系统只能提供有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。
3.重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入.处理.存储.输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。
4.重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮磁性介质或其它介质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。
第三章门诊医生工作站分系统功能规范
第一条《门诊医生工作站分系统》是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录.诊断.处方.检查.检验.治疗处置.手术和卫生材料等信息。
第二条《门诊医生工作站分系统》必须符合国家.地方有关
法律.法规.规章制度的要求：
1.《中华人民共和国执业医师法》
2.《医疗机构管理条例》
3.《医疗机构诊疗科目名录》
4.《医疗机构基本标准》
5.《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》
6.《城镇职工基本医疗保险－定点医疗机构管理暂行办法》
第三条《门诊医生工作站分系统》基本功能：
1.自动获取或提供如下信息：1)病人基本信息：就诊卡号.病案号.姓名.性别.年龄.医保费用类别等。
2)诊疗相关信息：病史资料.主诉.现病史.既往史等。
3)医生信息：科室.姓名.职称.诊疗时间等。
4)费用信息：项目名称.规格.价格.医保费用类别.数量等。
5)合理用药信息：常规用法及剂量.费用.功能及适应症.不良反应及禁忌症等。
2.支持医生处理门诊记录.检查.检验.诊断.处方.治疗处置.
卫生材料.手术.收入院等诊疗活动。
3.提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量.药品相互作用.配伍禁忌.适应症等。
4.提供医院.科室.医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应
编辑功能。
5.自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供医嘱作废功能。
6.所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。
7.支持医生查询相关资料：历次就诊信息.检验检查结果，并提供比较功能。
8.自动核算就诊费用，支持医保费用管理。
9.提供打印功能，如处方.检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。
10.提供医生权限管理，如部门.等级.功能等。
11.自动向有关部门传送检查.检验.诊断.处方.治疗处置.手术.收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。
第四条《门诊医生工作站分系统》运行要求：
1.门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决策行为。
2.在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房.检验检查.门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强，系统要求具有软.硬件应急方案，发生故障时，应急方案的启动时间应少于5—血液进行管理的计算机程序。包括血液的入库.储存.供应以及输血科（血库）等方面的管理。其主要目的是，为医院有关工作人员提供准确.方便的工作
手段和环境，以便保质.保量的满足医院各部门对血液的需求，保证病人用血安全。
第二条《输血管理分系统》必须符合国家.地方有关法律.法规.规章制度的要求：
1.《中华人民共和国献血法》
2. 卫生部《医疗机构临床用血管理办法》
3. 卫生部《临床输血技术规范》
4. 《血站管理办法》（中心血库）
5. 《血站基本标准》（中心血库）
第三条《输血管理分系统》基本功能：
1.入库管理：录入血液制品入库信息，包括：储血号.品名(如：全血.成分血等).血型.来源.采血日期.采血单位.献血者.包装.数量等。
2. 配血管理：自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理，并提供备血信息提示；
3. 发血管理：根据临床输血申请单和配血信息进行核实，按照《临床输血技术规范》的附录八打印输血记录单，完成发血操作。
4. 报废管理：提供报废血液制品名称.数量.经手人.审批人.报废原因.报废日期等信息。
5. 自备血管理：自备血入库.发血.查询，打印袋签等；
6. 有效期管理：根据《临床输血技术规范》第五章第二二条的规定提供有效期报警，并有库存量提示；
7. 费用管理：完成入库.血化验（定血型.Rho检验.配血型等）.发血等过程中的费用记录，并与住院处联机自动计费。
8. 查询与统计：入.出库情况查询.科室用血情况查询；费用情况查询；科室工作量统计与查询等。打印日报.月报.年报及上
级所需报表等；
第四条《输血管理分系统》运行要求：
1.能够实时读取其他分系统的相关数据；
2. 运行速度快，显示信息直观，操作方便；
第八章医学影像分系统功能规范
第一条《医学影像分系统》是处理各种医学影像信息的采集.存储.报告.输出.管理.查询的计算机应用程序。
第二条《医学影像分系统》必须符合国家.地方有关法律.法规.规章制度的要求：
1.符合DI
3.0国际标准。
2.符合国际疾病分类标准。
第三条《医学影像分系统》基本功能：影像处理部分：
1.数据接收功能：接收.获取影像设备的DI
3.0和非DI
3.0格式的影像数据，支持非DI影像设备的影像转化为DI
3.0标准的数据。
2.图像处理功能：自定义显示图像的相关信息，如姓名.年龄.设备型号等参数。提供缩放.移动.镜像.反相.旋转.滤波.锐化.伪彩.播放.窗宽窗位调节等功能。
3.测量功能：提供ROI值.长度.角度.面积等数据的测量；以及标注.注释功能。
4.保存功能：支持JPG.BMP.TIFF等多种格式存储，以及转化成DI
3.0格式功能。
5.管理功能：支持设备间影像的传递，提供同时调阅病人不
同时期.不同影像设备的影像及报告功能。支持DI
3.0的打印输出，支持海量数据存储.迁移管理。
6.远程医疗功能：支持影像数据的远程发送和接收。
7.系统参数设置功能：支持用户自定义窗宽窗位值.显示文字的大小.放大镜的放大比例等参数。
报告管理部分：
1.预约登记功能。
2.分诊功能：病人基本信息.检查设备.检查部位.检查方法.
划价收费。
3.诊断报告功能：生成检查报告，支持二级医生审核。支持
典型病例管理。
4.模板功能：用户可以方便灵活的定义模板，提高报告生成速度。
5.查询功能：支持姓名.影像号等多种形式的组合查询。
6.统计功能：可以统计用户工作量.门诊量.胶片量以及费用信息。
第四条《医学影像分系统》运行要求：
1.共享医院信息系统中患者信息。
2.网络运行：数据和信息准确可靠，速度快
3.安全管理：设置访问权限，保证数据的安全性。
4.建立可靠的存储体系及备份方案，实现病人信息的长期保存。
5.报告系统支持国内外通用医学术语集。
第九章手术.麻醉管理分系统功能规范
第一条《手术.麻醉管理分系统》是指专用于住院病人手术与麻醉的申请.审批.安排以及术后有关信息的记录和跟踪等功能的计算机应用程序。医院手术.麻醉的安排是一个复杂的过程，合理.有效.安全的手术.麻醉管理能有效保证医院手术的正常进行。
第二条《手术.麻醉管理分系统》必须符合国家.地方有关法律.法规.规章制度的要求：
1.《麻醉药品管理办法》
2.其它相关法律.法规。
第三条《手术.麻醉管理分系统》基本功能：
1.手术前1）手术.麻醉申请与审批：根据有关规定完成手术.麻醉的申请和审批信息。
2）提供患者基本信息：姓名.性别.年龄.住院病例号.病区.床号.入院诊断.病情状态.护理等级.费用情况等。
3）术前准备完毕信息：各项检查完成；诊断明确；符合手术指征；手术同意书已签好；麻醉签字单已签好。
4）术前讨论和术前总结信息：书面记录。
5）记录按规定标准安排手术者和第一助手。
6）麻醉科会诊记录：术前一天进行并填好，麻醉前签字。
7）记录确认麻醉方案：术前科内讨论确定。
8）记录手术前用药：麻醉科医生会诊决定。
9）记录手术医嘱10）记录手术通知单：术前一日上午送交麻醉科；急诊手术随时送交。
11）术前护理工作落实信息。
12）病人方面准备信息。
13）手术器械准备记录：手术器械.麻醉器械.药品准备等。
2.手术1）提供患者基本信息：姓名.性别.年龄.住院病例号.病区.床号.入院诊断.病情状态.护理等级等。
2）提供手术相关信息：手术编号.日期.时间.手术室及手术台；手术分类.规模.部位.切口类型等。
3）提供医生信息：手术医生和助手姓名.科室.职称；麻醉师姓名.职称。
4）提供护士信息：洗手护士.巡回护士，器械师姓名。
5）提供麻醉信息：麻醉方法.用药名称.剂量.给药途径。
6）核查手术名称及配血报告.术前用药.药敏试验结果。
7）核查无菌包内灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全，并予记录。
8）以上信息术前录入，术后进行修改；急诊手术术后及时录入，并记入医生及操作员姓名.代号。
9）核对纱垫.纱布.缝针器械数目。
10）填写麻醉记录单。
11）记录麻醉器械数量。
3.手术后1）提供手术情况：手术记录.麻醉记录。
2）提供患者情况：血压.脉搏.呼吸等。
3）随访信息：一般手术随访一天，全麻及重患者随访三天，随访结果记录，有关并发症记录。
4）提供全部打印功能。
5）提供汇总功能。
6）提供费用信息。
第四条《手术.麻醉管理分系统》运行要求：
1.手术.麻醉的实施事关病人健康，必须保证相关信息在录入及传输过程中的真实性，并在手术即将实施前仔细核实。
2.系统应设操作权限：手术及麻醉的申请和审批必须由不同权限的医师进行操作，必须保证操作的合法性及安全性，不允许越权操作。手术前后登记的有关信息一经确认，不得更改。
3.特殊情况手术.麻醉的安排手续要快捷.简单，让手术能尽快进行。
4.疾病诊断及其编码库.手术名称及其编码库应符合国家标准疾病分类编码和国家的有关要求。
5.手术及手术相关物品的批价必须遵守国家的有关规定。
6.与其他子系统的数据接口：能将与其它子系统相关的信息以合适的数据格式传入或传出。
7.在急症手术.抢救手术以及其它特殊情况的手术导致手术相关资料在手术前无法及时录入时，必须在手术后尽快补录。
第章药品管理分系统功能规范
第一条《药品管理分系统》是用于协助整个医院完成对药品管理的计算机应用程序，其主要任务是对药库.制剂.门诊药房.住院药房.药品价格.药品会计核算等信息的管理以及辅助临床合理用药，包括处方或医嘱的合理用药审查.药物信息咨询.用药咨询等。
第二条《药品管理分系统》必须符合国家.地方的有关法律.法规.规章制度的要求：
1.财政部.卫生部下发的《医院财务制度》中第二六条药品管理；
2.国家对医院药品管理的法律.法规；
3.国家和地方物价部门的关于物价管理的有关规定；
4.国家医疗保险部门有关药品使用的规定。
第三条《药品管理分系统》基本功能
1.药品库房管理功能：1）录入或自动获取药品名称.规格.批号.价格.生产厂家.供货商.包装单位.发药单位等药品信息以及医疗保险信息中的医疗保险类别和处方药标志等。
2）具有自动生成采购计划及采购单功能；3）提供药品入库.出库.调价.调拨.盘点.报损丢失.退药等功能。
4）提供特殊药品入库.出库管理功能（如：赠送.实验药品等）。
5）提供药品库存的日结.月结.年结功能，并能校对帐目及库存的平衡关系。
6）可随时生成各种药品的入库明细.出库明细.盘点明细.调价明细.调拨明细.报损明细.退药明细以及上面各项的汇总数据。
7）可追踪各个药品的明细流水帐，可随时查验任一品种的库存变化入.出.存明细信息。
8）自动接收科室领药单功能。
9）提供药品的核算功能，可统计分析各药房的消耗.库存。
10）可自动调整各种单据的输出内容和格式，并有操作员签字栏。
11）提供药品字典库维护功能（如品种.价格.单位.计量.特殊标志等），支持一药多名操作，判断识别，实现统一规范药品名称。
12）提供药品的有效期管理.可自动报警和统计过期药品的品种数和金额，并有库存量提示功能。
13）对毒麻药品.精神药品的种类.贵重药品.院内制剂.进口药品.自费药等均有特定的判断识别处理。
14)
支持药品批次管理。
15)
支持药品的多级管理。
2.门诊药房管理功能：1）可自动获取药品名称.规格.批号.价格.生产厂家.药品来源.药品剂型.药品属性.药品类别.医保编码.领药人.开方医生和门诊患者等药品基本信息。
2）提供对门诊患者的处方执行划价功能。
3）提供对门诊收费的药品明细执行发药核对确认，消减库存的功能，并统计日处方量和各类别的处方量。
4）可实现为住院患者划价.记帐和按医嘱执行发药。
5）为门诊收费设置包装数.低限报警值.控制药品以及药品别名等功能。
6）门诊收费的药品金额和药房的发药金额执行对帐。
7）可自动生成药品进药计划申请单，并发往药库。
8）提供对药库发到本药房的药品的出库单进行入库确认。
9）提供本药房药品的调拨.盘点.报损.调换和退药功能。
10）具有药房药品的日结.月结和年结算功能，并自动比较会计帐及实物帐的平衡关系。
11）可随时查询某日和任意时间段的入库药品消耗，以及任意某一药品的入.出.存明细帐。
12）药品有效期管理及毒麻药品等的管理同药品库房管理中的第12.13条。
13）支持多个门诊药房管理。
14）同药品库房管理第14条。
15）支持二级审核发药。
3.住院药房管理功能：1）可自动获取药品名称.规格.批号.价格.生产厂家.药品来源.药品剂型.属性.类别和住院患者等药品基本信息；2）具有分别按患者的临时医嘱和长期医嘱执行确认上帐功能，并自动生成针剂.片剂.输液.毒麻和其它等类型的摆药单和统领单，同时追踪各药品的库存及患者的押金等，打印中草药处方单，并实现对特殊医嘱.隔日医嘱等的处理。
3）提供科室.病房基数药管理与核算统计分析功能。
4）提供查询和打印药品的出库明细功能。
5）本药房管理中的库存管理同门诊药房管理中的第
7.8.9.10条。