入住老人风险告知书

入住老人风险告知书 This manuscript was revised on November 28, 2020

入住老人常见风险告知书

尊敬的老人家属：

因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向你作如下告知：

1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或坠床、座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

10、老人家属自行改变药剂药量会造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。

11、入院期间老人病重会及时与家属联系，请保持电话畅通。

本院工作人员已将上述入住老人潜在意外风险明确告知入住老人的委托人，在非服务不当的情况下，此意外情况出现，我公寓不承担赔偿责任，特此告知！

本告知书一式两份：公寓及入住老人或家属各存一份。

第一老年公寓告知人签名：

年月日

入住老人委托人签名：

年月日

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知书 This manuscript was revised on November 28, 2020

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。 3、禁止携带危险物品进入病房。如：小刀、别针等尖锐器具。 4、一旦发现患者出现任何异常举动，请及时通知医护人员。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □走失的风险走失风险评分：________ 1、住院期间请妥善保管好贵重物品，严禁外出、留宿，离开病房时请告知医护人员去向。 2、患者住院期间外出，可能出现无法预计的意外，患者病情可能随时出现变化而不能得到及时的诊治。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □误吸、窒息的风险误吸、窒息风险评分：________ 1、鼻饲患者由护理人员落实，请家属勿自行喂食，以免引起误吸而窒息。 2、因病情等因素，患者可能出现误吸或窒息的风险，若患者出现任何任何异常请及时告知医护人员。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日

护理告知书

护理告知书 尊敬的患者及家属： 依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。 1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。 2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。 3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。 4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。 5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。每次时间为15~20分钟。处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。 6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。 7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。 8、留置导尿：由于病情和治疗的需要，为患者行留置导尿，以解除尿潴留、监测尿量和指导治疗等。在留置导尿过程中合有不适感觉，甚至疼痛、出血等症状。留置导尿期间避免引流管受压、扭曲等，不可自行拔出。卧床时引流管及集尿袋位置由护士固定，病情允许的患者离床活动时，导尿管及集尿袋在护士指导下安置，防止逆行感染。 9、灌肠：由丁病情需要，根据医嘱予以灌肠，灌肠过程中肛管刺激肠粘膜可以引起少量出血及腹部不适，请尽量放松，如有便意，请做深呼吸。尽量长时间保留灌肠液再排便。 10、胃肠减压：根据病情为患者进行胃肠减压，留置期间需要禁食，会引起咽部不适，翻身后活动时避免牵拉胃管，防止胃管受压、扭曲及滑脱，不可随意调节负压。 11、口腔护理：由于疾病原因进行口腔护理防止口腔感染等。由于昏迷、癫痫等原因病人牙关紧闭，有可能将棉球遗留在病人口腔内，由于误咽造成窒息。

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。

患者陪护风险告知书

患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线围。 3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。 患者陪护人员：

年月日 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。 感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作

养老院老人入院风险告知书.pdf

养老院老人入住风险告知书 尊敬的老人家属 您好： 因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化， 各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存

在自身机体状况及疾病发展的不可预 测性，因此，老人在我 院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下 所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方 在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养 人存在的潜在意外风险向您作如下告知：

1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑 血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、 脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。 2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程 中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力

不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死 亡等意外。 3、入住老人，特别是患有心脑血管意 外和心肺功能衰 竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会 出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等 原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。 5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因， 导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相 互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维 故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击 性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食， 误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、

陪护告知书

陪护告知书 尊敬的患者及家属： 由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下： （一）家属陪护的必要性 医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。 以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护： 1 患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。 2 患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。 3 患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。 4 患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。 5 患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。 6 患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。 7 患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。 8 患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。 9 其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。 （二）陪护要求 1 人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事物。 2 时间要求：24小时不间断陪护，陪护人员吃住都在病房。 3 人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。 （三）陪护人员的职责 1 负责患者的生活起居中的各项事务。 2 服从医院和病房的管理。 3 在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。 4 陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪护人员不得离开。 5 当医生查房、治疗或者换药时，陪护人员要离开病房。 6 陪护人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者； （1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定

劝阻住院顾客外出告知书

劝阻住院/留院顾客离院外出告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 身份证号：本人联系电话： 尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。顾客目前的状况不适合外出。如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。 2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。 3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。 4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。 5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。 鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。 患方人员陈述： 医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。 患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）： 顾客签名：日期：年月日时分 如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名： 顾客授权家属签名：与顾客关系：紧急联系人电话： 签名日期：年月日时分医护人员陈述： 我已将顾客住院/留院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题，进行了必要的劝阻，并且明确告知医院的意见和态度是坚决拒绝离院外出。 医生/护士签名：日期：年月日时分

入住老人风险告知书

入住老人常见风险告知书 尊敬的老人家属： 因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向你作如下告知： 1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。 2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或坠床、座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。 3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。 4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。 5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。 6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。 8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。 9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。 10、老人家属自行改变药剂药量会造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害，所以需要经过本院指定人员审核服药单后方可进行配药。 11、入院期间老人病重会及时与家属联系，请保持电话畅通。 本院工作人员已将上述入住老人潜在意外风险明确告知入住老人的委托人，在非服务不当的情况下，此意外情况出现，我公寓不承担赔偿责任，特此告知！ 本告知书一式两份：公寓及入住老人或家属各存一份。 第一老年公寓告知人签名： 年月日 入住老人委托人签名： 年月日

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分 湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分

住院患者护理风险告知书

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。 3、禁止携带危险物品进入病房。如：小刀、别针等尖锐器具。

难免压疮风险告知书

难免压疮风险告知书 尊敬的患者及家属： 由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别容易发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合护理人员工作等有关事项和风险告知如下： (一)对压疮的认识 压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命。因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪床人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。(二)患者的压疮发生将难以避免 患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚、手术等)的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。 由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选的治疗措施，待患者病情稳定后再采取处理压疮的措施。 以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。

（三)防范难免压疮的措施 压疮防范主要在于定时给患者翻身，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环，增加患者营养摄入。 患者家属及陪护人员要按照护士的交待，每1-2小时给患者做翻身，经常清理患者的床铺，清除床单皱褶、异物，协助患者大小便，保持患者身体干净，定期给患者用热水清洁身体，增加患者营养。 （四)陪护人员有协助患者翻身、清洁身体、清除异物等义务。 （五）本陪护告知书患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合护理工作。 以上风险护士已详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。 患者：的家属(签字)： 日期：年月日

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知书 危险因素：意外事件□患者□医院设施□医护人员□其它□________ 事件类别：跌倒□坠床□伤人□自伤□自杀□高敏反应□呛咳□误吸□窒息□压疮□其它□________ 一、病人信息 病区________ 床号________ 姓名________ 性别________ 年龄________ 住院号________ 诊断 二、评估项目（打√表示） 病情：□病情年龄：□＞75岁或＜10岁 意识：□昏迷□意识障碍□认知异常感觉：□视力异常□视野障碍□听力异常精神：□躁动□燥狂□重度抑郁□焦虑□精神恍惚□虚弱 行动：□需要协助（人或物）□体能虚弱□行动困难 服用药物：□利尿剂□镇痛剂□降压药□降糖药□其他_______ □药物过敏史 进食：□呛咳□窒息□误吸皮肤：□压疮危险评估10分及以上 既往史：□有跌倒□坠床史□自伤□自杀□伤人行为 三、预防措施落实情况（打√表示） □使用腕带□使用床档给予保护□离床时应有家属陪同□使用保护性约束□使用相应的护理警示标识并重点交接班□告知病人及家属遵医嘱用药□禁止攀爬窗台□压疮护理常规 □按医嘱留家属陪护，告知患者活动时不能离开陪护家属视野 □告知湿性拖地后避免不必要的走动□将信号灯放在随手易取处，学会床边呼叫器的使用 □告知患者如感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床 □告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助 □尽量将私人物品妥善放置，保持走道通畅□入厕时不能锁门，洗澡时必须家属陪伴 □告知患者和家属由卧位变换体位时应先平躺睁眼30秒，做起30秒，站立30秒，再行走，尤其是夜间□癫痫患者、老年病人夜间起床入厕和清晨起床是跌倒/坠床的高发时间，务必叫醒陪护协助 □穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒□如果患者癫痫发作跌倒/坠床请家属及时报告医护人员□落实相关护理记录 □其他措施： 首次评估日期年月日时间评估护士签名 护士长签名时间患者或家属签名 四、再次评估情况 再次评估日期时间患者目前 预防措施落实情况 建议：继续随访撤消 护士签名护士长签名时间患者或家属签名 转归日期：撤消转科出院死亡

劝阻外出告知书

澄城县城关镇医院劝阻住院患者外出告知书 患者姓名：性别：年龄：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况能够早日恢复健康，医生认为患者应当宜安心继续留住我院接受治疗，但是患者现要求外出，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者外出可能出现的风险及不良后果： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由：； 外出时间：年月日时分； 外出去向：，联系电话：； 预计回院时间：年月日时分。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 医护人员签名签名日期年月日

患者护理安全告知书

患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属），您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可 有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节， 出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生 命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家 属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防 措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。 感谢患者及家属对我们工作的理解和配合，谢谢合作

住院患者护理风险告知书

住院患者护理风险告知 书 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。 3、禁止携带危险物品进入病房。如：小刀、别针等尖锐器具。 4、一旦发现患者出现任何异常举动，请及时通知医护人员。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □走失的风险走失风险评分：________ 1、住院期间请妥善保管好贵重物品，严禁外出、留宿，离开病房时请告知医护人员去向。 2、患者住院期间外出，可能出现无法预计的意外，患者病情可能随时出现变化而不能得到及时的诊治。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □误吸、窒息的风险误吸、窒息风险评分：________ 1、鼻饲患者由护理人员落实，请家属勿自行喂食，以免引起误吸而窒息。 2、因病情等因素，患者可能出现误吸或窒息的风险，若患者出现任何任何异常请及时告知医护人员。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日

劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知 书 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

深圳六联医院 劝阻住院患者外出告知书 科室床号患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括. 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡； 6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。 7、其他： 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 申请外出事由 外出去向 联系电话 预计回院时间年月日时分 医生签名患者签名（或手印） （患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名） 护士签名患者近亲属/代理人签名（或手印） 与患者关系 时间年月日时分

高风险告知书

高风险告知书 内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

高风险告知书 您父母亲入住我护理院这里已有一定时间，在漫长的时间中身体状况同入住时已发生了一些变化，体质较入住时差，意外风险因素大大提高，因此再次将危险告知您，敬请谅解和支持。 1、存在跌倒和坠床的危险 由于随着年龄的增长、疾病的加重，视力减退，认知障碍逐渐增加，感觉反应迟钝或不同程度障碍，导致老人跌倒风险增高，年龄因素是引起老年患者跌倒的最常见原因。老人存在步行障碍，肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松等均是增加跌倒、坠床的风险性。轻者软组织挫伤，重者可发生脑血管意外、骨折等不良事件，必须引起高度重视。 2、存在压疮的风险 由于年老体弱，长期卧床，感觉障碍，不能自行变换体位，易引发皮肤压疮，会阴部糜烂等一系列问题，虽然我们采取积极预防措施，每 2小时予翻身拍背,按摩、清洗，最终还是出现并发症时请理解。 3、合理使用压束带 1）、由于部分老人长期卧在床上，并躁动不安，容易从床上跌落者。 2）、坐在椅子上嗜睡，肌力功能障碍，偏瘫者。 根据情况需要采取积极措施，尽量避免不良事件发生。把风险控制到最低。需要各位家属的配合与支持，可否使用压束带同意不同意请签名。谢谢你的配合！ 同意请签名：

不同意请签名： 您父母亲入住我护理院这里已有一定时间，在漫长的时间中身体状况同入住时已发生了一些变化，体质较入住时差，较入住时再次增加意外风险因素系数大大提高，因此再次将危险告知您，敬请谅解和支持。 1、存在跌倒和坠床的危险。 由于随着年龄的增长、疾病的加重，视力减退，认知障碍逐渐增加，感觉反应迟钝或不同程度障碍，导致老人跌倒风险增高，年龄因素是引起老年患者跌倒的最常见原因。老人存在步行障碍，肌肉萎缩，关节僵硬，骨质疏松等均是增加跌倒、坠床的风险性。轻者软组织挫伤，重者可发生脑血管意外、骨折等不良事件，必须引起高度重视。 2、存在压疮的风险 由于年老体弱，长期卧床，感觉障碍，不能自行变换体位，易引发皮肤压疮，会阴糜烂等等一系列问题，虽然我们采取积极预防措施，每2小时予翻身、拍背按摩、清洗，最终还是出现并发症时请理解。 3、合理使用压束带 1）、由于一部分老人长期卧在床上，并有躁动不安，容易从床上跌落者。2）、坐在椅子上嗜睡，肌力功能障碍，偏瘫者。 根据情况需要采取积极措施，尽量避免不良事件发生。把风险控制到最低。需要各位家属的配合与支持，可否使用压束带同意不同意请签名。谢谢你的配合！ 同意请签名： 不同意请签名：

护理风险告知书

护理风险知情同意书（试行） 科室姓名性别年龄住院号尊敬的患者监护人： 经护理风险评估，您的患者存在以下危险，为了患者住院期间的安全，希望您理解并积极配合医务人员的指导： □您的患者由于：□自杀观念强烈□酒药滥用□应激事件□幻觉妄想支配□其他：可能有自杀的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。 □您的患者由于：□幻觉妄想支配□酒药依赖□言语攻击行为□躯体攻击行为□其他：可能有暴力攻击的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。 □您的患者由于：□自知力缺乏□幻觉妄想支配□认知障碍□不适应医院环境□其他：可能有走失的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。 □您的患者由于：□高龄□重症木僵□全身营养不良□长期卧床□其他：经“压疮风险评估”后属于高危人群，即使采用相应的护理措施，仍有发生压疮的高度风险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。 □您的患者由于：□意识障碍□服用抗精神病药物□躯体活动受限 □其他：可能有跌倒的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。 □您的患者由于：□年龄较大□既往有噎食史□药物副反应□脑器质性疾病□精神症状□其他：可能有噎食的危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。 □您的患者由于：□意识不清□无自知力□其他：请您如实提供病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗、采取相应护理措施。 为更好的对患者进行身份识别，我院统一对住院患者佩戴腕带，请您和患者理解并配合，不要自行摘除或破坏。 患方意见： 患者现在日照市精神卫生中心住院治疗，护士已向我充分告知患者存在的安全问题及注意事项，我表示理解并会积极配合。 近亲属或监护人签名与患者关系日期年月日 代理人签名日期年月日 护士陈述： 我已经将患者目前存在的护理风险、注意事项及可能产生的后果等信息向患者以及（□监护人，□近亲属，□其他代理决定人）详细告知。 告知护士签名日期年月日

住院患者外出告知书

*******医院 住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________