腓骨游离组织瓣在口腔颌面外科的应用
专栏论著
腓骨游离组织瓣在口腔颌面外科的应用
张志愿 竺涵光 郑家伟 顾章愉
摘 要 目的:本文结合我科应用游离腓骨瓣重建口腔下颌骨缺损的体会,论述了腓骨瓣的解剖、制作、用途及优缺点等问题。方法:腓骨瓣均以腓动、静脉为蒂,制作时采取先断腓骨,后解剖血管蒂的方法,使手术操作更容易,更安全。切取骨皮瓣时,皮岛以穿支血管为蒂,修复粘膜或皮肤缺损,或充作“监测瓣”。结果:自1996年11月至
1997年9月,我科共进行腓骨游离瓣移植术26例,全部获得成功,9例携带皮岛者亦无1例发生坏死。结论:腓骨可
提供25c m 长的皮质骨段,适于下颌骨缺损的即刻修复;还可同期或延期植入种植牙,恢复口腔的咀嚼功能,是目前修复下颌骨复合缺损的较好方法。
THE USE OF F IBULA FREE FLAP IN ORAL AND M AX I LLOFAC I AL SURGERY
Z h iy uan Z hang ,M D ,H ang uang Z hu ,DD S ,J iaw ei Z heng ,M D ,et a l .D ep t .of O ra l &M ax illof acia l S u rg ery ,N in th P eop le ’s H osp ita l of S hang ha i S econd
M ed ica l U n iversity ,200011,S hang ha i
Abstract : Purpose :T h is article discu sses the anatom y ,su rgical techn ique ,app licati on ,advan tage and disad 2
van tage of the fibu la free flap in o ral and m ax illofacial recon structi on ,based on ou r clin ical experience .M ethods :T he fibu la free flap w as based on the peroneal vessel .In harvesting the flap ,the fibu la w as o steo tom ized p rox i m al 2ly and distally first ,then the vascu lar pedicle w as dissected ,w h ich m ade the p rocedu re easier and safer .T he sk in paddle of the o steocu tanou s flap w as based on the perfo rato rs and u sed to repair m uco sal o r sk in defect ,o r as an ex ternal “mon ito r ”.Results :Betw een N ov .of 1996and Sep t .of 1997,26fibu la free flap s w ere perfo rm ed (includ 2ing 9o steocu taneou s flap s )in ou r departm en t .A ll flap s su rvived w ellw ithou t failu re .Conclusion s :T he fibu la free flap can p rovide a b ico rtical segem en t as long as 25c m ,w h ich is su ited to repair the m andibu lar defect i m m ediately .T he flap can allow x i m m ediate o r secondary in set of o sseo in tegrated i m p lan ts to rehab ilitate m asticati on .It is be 2lieved to be the mo re ideal m ethod fo r recon structi on of compo site m andibu lar defects cu rren tly .
作者单位:上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科
(200011)
作者简介:张志愿(1951-),男,教授,博士生导师,医学博士,第九人民医院院长,口腔医学院院长,近年发表论文四十余篇。
腓骨瓣包括腓血管蒂,腓骨和肌肉 皮肤。1975年,T aylo r 首次将其用于胫骨重建[1]。其后,陈中伟等[2]报道了腓骨骨皮瓣的临床应用。目前,腓骨瓣已被广泛用于四肢和口腔颌面部重建[3],该瓣可提供长达25c m 的坚实骨段和较薄的软组织。我科自1996年11月至1997年9月共进行游离腓骨瓣移植术26例,全部获得成功。本文结合临床资料,对腓骨瓣的解剖、制作、用途及优缺点等问题进行讨论。1 局部解剖
腓骨位于小腿外侧,上与胫骨构成韧带联合,下与距骨形成另一胫腓韧带联合,成为踝关节及其韧带附着的组成部分。腓骨呈直线型,横断面近三角形,含有皮质骨和松质骨,在成年人,其长度约为30
-35c m 。通过骨x 膜与胫骨连接,是小腿前、外及后间隙肌肉的附着骨(图1)。下端骨骺一般在14岁(女性)或16岁(男性)融合,上端骨骺则在15.5岁(女性)和18岁(男性)融合。腓骨的血液供应来自腓
动脉,通常是胫后动脉的一个分支,在肌下缘下方近3c m 处发出。腓动脉自胫后与腓骨平行下行,最终形成穿支和交通支,踝支和跟骨支布于踝和足。腓动脉的一条营养动脉在腓骨中1 3进入骨内,为其提供骨髓供血(endo steal supp ly ),另有众多节段性
血管分支围绕腓骨分布,提供丰富的骨膜血管网(p eri o st eal supp ly )。动脉的两条伴行静脉接纳来自腓骨的众多属支,偶尔在上部融为一条静脉。腓动2静脉系统同时供应周围肌肉,特别是比目鱼肌和 长屈肌,因此,临床上可利用软组织辅助骨重建(图2)。比目鱼肌通常为节段性血供,上1 3血供来自动脉的一条分支,中1 3和下1 3的血供则由腓动脉的两条分支提供。比目鱼肌的神经支配来自中神经,后者分为几条运动支,进入肌肉上份和下份。这一分布特点为吻合运动神经提供了可能
。
图1
腓骨的眦邻关系
图2 腓动静脉显露示意图
腓骨表面皮肤的血供和神经支配,使制作带感觉的骨皮瓣成为可能。皮浆的血液供应来自腓血管的2-3条动静脉穿支,走行于腓骨面,由外间隙的筋膜中隔穿出,有时位于比目鱼肌前方[4]。这些穿支血管基本上都邻近腓骨的远中1 2或1 3,因此,皮
浆的大小可达16×12c m 。手术前可通过动脉造影确定穿支血管的位置,或测量血管离固定标志(如腓骨头或膝关节)的距离,或以经皮Dopp ler 血流计协助定位。比目鱼肌表面的皮肤灌注良好,因而可提供肌皮穿支。
腓骨表面皮肤的感觉支配,上部来自腓肠外皮神经(腓总神经的分支),下部来自腓肠神经分支。两者之间以腓交通神经相互勾通。2 设计与制作[5,6]2.1 组织瓣设计
腓骨瓣通常能提供25c m 长的皮质骨段,上部由于腓总神经、胫骨韧带联合的限制,以及腓动脉血供在骨上段逐渐减少;下部由于需保持踝关节的稳定性,保留腓骨的下1 4(7-10c m ),而使取骨受到限制。若需较小的骨段,最好从滋养动脉入骨点或其稍下切取。如此可保证血供,延长血管蒂。同时,在此水平的皮肤有明确的穿支供应。如需要肌肉,可切取大小不一的比目鱼肌和 长屈肌。如口内上皮缺失很少,可切取腓骨段和外侧份比目鱼肌进行软、硬组织修复。切取肌肉的多少取决于受区软组织缺损的范围。比目鱼肌在腓肠中点前方逐渐变细,成为肌腱,在远中取骨时,需切取部分 长屈肌。
制作骨皮瓣时,皮浆需以腓动脉的节段分支及隔皮穿支为蒂。穿支约在距腓骨头10c m 、15c m 和20c m 处穿出,术前可探测其位置。在制作筋膜皮瓣时,通常可见穿支血管分布于腓骨后方,直径在1mm 或以下。设计时,皮浆内至少应包含一条穿支。如切取所有穿支,皮瓣长度接近25c m ,宽度12c m ,皮浆应以腓骨长轴为中心(图3)。
近中份腓骨瓣的血管蒂长度为3-5c m ,为了增加血管蒂长度,可在骨膜下分离,将血管与近中骨段游离出一段距离,但不能超过滋养动脉入骨点,这样可使血管蒂增加到7-8c m 。动脉直径约为1.5-3mm ,静脉直径2.5-4.5mm 不等。由于伴行静脉有两条,有时较难确定哪一条为主要回流静脉,因
此,最好吻合两条静脉。血管蒂在腓骨锥状嵴内侧
0.5-1c m 处与之平行,走行于骨内膜后方和胫后肌与 长屈肌之间,血管紧贴骨骼而行,胫后神经通常十分靠近并与血管蒂内面平行,手术中应仔细辩别并加以保护。
由于腓骨瓣内血管排列的特点,骨、肌肉和皮肤成份必须相互平行,用于下颌骨重建时,通常取同侧
腓骨,血管蒂放入口腔侧,使皮浆邻近颈部。但也可将皮浆向内旋转,植入口腔;或向外旋转,放置于颈部,一般不会损伤其血供。作为骨皮瓣移植时,软组织量及体积适中,但骨的高度近似无牙 下颌骨,略显不足
。
图3 游离腓骨瓣的设计
A .从右小腿切取腓骨瓣修复侧下颌骨的设计,“下颌角”位于血管蒂邻近腓骨处
B .从右小腿取骨修复部分右侧下颌体的设计,移植骨向远中延伸,
以增加血管蒂长度
C .从左小腿取骨修复右侧下颌骨的设计,血管蒂与左侧颈部血管相
吻合
D .腓骨骨皮瓣的设计
2.2 制作方法
患者取仰卧位,在大腿上放置驱血带。下肢在臂
部和膝关节处屈曲,使小腿尽可能直立,以利操作。为防足向远中滑动,可用一3L 静脉输液袋固定之,或在踝关节两侧放置夹板抵挡,将夹板固定于手术巾上。下肢在膝关节处以手术巾拉向内侧,足向中线方向旋转,以充分显露腓骨。调整手术台高度,使手
术者坐立操作,特别是当用右手切取病人右侧腓骨时。
消毒小腿与足部,在小腿上标示出腓骨头、腓骨体和腓骨外踝及腓总神经的位置。另一个主要的软
组织标志是比目鱼肌前外侧和腓短肌及腓长肌筋膜联合形成的线轮廓(linear con tou r ),此系腓骨的分离平面。如切取皮肤,皮浆应以腓骨长轴为中心。
切取骨瓣或骨肌瓣时,沿腓骨长轴作纵行切口,切口上部向后弯曲,以与腓总神经平行,并在其下方近2c m 处。如取骨皮瓣或骨肌皮瓣,根据修复需要切取一定大小的皮浆。切开皮肤,至小腿深筋膜深面,将皮浆以筋膜皮瓣翻起,由前向后,向后、外间隙之间的间隔方向分离,直至在皮下组织内找到穿支血管为止,加以小心保护。如不取皮肤,辩认比目鱼肌和腓骨肌之间的筋膜间隔后,顺其向深层分离,直到显露腓骨。然后分离前外间隙的肌肉,使与腓骨游离,暴露腓骨内面。在两端横断腓骨,向外牵拉,在远中侧辩认血管蒂。进一步锐性分离伸肌群,直至显露骨内膜,纵向平行腓骨分离出1-2c m 骨膜,以增加血管蒂长度。轻轻分离胫后肌纤维,清楚显示血管蒂。自远中开始向上分离 长屈肌,保留1c m 肌套与血管蒂和腓骨相连[8]。将组织瓣向外牵拉,向上分离血管蒂,直至其胫后起点,小心保护胫后血管和神经。肌肉分支可予结扎,通常在腓动脉起点远中1-2c m 处,可见一较粗的比目鱼肌支,如取比目鱼肌肌瓣,需保存此分支。锐性切除大小合适的肌块,在腓骨上段,伴行静脉、交通静脉与腓动脉的关系可能相当复杂,交通静脉位于伴行静脉和 或胫后静脉之间,在动脉前方横过。可作适当分离,以将动脉解剖至其起点。至此,组织瓣已完全被游离于其血管蒂上,除去驱血带后,将组织瓣恢复原位,使其充血灌注,准备受区血管。切取腓骨瓣的时间平均为1.25h ,不带皮肤或肌肉制作较快,明显快于其它骨瓣切取,术中出血亦较少。2.3 临床资料
1996年11月至1997年9月,我科共行腓骨瓣
游离移植术26例,全部获得成功。26例腓骨瓣中,
单纯骨瓣17例,骨皮瓣9例。病人及下颌骨缺损情况、骨瓣塑形、血管蒂摆放等详见另文报道。3 讨论3.1 病例选择[8]
术前对两侧小腿进行全面检查,包括触摸股动
脉、动脉、足背动脉和胫后动脉脉搏,评价轴形血供质量,判断有无先天或后天性解剖变异。有时腓动脉闭塞后,足部脉搏仍正常,应予注意。另外,还要观察有无先前受伤,皮肤灌注不足而皮温低或其它皮肤异常征象(如含铁血黄素沉着,系长期静脉淤血所致)。这些检查有助于进行腓骨瓣设计,如果腓肠肌过于肥厚,需要一位助手在术者对面牵拉前、外间隙肌肉,以利解剖血管蒂。
X 线检查,尤其是双侧小腿血管造影,对于确定有无腓动脉硬化,变异(8%)十分重要。血管造影还可显示膝以下腓皮穿支的大小、长度和位置。如果病人不能进行血管造影检查,可进行M RA 或超声波探查,但其了解血管内情况的效果不如血管造影。3.2 用途及优缺点
腓骨瓣最常被用于下颌骨及口腔软组织缺损重建,
皮浆可用于修复大面积粘膜缺损,比目鱼肌可修补小范围缺损,用于覆盖种植体、螺钉和夹板。由于腓骨坚硬,无弧度,因而一般都需在骨膜下截开(2-4次楔形切骨)塑形,然后以修复板或小钛板与剩余下颌骨残端行骨内固定(
图4,5)。放置螺钉时应选好位置,避免妨碍种植体植入。腓骨瓣还被用于面中份及上颌骨重建,与其它复合瓣一样,体积过大是其不足。皮浆可用于修复颊部皮肤、腭部内衬;腓骨则被用来修复颧区至对侧上颌骨的缺损。
图4 在进行闭合式楔形切骨前,应翻起骨膜,小心保护
腓骨后内、后外侧及后面的骨膜,最好是翻开内侧或外侧的骨膜,从骨膜下去除近中段腓骨,可使腓血管蒂延长到15-20c m ,无需进行静脉移植。
切取腓骨后,大多数小腿功能所受影响不大。腓
骨在承重方面的作用相对较小,但对踝关节的稳定性至关重要。虽然保存远中段10c m 的腓骨,术后几
图5 A .移植骨与髁状突相连,塑形后于两个平面用微
夹板固定
B .下颌前部移植骨的下面观
月,病人通常感觉踝关节不稳[9,10],切取或分离 长屈肌后,可损害跑动功能。因此对于从事体育运动或需要高度平衡的病人来说,应当慎用。虽然在某些老年妇女,腓骨疏松,腓动脉有不同程度硬化,但仍可采用此瓣。切取外侧比目鱼肌后,行走和踝关节向足底屈曲仍保持正常。如取骨皮瓣的宽度在4c m 以内,小腿创面一般不需植皮。对上述所有功能和外形变化(疤痕、植皮),手术前都应同病人讲明。3.3 注意事项
关闭供区创面前,仔细止血,冲洗,放置引流管。有可吸收线对合肌层,间断缝合皮肤切口。切取皮浆过大者,需在肌肉或筋膜床上植皮,以石膏绷带加压固定。术后在膝下放置“沟形”夹板,下肢抬高,膝屈曲,足居中立位48-72h 。仔细观测指趾血循状况,如其它情况允许,病人可拄杖行走15-30分钟。行走期间,下肢应抬起。1周后去除夹板,开始练习拄杖持轻物,10-12天后去除植皮区固定敷料,练习行走。如果恢复顺利,配合理疗,年轻人可在术后2周,老年人可在术后3周充分负重。虽然几乎所有患者的膝关节、踝关节、趾关节均出现不同程度的功能障碍,肌力减弱,但对患者的日常活动并无明显影响。两条伴行静脉究竟应选用哪一条吻合?我们建议经腓动脉向皮瓣内灌注肝素盐水,观察哪条静脉内流出和 或容纳的清亮液体更多。在制作组织瓣
[下转49页]
复正中联合缺损时,不仅要考虑一定的弧度,还要兼顾特定的三维外形。修复钛板难以弯制成良好的颏部形态,故此部位以选用小型钛板固定为佳。手术中保留髁突时,采用两种钛板将腓骨瓣与髁突固定,操作均较困难,而用记忆合金骑缝钉固定则较简单易行。钢丝结扎是临床上最常应用的固位方法,具有“物美价廉”之优点,其缺点是固定效果不牢靠。本组病例中,钢丝结扎仅作为辅助固定之用。腓骨的宽度一般为1.2c m～1.5c m,近似无牙 下颌骨的高度。用于修复有牙 下颌骨时,其高度略显不足[3]。允许植入种植体的骨高度为8mm～10mm,义齿修复要达到正常 平面,势必要增加冠根比例,因而影响其远期效果。本组2例下颌体缺损患者,为增加植骨高度,在骨膜下作骨截开后,将远中血管蒂折叠180度,在同一血管蒂上形成两个骨段,重叠放置、固定,骨瓣成活良好。此法可部分解决腓骨瓣高度不足的问题。
在对腓骨瓣进行塑形、固定时,应特别注意保护血管蒂免遭损伤。骨截开后,其对侧面骨膜及软组织(肌袖)必须完整无损。截骨时,应不断用温盐水冲洗锯片和截骨处,以免锯片产热过多,导致截骨处骨坏死和不愈合。放置钛板和钢丝时应选好位置,以免妨碍种植体植入。如同时携带比目鱼肌,可用肌肉覆盖种植体、螺钉和夹板。
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(收稿日期 1998-04-29)
[上接45页]
时,先在近、远中截断腓骨,可使血管蒂辩认和解剖更加容易。切取12-14c m宽的皮浆,不从腓骨上作过多分离,可很容易地放入口腔和颊 颈部,修复贯通缺损。
分离血管蒂,去除驱血带后,应观察足部血流灌注情况。请勿去除动脉远端的A cland钳。如果远端灌注有问题,应将组织瓣复回原位,重新吻接动脉。血流灌注良好的征象是腓动脉远端有血回流和 或趾的血氧饱合度监测正常。在解剖腓血管近中段时,应清楚显露胫后血管和腓血管,皮浆在小腿上、下的位置,应根据在受区的放置部位而预先设计。如用以修复有牙 下颌骨,可在骨膜下作骨截开,将最远端蒂折叠180度,在同一血管蒂上切取两个独立的骨段,重叠放置,以增加植骨高度。
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(收稿日期 1998-04-20)
游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损临床分析
游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损临床分析 发表时间：2016-03-29T11:11:34.263Z 来源：《健康世界》2014年21期供稿作者：张源 [导读] 青海大学附属医院口腔科游离腓骨肌皮瓣是修复颌骨缺损的一种理想方法，但手术中应尽量减少骨瓣的缺氧时间。 青海大学附属医院口腔科 810000 摘要：目的探讨西宁地区应用游离腓骨肌皮瓣在高海拔地区修复因肿瘤引起的下颌骨缺损的经验。方法根据7例患者下颌骨节段缺损的部位和特征，对腓骨进行塑形、微型钛板固定，恢复颌骨的形态，进而恢复部分咬合功能。结果所有腓骨肌皮瓣修复颌骨缺损均获得成功，患者外形恢复满意，无明显并发症。结论游离腓骨肌皮瓣是修复颌骨缺损的一种理想方法，但手术中应尽量减少骨瓣的缺氧时间。 关键词：腓骨；修复；皮岛；显微外科 在口腔颌面部诸多肿瘤的手术切除后，均可造成了颌面部软硬组织大量的缺损，既影响外形美观，也影响患者的诸多功能，造成术区切口关闭困难，尤其是下颌骨的缺损，不但咀嚼功能受损，还严重影响了患者的生存质量。目前，腓骨肌皮瓣已被广泛用于颌面部硬组织缺损的重建中（1），现将青海大学附属医院口腔科2004 年1 月—2013 年12 月收治的腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的病例总结如下： 1．资料和方法 1.1 一般资料选取，选用我院口腔科2004 年1 月—2013 年12 月收治的腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的病例7例，所有患者均有完整的临床记录及影像学资料。因各种疾病造成的下颌骨的缺损。7例病例中男患者6 例，女患者1例，年龄从28～ 61 岁，平均年龄46 岁。其中口底癌病例1例，牙龈癌病例1例，成釉细胞瘤病例3 例，大型牙源性角化囊肿病例2例。7例游离腓骨肌皮瓣均携带皮岛，其作用主要是观察血运的观察窗，皮岛最大面积为6cm × 4cm，最小面积为3cm × 3cm，游离腓骨长度为5 ～ 15cm。全部病人均是（Urken分类）下颌骨体部病例（2） 1.2 术前准备术前预计口内软组织缺损可能的大小决定所携带皮岛的大小，若缺损范围较小则选择口内直接缝合，将皮岛直接缝合在颈部。反之选择携带皮岛缝合于口内，修复缺损。可根据血管蒂的方向、皮岛的内外方向而选择同侧或对侧的腓骨。为除外腓动脉变异、缺如，常规做小腿的血管彩超，或者做下肢的血管造影，术前详细询问下肢有无外伤史及血管病变，异常者要坚决拒取。术前常规用多普勒血流监测仪测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支并标记。明确告诉患者取瓣后会影响供区的负重。 1.3 手术方法按小腿后外侧Henry 入路制取腓骨瓣（3）法常规取瓣，为缩短腓骨瓣的离体和缺血时间，将塑型的步骤提前到断蒂前完成，这样可以延长再植时限。根据手术标本或术前制作的健侧外科模板，参照此模板进行三维塑型和小型钛板固定。完成塑型后，设计血管的走形，检查受区血管的情况并测量所需血管蒂长度，尽量设计让血管蒂迂回呈弧形，无论是动脉还是静脉都不要有折叠，将腓骨瓣断蒂并马上转移至受区。马上进行血管吻合，为避免微型钛板固定的骨断端的松动，影响骨愈合，对上下颌骨进行结扎固定，所有病人为表面呼吸道的问题，全部进行预防性气管切开。 1.4 术后处理患者术后72小时内严密观察皮瓣的血供，密切观察皮岛的色泽、温度和质地，1 周内取平卧位，头部正中或略偏患侧制动，同时给予抗凝、扩容治疗。密切观察局部创口的肿胀情况、负压引流量和颜色，术后2 周下床活动并行供区功能锻炼。术后4周拆除颌间结扎，受区开始轻微的功能锻炼。 2．结果 本组疗效满意。切除下颌骨后均行游离腓骨肌皮瓣一期修复缺损下颌骨，术后未发生皮瓣危象、皮瓣坏死。术后随访5 个月～ 3 年，患者外形及功能均得到满意效果。 3 讨论 在医疗技术飞速发展的今天，因外伤或肿瘤手术导致的下颌骨缺损的病例日益增多，此类病人如不能一期手术修复，则会影响发音和咀嚼，对病人生活质量的影响是的很严重的，因此，及时选择合适的功能性的修复下颌骨缺损的手段就显得十分必要（4），国内发达地区已经开展自体腓骨一期移植修复手术，而在西部高海拔地区很少开展，笔者认为其主要原因是手术技术难度高，经过多年的培训，都可以独立完成的。其次是环境要求高，这是平原地区所没有的，原因是手术中游离组织瓣的血管蒂因寒冷而发生痉挛，无法继续手术（5）。本组7例游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损病人均以体部缺损为主，入院后首先进行肿瘤的测量，包括肿瘤大小的测量，做三维CT，直观地看到侵蚀软硬组织的程度，预计软硬组织大致的缺损，作彩色多普勒B 超明确穿支血管的位置（6），考虑皮岛的大小，按皮岛修复软组织的方向，选择同侧还是对侧腓骨，以便修复软组织缺损。设计腓动静脉血管蒂的走向，这一点非常重要。让受区血管与移植血管尽量呈弧形排列，避免扭曲和扭转，造成供血或回血的不流畅。 腓骨肌皮瓣手术的缺点是手术难度大，加上我院地处中度高海拔地区，海拔2260m，手术中环境温度低于平原地区，夏季我们采用中央空调来辅助环境温度的提高，冬季时更是采用暖气加空调的方法解决，必要时在手术台上下肢的部位术前加垫电褥子，保持取瓣小腿的温度，力求受区和供区血管不致于痉挛，若血管制备时间较长，用温盐水纱布给骨瓣保温，在制备血管蒂的过程中在血管蒂的软组织中注射罂粟碱注射液，让药物长时间的作用于血管周围，血管完全扩张，显微吻合变得比较容易。若待痉挛以后再用，解痉效果往往不佳。造成血管吻合时间过长，加大术者的精神压力。在取骨区塑型，可使组织断离至血循环恢复的相隔时间间隔缩短，增加组织瓣成活的机会，组织离断后血循环恢复相隔时间越长，成活率就越低，反之成活率就越高，有实验表明，低温能使组织细胞代谢过程和组织变性过程减慢，可以延长再植时限。张成平（5）等研究发现上海的移植病例超过10小时的成活率只有60%，我院地处中度高海拔地区，气候干燥寒冷，在一定程度上延长了再植时限。 血管吻合是手术中的关键步骤，吻合前半小时开始静点低分子右旋糖酐，在降低血液黏稠度增加血容量的同时，改善流速预防和减少血栓的形成，明显提高供区血管对移植瓣的供血，吻合完成后可以看见移植瓣血管快速充盈，毛细血管开始出血。提高吻合技术是手术的关键，手术者已经习惯普通手术器械的使用，对有弹性的吻合器械非常不习惯，其实将吻合用的持针器用直的显微血管钳来代替，将会十分得心应手。 在本组7例游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损病人中，发生供区动脉痉挛的病例有3例，受区动脉痉挛的1例，使用罂粟碱后仅仅一
腓骨瓣-手修稿后
带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损 耿树岩1张文强1王成琪2马振杰1窦宏磊1唐胜建* [摘要] 目的介绍应用带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损。方法切取带有腓血管供血的腓骨上3/4段修复尺骨骨缺损13例，对其中4例，采用腓骨骨皮瓣联合修复；骨瓣长度 最大为16cm，最小为6cm；腓骨骨皮瓣的皮瓣面积最大为25cm×12cm，最小为15cm×8cm。结果13例9块腓骨瓣4块腓骨骨皮瓣全部成活。术后11例获得4月~24个月的随访，骨折处对位对线良好，呈骨性愈合。前臂旋前旋后良好，功能基本恢复正常。结论应用 带血管蒂游离腓骨瓣修复尺骨骨缺损，方法可靠，既修复长骨骨缺损，保持长度，又为骨折愈 合提供血管营养，是一种理想的手术方法。 [关键词]游离腓骨瓣尺骨骨缺损修复显微外科 The reconstruction of ulna bone defects repairing with free fibula flap Geng shuyan，Zhang wenqiang，Wang chengqi，Tang shengjian，et al. Institute of plastic surgery,Wei-fang Medical College , Wei-fang 261041 [Abstract] Objective To introduce the application of free fibula flap transfer for reconstruction the defect of ulna. Methods Free fibula flap was defined as the upper 3/4 of the asis of fibula nurtured by the peroneal artery. Since 1996,13 consecutive cases of the ulna defect were treated with these flaps. Four of these cases were treated with bone-skin complex. The length of the flaps ranged from 5cm to 16cm, and the area ranged from 15cm×8cm to 25cm×12cm. Results All 13 flaps including 9 fibula flaps and 3 bone-skin complex survived completely. Sufficient follow-up was obtained in 11 patients, ranging from 4 months to 24 months. The reconstructed ulnas were found to have good apperance. The union of the fracture was so nice. The fracture healed so well in line and in position. The prone function of the reconstructed ulnas recovered mostly. Conclusion Free fibula flap transfer can be applied to repair the defects of long bone. The operation not only can keep the length of the ulnas but also can nurture the fracture from the peroneal artery. Due to its constant vascular anatomy and technical ease of harvestiny, this flap is a reliable and optional choice for the management of this type of injury. [Keywords] Free fibula flaps; The defect of ulna; Reconstruction; Microsurgery 自1975年Taylor[1]首次报道应用吻合血管的腓骨移植治疗2例外伤性胫骨大段骨质缺损以来，带血管腓骨瓣移植修复骨缺损，特别是四肢长管状骨缺损在临床上得到广泛的应用[2-5]。我院于1996年~2003年对13例尺骨骨缺损的病人实施带血管蒂腓骨瓣移植术。其中11例得到随访，取得满意效果。兹报道如下。 资料与方法 一、一般资料 本组共13例，男9例，女4例，年龄12岁~65岁，平均32.6岁。左侧3例，右侧10例。缺损长度5cm~14cm，平均8.3cm，损伤原 作者单位：1潍坊医学院整形外科研究所 261041 2解放军第89医院全军创伤骨科研究所 261021 通讯作者: 唐胜建,男,教授,硕士研究生导师,潍坊医学院整形外科研究所所长
带血管蒂腓骨瓣的手术配合
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/fa6491171.html, 带血管蒂腓骨瓣的手术配合 作者：赵雪莲陈玉荣张艳秋 来源：《医学信息》2015年第16期 摘要：口底癌在口腔颌面外科恶性肿瘤中是常见病，男性多于女性，其治疗主要手术治疗为住，辅以放、化疗措施。目前腓骨瓣被广泛应用于口腔颌面部的重建，在2014年7月我院成功做了1例手术，皮瓣完全成活，术后6w出院。6个月后回访，患者能正常进食正常行走，患者对面部外形满意，语言表达清晰，患者及家属满意。因颌面部血管丰富，面神经、三叉神经以及表情肌、咀嚼肌颈部肌群汇集此处，手术难度之大，所以我们高度重视每一环节，经过术前的充分准备及术中的密切配合，使手术顺利完成。 关键词：手术配合；带血管蒂腓骨瓣；临床效果 腓骨瓣主要包括腓血管蒂、肌肉、腓骨以及皮肤等。因为腓骨自身带有独立的血供，且位置基本处于恒定状态，无明显变异，与利于吻合和修复。本文旨在探讨带血管蒂腓骨瓣的手术配合[1]，现将研究结果进行如下总结报道。 1 资料与方法 1.1一般资料病例1例，男，年龄66岁，因下牙龈溃疡性肿物3个月，牙龈处有隆起，牙齿松动，为口底鳞状细胞癌，既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病及传染病等特殊病史。在全麻下行右下颌骨鳞状细胞癌扩大切除术、截骨术、右颈淋巴结清扫术左腓骨瓣移植术，血管吻合术、下颌骨重建术。手术历时8h，过程顺利。 1.2方法患者行全麻鼻腔气管内插管，取仰卧位，同时消毒颌面部及左下肢腓骨侧，手术分两组同时进行，配备两名器械护士分别配合，一组人员行下颌骨切除及颈淋巴结清扫术，二组人员制备带蒂腓骨瓣，缝合腓骨处。将带蒂腓骨静脉蒂与下颌骨动脉、面前静脉相吻合，并用钛板、钛钉将腓骨瓣与下颌骨固定，将皮瓣与保留的口腔正常粘膜组织分层缝合，关闭创面。 2 术前准备 2.1术前进行访视手术开始前1d，医护人员要对患者进行探视，心理护理是探视的重点内容。患者因为过度担心疾病，容易出现焦虑、不安的情绪，不仅不利于治疗，还会在一定程度上影响患者康复。护士要根据患者的心理特点给予针对性护理措施，安慰和鼓励患者，增强患者治疗的信心和勇气，使其以最佳心态面对手术；向患者讲解手术注意事项，提高其配合度。 2.2器械、物品的准备术前按手术要求备双灯手术间、常规器械及口腔特殊器械，备好灭菌敷料、小治疗巾、各种型号血管缝合线、可吸收线、显微器械、电钻、电刀、气压止血带、
股骨颈骨折中医药方
股骨颈骨折各时期的中医药方 中医辩证分型 1．气滞血瘀型 多为骨折早期，筋脉骨骼受损，血逸脉外，离经之血失去濡养作用而成为瘀血，中医辨证属气滞血瘀之症。 早期是指骨折1~2周内，相当于炎症期和修复期的第一阶段，以瘀血肿痛为主要病理表现，辨证属气滞血瘀之证，治拟活血祛瘀、消肿止痛，具体方药如下： 桃仁10g 红花10g 当归15g 川芎15g 赤芍15g 生地20g 乳香10g 没药10g 血竭10g 白芨10g 三七（冲服）10g 甘草10g 2．气血亏虚,肝肾不足型 多见于骨折中后期，凡外伤筋骨、内伤气血以及长期卧床等耗伤气血中医辨证属气血亏虚、肝肾不足之证。 中、后期指骨折损伤3周后（相当于修复期中、后期），原始骨痂已开始形成，由于骨折早、中期调动了整体的脏腑气血功能，为使脏腑气血趋于平和，促进骨折部骨痂的不断生长改建，故本期治疗以补为主。本期辨证属气血亏虚，肝肾不足，治拟益气养血，补益肝肾，具体方药如下： 黄芪40g 当归20g 熟地30g 川芎15g 白芍20g 鹿胶30g 血竭15g 续断15g 补骨脂10g 骨碎补30g 杜仲20g 枸杞20g
2.传统中医操作： ①推拿：以促进症状的缓解和功能的恢复。在关节部位推拿，能增强肌腱、韧带的弹性，方法有：髋部推揉法、髋关节痛点揉压弹拔法。 ②薰洗：中后期，为促进关节恢复可行关节熏洗，具体方如下 海桐皮汤： 组成：海桐皮，透骨草，乳香，没药，当归，川椒，川芎，红花，威灵仙，甘草，防风，白芷。 功能：活血舒筋，通瘀止痛 股骨颈骨折的手术治疗进展 一、闭合复位内固定闭合复位的适应证原则上适合于所有各种类型骨折,包括无移位或者有移位。自1930年Smith2petersen首创应用三刃钉内固定治疗股骨颈骨折后,股骨颈骨折治疗方法不断改进,
带血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植术后护理
实用医技杂志2013年2月第20卷第2期Journal of Practical Medical Techniques，February2013，Vol.20，No.2 带血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植术后护理 山西省阳泉市第三人民医院（045000）张翠英郝丽丽安玲艳王霞 以长管状骨发生的骨髓炎合并骨缺损，骨不连、骨不愈等首推带血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植修复，其既能较高程度的保持肢体原来的形态与功能，又具有抗感染力强、骨愈合快的优点。该技术要求较高，其护理也有其特殊性。我科自2000年，共施行腓骨瓣或腓骨皮瓣移植手术26例，根据其手术适应证的特点及手术后可能出现的反应，我们对其采取了一系列护理措施，严密观察腓骨瓣或腓骨皮瓣血供情况，加强创面管理，配合高压氧疗，正确、有效的功能锻炼，尤其是下肢的负重锻炼等重要环节，制定详尽的护理计划，取得较好疗效，现将护理体会介绍如下。 穿刺的成功率[2]。⑤长时间的哭闹易致血管痉挛，应让患儿安静片刻后，再行穿刺，或用棉签蘸1%硝酸甘油并湿热敷局部3min左右，表浅小静脉迅速充盈，此法能使静脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生[3]。⑥光线一定要充足、自然，过暗或过强均不利于穿刺。 4.3穿刺前的心理准备：做好家长、儿童的思想工作，取得家长的合作，要求家长帮助固定患儿，有的家长不敢固定，可让另一个护士帮忙，家长可暂回避，同时也可减轻操作者的压力。对于学龄儿童，他们懂得了一定的道理且有一定的自制力，只要取得他们的信任，讲清道理，就能配合治疗。 4.4穿刺的步骤：是最关键的环节，核对、配药按常规进行。将小儿头部置于床边进行操作：（1）按常规静脉滴注的程序准备好物品，将输液瓶挂在输液架上，排气完毕，关闭调节器，准备好输液胶贴，选择血管，消毒皮肤、待干，进行头皮静脉穿刺。有的患儿头皮静脉显露不清，血管充盈不足，静脉压低，血管细，静脉穿刺时间回血慢或不见回血。①可采用输液皮管负压法进行小儿头皮静脉滴注，明显提高了穿刺成功率。反折输液皮管软管处，用右手小指反折夹住，左手绷紧血管处皮肤，右手食指和拇指持针将针头迅速刺入选择血管的皮内，放开右手小指再穿刺血管，见回血后常规固定针头[4]。原理：常规静脉滴注穿刺血管时，液体只是关闭的，回血的力量主要靠静脉血管内压力与输液管内压力之差，若静脉压力低，见回血速度慢，甚至不回血，容易造成穿刺失败，用小技巧穿刺时，静脉滴注管内有少量负压，有抽吸回血的作用，使回血速度加快[5]。优点：简单方便，仍按常规静脉滴注准备物品，不增加物品，不需要旁人协助，保持严格无菌操作技术。穿刺血管时，回血速度快，穿刺成功率增加，减少患儿再次穿刺的痛苦。②用10mL注射器（抽好盐水的）套上头皮针进行穿刺，完后再接输液器，这样可以及时抽到回血，准确率更高，因为很多情况下针在静脉内也不见回血。③调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。④液瓶低置位，输液管内成负压，更利于回血。（2）穿刺时有空虚感而不见回血的情况下，不要急于拔出针头，一定要设法证实针头确实不在血管内才能重新进行穿刺。如把穿刺针头和输液管接头分开，也可轻捏输液管下段，还可用注射器接针头边进针边抽回血等。（3）进针点在距静脉最清晰点向后0.3cm处沿静脉向心方向刺入。（4）进针的角度，过大过小都易穿破血管壁，而且进针时不同组织的进针力度和速度也不相同，进入皮下组织时用力要大，速度要快，角度与针头斜面的角度相同（约45°）[6]，这样可减少疼痛，斜面进入后，进针角度应调整到10°~15°，穿刺血管壁进入血管腔时，用力要轻、稳、慢。（5）穿刺过程中一定要保持沉着、稳定的心理状态，才能减少穿刺的失败率，强调了操作者的心理因素及自我控制能力，只有调节好自己的情绪，取得患者的信任与合作，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。 4.5穿刺后注意事项：①贴胶布的时候不要松开手忽略对针头的固定。②要注意妥善固定，剃发面积要大，便于固定。③必要时使用弹力帽，便于家长的照料（将弹力帽剪开，将一半弹力帽套在已固定好的胶布外）。④穿刺后的健康宣教至关重要，护士应将注意事项一一交代清楚，如防止小儿手抓、穿刺部位的悬空、不小心的触碰（特别是家长在给患儿喂奶时），这些做好可以大大减少重新穿刺的概率。⑤小儿哭闹时，注意回血，如长时间停留会堵塞针头，应尽快处理。 小儿头部静脉较细，加之小儿不配合，往往不易成功，这就要求我们熟练掌握静脉穿刺的技术，做好注射前准备，选择好静脉，操作时耐心、细致、轻柔[7]。这项技术不仅考验护士的操作水平，同时也检验我们的心理素质。总之要针对以上几个方面认真学习，勤学苦练。 参考文献 [1]马俊英.为儿童作静脉穿刺扎两根止血带好.中华护理杂志， 1990，25（1）：43. [2]张秀兰，马正莉，盛杰，等.创伤性和失血性休克患者静脉穿 刺方法的探讨.中华护理杂志，1995，30（11）：652. [3]傅军.提高一次性输液器静脉穿刺成功率方法介绍.护士进修 杂志，1993，8（1）：5. [4]姚学娜，马春涛，高世红，等.输液时静脉穿刺易见回血法. 中华护理杂志，1993，28（10）：611. [5]吴军玲.负压进针法在静脉输液中的应用.山西护理杂志， 1998，12（1）：37. [6]任永峰，史金枝.静脉穿刺进针角度的探讨.山西护理杂志， 1997，11（3）：124. [7]尚青霞.小儿静脉输液质量控制管理.山西医药杂志，2010， 39（5下）：481-482. （收稿日期：2012-10-16） 220··
腓骨肌皮瓣
带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术 76.4109 前面则朝向外。腓骨后面的屈长肌（宽约
折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计成骨肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的损伤较大。 [返回]相关解剖 1.腓骨及皮肤的血液供应腓骨的血供除腓骨头由膝下外动脉和腘动脉等发出第一弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉骨膜支供血。小腿外侧皮肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图10.4.3.6.6.9-1）。肌间隔皮支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉在屈长肌或比目鱼肌的腓骨起点附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。根据小腿后外侧皮 肤墨汁灌注透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮下沿腓肠外侧皮神经呈纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。 2.屈长肌的血供和神经支配屈长肌在距腓骨头7.6±2.1cm处起于腓骨后面， 肌腹长23.3±3.2cm，中部宽2.8±0.4cm，厚7.3±2.0mm。该肌全部由腓动脉供血，除弓状动脉分支至屈长肌外，直接由腓动脉发出至该肌的动脉有4～6支，其中最粗的一支外径为0.8±0.3mm；屈长肌由胫神经发出的屈长肌支支配。 3.腓骨长肌的血供和神经支配腓骨长肌肌腹的上1/3由胫前动脉分支供应，下2/3由腓浅动脉供应。还有来自腓动脉的弓状动脉的分支补充。该肌的神经支配分散，分别由腓总神经的直接分支和腓浅神经支配。 4.腓肠外侧皮神经及腓肠神经腓肠外侧皮神经由腓总神经在距腓骨头上方7.1±1.8 cm处发出，无损伤性分离4.5±2.3cm。于腘窝浅层渐斜向下外，在腓骨头平面的后方3. 3±0.7cm处下行至小腿外侧，布于小腿上半或上2/3的皮肤；腓肠神经由89%的腓肠外
观察带血管腓骨头移植治疗桡骨远端骨肿瘤的临床疗效
观察带血管腓骨头移植治疗桡骨远端骨肿瘤的临床疗效 目的：观察带血管腓骨头移植治疗桡骨远端骨肿瘤的临床疗效。方法：选取笔者所在医院2008年11月-2012年1月收治的桡骨远端骨巨细胞瘤患者20例，所选患者均行桡骨远端瘤段切除，利用带血管或者不带血管的自体近端腓骨移植，修复好患者的桡骨缺损，再进行构建腕关节。并在术后实施放射学、功能上的评价及为期随访调查。结果：平均随访工作为16个月。所有患者的移植骨愈合良好，没有明显的并发症，其肿瘤无复发现象。患者的恢复功能较好，MSTS 评分为18～27分。患者的主观满意度表现良好，无腕关节畸形或者脱位的现象。结论：带血管腓骨头移植治疗桡骨远端骨肿瘤的临床效果比较明显，一方面能够切除患者的骨肿瘤，另一方面又能够保留患者的侧上肢，利于其关节恢复，意义重大，值得临床推广。 标签：带血管腓骨头；腕关节；移植治疗；桡骨远端骨肿瘤 桡骨远端骨肿瘤是骨科中一种常见病，一般会伤及腕关节。患者多为青年。对于该病的治疗，临床上大多采用病灶刮除移植骨或瘤段切除移植骨等治疗方法[1]。但带血管腓骨头移植治疗的伤口愈合快，功能恢复好。选取笔者所在医院2008年11月-2012年1月收治的20例桡骨远端骨巨细胞瘤患者，行带血管腓骨头移植治疗，观察其治疗疗效，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2008年11月-2012年1月收治的20例桡骨远端骨巨细胞瘤患者，其中男12例，女8例，男女比例为3∶2；年龄14～31岁，平均21.4岁；病程4～10个月。手术前对这些患者实施X线、CT及MRI检查，进而确定肿瘤的范围。采用Enneking分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期3例，Ⅱa期5例。这些患者在手术后全部应用MSTS功能评分系统实施评定。 1.2 方法 1.2.1 手术前准备首先实施传统性的X线操作，取患者的腕关节上的正侧位片、双侧上的腓骨全长的正侧位片；同时应用CT平扫，以确定患病的部位；而后对患者实施臂丛神经麻醉加硬膜外麻醉[2]。 1.2.2 手术过程（1）瘤段截除术：患者在臂丛神经麻醉作用下，暴露并较好地保护桡动脉，仔细地分开患者的桡侧伸腕肌及伸拇长肌腱，进入到患者的肿瘤组织，对桡骨远端桡背侧实施切口。采取一定措施，仔细切开桡腕关节囊，并在距肿瘤边缘的3 cm处，采用线锯将患处的桡骨横断，进而取出瘤体；（2）切取腓骨小头：患者在硬膜外麻醉情形下，对侧膝关节的腓骨小头实施纵行切口，露出腓总神经，而后依据所需移植的要求，仔细切开桡骨约长2～3 cm；（3）桡
带血管蒂的腓骨平行推移在Ⅲ°胫骨中下段骨折中的应用
带血管蒂的腓骨平行推移在Ⅲ°胫骨中下段骨折中的应用 发表时间：2010-12-03T10:38:29.420Z 来源：《中外健康文摘》10月30期1供稿作者：张庆福[导读] 胫骨中下段骨折是骨科临床上常见的损伤，胫骨中下段Ⅲ 张庆福（黑龙江省五大连池市第一人民医院164100） 【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0161-02 【关键词】带血管蒂的腓骨平行推移胫骨中下段骨折 胫骨中下段骨折是骨科临床上常见的损伤，胫骨中下段Ⅲ°骨折在临床治疗上颇感棘手，因其往往合并有腓骨多段骨折，故其移位明显、软组织挫伤严重延迟愈合或不愈合率高达30～50%。就如何提高手术治愈率、降低并发症促进骨折早期愈合。本科有选择性的用带血管蒂的节段腓骨平行推移治疗5例Ⅲ度胫骨中下段骨折，收到良好的效果。术后5月复查，均达到骨折愈合。现报道如下： 1 临床资料 本组5例中，男4例，女l例。均为严重外伤致胫骨中下段粉碎骨折。游离骨片3～5个。腓骨3段骨折3例，粉碎骨折2例。年龄18～42岁。 2 手术方法 取小腿外侧入路，沿腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，直达腓骨，将腓骨长短肌沿骨膜下剥离，牵向前内侧，注意勿损伤胫前血管神经束，将比目鱼肌牵向后侧，显示拇长屈肌，用锐性分离法小心切开该层于腓骨上的纤维、保留薄层肌袖：切开后可见其深面的腓动静脉及胫后神经，沿途结扎血管分支，保留腓动静脉与腓骨之间的穿支。一般腓骨长度以骨折游离段为准，依胫骨骨折面高低向远端或近端游离血管束，使之保留足够长度的血管蒂。结扎一端血管后使之逆行或顺行带血管蒂的腓骨条完成，再沿原入路牵开胫后肌及趾长屈肌，保护好胫后动静脉神经。显露胫骨骨折端，在保持腓血管无张力，无扭曲下将适当长度的腓骨条嵌入胫骨髓腔内，远近端分别用2枚缧丝钉固定。再将其碎骨块对位，用丝线适当捆扎。手术结束，放以负压引流，长腿石膏托固定。 3 讨论 胫骨属皮下骨，肌肉被挫伤的机会较多，皮肤虽未穿破，但如挫伤严重，血运不良，亦可发生皮肤坏死。小腿中下段肌肉软组织相对少，骨折出血及软组织挫伤可出现明显的肿胀，并常伴有张力性水泡的发生，血性水泡多累及真皮层出现皮肤坏死。肿胀严重可并发小腿筋膜室综合症，须紧急手术减压处理，此时干扰了骨折的进一步治疗。该部位骨折因营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，再加上手术对血运的破坏，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高。腓骨骨折多呈粉碎性，并且多出现短缩成角畸形，影响踝关节稳定，须同期解剖复位，手术固定。 临床上多选择腓骨上端行吻合血管的腓骨移植。来自动脉的3支分支，一支营养腓骨膜，另一支进入腓骨内，从动脉发出的第三支分支还进入膝关节内。正是由于动脉分支较多、复杂，所以在移植时可能损伤这些动脉。如果损伤进入腓骨的滋养动脉可能会导致腓骨坏死；如果损伤营养骨膜的动脉可能会导致腓骨营养不良；如果损伤进入膝关节的动脉可能会导致膝关节结构改变，内部组织缺血坏死造成膝关节运动不稳。因此，在进行腓骨上端带血管蒂腓骨移植时，一定要保护好进入膝关节的动脉，尽量避免腓骨移植后进入膝关节的动脉损伤而影响血供。 该手术要有选择性，特别适用于Ⅲ度胫骨骨折中的骨缺损及粉碎不易内固定的损伤，腓骨多段骨折的病例。在腓骨下段，腓动脉在距腓骨下端发出1支弓状动脉，向外侧环绕腓骨潜入肌肉。腓动脉继续下行沿途发出2～4支腓骨短肌肌支，分布于腓骨短肌的下份并向后与跗外侧动脉、外踝前动脉在踝关节处吻合，营养下段骨膜。在外踝上方腓动脉发出的穿支在腓骨下段穿小腿骨间膜分成2支，其降支行至腓骨肌腱旁组织，其终支经过外踝前面与骨膜支在踝关节处与外踝前动脉吻合。手术的关键要熟悉小腿外后侧的解剖结构，并保留足够长度的血管蒂，术中要灵活应用，保证推移后的血管束无张力、无扭曲。术可在止血带下进行。视野清楚，若胫骨骨折从原切口不能完全复位，亦可适当在其前内侧作一小切口，保证复位的准确性。带血管蒂的腓骨推移，不但起内固定支撑作用，更重要的是把有活性的骨组织推移至损伤处，不以爬行替代而成骨，大大提高了骨折的愈合率，减少了并发症。笔者认为：只要适应症选择得当，是一种较好的治疗重度小腿骨折的新方法。 参考文献 [1] 李秋菊,刘仲梅,林萍，等.胫骨骨折扩髓型交锁髓内钉内固定术后护理[J]. 吉林医学，2008，29(6)：462. [2] 夏光麒，徐艳梅.应用交锁髓内钉治疗下肢骨折50例[J].吉林医学，2003，24(4)：364. [3] 邱贵兴,荣国威.骨科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：5.
带血管的腓骨移植联合红骨髓与碳棒植入在治疗ONFH中的疗效比较
带血管的腓骨移植联合红骨髓与碳棒植入在治疗ONFH中的疗效比较 发表时间：2017-09-12T14:24:03.590Z 来源：《医药前沿》2017年9月第26期作者：喜占荣1 彭鹏1 布林2 [导读] 目前带血管蒂骨瓣移植已成为治疗ONFH的主流，该方法也得到了国际专家学者的认可。 （1珠海市第二人民医院1科广东珠海 519000） （2广州医科大学第四附属医院广东广州 511447） 【摘要】目的：探索股骨头无菌性坏死的治疗方法。方法：将符合实验对象的股骨头坏死患者96例随机分成两组，其中的48例采用带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗（实验组），另48例采用钽棒植入的方法治疗（对照组），然后分别在术后3月、6月、1年、2年采用Harris 评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评价两种治疗方法的效果。结果：96例患者平均随访10.6个月，利用Harris评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评价两种治疗方法的效果，采用t检验，差值有统计学意义（P值小于0.05）,说明带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗股骨头坏死的方法明显优于钽棒植入的治疗方法。结论：带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗股骨头坏死的方法是一个比较有效的方法。 【关键词】股骨头；无菌性坏死；腓骨瓣联合红骨髓 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）26-0072-02 目前带血管蒂骨瓣移植已成为治疗ONFH的主流，该方法也得到了国际专家学者的认可。Mont等[1]和McGrory等[2]通过对股骨头坏死的各种治疗手段调查总结，认为带血运的骨瓣在治疗股骨头无菌性坏死方面有较好的效果。目前应用的这类方法有两类：（1）需要吻合血管的游离骨块移植[3-6]；（2）不需要吻合血管的带蒂骨瓣移位术[7-12]，而我们在腓骨瓣移植的基础上加入了红骨髓，期望得到比较好的结果。 1.资料与方法 1.1 病例的选取与对比评价的方法 将符合实验对象的股骨头无菌性坏死患者96例随机分成两组，其中的48例采用带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗（实验组），另48例采用钽棒植入的治疗方法（对照组），然后分别在术后3月、6月、1年、2年采用Harris评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评价两种治疗方法的效果。X光、CT及MRI各占10分，原有病灶继续加重或无改善为0分，改善30%以内计3分，35%～50%计5分，50%～75%计7分，75%以上计10分。 1.2 病例资料入选标准 （1）＞18岁或＜55岁的患者。（2）没有股骨头骨折或股骨颈骨折及该部位的手术史。（3）肿瘤患者除外。（4）使用激素的患者停药后半年以上。（5）能耐受手术的患者。（6)符合股骨头无菌性坏死ARCO分期中的1、2及3A期。 1.3 手术方法 1.3.1带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗方法 （1）连硬外麻醉，小腿中段1/3外侧切口10～15cm，切开皮肤及皮下组织，将腓骨长短肌拉向前侧，比目鱼肌拉向后侧，显露腓骨，于腓骨中段切取腓骨8～10cm，腓骨动、静脉远端平腓骨断端平面切断，近端在保留4～5cm血管蒂,以备吻合。 （2）红骨髓提取：用含有肝素的注射器在髂前上嵴多点抽取300cc红骨髓。以后过滤去除脂肪、血块，然后去除红血球、血浆。通过分离机可以浓缩提取出50cc含有大量干细胞的悬浮液备用。 （3）准备受区血管，于大粗隆处做纵向切口，游离处旋股外侧动脉、静脉的升支备用，于大粗隆处钻孔并收集钻孔时产生的滑泥，清除股骨头坏死区。 （4）腓骨植入吻合血管：将游离好的腓骨瓣蒂部处切断，手术显微镜下修整好血管吻合端，将红骨髓与原备好的骨泥部分注入股骨头坏死区，将修剪后不带肌肉的游离腓骨远插入股头骨洞内，血管蒂在洞口外，轻轻夯实击，腓骨外侧端用克氏针固定于骨股粗隆，腓动、静脉与旋股外动、静脉升支用9-0线在显微镜下吻合，并确定腓骨断面有活动性渗血，然后将备好的红骨髓及骨泥填充于腓骨周围空间。术后常规行显微外科术后“三抗”治疗。 1.3.2钽棒植入的治疗方法采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高45度。钽金属棒植入定位，由影像学提示病变区域中心点或小粗隆稍上方水平线与股骨外侧皮质的交点来确定导针的位置，插入导针，以10度～15度前倾角从设计好的进针点钻入股骨头，以使导针在侧位和正位片上均位于股骨颈中央，扩钉道至10mm。测深器测钉道长度，根据结果，确定采用不同长度的钽金属棒植入物。攻丝后旋入钽棒，逐层缝合关闭切口。术后分别在3、6、12、12个月随诊。并采用Harris评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评分，将两组所得数据进行比较，分析两种治疗方法的效果。X光、CT及MRI各占10分，原有病灶继续加重或无改善为0分，改善30%以内计3分，30%～50%计5分，50%～75%计7分，75%以上计10分。 2.结果 Harris评分情况，治疗组在3、6、12、24个月的平均评分为65、68、70、72，对照组在3、6、12、24个月的评分为60、62、58、55。治疗组X、CT、MRI表现在3、6、12、24个月的平均评分为0、1.92、4.80、6.00，对照组X、CT、MRI表现在3、6、12、24个月的平均评分为0、0、0.92、0.75。列表如下。 3.讨论 目前，对于股骨头坏死的原因任然不是很清楚，但无论是什么原因，最终的结果都是导致股骨头血管闭塞坏死，从而使股骨头的血液