2016上半年年护理不良事件总结及分析

2016上半年护理不良事件总结分析

一、总结

（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）

第一季度

第二季度

（二）原因分析

2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：

2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图

3、跌倒、非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。

（三）改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。杜绝查对错误

的出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

上半年

（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。（二）、原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（三）、整改措施：

1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。对未上报护理不良事件的护士长共同分析原因，是否确实科室未发生不良事件，还是重视不够，懒于上报，对护理不良事件重视不够。

2、各科必须根据不良事件发生情况积极开展根本原因分析，并利用品管

圈开展修订科室相关工作流程，最大限度减少或发生不良事件，充分保障患者安全。

3、各科护士长必须高度重视用药安全管理，对口服、静脉注射、输液等环节安全要严格管理，对发生错误者必须全科学习，严格把关每个细小环节，否则用药错误会给患者和医院造成严重后果，护理部将用药安全纳入下季度重点质量管理。

4、加强全院护理安全管理和风险管理培训，提升全院护士风险意识、安全防范意识，自觉控制不良事件发生；

5、积极召开公休会，认真执行医院公休会制度，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。

平昌县中医医院护理部

2016.6.15

2016年上半年工作总结及下半年工作打算

2016年上半年工作总结及下半年工作打算

2016年上半年工作总结及下半年工作打算 010年是我县承接产业转移的开局之年。上半年，我局在省、市商务部门××县委、县政府的领导下，围绕全县发展总目标，以科学发展观为指导，扎实开展“巢湖要发展、××县要争先，我该怎么干”大讨论、“两问、两整治”×ד创先争优”活动，切实转变工作作风，促进商务工作平稳健康发展。现将具体工作汇报如下： 一、2016年上半年工作 （一）深入开展各种学习活动，转变工作作风，提高工作效率，提升商务整体形象 为切实转变机关工作作风，优化服务环境，按照县委部署，紧密结合单位工作实际，精心组织开展了“大讨论”、“两问、两整治”×ד创先争优”等活动，修定了新的规章制度，树立了商务部门纪律严明、高效务实的良好形象。 （二）采取有效措施，促进外贸进出口工作平稳发展 今年1-4月份累计实现进出口4465万美元，占市下达16800万美元任务的%，同比下降%，目前总量位居全市第一、全省县级第五位。 为了进一步促进我县外贸进出口工作的开展，我

贴资金1042万台。万人购买量655台，居全市第二位。极大的推动了我县消费市场的繁荣。 2、继续推动“万村千乡市场工程”工作 自2016年商务部实施“万村千乡市场工程”以来，我县已根据省市文件要求，新建××改造“万村千乡市场工程” 标准化农家店144家,配送中心4家，并通过省市验收合格，目前“万村千乡市场工程”农家店已覆盖了我县全部10个乡镇83个行政村，覆盖率达90%以上。 3、成功组织企业参加巢湖市第一届“农超对接”会 巢湖市人民政府于5月18日在巢湖国际饭店举办了巢湖市第一届“农超对接”供应商采购会，参加此次采购商的有：沃尔玛（中国）投资有限公司、上海世纪联华超市发展有限公司等国内大型商贸流通企业。××县有12家名特优企业参加此次活动，现场与采购商签订意向性协议有3家企业，签约额达500万元。 4、加强安全生产监管，保障成品油市场平稳供应 一是严格按照“成品油市场安全目标管理”的标准，联合相关部门定期、不定期对全县所有加油站点进行了安全生产大检查。对不符合要求、存在安全隐患的加油站（点），及时下达了整改通知书××停业通知书，责令其限期整改，对无证的加油点责令其立即停业。二是加大监管力

2016年护理不良事件半年总结

2016年内四科护理不良事件半年总结 未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下： 一、总体不良事件发生情况： （一）本半年共发生护理不良事件5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下: 护理不良事件发生的类型： 半年不良事件统计列数图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或

漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。 3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。 三、整改措施 1、继续鼓励不良事件的上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。 1、科室认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2，严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防范措施，同时告知家属留陪诗人。 3、组织学习各种“三基”，理论、操作规范，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的发生。 4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。 5、提高科室新转科人员的培训，科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。 4、科室将加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。 5、加强安全护理学习：从细想和法律教育入手，提高护士综合素质，包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养，是做好护理工作的保证。让每位护士重视安全护理。对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，优化操作流程，并进行警示教育，不断改进护理服务，杜绝事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

运营管理部2016年上半年工作总结

2016年工作总结 转眼间2016年已经悄然过半，回首这过去的半年工作，每一名员工都有 自己的收获。尽管职位分工不同，但大家都在尽自己最大努力为行里的发展做 出贡献。现将2016年上半年的工作情况汇报如下： 一、认真做好董事局、银监局、人民银行统计报表的数据工作，重视统计 数据质量。 我积极贯彻执行人行、银监局以及村镇银行董事局各项制度，认真学习制度文件，并结合日常工作多总结多修正，安排好本部门员工当天的工作，确保 效益最大化。一直坚持向时间要效益、向工作要质量。我们每月都会按时高质 量向董事局和人民银行、银监局报送他们要求报送的报表，得到了监管部门的 好评。财务报表数量多，上报时间要求严格，加上监管部门、人民银行、地方 政府各项报表，统计数据等等，工作任务较为繁重，但我们克服了时间紧迫任 务重的困难，精心安排，认真统算，加班加点，保质保量的完成了上级部门下 达的各项工作任务。 二、加强资金运营，提高资金使用效率。 我部门及时掌握好头寸情况，根据每天的资金情况进行上存和调拨，提 高资金使用效率。为防止发生支付风险，我部门负责全行资金使用工作，实现 了全行平稳支付，稳健经营。 三、强化对会计工作的管理和监督以及各项规范工作的落实 加强对会计工作的规范化管理，使之有章可循，有规可依，根据我行各项 会计法规及管理制度、办法进行了检查。发现问题及时予以纠正，确保了各项 基本制度、岗位责任制和各项会计财务法规制度的贯彻落实我们按季度对营业 部进行检查，重点检查现金、重要空白凭证、业务用章、对公账户、各类登记 簿等等，使会计工作有了进一步的规范和提高。 四、加强成本费用管理，税收管理。 2016年，我部门进一步加强成本费用管理，控制好成本收入比，为领导各项经营决策提供数据支持。加强税收管理，按照国税、地税的有关规定，按时、准确交纳各项税费，规避涉税风险。 五、加强对营业部的监督检查和培训考核。 2016年上半年，我部门加强了对营业部的监督检查，按季度对对公账户、网银、ATM自助设备、监控录像、各类登记簿等进行检查，降低操作风险。按 月度对营业部的重空凭证、库存现金进行盘点，保证账实相符。按月对营业部 进行技能考试，提高前台柜员的业务技能，提高业务素质。

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。

5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。

护理不良事件的检讨

护理不良事件的检讨 书 尊敬的领导： 我于201*年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。 当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。 通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。 以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划： 一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。

厨房2016年上半年工作总结

厨房2016年上半年工作总结 尊敬的严总和公司领导及各位同仁： 大家好！ XX年上半年xx分公司在集团总公司的领导和个部门监督指导下，在xx全体员工团结一心下，共同努力做出一定的成绩，与去年同期相比生意整体情况有所上升。今年上半年完成利润370万元，半年综合毛利55%，现做如下总结：一．管理方面：以人为本。善于发现自生不足和结合员工实际情况，加强员工厨德和厨艺的培训，积极响应公司号召，裁员增效，整合编制从原有的68人减到60人。让员工得到更多实惠，从而提高员工积极性相反员工做事更认真。更加有责任心。各部门相互帮助，随时听从厨师长调动，哪里需要帮助去哪里。让每个员工当自己的企业来做事，每月定期对各部门的工作量和责任心进行评比，张贴，公示。以公平，公正，公开为原则使员工付出越多，收获越多。 二．成本方面：今年上半年，成本方面主要做到了以下两点 一．原材料的控制：

1. 库存的货尽量用完再进，先进先用，以免多放变质，过期。 2. 在不影响菜品出品的口味上，减少油脂的用量，使其菜品更加清爽，减少成本。 3. 原材料尽量做到物尽所用，在开发菜品的基础上，边角余料各部门相互互补，相互利用。 二．能源方面：禁止长流水，风机定时开，在工作不忙的情况下，集中时间加工，尽量节约能源。 与去年同期相比：气节约两万元，电节约两万，水节约三千，营业收入多一百五十万。 三．安全方面：严格执行《食品安全法，消防法》，认真抓好食品卫生安全工作，把好食品加工的各个环节，食品添加剂的正确使用以及登记情况，做好台帐，禁止使用三无产品，过期食品，不使用公司规定以外的任何食品添加剂，坚持冰箱生熟分开，加盖，加膜。标签明示在xx特殊环境下经相关行政部门检查验收得到一定认可。坚持公司原则，xx组建的自查小组从厨师长，经理及部门组长亲自带头，每天对厨房食品卫生，消防，员工仪容仪表检查跟进。对做得好与不好的部门及个人做相应的处罚与奖励。并每月评比，

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

2015年护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） 护理部邱春梅 2015年7月30日

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

护理不良事件年终总结

护理不良事件年终总结 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。以下是护理不良事件年终总结，欢迎阅读。 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不

严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防

2016年上半年工作总结

2016年上半年工作总结 2016 年上半年工作总结 转眼间我从厂部调岗到公司已经有3 个多月了，在公司领导的帮助下自己也已经渐渐熟悉了现在岗位的环境和自己的工作内容。半年来在公司各位领导的关心支持下，在同事们的密切配合下，我爱岗敬业，恪尽职守，作风务实，思想坚定，较好地完成了自己的本职工作和领导交办的其它工作。现将半年工作总结汇报如下： 一．感受和体会 当我在工作中遇到困难和问题时，领导的亲切关怀、同事的无私帮助，让我感受到我们商辂是一个充满温情友情和人文关怀的集体，领导和同事之间和谐的感情使所有的问题和困难都迎刃而解。 到公司工作的这 3 个月的时间里，我体会到做好办公室主任一职是一种挑战自我的特殊工作，也是我转行的第一份由理科转文科的工作，做好本职工作必须修炼五种基本功；一是良好的政治理论修养（自我评分75 分）；二是较强的文字功底和语言表达能力（自我评分60 分）；三是较强的协调沟通能力（自我评分70 分）；四是良好的办事能力（自我评

分75 分）；五是不卑不亢的做人品质（自我评分80 分）；只 有具备这五项基本功，才能出色地完成本质工作。 二．工作方面 （一）企业的外联工作（自评得分70 分） XX年3月中旬正式调入公司办公室，在3-6月之间，与 政府各部门打交道无数。在与政府交涉的时候，发现了许多技巧的存在，总结三点：第一如何让政府领导把你放在眼里，第二如何让政府领导记住你，第三如何让政府一旦有项目就会联想到你。 起初，当我第一次与经贸局接触的时候，开始申报每年度的能源监察及自查工作。当时的工作难度非常的大，首先我对经贸局领导没有一个认识的，其二行政语言技巧几乎为0，其三我做这项目不但要懂统计学、还要学会语言的严谨性，因此在局里面对我们复查时候，我出了一个专业性的错误，虽然是项目过了，但是这是一次对我深刻的教育与学习机会。自那以后，我慢慢开始于各个局领导交涉，一步步的学会了官方关系交际及岗位技能的提升，先后也申报了许多项目，并且还让政府领导记住我，我觉得这是我半年来最大的收获之一二）公司的人力资源工作（自我评分70 分） 人力资源工作是一个企业至关重要的环节。XX 年度我跟王

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成

2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比

5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢

固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。

自来水公司2016年上半年工作总结

自来水公司2016年上半年工作总结 XX年上半年，公司紧紧围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标和服务于资源节约型、环境友好型社会建设的工作思路，积极按照上级主管部门和**县委、政府的工作部署，立足全县经济发展大局，加快供水管网建设和改造步伐，夯实安全生产管理基础，提升优质服务水平，深入开展社会主义荣辱观教育活动，保证了各项工作稳步推进，完成了既定目标。 一、主要经济指标完成情况 1、1-6月份公司共完成售水**万吨，比上年同期增长22.32%，占年度计划的46.4%; 2、上半年完成工业产值**万元，比上年同期增长27.27%; 3、完成产品销售收入***万元，比上年同期增长32.62%; 4、完成利税*******元。 二、上半年主要工作完成情况 上半年，公司通过明确工作责任、强化目标管理，各项工作取得了明显成绩。主要围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标开展工作，即“重点做好抄表到户，加强供水营业管理、重点抓好城区供水设施的建设和城区配套管网的敷设、重点改善和完善工作条件，努力推动办公自动化建设”、“继续创建市级文明单位、继续创建省级花园式水厂”、“确保公司员工收入平均增长15%”。

(一)安全生产形势稳定。 公司深入贯彻落实我县安监局下达的精神, 加强对安全管理规章制度的宣传和教育力度，主管领导、分管领导和部门负责人建立了“三挂钩”机制，签订了安全生产责任状，安全管理理念得到进一步沟通和认同。为确保生产安全，公司在夏季用水高峰期到来之前对供水机泵设备进行安全检查、电力设施保护专人负责管理;在给排水工程施工中，公司严格要求职工遵守操作规程，佩戴安全帽，按要求着工作服，高空作业系安全绳。依托切实可行的形式，公司层层发动、人人参与，营造了良好的企业安全氛围。公司还专门成立安全生产督察组，由生产技术科、行政办公室人员组成，加强对安全生产的全方位、全过程、常态化管理，确保安全生产的可控性。 (二)管网和水利设施建设进展顺利。 今年上半年，公司投资**多万元，对沿河中路Ф400mm供水主管进行改造。在施工中，紧跟沿河中路改造施工的进度，合理地完成了整条道路的施工，目前该项管道工程已完成通水，有效地保障该地区居民的用水需求。被去年九月特大洪水侵蚀损坏的沉井，在去年底今年初投入了维修，用较少的钱办了更多的事，并且保证了工程的质量。今年5月份，沉井维修工程通过了我县各部门的竣工验收，确保了沉井尽快投入使用。 (三)科学合理指导供水生产。

2017年护理不良事件总结分析

2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析

（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 1. 2.

竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

护理不良事件总结

护理不良事件总结 2013年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。 一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点： 1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。 2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。 3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。 4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全 放入利器盒。 5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。 6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。 7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。 8、工作人员不良习惯。 9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。 10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。 11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。 12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。 13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。 14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。 15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。 三、整改及防范措施 1、在护士长例会上反馈，引以为戒。 2、增加护士，新老搭配排班。 3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。 4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。 5、规范使用利器盒。 6、加强工作责任心。 7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。 8、加强沟通，掌握患者病情。 9、加强管理，落实各项规章制度的实施。 10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。 11、带教老师严格带教，加强学生管理。 12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。 13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。 第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。

2016年上半年工作总结范文大全

2016年上半年工作总结范文大全 2016年上半年工作总结范文大全 篇一：2016年上半年工作总结范文(通用型) 20XX年弹指间已过半年。总结我这半年来的工作，只能说是忙碌而充实。半年来在领导的指导、关心下，在同事们的帮助和亲切配合下，我的工作取得了一定进步，为了总结经验，吸取教训，更好地前行，现将我这半年的工作总结如下： 一、端正态度，热爱本职工作 态度决定一切，不能用正确的态度对待工作，就不能在工作中尽职尽责。既然改变不了环境，那就改变自己，尽到自己本份，尽力完成应该做的事情。 只有热爱自己的本职工作，才能把工作做好，最重要的是保持一种积极的态度，本着对工作积极、认真、负责的态度，踏实的干好本职工作。 二、培养团队意识，端正合作态度 在工作中，每个人都有自己的长处和优点。培养自己的团队意识和合作态度，互相协作，互补不足。工作才能更顺利的进行。仅靠个人的力量是不够得，我们所处的环境就需要大家心往一处想，劲往一处使，不计较个人得失，这样才能把工作圆满完成。 三、存在不足 工作有成绩，也存在不足。主要是加强业务知识学习和克服自身的缺点，今后要认真总结经验，克服不足，把工作干好。 (一)、强化自制力。 工作中无论你做什么事，都要对自己的工作负责，要加强自我克制和容忍，加强团队意识，理智的处理问题，不给大家和谈对造成麻烦，培养大局意识 (二)、加强沟通。 同事之间要坦诚、宽容、沟通和信任。我能做到坦诚、宽容和信任，就欠缺沟通，有效沟通可以消除误会，增进了解融洽关系，保证工作质量，提高工作效率，工作中有些问题往往就是因为没有及时沟通引起的，以后工作中要与领导与同事加强沟通。 (三)、加强自身学习，提高自身素质。 积累工作经验，改进工作方法，向周围同志学习，注重别人优点，学习他们处理问题的方法，查找不足，提高自己。 最后还是感谢，感谢领导和同事的支持和帮助，我深知自己还存在很多缺点和不足，工作方式不够成熟,业务知识不够全面等等，在今后的工作中，我要积累经验教训，努力克服缺点,在工作中磨练自己，尽职尽责的做好各项工作! 篇二：公司员工个人工作半年总结 在公司上级的领导和同事的团结合作下，2016年上半年的工作已近尾声，本人在较好完成各项工作任务的同时也在业务素质和思想上有了更进一步的提高。现将这半年来的工作成绩与存在不足总结如下： 一、思想品德和职业道德的培养 半年来，本人认真学习公司章程和行业法规，端正态度，积极主动的学习专业知识，认真对待每一项工作，树立强烈责任感和事业心。 特别是在公司倡导合规经营的大旗下，我更加深刻的理解了合规经营的含义，并将合规经营切实的跟自己的工作紧密的联系起来，这是对我本身的价值准则、行为规范、工作理念的一次深造，使我更加严以律己，在工作中时时以合规要求自己，建立了更加良好的道德诚信标准。 公司开展的演讲比赛，我也写了一篇读后感，在阅读了《工作中无小事》这本书之

第四季度不良事件总结分析

2018年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总

（一）根据上报类型汇总：图 1 （二）按上报科室统计：图2

（三）按不良事件发生场所：图3 （四）按不良事件上报时间：图4

二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%；27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医

疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 （二）护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤

11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 （三）药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢

2015年护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2015年护理不良事件总结及分析 护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度 导管操作事件1111 药物调剂分发错误事件3221 治疗错误事件5331 医疗检查事件143 方法/技术错误事件325 其他事件353 合计10121714 (二)、2015年各科室护理不良事件上报情况: 上报科室一季度二季度三季度四季度合计 急诊科1113 外一科2125 内二科123 五官科33 内三科32229 外三科22329 外二科1315 儿科11114 内一科3328

1 / 4 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 妇产科11 皮肤科13 麻醉科11 中医科11 二、护理不良事件原因分析: 三、改进措施: (一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 (二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应?8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需 2 / 4

2016年血透中心上半年工作总结

2016年血透中心上半年工作总结 时光如梭，转眼间2016年的半年又过去了，回想这6个月历程，因护士病假较多，虽院部护理部领导给予了大力支持，但仍然艰辛重重。在这忙碌的半年时间里，收获也很多很多，感谢院部护理部各位领导的帮助与支持；现将半年工作总结如下。 一、思想政治 全中心人员严格遵守医院及科室的各项规章制度，服从领导，团结同事，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人着想，未发生一起医疗差错与事故，受到病人好评。 二、专科规范及业务技术方面 1、半年来增加了病人18名，现有长期透析病人170名，但是至6月1日开始因为机器已经饱和，无法再收治任何新病人，故下半年我科将无增加新病人。目前有透析设备23台，完成血液透析 9419人次，比去年同期增加1541人次；完成血液透析滤过1024人次，比去年同期增加460人次；完成血液透析联合血液灌流20人次，比去年增加13人次；输血7人次；静脉输注白蛋白50人次；半年总收入约598.2775万元，比去年同期增加103.1279万元。 2、上半年院感检测7次，半年来送检25个标本，只有1次1个标本不达标，合格率大于96%；其中化学污染物送检合格100%，内毒素送检2次，12个标本，合格11个，合格率92.7%；透析液生化检查6次，每次送检3个标本，共18个标本，合格率100%。反渗水、透析液、空气、物表、护士手、细菌培养合格率达到标准。 根据病人个体情况开展了个性化透析方案：高钙、低钙、无肝素透析、透析联合灌流、血液滤过等方案，取得了很好的治疗效果，受到病人好评。 3、参加了省级专科护士的答辩；在科室的业务学习日把学到的专科知识在科内组织运用、学习、讨论并予以运用。 4、发表省级以上文章1篇，成功开展了“为内瘘堵塞的病人紧急疏通内