当前位置：文档库 › 密闭及受限空间作业许可票(范本)

密闭及受限空间作业许可票(范本)

?人环

□对作业人员进行安全技术交底□以实体围栏划定警戒区域，专人警戒，醒目位置挂警示标志

高空作业票证样本

□ 一级高处作业 XXX 有限公司 1?作业部门审批： ①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ;②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。 2?安全部门审批： ①二级高处作业:5m w 作业高度v 15m :②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ;③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。 3?主管副总经理或总工程师审批： ①特级高处作业：作业高度》30m ;②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力》6级（风速》s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于、距离20KV ?35KV 带电体低于）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。 4?其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。 5?本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。 □二级高处作业 □特级高处作业高处作业安全许可证编号: 注: 第联存根

1?作业部门审批： ①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ;②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。 2?安全部门审批： ①二级高处作业:5m w 作业高度v 15m :②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ;③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。 3?主管副总经理或总工程师审批： ①特级高处作业：作业高度》30m ;②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力》6级（风速》s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于、距离20KV ?35KV 带电体低于）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。 4?其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。 5?本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。 □ 一级高处作业 XXX 有限公司 □二级高处作业 □特级高处作业高处作业安全许可证编号: 第二联??作业人随身携带注:

高空作业票证样本

□ 一级高处作业 □ 二级高处作业高处作业安全许可证注： 1.作业部门审批： ①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。 2.安全部门审批： ①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。 3.主管副总经理或总工程师审批： ①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。 4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。 5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。编号： XXX 有限公司第一联：存根

高处作业风险分析和安全措施

高空作业票证样本

□一级高处作业 □二级高处作业高处作业安全许可证注： 1.作业部门审批： ①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。 2.安全部门审批： ①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。 3.主管副总经理或总工程师审批： ①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。 4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。 5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。编号： XXX 有限公司第一联：存根

高处作业风险分析和安全措施 □二级高处作业高处作业安全许可证 □特级高处作业编号：

进入受限空间作业管理制度(附作业许可证)

1目的为了规范受限空间作业的安全管理，特制订本制度。 2适用范围本制度规定了本公司受限空间作业安全要求、职责要求和《受限空间安全作业证》的管理。本制度适用于本公司的受限空间作业。 3本制度采用下列术语和定义 3.1受限空间本公司的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。 3.2受限空间作业进入或探入本公司的受限空间进行的作业。 4.受限空间作业安全要求 4.1受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》（简称《作业证》）。 4.2安全隔绝 4.2.1受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。 4.2.2管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。 4.2.3与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。 4.2.4受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。 4.3清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求： 4.3.1氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于%。 4.3.2有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2的规定。 4.3.3可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数）。 4.4通风

应采取措施，保持受限空间空气良好流通。 4.4.1打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。 4.4.2必要时，可采取强制通风。 4.4.3采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 4.4.4禁止向受限空间充氧气或富氧空气。 4.5监测 4.5.1作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。 4.5.2分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。 4.5.3采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。 4.5.4作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30min应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。 4.5.5涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施。 4.5.6采样人员深入或探入受限空间采样时应采取中规定的防护措施。 4.6个体防护措施受限空间经清洗或置换不能达到的要求时，应采取相应的防护措施方可作业。 4.6.1在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要时作业人员应拴带救生绳。 4.6.2在易燃易爆的受限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。 4.6.3在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。 4.6.4在产生噪声的受限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。

高空作业许可证

高空作业许可证申请日期：申请本厂部门：___________ 填表人：________ 现场安全负责人（含联系方式）：__________ 申请单位( 可选) 承包商名称：__________ 填表人：________ 现场安全负责人（含联系方式）：__________ 作业内容作业时间年月日时分至月日时分作业地点 □位于天花板或屋顶上方施工□踩于管线上或钢梁施工高空作业□在楼梯上使用梯子施工□外墙清洗方式□位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □脚手架施工其他（）安全安全帽安全带安全网隔离警示设施其他（）作业前检查事项： □是□否□不需要 1 、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是□否□不需要 2 、作业地点下方安全可靠。 □是□否□不需要 3 、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 □是□否□不需要 4 、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 □是□否□不需要 5 、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 □是□否□不需要 6 、电气施工已完成安全检查。 □是□否□不需要7 、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。 □是□否□不需要8 、施工人员为男性，年满18 岁且不超过55 岁。 □是□否□不需要9 、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10 、其他注意事项：__________________ 许可 1、申请人（本单位施工区域指定人员）签名： 2、承包商现场安全负责人签名：（不得离开现场） 4、安全组主管/ 安全专员签名： 3、部门主管签名：准予施工□不准施工□ 作业后作业后检查事项： □是□否 1 、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是□否 2 、梯子、施工架已移除或拆除。 □是□否□不需要 3 、所有隔离措施已拆除且已恢复。承包商现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：（交回安全组/ 安全专员存档）所有高空作业人员签名；_____________ _____________ ____________ ____________ _____________ _____________ _____________ _____________ 注1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承包商环境健康安全手册规定事项，施以适当处罚。注2: 本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。注3：一式二份分送(1) 安全组/ 安全专员留存(2) 施工单位张贴现场表单编号：保存期限：三年

受限空间作业安全管理规定标准范本

管理制度编号：LX-FS-A73155 受限空间作业安全管理规定标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

受限空间作业安全管理规定标准范本使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。第一章总则第一条为进一步加强安全生产管理工作，保障进入受限空间作业人员的安全和健康，防止缺氧窒息、有毒有害气体中毒、火灾、爆炸、高处坠落、触电、机械损伤等事故的发生，特制定本规定。第二条本规定适用于公司范围内的所有受限空间作业。第二章术语定义第三条受限空间: 是指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，进入和撤离受到限制,不能自如进出，

并非设计用来给员工长时间在内工作的；自然通风不良、存在或可能产生有毒有害、易燃易爆物质、存在或可能产生掩埋作业人员的物料或氧含量不足的空间。如各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器、地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。我司受限空间主要有管网污水管道、检查井、沉砂井、涵沟；厂内配水井、下水道、接触消毒池、二沉池、泵站等。第四条受限空间作业：是指作业人员进入存在危险有害因素（如缺氧、有硫化氢、一氧化碳、甲烷等有毒气体或粉尘中毒危险）且受到限制和约束的封闭、半封闭设备、设施及场所的作业活动。我司受限空间作业主要指管网下井作业、厂内下池作业。第三章职责

GB30871-2014-八大特殊作业票证(八个模板)

动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火内容动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块 10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分

受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分

受限空间作业票证样本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证 1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。 2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。 3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。必要时，可采取机械通风。（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。禁止向设备内充氧气或富氧空气。 4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。 5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。 6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。编号第一联：存根

进入受限空间风险分析和安全措施

进入受限空间作业管理制度附作业许可证

4.2.4受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。 4.3清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：4.3.1氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。 4.3.2有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2的规定。 4.3.3可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。 4.4通风应采取措施，保持受限空间空气良好流通。 4.4.1打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。 4.4.2必要时，可采取强制通风。 4.4.3采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 4.4.4禁止向受限空间充氧气或富氧空气。 4.5监测 4.5.1作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。

有限空间作业证模板

XXXX有限空间作业安全许可证

有限空间内作业安全注意事项（作业证背面） 1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。 2安全隔离 2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。 2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。 2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。 2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于2 3.5%。 2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。 3 通风 3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。 3.2 必要时可采取强制通风。当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。 4 气体含量监测 4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。 4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。 4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。 5 个体防护措施 5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。 5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。 5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。 5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。 6 其他安全要求 6.1 监护人员不得脱离岗位，并应掌握有限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点，严格控制进入有限空间人数，无关人员禁止入内；确保与内部作业人员联络手段可靠，进入容器内部作业人员必须腰系联通外部的安全绳索。 6.2 有限空间临时用电应办理用电手续，照明电压应≤36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应≤12V。

有限空间作业证模板

XXXX有限空间作业安全许可证有限空间所在单位填写有限空间所在单位：有限空间（设备）名称：作业内容：有限空间主要介质：作业时间：年月日时分起至年月日时分止动力及物料源安全隔离措施：确认人签字：车间负责人签字：年月日时分作业负责人填写作业单位：作业负责人：作业监护人签名（电话）：进空间内作业人员（签名）：出空间内作业人员（签名）：作业中可能产生的有害物质或危险因素：作业安全措施(包括抢救后备措施)：作业负责人签字：年月日时分采样分析（可附页）分析项目氧含量取样时间取样部位分析人签字合格标准19.5-23.5 分析数据注：作业前30分钟内采样分析，作业中隔2h至少监测记录一次；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析。安环科意见签字：日期：年月日时分经确认，同意该作业延期至月日时分。确认人：厂领导意见签字：日期：年月日时分作业完成确认1、检修项目检修完成。（） 2、此次有限空间内作业人员已全部撤离，工器具无遗留现象。（） 3、有限空间可以封闭，允许准备试车。（）作业单位负责人：年月日时分有限空间所在单位负责人：年月日时分注：一式二联，第一联现场作业监护人持有，作业完成后交有限空间所在单位存档，第二联有限空间所在单位存留。作业证一般有效期8小时或一个班次，到期经安环科现场确认并签字后有效期可适当延长。

高空作业票证样本

高空作业票证样本Revised on November 25, 2020

设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。 4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。 5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。高处作业风险分析和安全措施

受限空间安全作业证填写范本.doc

受限空间安全作业证填写范本申请单位XX车间 / 部门申请人车间安全员或主管作业证编号N0.000XX 受限空间名称必须准确、唯一，受限空间所属单位化产车间受限空间名称要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔 A 作业内容更换塔内填料受限空间内原有介质名称煤气、脱硫液作业时间自 2016 年 10 月 9 日 10 时 00 分始至 2016 年 10 月 10 日 10 时 00 分止作业单位负责人作业单位负责人监护人监护人 A（作业单位）、监护人 B（属地岗位）监护人不得少于2人作业人作业人员 A、作业人员 B 涉及的其他特殊作业临时用电作业 N0.000XX 危害辨识（照明、通风临时用电）触电（窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工伤亡事故分类》（ GB6441）事故类别20 类，如可能，应标明何种原因引起分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析分析数据序号安全措施确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析作业负责人 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人作业负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮属地工段长或班长 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸作业负责人器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志属地工段长或班长牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/ 已采用）防爆工具作业负责人 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负责人 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业负责人 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均作业负责人不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/ ”划去。）

高空作业票证样本

4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。 5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。高处作业风险分析和安全措施

□ 一级高处作业 □ 二级高处作业高处作业安全许可证注： 1.作业部门审批： ①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。 2.安全部门审批：编号：第二联：作业人随身携带 XXX 有限公司

受限空间作业证(样本)

. 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！受限空间作业证编号：0001 申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人 1 隔绝不可靠 ①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。 ②拆除相关管线。 2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。 3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。 4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。 5 通风不良 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。 ③佩戴空气呼吸器或长管面具。 ④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。 6 未定时监测 ①作业前30min 内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。 ②采样点应有代表性。 ③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 7 触电危害 ①设备内照明电压应小于等于36V ，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V 。 ②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。 8 防护措施不当 ①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具； ②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物； ③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。 9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 10 监护不当 ①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；

高空作业票证样本

高空作业票证样本-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。 4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。 5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。高处作业风险分析和安全措施

危险作业工作票(动火、高处、受限空间作业证)

危险作业工作票

用火作业许可证作业地点：动火类型：□特殊危险动火□一级动火□二级动火动火执行人：动火负责人：气体采样检测时间采样点分析结果分析人作业时间年月日时分至年月日时分风险分析控制措施确认凡盛有或盛过化学危险品的容器、设备、管道等生产储存装置动火，可能造成爆炸、中毒等事故。在动火作业前必须清晰置换，经过分析检验合格后方可进行。易燃易爆区域内的管道、容器、塔、罐等设施上动火作业时，残留气体引发火灾、爆炸。必须将其与生产系统彻底隔离，清晰置换，分析合格后方可作业。高空进行动火作业时，可能出现高空坠落、溅落火花引发火灾事故。系好安全带，清除动火点下方可燃物。拆除管线的动火作业，其内部介质走向不明，可能引发中毒、火灾、爆炸等事故。必须查明内部介质及其走向，制定相应的安全防火措施。地面动火作业时，动火点附近有可燃物，可能引发火灾。尽量清楚易燃物，如无条件根据现场具体情况采取相应的安全防火措施，并配备足够适用的消防器材五级风以上（含五级）天气，易引发火灾，并迅速蔓延。禁止露天动火作业。因生产需要必须动火时，动火作业应升级管理。动火工具设备、电、气焊工具具有缺陷，易出现火灾、触电等事故。动火作业前，应检查电、气焊工具，保证安全可靠，不准带病使用。动火工具设备必须完好，安全附件齐全良好，符合安全需求。违章使用气瓶可能引发火灾爆炸事故。乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米，乙炔气瓶、氧气瓶之间的距离应保持在5米以上，不准在烈日下暴晒。动火作业无专人监火，不利于及时发现和预防火灾。动火作业现场应有专人监火动火作业完毕后，未进行认真检查，可能引发火灾事故。动火作业完毕后，应检查现场，熄灭余火、切断电源，确认无残留火种后方可离开。其他风险及控制措施（可附页）：监火人签字：受影响相关方意见：作业领导部门领导签字：生产技术部签字：

安全作业票证填写规范

安全作业票证填写规范南通正拓气体有限公司二0一四年十月三十日

一、动火安全作业证 1、动火安全作业证分为三联，第一联存于安全环保部，第二联存于生产质量部，第三联动火人持有备查。 2、动火证由安全环保部填写。 3、动火级别由安全环保部确定，特殊动火作业、一级动火作业由总经理批准，二级动火作业由安全环保部批准。 4、动火证由安全环保部统一编号，编号由年月序号组成例如201410-02 5、动火装置部位及内容写详细，例如脱碳工段闪蒸槽底座固定 6、动火执行人是机修有证人员 7、在车间动火动火监护人是当班有经验的外操，公用设施动火动火监护人是生产质量部负责人，技改项目动火负责人是项目负责人。 8、采样检测时间为动火前30分钟以内，采样点为动火位置，分析结果填写真实，动火分析人为分析室化验人员。仪器分析人为安全环保部人员。 9、动火时间为分析取样后30分钟以内。 10、动火安全措施由动火人确认，没有的项目填写不涉及。 11、现场配备的消防设施数量没有的填“0” 12、危害识别由安全环保部分析，动火人确认。 13、动火单位意见，动火所在单位意见，安全部门意见，领导审批意见，必须填写明确“同意或不同意”。 14、动火完后，安全环保部人员进行验收。

动火安全作业证动火级别：二级动火证编号：201410-02 第 1 联

二、进入受限空间安全作业证 1、进入受限空间安全作业证分为三联，第一联存于安全环保部，第二联存于生产质量部，第三联作业监护人持有备查。 2、进入受限空间作业证由安全环保部填写。 3、进入受限空间作业证由安全环保部统一编号，编号由年月序号组成例如201410-02 4、受限空间和作业内容写详细，例如脱硫工段泡沫槽下部焊蒸汽管。 5、作业执行人是机修人员，作业监护人为当班有经验的外操。 6、原有介质、危害因素由生产质量部人员填写。 7、采样部位在受限空间上中下三个部位分别采样，采样检测时间为进入受限空间前30分钟以内，作业超过4小时必须重新分析，分析结果填写真实，分析人为分析室化验人员。仪器分析人为安全环保部人员。 8、进入受限空间时间为分析取样后30分钟以内。 9、进入受限空间安全措施由作业执行人、作业监护人和安全环保部人员共同确认，没有的项目填写不涉及。 10、作业监护措施没有的填“0” 11、危害识别由安全环保部分析，作业执行人、作业监护人确认。 12、施工作业负责人、基层单位现场负责人、基层单位领导审批意见、二级单位领导审批意见必须填写明确“同意或不同意”。 13、作业执行完后，作业执行人、生产质量部、安全环保部人员共同进行验收