中医电子病历模板
首次病程记录
****年**月*日**:**
患者[]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双
侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L
心电图示：窦性心律，正常心电图
中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据：
1、病史：既往“高血压病”病史近5年。
2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。
3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
2、完善相关检查。
3、中医治则：益气养阴、活血化瘀
方药：“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸15克五味子10克
上方日一剂水煎，早晚两次温服。上方日一剂水煎，早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师：
****年**月*日**:** 责任主治医师查房记录
患者[]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普
利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。
2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。
3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。
责任主治医师：****年**月*日**:**
患者辅助检查回报：血常规示：白细胞*10^9/L,红细胞*10^12/L；尿常规示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:葡萄糖mmol/L，胆固醇mmol/L，甘油三脂mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，尿素氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服，继续巩固治疗。
住院医师：****年**月*日**:** 主任医师查房记录
患者[]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。
2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。
3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。
主任医师：
入院记录
：[] 出生地：
性别：[性别] 现住址：
年龄：[年龄] 单位：
民族：入院时间：
婚况：记录时间：
职业：病史陈述者：患者及家属
发病节气：可靠程度：可靠
主诉：口渴多饮3个月。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。
月经史：
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史: 否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：
体格检查
体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血
压:160/100mmHg 一般情况：
神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如
语声：明晰有力气息：平稳
舌象：舌质暗，苔白气味：无特殊气味
脉象：沉细
皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下：