老年人抗生素相关性腹泻

抗生素相关性腹泻的诊断及治疗

抗生素相关性腹泻的诊断及治疗 抗生素相关性腹泻（AAD）是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，是抗生素相关的一种常见不良反应。AAD临床表现轻重不一，可表现为轻症腹泻、重症肠炎、假膜性结肠炎甚至可引起死亡[1]。有效的AAD治疗包括及时停用相关抗生素，应用针对CD感染的药物以及其他有效措施。本文就AAD 的诊断及治疗做一介绍，为临床医生及时识别抗生素相关性腹泻，采取相应的处理措施做参考。 发病机制 人体正常情况下每克粪便含有1011个细菌，种类达500种之多，称为正常菌群。肠道的正常功能依赖于这些微生物的生态平衡，由于抗生素的大量或不适当的使用，扰乱了肠道的生态平衡而导致腹泻[2]。 当前认为抗生素相关性腹泻的机制主要包括①大肠糖类代谢的异常[3]：广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻和大肠功能的紊乱。轻症仅有腹泻，称AAD；重症腹泻伴有全身症状，甚至可出现抗生素相关性假膜性结肠炎（PMC）；②胆汁酸代谢的异常[4]：在小肠中未被吸收完全的初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。双羟基胆酸如初级胆酸的鹅氧胆酸及次级胆酸的脱氧胆酸为强烈的大肠分泌刺激物。由于大量抗生素的应用，使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7-α去羟基功能的细菌数量很低时103-105CFU/克湿便），致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，常继发分泌性腹泻［3,4］；③抗生素的直接作用：某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。 诊断 因AAD诊断标准目前尚无统一的AAD诊断标准，根据2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准（试行）》中的AAD诊断标准以及大量国内外临床研究，总结AAD 的诊断标准为【5】：①近期有抗生素应用史；②腹泻症状：大便频次≥3次/d，连

抗生素相关腹泻诊治

住院老年人群抗生素相关性腹泻十分常见。病情轻者仅表现为腹泻、腹痛，严重者可表现为伪膜性肠炎，甚至导致病人死亡。临床医生如果缺乏对本病的认识，在出现腹泻时继续应用抗生素会使病情进一步加重。此时是否应停用抗生素，该怎样诊断和处理等。因此，本课程拟对老年人群抗生素相关性腹泻近年来的诊治进展与大家一起分享。 （一）定义 抗生素相关性腹泻是指伴随抗生素应用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，称为抗生素相关性腹泻(antibiotie-associatdiarrhea，AAD)。 多数患者在应用抗生素2～7天后，少数患者可在停用抗菌药物后2～8周内，发生持续2～3天每天3次以上松散或水样便，如能排除其他腹泻原因即应该考虑AAD。 （二）流行病学情况 AAD的发病率一般认为在5％～30％。老年人群的发病率更高，尤其是住院老年患者，也见于社区和养老机构目前，国内尚缺乏老年人群发病情况的大样本流行病学资料。据国内资料报告，高危患病人群AAD的发生率可高达9.2％～36.7％。 （三）易致AAD的抗生素 有 700 多种药物可引起腹泻，其中25％是抗生素，几乎所有的抗生素均可导致AAD。 容易导致AAD的抗生素是：克林霉素、广谱青霉素(尤其是氨苄西林)、第二、三代头孢菌素。这三类抗生素占了相关病例的85%～90%。国内的一项研究：AAD发生前使用频率较高的抗生素依次为：第三代头孢菌素类 (25.1％)、碳青酶烯类(19.6％)、克林霉素(14.2％)、第二代头孢茵素类(12.6％)。 氨基糖苷类抗生素、利福霉素、喹诺酮类、磺胺类和甲硝唑等很少诱发；大环内酯类抗生素也较少引起，口服后直接在肠道形成高浓度(如头孢克肟、头孢克洛)或是静脉滴注后能经肝排泄，在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，易致AAD。联合使用抗生素较单用抗生素易发生AAD，广谱抗生素引

对使用抗生素导致腹泻的认识

对使用抗生素导致腹泻的认识【关键词】抗生素腹泻 使用抗生素导致腹泻泛指在使用抗生素过程中导致肠道菌群失调而引起常见医源性腹泻。各类抗生素可以通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍导致腹泻，临床多见于广谱抗生素，如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等发生率高。人体肠道内正常菌群数量达400多种，约占粪便干重的1/3~2/5，常见的主要有：(1)优势菌群的原籍菌，主要有双歧杆菌、类杆菌、优杆菌及消化球菌等，此类细菌有免疫调节、抑制和清除病原菌的作用。(2)与宿主共栖条件致病菌，主要有肠球菌、肠杆菌等，以兼性需氧菌为主，为肠道非优势菌群，在肠道微生态平衡时无害，在特定条件下具有侵袭性，对人体有害。(3)过路菌，主要有变形杆菌、假单胞菌，常为韦氏梭菌，其长期定植的机会少。生态平衡时此类菌数量少，如数量超出正常水平，则可致病。平时肠道菌群之间及宿主之间保持着生态平衡状态，维持身体健康，当各种病因使用抗生素时间过长时，会破坏此平衡，引起肠道菌群失调。其机制可能为所用抗生素大量杀灭或抑制敏感的菌群，非敏感菌群失去制约而大量繁殖。当大量应用抗生素后，双歧杆菌等原籍菌数量明显下降，对条件致病菌的抵抗减弱，为肠球菌、肠杆菌、白色念珠菌的增殖创造了条件，使之成为过剩菌而引起腹泻。肠道菌群失调可致肠道屏障功能减低，某些外来细菌或过路菌在肠道定植并大量繁殖，成为优势菌群，从而导致腹泻或肠炎。此外，抗生素致肠

道菌群失调使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。抗生素亦可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩，降低细胞内酶的活性及与肠道内胆汁结合使脂肪吸收减少，从而导致吸收障碍性腹泻。抗生素的应用，可致有益菌被杀灭，导致艰难梭状杆菌大量繁殖，并致其释放毒素，产生假膜性肠炎，引起严重的腹泻。抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。林可霉素(洁霉素)对双歧杆菌、消化球菌等较为敏感;克林霉素(氯洁霉素)抗菌谱与林可霉素相同，且有更强的抗厌氧菌作用，以上两种抗生素均主要由胆汁排泄，故易引发肠道菌群失调，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要致病原因。氨卡西林、头孢哌酮等β-内酰胺类抗生素抗菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌群失调，引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药，主要通过肾脏排泄，故对肠道菌群影响较小。替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要通过肾脏排泄，故不易造成肠道菌群失调。使用抗生素导致腹泻的病理变化主要在肠黏膜及黏膜下层，轻者只有黏膜充血、水肿、表面有点状或斑块状黄色或灰色突起;严重者黏膜有广泛的糜烂和灶性坏死，其上有一层由坏死组织、纤维蛋白、炎性细胞、红细胞、黏液和细菌组成的假膜所覆盖，故又称假膜性肠炎。假膜呈片状分布，为黄绿色或棕色，质软而易脱落。剥脱后可显露出黏膜的溃疡面。无假膜覆盖的黏膜有水肿、充血。浆膜表面较完整，重者可有充血。使用抗生素导致腹泻的诊断主要依靠应用相关抗生素史、典型症状及粪便中细菌数

抗生素相关性腹泻

第十次全国感染病学术会议暨第二届全国感染科医师大会 一、继续教育 抗生素相关性腹泻 复旦大学附属华山医院（200000）翁心华 【概述】 随着抗生素广泛的应用，与一些抗生素有关的腹泻或结肠炎屡有发生。抗生素相关性腹泻被定义为：在抗生素治疗过程中发生的不能解释的腹泻。其发生的概率取决于抗生素的种类。在接受氨苄西林治疗的病人中，其发生率大约有5~10%，而用阿莫西林-克拉维酸的病人中，大约有10~25%，使用用头孢克肟治疗的病人中，发生率有15~20%。接受其他例如头孢菌素类,氟喹诺酮，阿齐霉素，克拉霉素,红霉素，四环素发生率仅2~5%。非口服抗生素，特别是那些参与肠肝循环的抗生素，发生抗生素相关性腹泻的概率与口服药相近。 抗生素相关性腹泻的临床表现可从结肠炎（可进展为更为严重的疾病）到仅仅表现为频繁的不成形大便或水样便，而没有其他并发征。其临床表现包括腹痛，发热，白细胞增多，大便常规见白细胞，低白蛋白血症，CT 检查发现结肠增厚，肠镜观察或活检特异性改变。 尽管艰难梭菌(Clostridium di f ficile)性感染只占抗生素相关性腹泻中的10~20%，它却是严重结肠炎中的主要原因。1978年起认识到艰难梭菌与抗生素相关性腹泻有关。随着广谱抗菌药物的广泛应用，全球范围内艰难梭菌相关性腹泻(Clostridium difficile associated diarrhea, CDAD)的发生率不断增高。近年来发现CDAD可出现爆发流行，其流行株出现基因变异，产生毒素的能力增加，患者病死率增高，引起医学界的重视。以往认为重症CDAD及死亡病例较为少见，因此在很长时间内低估了CDAD的重要性。美国国家医院感染监测系统的资料显示，1980-2001年CDAD的发病率呈现上升趋势。2001年与2000年相比，美国出院诊断为CDAD的患者比例上升了26%。有报道美国2000及2001年CDAD发病率是1990-1999年的2倍，其中26例患者因严重CDAD接受结肠切除术，18例患者死亡。CDAD主要在卫生保健机构传播，是医院感染性腹泻的主要病因。患者多数表现为轻至中度腹泻，重症者出现爆发性结肠炎，约1%~5%患者需结肠切除、重症监护甚至导致死亡 【病因】 口服或注射用抗生素在应用过程中均可发生腹泻，尤其当长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌受到抑制而非敏感菌乘机大量繁殖。几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻，由于菌群交替所致，称菌群交替性肠炎或与抗菌药物相关的肠炎。引起腹泻的抗生素有青霉素类、氨苄西林类、氯霉素、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素、利福平等。 【发病机制】 一．除艰难梭菌外其他致抗生素相关腹泻的机制 多个实验室数据报道，只有10~20%病例粪便中艰难梭菌毒素呈阳性。因此抗生素相关性腹泻也可由其他病原体引起，或者抗生素直接作用于肠粘膜,亦或是菌群失调。 其他可引起抗生素相关性腹泻的病原体有，沙门氏菌，产气荚膜杆菌A型，金黄色葡萄球菌和

抗生素引起腹泻病流行的进展

抗生素引起腹泻病流行的进展 杜文华, 范武锋, 易祖芹 (解放军第261 医院, 北京100094) 关键词: 腹泻; 抗生素; 流行病学; 治疗学 中图分类号: R978. 1文献标识码: A 文章编号: 100524529 (2002) 0520397202 腹泻病是我国传染病中发病数最多、流行面最广的一组 疾病1 。有700 多种药引起腹泻, 约占所有药物不良反应的 7% , 其中25% 是由抗生素引起的2 。几乎所有的抗生素都可 通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍, 引起腹泻 病, 其中青霉素类、头孢菌素类、克林霉素发生率较高3, 4 。 抗生素引起腹泻, 分为急性和慢性两种。急性腹泻出现 在几小时至几天内, 慢性腹泻出现在几周甚至几年后, 因此 临床对慢性腹泻很难判别是否由抗生素引起, 而且临床一般 不采用内窥镜和活检来区分病因, 所以患者的医疗史、药物 史显得更为重要。两种腹泻都可有由轻到重多种表现形式。 1抗生素引起腹泻的类型及作用机理 抗生素引起腹泻的作用机理复杂而多样化, 主要原因是 肠道正常微生物遭到破坏, 致病微生物增生。抗生素可抑制 对其敏感的微生物, 改变菌群的组成, 一般在治疗结束后不 久就能重建, 而不出现临床反应, 只有菌群改变导致肠道抗 药性丧失, 使机会致病菌增生, 例如难辨梭状芽胞杆菌, 引起 多种形式的腹泻。引起腹泻的机理主要有下面几种。 1. 1吸收障碍性腹泻长期口服抗生素, 如氨基糖苷类、多 粘菌素、四环素、杆菌肽等导致吸收障碍性腹泻。原因: 抗生 素损害肠道粘膜, 导致肠道上皮细胞绒毛萎缩, 减少肠细胞 酶的活性; 抗生素能与肠道内胆汁结合, 减少脂肪酸的吸收。 1. 2分泌性腹泻有些抗生素在没有微生物增生和粘膜损 伤的情况下, 通过减少短链脂肪酸的生成, 出现分泌性腹泻。 克林霉素在没有肠炎或难辨梭菌出现的情况下, 有15%～ 30% 的患者出现水样性腹泻。 1. 3运动性腹泻大环内酯类尤其是红霉素, 具有胃肠动 力作用, 使胃肠道蠕动加速, 缩短转运时间, 引起能动性腹 泻。红霉素尤其是大剂量静脉给药, 可引起腹泻、恶心、呕吐 和腹部痉挛等不良反应。 1. 4渗透性腹泻正常微生物减少, 特别是厌氧菌生长受 到抑制, 使多糖发酵成易被吸收的短链脂肪酸的能力减弱, 未曾发酵的多糖不易吸收, 积滞在肠道内, 引起渗透性腹泻。 1. 5肠炎性腹泻青霉素类与复杂的抗菌治疗, 可_______引起出 血性肠炎。表现腹部疼痛、大量出血性腹泻。内窥镜显示大量 粘膜表面出血, 没有坏死, 与缺血性肠炎不同。致病机理与假 膜性肠炎相同, 致病菌可能有: 难辨梭状芽胞杆菌, 奥克西托 克雷伯菌, 金黄色葡萄球菌, 白色念珠菌, 变形杆菌属, 假单 收稿日期: 2001206230 ; 修订日期: 2002203204

抗生素相关性腹泻的发病机制

文章编号：!""#$%&’(（)""*）"’$"%&’$")【综述】抗生素相关性腹泻的发病机制 周雪艳 （浙江省台州医院，浙江临海%!&"""） 抗生素相关性腹泻（+,-./.0-.1$23301.2-455.266742，++8）是由于因抗生素治疗而引起的一种常见副作用，约有%"9! #"9的病人在抗生素治疗期间或治疗停止后的)个月发生过腹泻［!］。几乎所有的抗生素都能引起腹泻，特别是抗厌氧菌类药物，氨苄西林，氨苄西林$克拉维酸，头孢菌素类和克林霉素等是引起腹泻的常见药物。++8发生的频率及其严重性，除与使用的抗生素种类有关外，与肠道感染的病原体和宿主的免疫抵抗力亦有关［)］。 !++8的机制 人体正常情况下每克粪便含有!"!!个细菌，种类达#""种之多，称为正常菌群。这些微生物的生态平衡对稳定肠道的正常功能，有效地排出外源性微生物的侵袭至关重要。由于抗生素的大量或不适当的使用，扰乱了肠道的生态平衡而引起腹泻。 !:!大肠糖类代谢的异常肠内正常微生物不仅能合成多种维生素，而且还参与碳水化合物的代谢。正常人每天约有&"克糖类到达肠腔，虽然大肠本身不能吸收糖类，但大肠中的细菌能够分解糖类。广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中的有机酸、阳离子和糖类的聚集而导致渗透性腹泻和大肠功能的紊乱。轻症仅有腹泻，肠黏膜的变化不明显，称为++8；重症腹泻伴有全身症状，肠道出现特征性病理改变，如灶性肠假膜形成，称为抗生素相关性假膜性结肠炎（;34<$ 50=4=/62,0<310>.-.3）［*，’，&］。 !:)胆汁酸代谢的异常在小肠中未被吸收完全的初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。双羟基胆酸如初级胆酸的鹅氧胆酸及次级胆酸的脱氧胆酸为强烈的大肠分泌刺激物。由于大量抗生素的应用，使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有&"$去羟基功能的细菌数量很低时（!"%!!"#?@A／克湿便），致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，常继发分泌性腹泻［*，#］。 !:%抗生素的直接作用某些抗生素如红霉素是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。 )++8的常见病原体 ):!艰难梭菌的感染艰难梭菌（!"#$%&’(’)*+(’,,’-".）由于对氧甚为敏感，很难分离培养而得名。因该菌能引起人的假膜性结肠炎，是造成++8发生的肠道主要病原体，也是目前医院感染的重要致病菌。正常的肠道菌群能有效地抑制艰难梭菌的繁殖，而抗生素能改变肠道菌群和氨基酸的量，导致肠道感染艰难梭菌。艰难梭菌的致病菌株能产生)种毒素：一种是肠毒素，即毒素+；另一种是细胞毒素，即毒素B。毒素+通过改变细胞内的肌动蛋白而直接作用于结肠细胞，黏膜固有层上皮细胞，巨噬细胞，神经免疫细胞释放的细胞因子也有助于结肠黏膜损伤及毒素+介导的炎症反应。毒素B可使肠细胞发生明显的细胞凋亡，出现细胞内染色质浓缩。艰难梭菌与索氏梭菌有交叉抗原，能被其毒素中和，直接损伤肠壁细胞，造成假膜性结肠炎，临床表现为腹痛，腹泻，并伴有全身中毒性症状。与艰难梭菌相关的临床疾病还包括无症状感染，无结肠炎的腹泻，并发或非并发结肠炎的非假膜性结肠炎［%，*］。 【收稿日期】)""*$")$)#):)非艰难梭菌的感染产气荚膜梭菌（!"#$%&’(’)*/.&0 ,&’*1.2$$）广泛分布于自然界以及人和动物的肠中。医院内的非食物中毒的产气荚膜梭菌肠道感染多见于经抗生素治疗的老年患者。B066.4>>0等报道!!例++8患者的粪便中检测到产气荚膜梭菌及其毒素，其中有!"例患者在腹泻发生的前%周接受过抗生素治疗［#］。 金黄色葡萄球菌可以引起抗生素相关性假膜性结肠炎，C180,2>5曾报道!"例抗生素治疗后的腹泻患者，在粪便中检测出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（C;D+），但未能检测出艰难梭菌及其毒素［*］。其中E例患者接受过杆菌肽和万古霉素治疗后，有F例患者粪便中的C;D+被清除，腹泻也随之缓解。 念珠菌可以引起++8，典型症状有腹痛，肠痉挛和直肠刺激症状，其主要机制是抑制乳糖酶而导致对乳糖的不耐受性。据报道，)*例艰难梭菌阴性的++8患者，有&例患者的粪便中念珠菌的增殖量大于!"#?@A／=>，当中断抗生素治疗后，念珠菌的量下降到!"*?@A／G，后经制霉素治疗好转并痊愈［*，#］。 %++8的诊断 正确的诊断出引起++8的原因并及时采取治疗措施非常重要，首要的是鉴别艰难梭菌感染还是非艰难梭菌的感染。艰难梭菌感染引起的++8也称之为艰难梭菌相关性腹泻（?:5.H H.1.>4$23301.2-455.266742，?8+8），常见临床表现为血中白细胞数增加，低白蛋白血症，大便中有白细胞，组织学检查可发现结肠内有假膜等特征。虽然腹部3线照片、?I和内窥镜检查对诊断艰难梭菌的感染有帮助，但无特异性且不敏感［F］。 单独粪便培养不足以诊断?8+8，因为巧合的携带或该艰难梭菌没有致病性而出现假阳性结果。一直以来组织培养实验仍然是诊断?8+8的“金标准”，但一般实验室不具备组织培养的条件，而且不能在)*!*F7报告结果。目前许多实验室采用酶联免疫吸附法测定毒素+或毒素B，有很好的特异性，但敏感性不如组织培养，粪便中的毒素+或毒素B的浓度必须在!""!!"""J G时，此试验才呈阳性反应，因此有!"9!)"9的假阴性。不同的实验室K L+检测的敏感性有很大的差异，因此K L+阴性并不能排出?8+8的可能性。80,$ ,?0,,06等报道，从!%%例腹泻病人收集)""份粪便标本，采用快速免疫法测定细胞毒素，结果表明，艰难梭菌的感染%#人，占)&9，同时与培养法比较，特异性为E E9，敏感性为E F9［F!!"］。 由于粪便中的酶对毒素有很强的破坏性，采取的粪便标本须及时送达实验室并立即检测，必要时置于冰冻保存，但能降低毒素的效价。 患者有严重腹泻并伴有念珠菌的存在，当粪便中的念珠菌数量!!"#?@A／=>时，可以诊断为念珠菌相关性腹泻。 患者有严重腹泻，但艰难梭菌毒素试验为阴性，又无念珠菌的过度增长时，应考虑其他细菌的感染，如金黄色葡萄球菌，产气荚膜梭菌，沙门菌和克雷伯菌等。 结肠镜检对艰难梭菌阴性的严重++8病人有帮助，有些典型病变如假膜性结肠炎，节段性出血性结肠炎和其他溃疡性结肠炎等可以在镜下发现。 下表是艰难梭菌感染与非艰难梭菌感染引起++8的主要特征性差异［!］。 ’ & %?7.,434M0<6,2>0HC.160410>0G N，8414=/46)""*，O0>:!’P0:’万方数据

抗生素相关性腹泻的诊断及治疗

抗生素相关性腹泻得诊断及治疗 抗生素相关性腹泻(AＡＤ)就是指伴随抗生素使用而发生得无法用其她原因解释得腹泻,就是抗生素相关得一种常见不良反应。ＡAD临床表现轻重不一,可表现为轻症腹泻、重症肠炎、假膜性结肠炎甚至可引起死亡［1]。有效得AＡＤ治疗包括及时停用相关抗生素，应用针对CD感染得药物以及其她有效措施。本文就AAD得诊断及治疗做一介绍,为临床医生及时识别抗生素相关性腹泻，采取相应得处理措施做参考。 1、ADD发病机制 人体正常情况下每克粪便含有1011个细菌，种类达500种之多，称为正常菌群。肠道得正常功能依赖于这些微生物得生态平衡，由于抗生素得大量或不适当得使用,扰乱了肠道得生态平衡而导致腹泻［2]。 当前认为抗生素相关性腹泻得机制主要包括①大肠糖类代谢得异常［3］:广谱抗生素使用后不仅可以使肠道内正常菌群减少，而且还导致细菌对糖类代谢降低致使吸收不良，肠腔中得有机酸、阳离子与糖类得聚集而导致渗透性腹泻与大肠功能得紊乱.轻症仅有腹泻，称ＡAＤ；重症腹泻伴有全身症状，甚至可出现抗生素相关性假膜性结肠炎(ＰMＣ)；②胆汁酸代谢得异常［4］：在小肠中未被吸收完全得初级胆酸可以在大肠内被细菌分解去羟基后变成次级胆酸。双羟基胆酸如初级胆酸得鹅氧胆酸及次级胆酸得脱氧胆酸为强烈得大肠分泌刺激物. 由于大量抗生素得应用, 使具有去羟基作用得细菌数量减少,特别就是具有7-α去羟基功能得细菌数量很低时103-１05CFＵ/克湿便），致使鹅脱氧胆酸得浓度增加，常继发分泌性腹泻[3，4］;③抗生素得直接作用:某些抗生素如红霉素就是胃动素受体得激动剂，而胃动素为胃肠肽,可以刺激胃窦与十二指肠收缩,引起肠蠕动改变,导致腹泻、肠痉挛与呕吐。 2、AAD诊断 因AAD诊断标准目前尚无统一得ＡＡＤ诊断标准，根据２00１年卫生部发布得《医院感染诊断标准(试行）》中得AAD诊断标准以及大量国内外临床研究，总结AAD得诊断标准为【5】:①近期有抗生素应用史；②腹泻症状：大便频次≥３次／ｄ,连续2d以上，伴随大便形状改变;③大便涂片镜检示肠道菌群失调，或发现有意义得优势菌群（阳性球菌、梭状杆菌或真菌），可伴便血、腹胀或发热等

5-抗生素相关性腹泻使用去甲万古霉素的病例分析

抗生素相关性腹泻使用去甲万古霉素的病例分析 一、前言 抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）的发病率及严重程度在全球范围内呈上升趋势。其发病绝大多数与近期内接受广谱抗生素治疗有关。粪便中难辨梭状芽孢杆菌毒素测定仍被认为是本病实验室诊断的“金标准”。一旦确诊或高度怀疑本病，应立即停用原有抗生素，应用甲硝唑或万古霉素治疗[1]。该病例分析讨论患者使用广谱抗生素后出现的抗生素相关性腹泻的表现及治疗。 二、病史摘要 患者徐明阳，男，23岁，主因腹泻、腹胀1月于2015年6月30日收入消化科治疗。患者于2015.6.2因发热、喘憋，伴咳嗽、咳痰，伴腹胀、腹泻入急诊病房，完善腹部CT提示肠梗阻，胸部CT提示两肺渗出性肺炎，面罩50%吸氧情况下氧分压在60mmHg以下，且心肌酶指标升高，经全院会诊，考虑病毒性肺炎、细菌性肺炎、ARDS、胃肠功能紊乱、麻痹性肠梗阻。 患者抗菌药使用情况：6.2起开始使用亚胺培南西司他丁0.5g q6h ivgtt联用莫西沙星250ml qd ivgtt，6.12停用亚胺培南西司他丁，单用莫西沙星，6.14使用头孢哌酮舒巴坦1.5g q8h ivgtt 联用莫西沙星250ml qd ivgtt，6.23停用莫西沙星，单用头孢哌酮舒巴坦。6.26停用头孢哌酮舒巴坦。 患者原有腹泻3-4次/日，黄稀便，6.12腹泻加剧，为10-12次/日，为绿色稀水便。6.15血常规：WBC 10.93×109/L，GR% 84.5%，难辨梭菌A毒素测定结果未返回。停用亚胺培南西司他丁，加用甲硝唑400mg tid po，双歧杆菌三联活菌胶囊420mg tid po及地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.25g q8h po调节肠道菌群，效果不明显。且患者重症肺炎，无法停用抗菌药，故加用去甲万古霉素800mg q12h ivgtt 6.16-6.23，及去甲万古霉素400mg q6h po 6.16-6.30,患者腹泻期间查便球杆菌比，6.19为5：1，6.25为3：1，6.30为1：1，因腹泻症状未缓解，故收入消化科。 收入消化科后，医师继续沿用去甲万古霉素400mg q6h po，并联合双歧杆菌三联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群治疗，腹泻症状改善，于7.3复查便球杆菌比为1：5，WBC：4.45×109/L，GR% 62.5%，主任查房后建议可以停用去甲万古霉素，加用乳酸菌素片2.4g po bid，密切观察患者腹泻情况。7.8患者大便一天2次，黄软便，稍不成形，提示前期治疗有效。 三、分析与讨论 正常人肠道中存在大量不同种属的细菌，形成微生态平衡，大便杆球菌比例为3.5-5：1。长期应用广谱抗生素后，肠道中敏感细菌收到抑制或被杀灭，而耐药的难辨梭菌大量繁殖，发生菌群失调。难辨梭状芽孢杆菌为革兰氏阳性专性厌氧杆菌，主要产生A毒素（肠毒素）、B毒素（细

治疗肺炎抗生素的使用与腹泻的关系

肺炎常用的抗生素主要有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗菌药。 青霉素类不良反应：有恶心、呕吐、腹泻及腹痛等反应。 头孢菌素类胃肠道反应及二重感染： 主要表现为腹泻、食欲不振、胃肠不适、恶心呕吐和伪膜性肠炎。头孢他定、头孢噻肟、头孢去甲噻肟、拉氧头孢及头孢哌酮引起的腹泻发生率分别为 1.3％、1.2％、0.3％、2.1％及3.0％。头孢他定、头孢噻肟及头孢哌酮引起伪膜性肠炎的发生率分别为0.12％、0.14％及0.15％。头孢菌素类抗生素特别是第三代头孢菌素类的广谱抗菌活性，使体内各部位的正常菌丛发生改变，特别是胃肠道、阴道、皮肤和上呼吸道。当这些部位耐药菌株数明显增加后，则机会致病菌感染增多。胃肠外头孢菌素治疗中，二重感染率1％~15％，多为肠球菌、高度耐药的G-菌(如绿脓杆菌)和霉菌(如白色念珠菌)。 肠球菌二重感染常见于拉氧头孢治疗时(发生率2％~8％)，偶见于头孢唑肟或头孢他啶，而极少见于头孢噻肟，因具有抗肠球菌作用。有报道2539例用头孢他啶治疗的患者，发生G+菌二重感染有54例(2.1％)，最常见的是肠球菌36例(1.4％)，金黄色葡萄球菌9例(0.4％)，表皮葡萄球菌3例(0.1％)及B溶血性链球菌3例(0.1％)等。以肠球菌所致二重感染发生率较高，且多数病例要用适当的抗生素治疗。发生G-菌二重感染72例(2．8％)，最常见分离的病原菌为绿脓杆菌17例(0.7％)，嗜麦芽假单胞菌10例(0.4％)，肠道杆菌12例(0.5％)等。 大环内酯类胃肠道反应： 胃肠道反应是大部分此类药物口服后表现最迅速和最直观的不良反应，可引起恶心、呕吐、食欲降低、腹痛、腹泻等，停药后可减轻症状。可采取避免空腹用药，若反应严重但又必须使用此类药物，可在用药前半小时口服"思密达"或用药时加用"维生素B6"，以减轻症状而不影响疗效。如长期应用林可霉素可引起伪膜性肠炎，而口服万古霉素可用于治疗伪膜性肠炎和消化道感染。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

抗生素相关性腹泻的诊断与治疗进展

抗生素相关性腹泻的诊断与治疗进展［摘要］详细介绍抗生素相关性腹泻的病因、诊断及治疗的最新进展，在此抗生素应用较为普遍的年代，本文可供临床医师参考。 抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,简称AAD)是指应用抗生素后继发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，约为5 %～39 %［1，2］。按AAD的病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎。伪膜性结肠炎(pseudomembranous colitis,简称PMC)指病情严重，在结肠粘膜有伪膜形成的特殊类型，如不及时认识，给予合理治疗，可导致并发症，死亡率高达15 %～24 %。本病的发生，目前较为一致的看法，是抗生素破坏了肠内菌群的自然生态平衡，即生理性细菌明显减少，而需氧性菌及兼性厌氧菌数量增加，其中与PMC发病有关的主要是难辨产气荚膜芽胞杆菌(Clostridium difficile,简称CD)，它产生的2种毒素，毒素A为肠毒素，毒素B为细胞毒素，2种毒素均可引起肠道粘膜损伤和炎症。其他细菌尚有产气荚膜芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌和沙门菌属［3］。凡能对抗细菌的药物，几乎均可引起AAD，以林可霉素(lincomycin)、阿奇霉素(azithromycin)、氨苄西林

(ampicallin)多见［4］。此外，头孢菌素族、青霉素类等也常见到，氨基糖苷类抗生素较少发生。但抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。本病发生的危险因子，除与不同的抗生素和应用抗生素时间长短有关外，尚与病人的年龄(＜6 a或＞65 a)，基础病的严重度，过去有否肠道疾病或AAD，有否免疫抑制，住院时间长短，有否外伤、手术、鼻饲等有关［5］。也有认为大多PMC见于平素较为健康者。本病在女性中发病有增加，口服与肠外应用抗生素均可引起本病。最近报道1例，32 a，女性病人，阴道应用林可霉素乳膏3 d后发生水泻，在大便内证实有CD［6］，确甚少见。 AAD的诊断病人在应用抗生素过程中，如出现腹泻，应警惕本病的可能。单纯腹泻病人，症状轻微，结肠无伪膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。PMC病人症状较重，每日有5次或更多次的不成形便，可无肉眼血便或粘液便，这些病人大多有CD感染，腹泻同时伴有腹胀、腹痛，并有发热，有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变的发展中，可出现难以忍受的腹痛，类似急腹症。如持续用有关抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，甚则死亡。 最近报道的药物相关性出血性肠炎，也论述了抗生素相关性

抗菌药物相关性腹泻

抗菌药物相关性腹泻 抗菌药物相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，简称AAD），原称“抗生素相关性腹泻”，是指应用抗菌药物后继发的腹泻，其发生率因不同抗菌药物而异，发病率5％～39％。 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是抗菌药物相关性腹泻（AAD）的严重类型。是肠道的急性纤维素性炎，病变主要位于结肠，亦可累及远端小肠，少数病例仅限于小肠。死亡率高达15％～24％。 病因 ●抗菌药物破坏了肠道内菌群的平 衡，生理性有益菌明显减少，其他 致病细菌增加导致腹泻发生，如金 黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、产气 荚膜杆菌、白色念珠菌、沙门氏菌、 难辨梭状芽孢杆菌等。 相关危险因素 ●抗菌药物的种类； ●抗菌药物应用的时间； ●病人的年龄； ●基础疾病的严重程度； ●住院时间； ●即往有肠道疾病史； ●鼻饲饮食 易导致AAD发生的药物 ●除万古霉素外，几乎所有抗生素均 可导致AAD的发生。 ●以氨苄青霉素、氯林可霉素（克林 霉素）、头孢菌素等最为常见。 ●广谱抗生素较窄谱抗生素高10～70 倍。 ●氨基糖肽类抗生素较少发生。 临床表现 ●抗生素应用史（发病可在抗菌药物 应用4～10天出现症状，但变异很 大，最短的在服药4小时即可发病， 1／3的患者在抗生素已经停用，甚 至停用1～2周后发病。）。 ●腹泻（24小时≥3次），大便性状改 变。 诊断 ●大便常规可见白细胞或粘液； ●大便培养（致病菌生长）、厌氧菌培 养； ●血常规可见白细胞、中性粒细胞升 高； ●内镜检查； AAD的治疗 ●停用所有可以引起AAD的抗菌药 物；原发疾病的确需要使用抗菌药 物的患者，应选用针对性强的窄谱 抗菌药物。 ●恢复肠道正常微生态：可选用含有 双歧杆菌或乳酸杆菌的微生态制

抗生素引起腹泻怎么办

抗生素引起腹泻怎么办 抗生素的副作用很多，有些人在吃了抗生素之后，会有腹泻的症状，其实腹泻是由于机体不适反应产生的，抗生素对于胃肠道疾病有剧烈的影响，如果不能正确的使用，可能会导致腹痛腹泻，而且无法正常面对生活。所以我们应该正确的应用抗生素，避免副作用。那么，抗生素引起腹泻应该怎么办呢? 1、肠道菌群紊乱 目前多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。抗生素会破坏肠道正常菌群，引起肠道菌群失调。Ⅰ度失调是抗生素抑制或杀灭一部分细菌，而促进了另一部分细菌的生长，这就造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例;Ⅱ度失调是不可逆的比例失调，在Ⅰ度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动;Ⅲ度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制，只有少数机会菌逐渐成为优势状态。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。总之，抗生素使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础。 2、抗生素干扰糖和胆汁酸代谢 抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻;抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，特

别是具有7α?去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。 3、抗生素的直接作用 抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶(双糖酶)的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻;某些抗生素(如大环内酯类)是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。 婴幼儿胃酸度低，免疫系统发育不完善，血清免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA较低，补体水平低，对外界环境变化耐受力差，使用抗生素后容易发生AAD[3]。低胎龄、低体重、低日龄为导致住院新生儿发生AAD的危险因素[4]。此外，抗生素的种类、剂量、使用时间以及基础病也是发生AAD的重要影响因素，免疫抑制、肠道损伤性检查、外伤手术、鼻饲等也与AAD的发生有关。