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老年人生活质量调查问卷

60岁以上人口生活质量调查问卷

老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社

会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述LI的，请在调查时点年满60

周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别：

岀生年月： ___ 户口性质：□城镇□农村

所在地区： ________ 也填表时间：年月R

问卷内容：

1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）o

A.劳动收入

B.离退休金养老金

C.最低生活保障金

D.财产性收入

E.家庭其他成员供养H.商业保险

2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。

A.无

B. 1000 元以内

C. 1001 ?1500 元

D. 1501 ?2000 元

E.2001 ?3000 元

F. 3001 元以上

3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）

能达到多少（）。

A. 500 元以下

B. 501 ?1000 元

C. 1001 ?1500 元

D. 1500?3000 元

E. 3001 元以上

4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）o

A. 500 元以下

B. 501 ~1000 元

C.1001?1500 元

D. 1500?3000 元

E. 3001 元以上

5、您家的住房面积有多大（）。

A. 40平米以下

B. 41?60平米

C. 61?80平米

D. 81?100平米

E. 101平米以上

6、您对住房条件的满意程度（)o

A.非常满意

B.比较满意

C. 一般

D.不满意

E.非常不满意

7、您对您家周围居住环境的评价( )o

A.非常满意

B.比较满意

C. 一般

D.不满意

E.非常不满

意

8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（)o

A.休闲娱乐

B.带孩子

C.学知识

D.继续工作

E.做义工

F.看病

G.参观考察

H.其他

9、您的休闲娱乐活动通常是（)o

A.健身*跳舞或唱歌唱戏

B.打牌、麻将或下棋

C.宗教活动

H.无休闲娱乐活动

10、您的休闲娱乐场所通常是（

）。 A.公园 B.小区 C.街边 E.家里 F.老年大学 G.其他 11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（ A.每天都孤独空虚 B.经常孤独空虚 D.从来都不孤独空虚

12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（

）。

A.非常孤独空虚

B.比较孤独空虚

C. 一般孤独空虚

13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（

）。 A.心脑血管疾病 B.糖尿病 C.肺病 D.癌症 E.高血压 F.高血脂 G.动脉硬化 H.各种肝病 I .肾病 J.无慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）o A.自己配药 B.去私人诊所

C.去医院看病

D.不理会、忍着

15、您体检的状况（）o

16、您愿意参加体检吗（

）。 A.无条件愿意 B.自己不掏钱才愿意 17、您对自己看病方便程度的评价（）。 A.非常方便 B.比较方便 C. 一般 18、您的医药费来源主要是（）。 A.社会医疗保险 B.商业医疗保险 C.依靠子女 D.依靠亲属 19、您对目前生活水平的自我评价（）。 A.很宽裕 B.比较宽裕 C.大致够用

20、您对目前幸福感的自我评价（

）o

A.非常幸福

B.比较幸福

C. 一般

21、您实际生活中的养老模式是（

）。

A.与子女共同生活养老

B. 一人独居

D.与老伴儿居住养老

E.与老伴儿居住，

子女辅助养老 F.养老院 G.其他

22、您理想中的养老模式是（

A. 一年体检一次

B.若干年体检一次

C.从来不体检

D.看电视或看演岀

E.读书、写作或画画

F.旅游

G.聊天

D.老年活动室

）。

C.偶尔孤独空虚

C.不愿意

D.其他 D.不太方便

E.很不方便

B.依靠自己储蓄 E.其他

D.有些困难

E.很困难 D.不太幸福

E.很不幸福

C. 一人独居，子女辅助养老

A.与子女共同生活养老

B. —人独居

C. 一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老

E.与老伴儿居住，子女辅助养老

F.养老院

G.其他

生活质量问卷

问卷为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚）住址邮编健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称） 1、人均住房面积（）平方米 2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√）厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（） 3、您对目前的住房条件：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（） 4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便） 4.5求医（很方便、方便、不方便） 5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意 6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。 6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。 6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。 6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。 7、您对目前的居住环境：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项）从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。 12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。 13、近周来您的精力如何？（选一项）总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。 14、您对近周来的睡眠状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

老年人生活质量调查报告

有关老年人生活质量调查报告

序言在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活

目录一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)

生活质量综合评定问卷评分方法

生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分方法该问卷包括躯体功能（条目F11~F30），心理功能（条目F31~F50），社会功能（条目F51~F70），物质生活状态（条目F1~F10）四个维度：前三个维度各有5个因子，物质生活维度4个因子，还有一个总体生活质量因子（条目G1~G4），共20个因子。统计分析指标包括总分，维度分，因子分，均以正向计分的结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。 1.条目计分方法： 74个条目每条评分均为1~5范围，一些条目为1~5正向评分；一些负向评分条目统计分析时以5~1分评定；还有少数条目有数个问题，称多问条目，根据我们大样本研究结果，应用计分公式换算成1~5分的正向计分结果参与分析。 ①正向评分条目： F15，F18，F21，F22，F23，F25，F27，F30，F33，F35，F37，F40，F42，F44，F45，F48，F54，F65，F67，F68，G2，G3。均从左至右计为1~5分。 ②负向评分条目： F3，F5，F7，F10~F14，F16，F17，F19，F20，F24，F26，F28，F29，F31，F32，F34，F36，F38，F39，F41，F43，F46，F47，F49，F50，F53，F57~F59，F61~F64，F66，F70，G1，G4，问卷条目计分时按从左至右5~1分反向计分。 ③多问评分条目： F1： 1分：≤4.99㎡， 2分：5~9.9㎡ 3分：10~19.9㎡ 4分：20~29.9㎡ 5分：≥30㎡ F2：有一项加1分，逐项累计。 F4：该条目5问，“很方便”1分，“方便”0.5分，“不方便”0分，5问评分相加，最高5分，最低总评分如为0~1，均计1分。 F6：该条目4问，每问依次计0，1，2分。4问评分相加，最高8分，最低总评分如为0~1，均计1分。然后（总评分÷8×5）转化为1~5分。 F8： 1分：≥60%， 2分：50~59%， 3分：40~49.9%， 4分：20~39.9%， 5分：＜20% F9： 1分：100%， 2分：80~99%， 3分：21~79%， 4分：10~20%， 5分：＜10% F51，F52，F55，F56：该4个条目均为5问。每个条目的计分方法相同，均以问题后括号中的系数相乘然后相加，条目最高分为6分，最低分为0分，然后以条目分÷6×5得出最后条目分0~5分，如为0~1，则计1分。 F60：此条目有两部分内容计分： ①娱乐种类： 6种: 计5分 4~5种：计4分 2~3种：计3分 1种：计2分无计1分 ②娱乐时间：＞28小时/周计5分 22~27小时/周计4分 15~21小时/周计3分

生活质量问卷sf-36

生活质量问卷病人代码：____________ 日期：________________ 第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM） 1.你认为你的健康状况总的来说：极好 (1) 很好 (2) 好 (3) 一般 (4) 差 (5) 2.你认为你的健康情况与1年前相比：比1年前好多了 (1) 比1年前好一些 (2) 跟1年前差不多 (3) 比1年前差多了 (4) 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）是的是的不很受限制有一点受限制根本没限制 1 2 3 3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会 1 2 3 4.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球 5.搬杂物 1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3

在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字）是否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字） 17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1 2 19.工作或其他活动不如平常 1 2 20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）根本没有 (1) 轻度 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5) 21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项）无 (1) 很轻 (2) 轻度 (3) 中度 (4) 严重 (5) 很严重 (6) 22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？（包括家务及家庭以外的工作）根本没有 (1) 有一点 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5)

老年人生活满意度调查问卷图文稿

老年人生活满意度调查问卷集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

老年人生活满意度调查问卷第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [单选题] [必答题] ○男○女 2.您的年龄 [单选题] [必答题] ○54岁及以下○55—59岁○60—64岁○65岁及以上 3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题] ○已婚○单身○离异○丧偶 4.您的个人月收入 [单选题] [必答题] ○999元及以下 ○1000~1999元 ○2000~2999元 ○3000~3999元 ○4000元及以上 5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题] ○子女资助 ○租房收入 ○股票投资 ○创业收入 ○国家补贴 ○零工工资 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题]○完全可以，留有富余 ○刚好可以，没有困难 ○有时可以，有时不可以，略有困难

○入不敷出，生活拮据 7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题] ○社区○子女○自己○新农合 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题]○很不错○不错○不好○很不好第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题] ○很幸福○幸福○不幸福○很不幸福 2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意 3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题] ○非常好○还可以○不好○非常不好 3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题] ○生活空虚 ○身体不佳 ○经济不足 ○夫妻不和 ○邻里不和 ○亲子疏远 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意

生活质量调查表及计分说明

SF-36生活质量表调查表编号：姓名：性别：年龄管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多 ④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、 2、1）健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限

（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非

我国居民生活质量调查分析

2005年中国居民生活质量调查报告 2005年10月零点研究咨询集团对全国8个大中城市、7个小城镇及8个农村地区进行了入户调查，本次调查城市执行区域包括北京、上海、广州、武汉、成都、沈阳、西安、南通，每个城市成功样本量不低于250个；小城镇执行区域包括浙江绍兴诸暨、福建福州长乐、辽宁锦州北宁、河北石家庄辛集、湖南岳阳临湘、四川成都彭州、陕西咸阳兴平，每个城镇成功样本量不低于150个；农村执行区域包括在上面提到的7个小城镇及湖北武汉黄陂中分别选取一个行政村，每个行政村的成功样本量不低于100个。城镇地区调查采取多阶段随机抽样方法针对3258名18~60岁的居民进行访问，农村地区调查采取整群抽样方法针对870名16~60岁的居民进行访问，最终共获得4128个成功样本。本次调查中的数据结果已根据各地实际人口规模进行加权处理。在95%的置信度下本次调查的抽样误差为±0.94%。调查样本基本构成情况：男性占45.4%，女性占54.6%；16~25岁的占18.3%，26~35岁的占23.9%，36~45岁的占25.9%，46~55岁的占22.3%，56~60岁的占9.6%。小学及以下的占11.2%，初中的占32.4%，高中/中专/技校的占33.4%，大专的占13.9%，本科及以上的占8.2%。本报告以此次调查数据为主要依据。一居民总体生活满意度较2004年有所下降，连续5年，农村居民的总体生活满意度水平高于城市居民，但城乡居民总体生活满意度的变化趋势保持一致如果用5级量表的赋值

方法求取结果，即5分表示“非常满意”，依次递减，1分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”者之后求取均值，则2005年中国居民对自己生活的总体满意度是3.40分，较2004年的3.50分有所下降。如果使用粗略估算法，将对于目前生活状况表示“非常满意”和“比较满意”者归为高满意度群体，将“不太满意”和“非常不满意”者归为低满意度群体（报告其他部分使用的粗略估算法均采用类似的归并方法），则当前中国居民中高满意度和低满意度群体比例分别为56.1%和17.2%。在2003、2004和2005年三年期间，高、低满意度者比例均呈逐年下降趋势（高满意度者比例：68.2%→66.9%→56.1%；低满意度者比例：25.2%→20.5%→17.2%），越来越多的居民总体生活满意度为“一般”。比较历年城乡居民总体生活满意度的调查结果发现，在2000~2002年间，城乡居民的总体生活满意度稳步上升，2003年有所回落，2004年有较大提升，无论是城市居民还是农村居民，总体生活满意度在2004年均达到了这5年来的最高水平。但2005年又有所下降，目前总体水平与2003年基本持平。在2001~2005年的连续5年间，虽然城市居民和农村居民总体生活满意度的变化趋势保持一致，但农村居民的总体生活满意度均高于城

SF-36生活质量调查问卷

SF-36生活质量调查问卷下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。请在所选答案处打“V” 1. 总体来讲，您的健康状况是：非常好 O 很好 O 好 O 一般 O 差 O 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：比1年前好多了 O 比1年前好一些 O 跟1年前差不多 O 比1年前差一些 O 比1年前差多了 O 2. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？有很多限制点制有限根本没限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 O O O 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： O O O 3. 手提日用品。如买采、购物等 O O O 4. 上几层楼梯： O O O 5. 上一层楼梯： O O O 6. 弯腰、屈膝、下蹲： O O O 7. 步行1500米以上的路程： O O O

8.步行800米以上的路程：o o o 9.步行100米以上的路程：o o o 10?自己洗澡、穿衣：o o o 4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？每个问题均回答是或者不是是不是 1 ?减少了工作或其他活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3 ?想要干的工作或活动种类受到限制：o o 4?完成工作或其他活动困难增多o o （比如需要额外的努力）： 5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？每个冋题均回答是或者不是是不是 1 ?减少了工作或活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3?干事情不如平时仔细：o o 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“V” 完全没有影响O 有一点影响O 中等影响O 影响很大o 影响非常大o 7 ?在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流

社区老年人生活状况调查报告_2

社区老年人生活状况调查报告xx社区老龄人口较多。由于人们生活节奏的加快，工作的繁忙，父母与子女共同生活动家庭越来越少。在这种情况下老年人到底怎么样安享晚年？面临困难问题怎样解决？XX年6月25日拱辰街道xx社区青年汇同xx大学共同开展针对“老年人社区生活状况”调查活动，活动工作人员5人，活动志愿者3人，被访老年50余人。本次调查数据中最为突出的三个问题：一、老年人的生活质量问题：老年人的年龄和收入成反比，即年龄越大收入越低，老年人很难与社会其他成员共同分享经济社会高速发展的成果，而日益成为贫困阶层。除个别子女条件特别好的，大多普通老人的月收入都仅仅能维持最基本的日常生活需求，他们收入的低，成为直接影响他们生活质量的主因。二、老年人的思念：因为思念不能常来探望的儿女成了许多老年人的心病，与年轻人相比，老年人更加渴望亲情。尽管老年人的自理能力不强，但不管是独居，还是与子女合住，老人们大都不愿意请保姆，更想让子女能抽空多陪陪。“物质上的东西我们并不缺，最大的希望就是儿女常回家看看，不要让我们孤独！”三、老年人的出行问题：当城市的高楼大厦将人与人彻底阻隔开时，一些年过七旬的老人也因这高大的建筑，失去了在阳光下散步的机会。因为出行的不便也导致了许多生活必备物品不能及时填补。

针对老年人生活现状和面临生活中的种种问题，作为社会工作者、敬老志愿服务团队的工作者我们应多方面入手，大力倡导和宣传共同营造爱老敬老的氛围。要提倡在广阔的空间交流，帮助老人走出家门，加强与年轻人接触。老龄社会不仅是人口类型转变的标志，也是社会、经济、科技、医疗卫生发展和人民生活水平提高的体现。老年问题既是家庭问题更是目前的社会问题。我国已步入老龄化社会，每个人都面临着自己的老年。除了物质上的关照外，老年人更需要的是感情上的关注。我们应该都来关心、爱护他们。关爱老年人，理解老年人，重视老年人，为他们创造一个幸福愉快的生活氛围。

(完整版)生活质量调查表(QLQ-c30)

生活质量调查表编号我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱，是否感到困难? 2、长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、您有过气促吗? 1 2 3 4 9、您有疼痛吗? 1 2 3 4 10、您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、您有担心吗? 1 2 3 4 23、您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4 28、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4 (以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码) 29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7

7生活满意度量表

1.生活满意度量表 Life Satisfaction Scales (Neugarten,Havinghurst,&Tobin,1981) 简介此量表包括三个独立的分量表，其一是他评量表，即生活满意度评定量表（Life Satisfaction Rating Scales）,简称LSR；另外两个分量表是自评量表，分别是生活满意度指数A（Life Satisfaction Index A）和生活满意度指数B（Life Satisfaction Index B），简称LSIA和LSIB。LSR又包含有五个1-5分制的子量表，故其得分在5（满意度最低）和25（满意度最高）之间，LSIA由与LSR相关程度最高的20项同意—不同意式条目组成，而LSIB则由12项与LSR 高度相关的开放式、清单式条目组成。LSIA得分从０（满意度最低）和20（满意度最高），LSIB得分从０（满意度最低）和22（满意度最高）。总测试样本为177名50及50岁以上之成人，其中男性91名、女性86名。有50人得分中等偏上、55人中等偏下，另外72人得分下等偏上。这177名受试者的平均LSR得分为17.8（标准差＝4.6）。92名重点受试的平均LSIA得分为12.4±4.4（均数±标准差，下同）；LSIB得分为15.5±4.7。信效度两位评分者评定LSR的一致性为0.78。LSR得分与临床心理学家和受试者充分面谈后所得结果一致性为0.64.

LSIA和LSIB与LSR的一致性分别为0.55和0.58；它们与临床心理学家之评定的一致性分别为0.39和0.47。LSIA与LSIB的一致性为0.73. 没有关于重测信度、区分效度及项目间一致性的资料报道。应用与评价量表作者认为LSIA和LSIB与LSR的一致性仅为中等。男、女之间以及青、老年人之间的差异相对较小；本量表得分与受试者之社会地位显著相关（r=0.21～0.41）。经修改LSIA之1、2、3、4、6、7、9、12、16、17、18、19和20项组成了一个更有用的量表：生活满意度指数Z，简称LSIZ（Wood,Wylie and Sheafor,1969）。参考文献 1.Neugarten,B.L.,Havinghurst,R.J.tobin,S.(1961).The measurement of life satisfaction.Journal of Gerontology,16,134-143. 2.Wood,V.,Wylie,M,L.,&Sheafor,B.(1969).An analysis of a short selfreport measure of life satisfaction:Correlation with rater judgment.Journal of Gerontology,24,465-469. (范肖冬) 生活满意度评定量表（Life Satisfaction Rating Scales，LSR）表A.热情与冷漠 5.充满热情地谈到若干项活动及交往。感觉“当前”是一生中最美好的时光。喜爱做事情，甚至呆在家里也感到愉快。乐于结交新朋友，追求自我完善。对生活的多个领域表现出热情。

老年人生活质量调查问卷

1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村所在地区： ________ 市填表时间：年月日问卷内容： 1、 2、 3 、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上（包括子女供养、政府补贴、来源是（） C.最低生活保障金 H.商业保险）。 D.1501 ?2000 元财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、您家的住房面积有多大（）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、您对住房条件的满意程度（）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、您对您家周围居住环境的评价（）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天

QOL调查问卷-生活质量

世界卫生组织生存质量量表简表（WHO QO L－BRIEF）个人信息 1、您的性别？男女 2、年龄： 3、您的出生日期？年月日 4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专大学本科研究生 5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶 6、现在您正在生病吗？是否 7、目前您有什么健康问题？ 8、您的职业是：工人农民行政工作者服务行业知识分填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、多数能 5、完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。 1、（G1）您怎样评价您的生存质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1、根本不妨碍 2、很少妨碍 3、一般妨碍 4、比较妨碍 5、极妨碍 4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1、根本不需要 2、很少需要 3、需要（一般） 4、比较需要 5、极需要 5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗? 1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣 6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能 8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗? 1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全 9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？ 1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用 13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备 14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 15、（F9.1）您行动的能力如何？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 18、(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 19、(F6.3) 您对自己满意吗？

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流

青岛居民生活质量状况调查问卷

青岛居民生活质量状况调查问卷您好：我们是中国海洋大学法政学院社会学专业的研究生，为了了解青岛市小城镇居民的生活质量状况，我们进行了此次调查。本调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确错误之分。希望您能尽量填写真实情况，您的配合对我们的研究具有重要帮助。全部问卷仅用作统计分析，您填写的情况我们将严格保密。谢谢您！第一部分 1、您居住在：（1）崂山区（2）胶南市（3）即墨市（4）城阳区（5）其他________________ 2、您的性别：（1）男（2）女 3、您的出生年份：______________ 4、您的户口类别？（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 5、您父亲的户口类别？（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 6、您母亲的户口类别？（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 7、您的教育程度：（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 8、您父亲的教育程度？（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 9、您母亲的教育程度？（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 10、您的政治面貌：（1）共产党员（2）民主党派（3）群众 11、您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶 12、请问您平均月收入在以下哪个范围：（1）1000元及以下（2）1001——1500元（3）1501——2000元（4）2001——2500元（5）2501——3000元（6）3501——4000元（7）4001——5000元（8）5001——6000元（9）6001——7000元（10）7001——9000元（11）9001——11000元（12）11001元及以上第二部分一、健康及医疗状况 1、您对自己近一年来身体健康状况的评价：（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 2、请问您在最近一年内就医的频率怎样：（1）0—2次（2）2—4次（3）4—6次（4）6次以上 3、您对自己近一年来个人精神状态的评价：（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 4、您对现阶段医疗状况的评价：很不满意不太满意一般比较满意很满意 a、您对目前就医交通状况的评价……… 1 2 3 4 5 b、您对医疗费用的评价………………… 1 2 3 4 5 d、您对医院服务的评价………………… 1 2 3 4 5

XX社区公共文化服务居民满意度调查问卷

XX社区公共文化服务居民满意度调查问卷尊敬的受访者：您好！社区文化是社区建设的灵魂，也是城市文化的基石。丰富多彩的社区文化，对于改善社区居民的生活质量，提升社区居民的精神境界，提高整个城市的创造力、竞争力和软实力都具有重要意义。为进一步了解我社区全年文化的建设成果，我们需要一些实际的研究数据。小黄庄社区进行调研，此问卷采用不记名形式，请放心作答。万分感谢您的配合！一、基本情况 1、您的性别 A、男 B、女 2、您的年龄 A、20岁以下 B、20—35岁 C、36—50岁 D、51—65岁 E、65岁以上 3、您的学历 A、初中及以下 B、高中或专科 C、大学本科 D、硕士研究生 E 博士研究生及以上二、居民对社区文化的需求 1、您最喜欢参加的社区文化活动类型是： A、文体竞赛 B、群众文艺表演 C、科普宣传 D、技能培训三、居民对社区的文化服务满意度 1、您对您所在社区的文化设施满意吗？ A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、

不满意 2、您对您所在社区的文化配套设施（如阅览室、活动室等）满意吗？ A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 3、您对社区针对以下人群开展的文化活动满意吗？老年人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意中青年人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意儿童人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 4、在参加社区文化活动时，您在其中的感觉是 A、接受感 B、参与感 C、娱乐感 D、茫然感 5、您认为所在地的文体服务存在的主要问题是： A、文体基础设施落后 B、文体娱乐、竞赛等活动举办少 C、文艺创作水平不高 D、文体队伍、协会等团体较少 E、新闻报道力度不够 F、盗版现象严重

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