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【附件三】个案家庭需求评估表

台東縣發展遲緩兒童早期療育通報轉介暨個管中心

個案家庭需求評估表

◎評估焦點：1.需求與障礙以案家為觀點,2.評定需求急迫性,3.內外資源/障礙評估,4.連結狀態

◎記錄內容：1.以V註記：迫切需要=1個月內處理;很需要=2個月內處理;需要=半年內處理。

2.現況可紀錄使用頻率、金額、期間。＊註記Y(年)、M(月)、W(週)、D(日)為單位，如1週1次=1/w。

＊註記，以「次」為單位，如800元/次。

＊註記開始至結束的時間，如950101～960101，或960101～。

社工員：督導：971231

个案工作接案评估报告

个案接案评估报告 1、有关主要案主的基本资料 *案主的姓名：小琪 *性别／年龄：女／20岁 *婚姻状况：未婚 *面谈的日期、时间、地点及总共面谈时间： 2013年4月5日下午3：00—4：20，机构面谈A室 *面谈的次数：第 1 次 2、是次面谈的目标 1）与案主建立专业关系； 2）了解案主的家庭背景及个人成长史。 3、面谈内容及过程这次面谈主要围绕着案主的家庭背景及个人成长史作为面谈的焦点内容。通过访谈得知，案主是一名独生女，今年20岁，在一所民办的大专院校读旅游管理专业的高级文凭，其所读课程的学费是由政府资助的，今年6月毕业。其父亲在公寓做安保的工作，母亲身体病重目前在医院住院。案主的家庭拥有自己购买的住房，家庭经济收入水平一般，处于工薪阶层。案主在香港出长并在香港长大，其父母也是在香港出生在香港，案主虽没有去过内地，但对内地的发展及文化比较感兴趣。案主的母亲由于身体原因，一直就在家庭中做全职煮妇，照顾家庭及案主的成长。案主5岁时，母亲就为她申请到救世军柴湾这家青少年综合服务的会员资格，从此以后案主就经常来这里参加各种活动及做义工，一直到现在。案主和机构的大部分同工都比较熟络，并在服务中心结识了几名人生中“最好”的朋友。案主比较外向、开朗并善于言谈。在面谈过程中，案主也透露出从小学到大学她在学校的生活中人际关系一直不好，同学们都不大喜欢她，嫌她比较话多，并互相传话排挤她。案主也认为在学校里没有什么朋友。案主也透露说她在机构中结识了她第一个男朋友，虽然大家都认为不可思议，那个男生怎么会看上她，不过现在她们已经分手了。案主也

还暗示说现在正在卷入到一场“三人恋”的复杂关系中，但具体内容案主不愿多讲。案主诉说，在她的成长过程中，母亲的身体就越来越不好，甚至还在她在家中照顾，所以案主一度时间都没有太多的时间来机构参加活动，也不能做兼职工作。现在案主的母亲病重，并随时准备面临死亡的结果。案主现在住在她母亲的好朋友家看，由其来照顾她的日常生活。待案主的父亲每周休息回家时，她才回到自己的家里住。案主说五月份考完试就可以顺利毕业了，现在课业也比较紧，希望自己的考试都合格，并顺利找到一份自己喜欢的工作。 4、面谈后工作员对案主的评估 *案主呈现的问题现况 1）人际交往问题。案主认为自己的人际关系较差，在读书时都没有同学喜欢她，特别是女同学，大家都觉得她话很多，很讨厌。她自己也没有几个同班好友。她自己也不知道自己为什么不受欢迎。 2）学业压力问题。案主目前在一所学校读高级文凭，今年6月即将毕业，对于最后的学期考试，案主有些担心，特别是会计科目。她不希望自己考试不合格，希望可以在六月顺利毕业。 3）就业压力问题。案主6月毕业后主要面临的是就业压力，案主现在还没有为找工作做准备，因其学习的是旅游管理专业，希望毕业后可以到迪士尼或海洋公园这样的主题公园去工作，因为她有在迪士尼做实习的经历，所以她认为被迪士尼录用的机会会很大。 4）经济压力问题。案主一直说自己的家庭经济状况不是很好。父亲十年前是做金饰加工的技术工作，因为工厂北迁，所以在十年前就在公寓里做安保的工作。母亲因为身体有慢性病，所以一直在家，从没有外出工作过。案主也一直强调不想拿家里的钱生存，想自己挣钱养自己。 5）情感问题。案主说她有一段感情问题，现在已经过去了，中心的许多社工都知道她有这样的一段感情。由于我们的面谈有录音，所以案主不愿意多讲，说有机会私下告诉我。 6）母亲身体健康问题。案主说她母亲现在的身体状况已经非常差了，目前

自我评价运动与健康

自我评价运动与健康【篇一：运动与健康自我评价】运动与健康自我评价身体健康状况良好，能积极主动的参加各项体育锻炼，听从体育老师的安排，达到课标要求。平时的学习生活中，能够主动地抽出时间进行锻炼(每天下午坚持跑步等)，强健体魄，为紧张的学习生活打好身体基础。运动与健康自我评价二生命在于运动，我身体从小就很弱，但我仍积极参加体育课，在参加者过程中，我非常高兴，我能和他人一样。流汗和大口呼气，因为我的坚强和努力。现在，感冒，发烧等病也都不再缠身，运动让我受益匪浅! 运动与健康自我评价三我是一个爱好运动的人，喜欢很多不同种类的运动，我的体育成绩虽然一般，但是一直都能坚持参加老师要求的各项体育活动并且能达到老师要求的标准。在健康方面我能保持健康的饮食，而且我有一个自己满意的好身体。运动与健康自我评价四对于体育我有很强的热情，能够坚持天天都锻炼身体，而且在上体育课的时候能够很好的完成老师布置的任务，所以我很少得病，生命在于运动。而且体育对智力的发展有着积极的促进作用。【篇二：运动与健康自我评价】运动与健康自我评价（4篇）（一）身体健康状况良好，能积极主动的参加各项体育锻炼，听从体育老师的安排，达到课标要求。平时

的学习生活中，能够主动地抽出时间进行锻炼（每天下午坚持跑步等），强健体魄，为紧张的学习生活打好身体基础。（二）我是一个爱好运动的人，喜欢很多不同种类的运动，我的体育成绩虽然一般，但是一直都能坚持参加老师要求的各项体育活动并且能达到老师要求的标准。在健康方面我能保持健康的饮食，而且我有一个自己满意的好身体。（三）对于体育我有很强的热情，能够坚持天天都锻炼身体，而且在上体育课的时候能够很好的完成老师布置的任务，所以我很少得病，生命在于运动。而且体育对智力的发展有着积极的促进作用。（四）生命在于运动，我身体从小就很弱，但我仍积极参加体育课，在参加者过程中，我非常高兴，我能和他人一样。流汗和大口呼气，因为我的坚强和努力。现在，感冒，发烧等病也都不再缠身，运动让我受益匪浅！儿童体适能的自我评价体适能（physicalfitness）可视为身体对生活、活动与环境的综合适应能力，是一种满足生活需要和有足够的能量完成各种活动任务的能力。常被人简称为“体能”。体适能良好的外在表现为:心肺功能、身体形态、身体成分、肌肉力量与耐力、柔韧性以及生活和劳动所需要技能、功能等都达到健康的标准。处于生长发育旺盛时期的儿童维持和获得较高的体适能水平对保证一生有良好的生活质量和工作能力十分重要。体适能检测可以到专门的机构测试和咨询。也可以进行进行经常性的自我评定，方法是：一、身体姿态检测坐姿：在教室里，你可以挺直腰板坐在座位上听讲从不感到疲劳？站姿：问问周围的人，你平时站立时是这样吗：头部正，躯干直，挺胸脯、腹微收；肩、臂位置协调、平衡。走姿：脚步轻快有力，脚尖朝前，手臂摆动自然。如果你可以做到，祝贺你拥有健康的体姿。二、运动能力 a：不扶楼梯，一口气上5楼，不气喘（评价一般体能）。 b：能轻松地完成5分钟慢跑（评价有氧耐力）。c：仰卧垫子（或床）上，双腿伸直，上体抬起成坐姿，双手触足尖，连续5次（评价

健康状况的自我评价

健康状况的自我评价【篇一：运动与健康自我评价】运动与健康自我评价身体健康状况良好，能积极主动的参加各项体育锻炼，听从体育老师的安排，达到课标要求。平时的学习生活中，能够主动地抽出时间进行锻炼(每天下午坚持跑步等)，强健体魄，为紧张的学习生活打好身体基础。运动与健康自我评价二生命在于运动，我身体从小就很弱，但我仍积极参加体育课，在参加者过程中，我非常高兴，我能和他人一样。流汗和大口呼气，因为我的坚强和努力。现在，感冒，发烧等病也都不再缠身，运动让我受益匪浅! 运动与健康自我评价三我是一个爱好运动的人，喜欢很多不同种类的运动，我的体育成绩虽然一般，但是一直都能坚持参加老师要求的各项体育活动并且能达到老师要求的标准。在健康方面我能保持健康的饮食，而且我有一个自己满意的好身体。运动与健康自我评价四对于体育我有很强的热情，能够坚持天天都锻炼身体，而且在上体育课的时候能够很好的完成老师布置的任务，所以我很少得病，生命在于运动。而且体育对智力的发展有着积极的促进作用。【篇二：自我健康评估报告】自我健康评估报告姓名：叶丹霞学号：10129057 学院：工学院

一个人想要完完全全的评价自己的健康状况，那是很困难的，因为每个人看自己的角度是很狭隘的，我们不能或许说很难从各个角度看清自己。一个人的健康状况，包括生理健康和心理健康,只有两方面都健康了，才是真的健康。这次的自我健康评估报告，也只是从几个方面说一下自己最近一些日子的健康状况。在最近一段时间，考试刚刚结束，挑灯夜战的日子也就结束了，我也从前段时间紧张的备考状态中脱离出来。在最近一段时间，每天都只要上几节课，压力小了很多，每天睡眠时间也增多了；运动的时间也加多了，前段时间，整天都坐在自习室里，基本没时间出去，现在有事没事就和室友一起出去逛逛街，虽然没有做什么剧烈的运动，但是逛街，散步也是一个不错的运动方式。我觉得自己在最近一段时间里，在生理健康方面还是不错的！在心理方面，最近一段时间里，心里好像有点空虚，更确切的说是有点颓废，因为空余时间多了，学校的活动也差不多都结束了，整天都不知道自己该干嘛了，有时甚至都不想去上课，不过还是尽量坚持每节课都去了，在其他的课上，虽然人去了，但是新基本都不在听，但是对于健康心理学这门课，我每节课都去了，而且听的也很认真，应该是老师上课的方式和其他老师不同，上健康心理学很轻松，可以说老师上这门课就是让大家学会放松的，因此对这门课很喜欢。不管怎么样，最近虽然有点空虚，有点颓废，有点迷茫，但是还是学到了不少东西，在大学每个人都会有颓废的时候，但是不能一直颓废下去，要及时的从颓废中走出来，我相信这只是暂时的颓废，不会一直这样下去，因为接下来就是大三了，迫于种种的压力，我必须勇敢的往前走，对于我来说，不管是考研还是直接工作，我没有资格去挥霍时间了。时间还是很紧迫的! 快要放假了，室友们都准备这两个月里，找份兼职，都不想在家无聊的呆着，学校也为我们提供了一次机会，勤管中心也举行了暑期招聘会，我和室友也去看了，这天确实人很多，每个招聘单位前面都都

营养状况自我评估表 (MS)

营养状况自我评估表据权威机构研究表明，有40%-50%的住院病人存在营养不良。国外临床数据统计证实，营养不良的患者由于机体免疫力下降，容易感染，加速病情发展，并发症的发生率是营养正常患者的4倍，相应死亡率也明显提高。营养不良还会造成住院时间延长、增加住院费用。因此，住院病人的营养状况越来越不能忽视。请把每题相应答案的分数填入文框内，最后累加得到营养评分总分。以下是一个简单的住院病人微型营养评定(mimi nutritional assessment, MNA)。 ●我每天要吃3种或3种以上不同的药0=是；1=否□ ●在过去3个月内，我曾生过一场大病或遭受过心灵重创0=是；1=否□ ●我有压痛或皮肤溃疡0=是；1=否□ ●我每天能吃到肉类、鱼类或禽类，每周至少两次吃到豆类或蛋类 0=是；1=否□ ●我每天能吃到半斤水果或蔬菜0=是；1=否□ ●我每日喝4杯以上液体（水、荼、果汁或牛奶）0=是；1=否□ ●我在近3个月内因为消化系统或咀嚼吞咽问题，吃的东西减少，食欲情况 0=明显没有欲；1=食欲较差；2=食欲尚好□ ●我每天能吃几顿饭（不包括点心）0=1顿；1=2顿；2=3顿或3顿以上□ ●我的进食情况0=完全需要他人帮助；1=自已进食，但有一定困难； 2=可自行进食，无需帮助□ ●我的活动能力 0=一直卧病在床；1=仅可下床活动；2=可以室外活动□ ●我的精神心理状态0=精神压力大，不堪重负；1=有一定精神压力，但可以承受；2=可自行进食，无需帮助□ ●近3个月我的体重下降情况0=大于3KG；1=不详；2=介于1和3KG之间； 3=没有下降□ ●我的体质指数即体重/〔身高（m）2为多少0=小于19；1＝介于19和21之间；2=介于 21和23之间；3=大于23 □ ●我在上臂中点（肱三头肌）处绕上臂一圈周长为多少0=小于22CM； 1=大于22CM □ ●我在小腿肚中点（腓肠肌）处绕小腿一圈周长为多少0=小于31CM； 1=大于31CM □ ●我觉得自己的营养状况0=存在营养不良；1=可能营养不良或不清楚；2=没有任何营养问题□ ●与同年龄人相比，我的健康状况0=没他们好；1=差不多；2=比他们更好□

健康生活方式的自我评价

健康生活方式的自我评价健康的生活方式和习惯对一个人的健康十分重要。如果你想知道自己的生活方式和习惯是否有益于健康，可以利用下面这个表格帮助你了解。当一旦知道自己生活方式和习惯是否健康，就可以有的放矢，扬长避短，增加自己的健康财富。性别：男女就读专业：文科理科工科医科你现在的身高公分体重公斤体重指数独生子女：是否家庭居住地：大城市中小城市城镇农村边远山区香港澳门目前就读的年级：（1）（2）（3）（4）（5）（6）父亲文化程度母亲文化程度（1）小学（2）初中（3）高中或中专（4）大学（5）研究生父亲职业母亲职业（1）工（2）农（3）商（4）教师（5）公务员（6）其它评分标准： 10分：是，几乎一直是（至少有90%的时间是） 7分：频繁，（有50-90%的时间是） 5分：有时（（约有50%的时间是） 3分：偶尔（约有10-50%的时间是） 1分：几乎从来不（少于10%的时间）一、身体状况的评价１．我几乎每天至少进行３０分钟中等强度的活动（分）。２．我所进行的活动内容包含伸展运动和灵敏性运动（分）。３．我运动前、后分别进行准备运动和整理运动（分）。４．我每周至少进行二次耐力锻炼（分）。５．我的身体健康与同龄人相比处于优秀水平（分）。６．我的体重指数是自觉评分（分）。７．我定期进行医疗检查，并就自身一些问题与医生进行充分交谈（分）。８．我会注意保持自己的健康水平处于较好状态（分）。９．我了解自己的家族病史（分）。１０．我对医疗检查的日期、时间及结果都有记录（分）。身体状况评价得分。二、酒精及药物评价１．我不吸烟（分）。２．我不食任何成瘾性的物质（分）。

自我健康评估报告

自我健康评估报告在过去的很多日日夜夜，我不止一次自我反省样问自己，但从未系统的从生理、心理、社会三个维度来评价自己，如果要打一个分数，我希望自己可以得到高分，但内心又清楚的知道每个人或多或少都有问题，没有人是完美的，但我一直以来都告诉自己我需要一个健康积极的心态，健康性格决定美丽人生，所以我给自己打3.5分，我希望在日后漫长时光里可以越做越好，来弥补自己的种种不足和缺陷。在生理方面，首先我想说自己出生在90年，没有经历过赤贫的年代，又碰上了独生政策，所以家人对我的爱护无微不至。身体没有残疾，18岁以前很少生病，但08年高考失利不得不选择复读时，身体的神经就像突然崩溃样生了两个月的病，我开玩笑的说我把18年没打过的吊水两个月全补回来了。我一直以来都有挑食的毛病，很多菜都不吃，甚至不能闻到味道，我一直不明白这是身体机能从小就形成了一种抵抗还是有部分遗传因素，总之我一直以来都有点营养不良，现在也在慢慢试着去接受以前一点也不碰的食物。对于作息时间，以前高中时晚上学习到很晚是很正常的，但上大学后我也没有习惯早睡，我是夜猫子，很少有10点前就睡觉的，12点以后精神会很兴奋，寝室同学也大概和我一样，只能大家都睡觉了我才能睡着，开着灯我就睡不好。白天睡觉我也不喜欢见光，喜欢把窗帘都拉起来。虽然经常熬夜画图，但依旧不觉得辛苦。在心理方面，我觉得自己还算是个人格健全无不良癖好的人，但有一点强迫症和小洁癖。我热爱星座，坚信自己是一个典型的摩羯座。从来没有哲学家的头脑，只有摩羯座的顽固不羁和执着。可怜的摩羯，你年轻时一定要这样纠结挣扎才能找到生活的意义人生的价值吗？若答案是肯定，那我也会在所不惜。为什么非要逼自己到最后才有破釜沉舟的勇气呢？也许很多人都是这样吧，至少你身边你目力所及的大多数人都是这样。你看过太多人漫无目的的生活学习恋爱，谈不上满意喜欢但至少在他们看来是目前打发一个人寂寞时光最好的方法了。为什么心中有梦想时口中都说最后败给了现实。若心中真的想要那便是没有借口和理由去推脱的吧，只能说心中的念想不够强烈。我一直以来都有一个乐观心态，觉得生活给我们的挫折也许是一种自我磨练的好处，我也一直希望可以慢慢让自己强大起来，去保护我爱的人，只是如果这时间太久的话我内心还是会不安和烦躁，看不到成绩实现不了理想，莫名压抑纠结，这种心情在这一年尤为强烈，也许是大三了要面对种种选择了吧。在社会方面，我不知道这22年来自己浪费了多少时间又收获到什么，至少在目前我觉得自己还没有达到我想要的。只是这么多年，我越来越觉得家人的关爱和支持才是此生最宝贵的财富。爸妈与我们耗费的

最全的营养评估量表

住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表结果判断：如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 2.最终筛查：评价结果由三部分分数构成评分一：营养状态受损评分评分二：疾病的严重程度评分

评分三：年龄超过70岁者总分加1 总分值=营养状态受损评分+疾病的严重程度评分+年龄评分 3.营养风险筛查结果评价：总分≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养支持/治疗计划；总分<3分：每周复查营养风险筛查。注：使用说明 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

个案服务记录表

个案服务记录表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

个案服务记录表个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 表5-1

新进员工评估报告表(模板)

新员工评估报告书工作质素评估工作态度评估

1、出勤情况（行政人事部填写）综合评估和审批意见（总评分）部门意见: 对转正的建议：提前转正口；按时转正口；延长试用口；调整岗位试用口；辞退口部门负责人： _____________________ 日期：年月日行政人事部意见：对转正的建议: 提前转正口；按时转正口；延长试用口；调整岗位试用行政人事主管： ___________________ 日期: 总经理： _________________ 日期：年月日备注：本表由行政人事部先填写好表头及“工作态度评估”栏中第 1-2项后交评估对象的直接上司，直接上司填写妥后交部门负责人签署部门意见后返回行政人事部，行政人事部主管签署意见后呈总经理批复，总经理批复后由行政人事部主管及部门负责人一起找员工反馈评估结果。 ②请假次数：次其中: 事假 2、违纪情况（行政人事部填定）： ①被口头警告 : 次； ②犯甲类过失： 3、工作服从性（直属上司填写）： ①好 □ ②一般口 ③差口 4、人际关系（直属上司填写）： ①好口 ②一般口 ③差 □ 天；病假次；③犯乙类过失: 天；其它：天。次； ④犯丙类过失: ①好口 ②一般口 ③差 □ 6、品德记录（直属上司填写）：不良行为：有口；无 □ 7、工作积极性和责任心（直属上司填写） ① 好口 ②一般 □③差口说明： ① 加班记录：主动加班次数较多口；有安排就加班 ② 工作拖欠记录：对计划内的工作从不拖欠口；偶有拖欠但不找借口且改进很快口；很少且对加班有怨言口；经常拖欠并爱找借口 ③ 工作时开小差记录：工作勤奋从不开小差口；偶有偷闲但自律性好有分寸感口；经常开小差大事不犯小事不断口评估结果：优秀10 良好 8 较好 6 及格［5 | 较差 4 权重：30%项目得分: □；辞退口总经理审批意见： ①同意自年月日起提前转正； ②同意自年月日起按时转正； ③同意延长试用期个月至年月 ④同意调整到职位延长试用 ⑤同意自年月日起辞退。日止，请办理有关延长试用手续；个月至年月日止，请办理有关延长试用手续; ①迟到次数：次 5、团队合作精神（直属上司填写）

营养评定量表PG-SGA(营养养生)

病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA 评分工作表工作表-1 体重丢失的评分评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分. 1月内体重丢失分数 6月内体重丢失 10%或更大 4 20%或更大 5~9.9% 3 10~19.9% 3~4.9% 2 6~9.9% 2~2.9% 1 2~5.9% 0~1.9% 0~1.9% 评分（Box 1）工作表-2 疾病和年龄的评分标准评分（Box 5）工作表-3 代谢应激状态的评分应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热无 37.2~38.3℃ 38.3~38.8℃ ≥38.8℃ 发热持续时间无 <72hrs 72hrs >72hrs 糖皮质激素用量（强的松/d ）无 <10mg 10~30mg ≥30mg 评分（Box 6）分类分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 1 褥疮、开放性伤口或瘘 1 创伤 1 年龄≥65岁 1

工作表-4 体格检查无消耗：0 轻度消耗：1+ 中度消耗：2+ 重度消耗：3+ 脂肪眼窝脂肪垫三头肌皮褶厚度肋下脂肪0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 肌肉颞肌肩背部胸腹部四肢0 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 体液踝部水肿骶部水肿腹水0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 总体消耗的主观评估 0 1 2 3 评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级 A级营养良好 B级中度或可疑营养不良 C级严重营养不良体重无丢失或近期增加1月内丢失5%（或6 月10%）或不稳定或不增加 1月内>5%（或6 月>10%）或不稳定或不增加营养摄入无不足或近期明显改善确切的摄入减少严重摄入不足营养相关的症状无或近期明显改善摄入充分存在营养相关的症状 Box 3 存在营养相关的症状 Box 3 功能无不足或近期明显改善中度功能减退或近期加重Box 4 严重功能减退或近期明显加重Box 4 体格检查无消耗或慢性消耗但近期有临床改善轻~中度皮下脂肪和肌肉消耗明显营养不良体征如严重的皮下组织消耗、水肿

新员工考核表

1.考核目的本方案是为了考核我公司新员工在见习期间所展现出来的学习能力、工作能力以及工作态度等方面的综合素养，对新员工试用期间的工作情况做一个具体反馈，帮助新员工主动思考过去这一段时间所学到的经验教训，明确转正之后的工作目标及前进方向；考核结果将作为定岗定编的重要参考之一。 2 考核意义新员工见习期考核的意义不在于淘汰，而在于检验和反馈，让每位新入职的员工在经过与企业磨合后能借助绩效考核这一手段来主动思考与总结过去这一段时间所学知识和经验。“吾当一日三省吾身”，能主动的思考与回顾，这对新员工自身而言是一次必要的提升。新员工自评表新员工姓名所属部门见习岗位新员工性别所在班组学校专业维度序号考核指标指标分数新员工表现的锚定词：为对三级点数的锚定；为对七级点数的锚定。一级二级三级四级五级六级七级八级九级十级工作能力1 学习能力10 有较强的学习意识，能较快学会新知识、新技能。 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 被动学习，学习新知识的能力一般，学得缓慢。 2 工作能力的改进与提高 10 善于总结，工作能力有所提升，对企业发展提出建设性建议。 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 经过指导和锻炼，能力有所长进，但改进较为缓慢。 3 发现问题和解决问题的能力 10 主动发现问题并妥善解决，还能形成经验总结。 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 无能力主动发现问题，但经过指导，能妥善解决。 4 岗位技能情况 10 熟知岗位技能，能完成工作基本无差错。 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

健康状况自我评估表

健康状况自我评估表 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

健康状况自我评估表 1．体力活动度 1分 O分 (1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟有没有 (2)在运动前后，是否有暖身的准备活动有没有 (3)您的体质指数是否在18．5～24之间是不是体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方] (4)大致而言，您是否满意自己的健康状况是不是 (5)您是否满意自己的体力状况满意不满意 (6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯是不是得分：2．家族病史1分 O 分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题 (1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有 (2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有 (3)糖尿病没有有 (4)青光眼没有有

有 (6) 癌症没有有得分：3．医疗和自我保健1分 O 分 (1)是否每天使用牙线有没有 (2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查有没有 (3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾知道不知道 (4)您是否尽量避免不必要的x线照射是不是 (5)您是否有适当、充足的睡眠有没有 (6)过去几年内，您是否定期测血压有没有得分：4．饮食习惯1分 O 分 (1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色有没有 (2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食有没有 (3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯有没有 (4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖有没有 (5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品) 有没有 (6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)

营养风险评估表(20201101082908)

江苏省中医院

住院患者营养风险筛查NRS-2002评估营养风险筛查(NRS 2002) 营养风险筛查是欧洲肠外肠内营养学会( ESPEN )推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。营养风险筛查方法：第一步首次营养监测内容以上任一问题回答“是”则直接进入第二步营养监测。所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。第二步NRS (2002 )总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。 1. NRS (2002 )对于疾病严重程度的评分及其定义： (1 ) 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； (2 ) 2分：患者需要卧床，如腹部手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； (3 ) 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 2. NRS (2002 )对于营养状况降低的评分及其定义： (1 ) 0分：定义——正常营养状态 (2 )轻度(1分)：定义一一3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%-75% 。 (3 )中度(2分)：定义一一2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%-50% 。 (4)重度(3分)：定义一一1个月内体重丢失5% (3个月内体重下降15% )或BMI V 18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%-25% 。 (注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准) 3. 年龄评分：年龄〉70岁为1分，年龄W 70岁为0分 4. 评分结果与营养风险的关系：

医院营养评估表

===医院营养评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：过去史/手术史：营养史：咀嚼/吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘天伤口/创口愈合不良：Y □ N□ 食物过敏：Y□ N□ 吸烟支/日* 年饮酒□ 两/日* 年实验室检查结果：相关药物治疗：人体测量：身高： cm 体重： Kg IBW： Kg BMI：饮食医嘱：营养问题营养风险筛查（NRS2002) 病态状态营养状况指标 ●骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤 1分□ ●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 分□ ●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE﹥10分） 3 分□ ●3个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥ 25%-50% 1分□ ●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥ 50%-75% 2分□ ●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜ 18.5（或血清白蛋白＜30g/l）或最近1 个星期进食量（与需要量相比）减少 ﹥75%-100% 3分□ 年龄评估分：0分□ 1分□ 营养风险总评分：分营养干预□推荐热卡 Kcal/day 蛋白质 g/kg/day □建议饮食医嘱： □建议/提供经口补充 □考虑EN： □安素 ml □能全力 ml □白普利 ml □瑞素 ml □瑞代 ml □瑞能 ml □白普素 ml □其他 □匀浆膳 ml □低蛋白型 ml □支链氨基酸型 ml □膳食纤维 g □谷氨酰胺 g 口水溶维生素 g 口微量元素 □水溶维生素 g 口微量元素 g

_健康状况自我评估表

健康状况自我评估表 1．体力活动度 1分 O分 (1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟? 有没有 (2)在运动前后，是否有暖身的准备活动? 有没有 (3)您的体质指数是否在18．5～24之间? 是不是体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方] (4)大致而言，您是否满意自己的健康状况? 是不是 (5)您是否满意自己的体力状况? 满意不满意 (6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯? 是不是得分： 2．家族病史1分 O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题? (1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有 (2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有 (3)糖尿病没有有 (4)青光眼没有有 (5)痛风没有有 (6) 癌症没有有得分： 3．医疗和自我保健1分 O分 (1)是否每天使用牙线? 有没有 (2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查? 有没有 (3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾? 知道不知道 (4)您是否尽量避免不必要的x线照射? 是不是 (5)您是否有适当、充足的睡眠? 有没有 (6)过去几年内，您是否定期测血压? 有没有

4．饮食习惯1分 O分 (1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色? 有没有 (2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食? 有没有 (3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯? 有没有 (4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖? 有没有 (5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)? 有没有 (6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)? 有没有 (7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)? 有没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品? 有没有 (9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉? 是不是 (10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)? 是不是得分： 5．烟、酒和其他药物使用 1点 0点 (1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物? 没有有 (2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量? 有没有 (3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多? 没有有 (4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象? 不会会 (5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题? 不会会 (6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守? 会不会

健康状况自我评价

健康状况自我评价其中男116人，女81人，应答率为%，参加者平均年龄岁，99的学生家庭经济状况指标大于8，属富裕家庭，的家庭拥有汽车。自测健康状况有的学生自评健康状况为差或很差，自评健康为好/很好的比例仅为。的学生自述经常有2种及以上的疾病或症状，男生评价好的比例略高于女生。%的学生在过去12个月中因病缺课3天以上，见表1。自述经常患的疾病或症状中，由高到低依次为：感冒、乏力、腹痛、没有食欲、失眠、头晕、头疼及腹泻。表1学生健康状况自评情况自杀意念有的学生表示在1年内想过自杀，/6在几年前想过自杀，两者合计达菱堕堕堕堂生旦筮鲞笫4期JiangsuPrevMed，December，2004，V0I15，/6，但统计学无显著意义。其中女生有自杀意念的比例(/5)略高于男生(/6)。与正常学生相比，有自杀意念学生不喜欢上学的比例较高，为229/6，自述的疾病及症状得分明显增高。家庭中有汽车的学生有自杀意念的比例高达/6(11/34)。有自杀意念的学生经常得到父母表扬鼓励的比例较低，见表2。表2学生自杀意念有关因素比较3讨论本资料对高淳县1所富裕家庭学校的学生健康状况进行了自测评价，结果为自测健康状况不佳，自测健康好/很好的比例远低于欧美等经济发达国家的同龄人[2]。1/3以上的学生认为自身健康状况一般或差，经常患有感冒、乏力、腹痛等疾病或症状的比例较高，

其原因有待进一步研究。研究发现有自杀意念的学生约占1/5，与国内其他的一些报道相似c4]。在有汽车家庭学生中，该比例高达1/3。有自杀意念的学生的自我健康评价明显较差，自杀意念与自述的一些疾病/症状相关，由于本研究所涉及的症状大部分为主观症状，如头晕，腹痛，乏力、失眠等，其与抑郁密切相关，因而提示学生可能存在抑郁等心理问题，应引起学校、家长和卫生工作者的重视，并采取恰当的干预措施。

糖尿病患者个案管理评估及记录表教程文件

个案管理填表说明 1.完成个案管理所填写表格包括：表1：糖尿病患者个案管理评估表；表2：糖尿病患者个案管理记录；表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 2.考核2例个案所有表格都记录在手册上； 3.日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3记录所有个案的评价；

表1：糖尿病患者个案管理评估表(1) 一、一般情况：医院：，床号，姓名：，性别：，年龄：，住院号：，职业： ,文化程度：，联系电话，联系地址：，确诊糖尿病时间：年月，糖尿病分型：□1型，□2型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，□其他糖尿病家族史：□否，□是：关系；身高(cm) ,体重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰围(cm) , 臀围(cm) ，腰围/臀围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他。三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是四、低血糖评估：发作频次：，最低血糖值： mmol/L，通常发作时间，处理：进食食物：，份量，复测血糖：□否，□是五、入院前治疗情况： 1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 2.平时就诊情况：□ 1-2次/月，□ 1次/3月，□更长时间， 3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用； (1)口服降药物：名称：，正确时间：□否，□是，正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 (2)注射胰岛素评估：胰岛素名称：，正确注射时间：□否，□是，正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是，皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数次，其它： (3)降压药：，(5)调脂药：， 4.饮食：每天餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是，甜食：□否、□是，外出就餐：□经常□偶尔□很少，其他：存在饮食误区：具体饮食情况早餐午餐晚餐主食(谷薯类) （两）鱼、肉类（两）蛋（只）、奶类(ml) 青菜（两）水果（份量、时间）

(完整版)详细主观全面评价SGA营养评估表.doc

病人自评 - 主观全面评定（PG-SGA）评定量表科室姓名住院号性别年龄床号日期岁临床诊断： 1-4 项由病人填写 1、体重变化（两者累加）（ 1）已往及目前体重情形：我目前的体重约 _____公斤 , 我的身高约 ______公分 , 一个月前我的体重大约 _____公斤 ; 六个月前我的体重大约 _____公斤体重下降（原 - 现/ 原 x100%） ____ % ；分值____ （≥ 10% 4 分； 5%-10% 3分； 3%-5% 2分； 2%-3% 1分； 1%-2% 0分；）（2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：□ 减少（ 1）□没有改变（ 0）□增加（ 0） 2、饮食情况：（多选，选最高分）（ 1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比： □没有改变（ 0）□比以前多□比以前少（ 1）（ 2）我现在只吃： □比正常量少的一般食物（ 1）; □一点固体食物（ 2）; □只有流质饮食（ 3） ; □只有营养补充品（ 3）; □非常少的任何食物（ 4）; □管灌喂食或由静脉注射营养（0）3、症状：（多选，累计加分）过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目） □没有饮食方面的问题（ 0）□没有食欲，就是不想吃（ 3）□口干（ 1）□恶心（ 1）□呕吐（ 3）□便秘（ 1） □腹泻（ 3）□口痛（ 2）□容易饱胀（ 1）□吞咽困难（ 2）□吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）□有怪味困扰着我（2）□疼痛（ 3）何处？ __________ □其他（ 1）____ 如：忧郁、牙齿、金钱方面等4、身体状况：（单选，最符合项）自我评估过去几个月来，身体状况处于： □正常，没有任何限制（0） □与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1） □感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2） □只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3） □绝大多数的时间躺在床上（3）病人签名：A项评分：_____________