天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单(医支字11号)

单位：元…………………………………………装订线…………………………………………

天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单

年 月

就医类别：门特/计门/外地/转外/急诊留观/其他(住院)表号：津社保医支字11号

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就医类别：门特/计门/外地/转外/急诊留观/其他(住院)表号：津社保医支字11号