分娩镇痛进展综述
分娩镇痛若干进展
安建雄
(清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科 100049)
ABSTRACT
Treatment of labor pain is not common in most of developing countries, even in some developed countries. Epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia are still most effective and widely used in alleviating labor pain. Intravenous remifentinil has been succesfully used in the patients with dysfunction. (offers a safe and effective method of labor analgesia in patients with)
自人类第一例分娩镇痛至今已经有158年的历史, 随着时间的推移和医疗水平的提高, 人们对分娩镇痛的认识和手段一直都在进步. 我国分娩镇痛工作相对起步晚,而且各地发展极不平衡. 为了解和借鉴国外同行本领域的工作, 现将近几年来的的相关文献做一综述。
一，几个国家分娩镇痛开展和产妇对分娩镇痛认识的调查
了解产妇的对分娩镇痛的认识可能有助于工作的开展。Borowska等对波兰100例产妇对硬膜外镇痛（epidural analgesia, EA）进行问卷调查, 发现她们对EA
分娩镇痛知识的主要来源是新闻和书籍(56%), 从产科学校为26%, 其他途径包括周围女性和妇产科医生. 经历了EA的产妇中95%再次分娩时愿意接受EA, 而98%愿意推荐其他产妇接受EA. （1）来自巴基斯坦的一个调查显示, 448产妇中, 76%知道EA可缓解分娩痛, 然而只有19%接受EA。40%产妇从产科医生处了解到EA分娩镇痛,而64%产妇是从朋友或亲戚处了解到的.27%产妇认为EA对新生儿有害, 9%认为EA可延长第二产程。（2）我国尚未见类似的调查，这上述调查来自发展中国家，对我国开展分娩镇痛的宣教工作值得借鉴。
有几个调查反映了发达国家分娩镇痛的开展情景。Lee & Ho（3）的调查表明，新西兰分娩镇痛仍然以全身给药为主.在全国87个妇产医院或妇产科中, 仅有20(占38%)的单位能开展区域麻醉分娩镇痛. PCEA并不普及. Henry & Nand （4）对澳大利亚皇家妇产医院496产妇调查表明, 93%的产妇应用了包括笑气、哌替啶注射、EA和会阴神经阻滞等措施,以EA组满意程度最高(89%),而其中67%的产妇表示今后分娩仍然愿意接受EA;而哌替啶注射组满意率最底。美国绝大多数大医院都用EA分娩镇痛, 在小医院这种方法正在迅速普及.笑气有中度镇痛作用, 但美国使
用率远低于其他发达国家.宫颈周围阻滞有效缓解第一产程产痛,但由于阻滞后心动过缓而使用受限。（5）
二椎管内给药方式评价
椎管内给药已经被公认为目前最有效的分娩镇痛法，每年都有大量的研究公之于众。由于罗哌卡因有感觉运动分离的优点而比较适合EA分娩镇痛用药，近几年一直是研究的热点。Evron 等（6）对565例产妇分别用0.125% 布比卡因或0.2%
罗哌卡因PCEA（病人自控硬膜外）镇痛，工作参数：背景剂量5ml/h, 单次量5ml, 锁定时间20min小时限量20ml. 结果表明，两种配方镇痛作用相似，但罗哌卡因
对运动功能影响较轻。Supandji等（2004）用0.2%罗哌卡因10ml或0.2左旋布比
卡因10ml硬膜外阻滞用于分娩镇痛时疗效相同。Benhamou（8）从0.11%浓度开始,以0.01%速度递增浓度,探索左旋布比卡因和罗哌卡因的最低有效镇痛浓度,发现两种药物平均最小有效浓度分别为0.077%(0.058-0.096%)和0.092%(0.082-0.102%).
局麻药和阿片类联合使用可以协同镇痛和减少副作用，这方面作者们一直都在探索最佳配伍。Bremerich等（7）用首次量罗哌卡因16 mg +舒芬太尼 10ug, 然后0.16%罗哌卡因+舒芬太尼0.5ug/mL经 PCEA(单次量4ml, 锁定时间15min)+背景输注(4ml/h)或单纯PCEA(单次量4ml, 锁定时间20min), 结果两组产妇镇痛效果和满
意度都非常好,但单纯PCEA组疼痛评分>4的发生率显著多于PCEA+背景输注组(22.4 :7.5).而用药总量、产程、副作用和新生儿预后等两组无显著性差异。有作者（9）用超低量罗哌卡因(1mg/ml+0.5ug舒芬太尼)PCEA(blous4ml lock-out time
20min )和连续EA(相同药物和浓度, 速度6ml/h),结果表明, PCEA组比连续EA组用药减少33%, 而疼痛评分、副作用和母婴预后无差别.结论是超低量局麻药混合阿
片类药物可有效用于分娩镇痛, 而且PCEA给药法更接近个体化.腰硬联合麻醉用
于分娩镇痛时, 椎管内2.5mg左旋布比卡因加25ug芬太尼, 较单独应用等剂量左旋布比卡因爆发性疼痛发生率明显减少,并延长镇痛时间.（10） Benhamou等（2002）对照检查连续硬膜外输注0.125%布比卡因或0.0625% +0.25ug/ml舒芬太尼,结果发现联合用药比单纯较高浓度的布比卡因对产妇造成的运动阻滞教轻, 用药量较少,但而恶心和搔痒发生率较高。
已知椎管内可乐啶或新斯的明可缓解慢性和术后痛，近来有作者对它们用于分娩痛的疗效做了报道。Roelants等（11）用不同剂量的可乐啶和/或新斯的明配伍用于硬膜外分娩镇痛, 镇痛不全时用罗哌卡因补救, 结果发现,硬膜外75ug可乐啶伍用750ug新斯的明对初期分娩痛有效而无副作用. 硬膜外新斯的明从250-750ug均不会引起任何副作用,但单独使用150ug可乐啶可引起20%产妇镇静和33%产妇血压过低. 可乐啶可显著减少罗哌卡因追加量。给硬膜外20ug舒芬太尼或20ug舒芬太尼加75ug可乐啶, 两组镇痛作用和副作用相似, 未见可乐啶有延长舒芬太尼镇痛作用.（12）椎管内3 mg罗哌卡因和1.5 ug舒芬太尼用于分娩镇痛时, 如加入可乐啶
30ug, 可以显著延长镇痛时间,但产妇的平均动脉压过低需要升压药的显著增加,新生儿心率异常发生率增加,新生儿脐带动脉血pH值显著为底.（13）
有作者(14)将米唑安定2mg和芬太尼10ug分别或同时用于椎管内治疗分娩痛,发现两者混合使用时,椎管内米唑安定可增强芬太尼的镇痛作用而各自的副作用却
没有增加。
一次性PCA操作方便，故障较少，但由于不能编程，可能会会导致镇痛不满意。有研究（15）比较电子或一次性PCA 装置腰硬联合阻滞留用于分娩痛时的疗效, 两组产妇先鞘内注射3 mg 罗哌卡因+1.5 ug舒芬太尼, 然后分别用电子或一次性PCA装置经硬膜外导管注射0.15% 罗哌卡因+ 0.75 ug/ml 舒芬太尼, 工作参数: 背景剂量4 ml/h, 单次剂量3 ml, 锁定时间15分钟. 结果疼痛评分,用药量和产妇满意度
无显著性差异.两种装置可以相互替代.
椎管内镇痛属于中枢系统给药，用于分娩镇痛有一定的风险。有作者（16）报告腰硬联合镇痛椎管内联合应用布比卡因和舒芬太尼联合应用, 舒芬太尼超过7.5ug 时,胎儿的心动过缓发生率明显增加。Kuczkowski（17）报告一例椎管内注射芬太
尼和布比卡因分娩镇痛时导致严重持续胎儿心动过缓。台湾一回顾性对照研究表明, 没有证据硬膜外可增加产后尿潴留, 产后尿潴留主要相关因素是其他原因造成的产程延长。（18）
硬膜外阻滞用于分娩镇痛虽然可引起产妇发热,但很少引起产妇高热。而且对胎儿并不产生不良影响。发热的原因可能是硬膜外阻滞引起的寒颤﹑汗闭和过度通气有关(Morgan, 2006)。多数产妇也不因此承担风险. 因此没有必要因为硬膜外阻滞可引起产妇发热而放弃这种方法,实际上对多数产妇而言,本方法仍然是分娩镇痛的很好的选择.（19）
三，椎管内镇痛用于有合并症的产妇
对于某项有并发症产妇，椎管内分娩镇痛不仅可以减轻痛苦，还有可能给母子带来更多的益处。Patel报告（20）硬膜外阻滞用于正常初产妇和先兆子痫分娩镇痛.结果EA对产钳助产率、剖宫产率、第二产程延长发生率、新生儿Apgar 评分
等都没有因EA增加.认为EA无论对正常产初产妇和先兆子娴都是安全有效的。Van de Velde(2003) & Pan(2004)分别报告椎管内镇痛成功用于主动脉狭窄和二尖瓣狭窄产妇。Pan 等（2004）报告一例病态肥胖产妇用腰硬联合麻醉分娩镇痛发生严重心动过缓和心跳暂停的病历。
四，宫颈周围阻滞用于分娩镇痛
芬兰产科医生314名产妇第一产程宫颈周围阻滞,0.25%布比卡因10ML, 结果47.2%产妇获得较好镇痛(VAS评分缓解50%以上), 12.3%产妇临产需要蛛网膜下腔或硬膜外腔镇痛. 本法对阻滞前疼痛平分高的初产妇更有效, 有经验的产科医生操作也是提高疗效的主要因素。（21）还有作者对397产妇在第一产程分别用左旋和消旋布比卡因行宫颈周围阻滞, 两组产妇心电图异常改变分别为10.4% 和 12.8%, 胎儿心动过缓发生率分别为2.6 和 3.8%,均为一过性不需要处理. 两种局麻药用于行宫颈周围阻滞治疗分娩疼痛均属安全。（22）
五，瑞芬太尼用于分娩镇痛
硬外已经成为现代分娩镇痛的主流技术,但实际上越来越多的产妇有EA禁忌症。（Campbell，2003）寻找安全有效的替代方法实属必要。瑞瑞芬太尼由于其超短效和代谢无蓄积的特性成为分娩镇痛的可能选择。起初瑞芬太尼仅用于个别有凝血功能障碍的产妇。（Jones，et al.1999; Thurlow, et al.2000）此后关瑞芬太尼用于分娩镇痛的可行性报道不断发表。新近发表的论文进一步证实了本法的疗效。一个样本为88例随机双盲对照研究逐渐递增量瑞芬太尼PCIA(0.27-0.93ug/kg/bolus )和哌替啶IV(75-200mg)用于分娩镇痛的疗效. 发现瑞芬太尼PCIA组VAS疼痛评分显著低于和哌替啶IV组,而产妇满意度显著高于哌替啶IV组。镇静程度、血红蛋白稀释和因镇痛失败改用EA者远低于哌替啶IV组。（23）另一研究Blair等（24）将 40名产妇分为两组, 瑞芬太尼PCA组(瑞芬太尼单次量40ug, 锁定时间2分钟.)和哌替啶PCA组(哌替啶单次量15mg, 锁定时间10分钟.), 结果显示, 疼痛缓解和治疗总满意度以及神经和适应能力评分(Neurologic and Adaptive Capacity Score)瑞芬太尼组优于哌替啶组,而恶心、焦虑、镇静和产妇氧饱和度等都无显著性差异.作者认为瑞芬太尼PCA镇痛效果和对新生儿的影响均优于对照组。
有作者（25）用严格的对照研究比较PCA 瑞芬太尼和笑气吸入用于分娩镇痛,结果发现PCA瑞芬太尼镇痛效果显著好于吸入笑气, 而且最终能完成分娩镇痛病人PCA瑞芬太尼组远多于对照组(14:1), 镇静评分高于笑气组,而氧饱和度略低于笑气组. 但由于病例嫌少，其确切疗效有待大样本研究。
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六，其他非主流分娩镇痛法
Toscano等（26）用2-3%七氟醚混合氧气和空气给产妇在每次宫缩前吸入, 50例产妇VAS评分从8.7降低到3.3。新生儿Apgar评分在出生后1和5 分钟分别为9和10。作者认为本法可有效缓解分娩痛。
Lee (2003, 2004) 报告用随机双盲对照研究法, 压迫刺激产妇穴位三阴交30分钟可有效缓解疼痛, 并缩短总产程。Chang 等（2004）报道，压迫刺激穴位三阴交30分钟, 可显著降低剖宫产率。
社会心理因素对分娩痛有影响,并可对产妇健康以及产妇和新生儿的关系有暂时或长期影响.本研究对35例产妇进行调查表明,焦虑度可预示(焦虑敏感指数法, Anxiety Sensitivity Index)分娩疼痛程度(McGill Pain疼痛问卷), 社会和其他心理因素也对分娩程度有一定影响。（ Lang，et al. 2005）
有人研究了音乐对分娩痛的影响。分娩活跃期连续听3小时温和音乐能缓解分娩痛的疼痛和紧张忧虑,重度产痛推迟1小时来临。（Phumdoung & Good, 2003）
其他非主流方法如皮内注水、热水浴等都有用于分娩镇痛的报道。(Leeman, et al.2003)
小结
总之，世界各国由于发展不平衡，对分娩镇痛的认识、采用的方法和分娩镇痛的普及程度都有差别。由于分娩镇痛不仅关系到提高产妇生活质量、维护她们的尊严，也直接影响到母子的平安，因此人们这一领域的探讨一直没有停止。目前椎管内镇痛包括EA和腰硬联合镇痛已经成为分娩镇痛的主流方法，特别是新型局麻药和阿片类药物的应用，使得这重方法更安全和有效。超短效阿片类药物瑞芬太呢的发现，使得有椎管内阻滞有禁忌症的产妇有可能得到良好的镇痛而不影响胎儿的遇后。
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