心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表

——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！

年月日

编号接待教师：

附录：个人照片

心理咨询协议

“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：

一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：心理咨询师签字：

年月日年月日

双方的责任、权利与义务：

来访者签字： 咨询师（名章）：

年 月 日

年 月 日

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗

3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

心理咨询初诊接待问答

心理咨询初诊接待问答 大多数来访者对心理治疗都存在或多或少的误解和疑问。产生这些疑问的原因有很多，比如，对心理治疗的无知、害怕、迷信或缺少必要的信息等。因此，治疗者有责任向来访者提供有关的信息或介绍一些相关的知识，尽管有时来访者并不相信或者不愿接受，但更多的情况下，治疗者可以利用它改变对心理治疗的误解，澄清疑问。 在答复来访者疑问前，治疗者首先要弄清来访者的疑问背后是什么，比如来访者问：“您认为心理治疗对我有用吗？”治疗者可以这样回答以澄清其真正的困惑：1．你好象对此有些怀疑。2．你能告诉我为什么问这个问题吗？3．你认为心理治疗会对你有帮助吗？来访者对心理治疗不了解，对自己能不能康复也有怀疑，他的疑问显示出一种沮丧，这种情况下治疗者恰当的反应是：“你的问题并不特殊，你也不是唯一有这样问题的人，只要你愿意是可以接受治疗的。你的问题和你的经历有关，不完全是你的错误造成的。只要有适当的治疗和你的合作，你的问题不是不能治疗的。当来访者表现出疑问时，治疗者可以提供恰当的回应以澄清疑问和误解。 以下是一些常见的问题和回答供参考： 1．P（来访者/患者）：心理治疗真能对我有帮助吗？ T（心理师/治疗者）：心理治疗是一种帮助人们克服心理困挠的方法，它能通过调整和完善人格的结构帮助人们更好的适应生活。如果你愿意寻求帮助，并且有一个好的治疗者提供这种帮助的话，心理治疗是会对你有助益的。 2．P：我能靠自己解决我的问题吗？ T：即使你的问题不太严重，完全依靠自己解决也是比较困难的，因为自己的问题离自己太近了，我们很难完全客观地看清它，正如“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。 3．P：我的问题能不能通过换个环境来解决呢？ T：这种情况有可能发生，但机率太小了，而且，问题是这个人的一部分，无论换什么环境，问题都会跟着他。当然，不良的环境可能会使问题显得更突出些，好的环境则使问题相对较轻，但是问题还是会存在，假如想真正处理这些问题，就需要进行治疗。 4．P：为什么一个人自己会不知道导致心理问题的原因呢？ T：因为这些原因和那些受伤的痛苦的情感、情绪联系在一起，人们为了避免体验到这些痛苦会自动地把它们连同导致心理问题的原因一起排除到意识之外，这个机制叫“压抑”。5．P：引起心理问题的真正原因是什么？ T：心理问题是不良经历的产物，这些经历使人的内心产生很多冲突，进而干扰着一个人与他人及生活各个方面的关系，这些冲突只有一小部分我们可以意识到而绝大部分是无意识的，因为“压抑”的机制把这些痛苦的冲突排挤到我们的意识之外。 6．P：我能靠自己找出心理问题的原因吗？ T：有可能，但是绝大多数人不行，因为我们不仅很难看出自己的问题，而且往往容易扭曲它。由于我们不能完全客观的观察自己，所以需要专业人士的帮助。

心理咨询工作流程

心理咨询一般包括以下几个阶段： 1、初诊接待 了解求助者的问题，咨询师确定求助者的问题是否符合心理咨询的范围，以及咨询师自己能否帮助求助者解决问题。如果不属于心理咨询范围，或者不是自己心理咨询领域，咨询师建议求助者到相应机构或者咨询师那里寻求心理咨询。这个阶段一般在来访者进行电话预约时进行，或者在求助者亲自到咨询机构求助时进行。初诊接待一般需要花费 10 分钟左右时间。 2.心理诊断 咨询师需要对求助者的问题和相关的方面情况有一个全面地了解，对求助者的问题的类型和严重程度有一个诊断，需要对造成求助者问题的原因进行分析和判断。心理诊断主要通过与求助者的谈话、与求助者密切关系人士的谈话、通过咨询师的观察、通过心理测验等方式进行。心理诊断阶段所需要的时间往往取决于求助者问题的严重程度和生活经历复杂程度，心理诊断谈话一般在 30 分钟—180 分钟之间，即心理诊断谈话需要 1 次到数次咨询谈话时段。 3.确定咨询方案 在咨询师对求助者的问题类型和严重程度，对造成问题的原因有一个诊断以后，咨询师会和求助者协商心理咨询解决问题的先后顺序，首先解决哪个问题，然后再解决那个问题，与求助者介绍采用的心理咨询技术和方法，协商心理咨询的时间、周期、费用等问题。与求助者达成一致。如果能够达成一致，就进入心理咨询阶段，如果不能达成一致，咨询活动就终止。确定咨询方案一般需要 15 分钟—30 分钟。 4.心理咨询 在心理咨询师与求助者就咨询问题和使用方案取得一致的情况下，咨询师对求助者的问题进行咨询性谈话，咨询师可能使用的技术有认知矫正、行为疗法、心理分析等方法。根据使用方法的不同，有可能咨询师会给求助者布置家庭作业，或者对求助者进行训练等。本阶段所需要的时间往往和求助者问题的类型、问题的多少，咨询技术、以及求助者配合情况有关。如果求助者的问题是长期形成的，如果采用心理分析技术、如果求助者未能按照咨询师的要求完成家庭作业，这些情况下咨询所需要的次数可能就比较长一些。 5.咨询结束 在咨询目标达成，或者求助者不愿意继续进行咨询，咨询即告结束。在结束的时候，咨询师和求助者一起对咨询效果进行评估。在咨询结束后一段时间里，还会与求助者联系，了解求助者的改善情况。 咨询流程图：

心理咨询记录本(教师)

心理咨询记录册 咨询老师 16—17学年第二学期 （本记录册由中心专业人员妥善保管，其他人员不得翻阅外借） 心理咨询师工作守则

1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱学校心理健康辅导专业工作，熟悉并认真遵守国家相关法律、法规，恪守心理咨询工作者和教育工作者的道德规范。 2、心理咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。必须接受规范的专业培训，努力钻研有关理论，提高自己的专业能力和技能，探索工作规律，还必须熟悉学校的组织、目标、规范和各种教育策略，了解本校学生的特点和心理状态，将学生心理健康辅导专业要求和本校实际相结合，以利于有效地开展工作。 3、心理咨询师必须平等对待学生，信任学生，在与来访学生相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访学生的人格尊严，保护来访学生的心理权益；从保证学生健康发展出发，接纳对方的各种认识和情感困扰，理解对方的需求，帮助对方解决问题；尊重学生自愿接受服务的权利。 4、心理咨询师要用学生能理解的语言向来访学生解释本校心理辅导工作的性质和范围，以及来访学生的自身权利，使他们能明确了解这些问题。 5、心理咨询师必须严格遵守保密原则。保护学生的隐私和其它私密；对学生的有关资料、案例予以保密，单独保管，不列入学校有关档案；只有在专业需要和必须会诊时才能和其他辅导教师讨论来访学生的案例；不应将学生的案例作为谈话资料；在研究和写作中需要引用学生资料时，必须隐去可辨认出来访学生的有关信息；通常情况下，不应向学校其他人员及家长透露学生的秘密；出于保护学生安全，防

止意外发生以及需要争取其他人员帮助，必须向有关人员提供学生心理咨询资料时，必须向能负责，能保密和有能力解决相应问题的人员提供，同时注意保护学生的安全并使他们感到安全，不进一步扩散有关信息。 6、咨询人员应遵循教育发展的模式向学生提供帮助，立足于帮助启发学生自己认识自己，自己帮助自己，自强自立，健康成长。 7、咨询人员在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》，按心理测验的规范进行，不滥用心理测验，科学、客观地使用测验后果。 8、咨询人员在帮助学生的过程中，应努力动员与争取教师和家长的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，努力建立有利于学生发展的理性社会支持系统；在向教师、家长提供资料建议及分析学生情况时，要以保护学生，促进学生发展为出发点，咨询人员要热心和学校教职工交往，建立良好的人际关系。 9、咨询人员必须了解学生心理辅导的局限性和自身的局限性，在自己职责范围内开展工作，对自己不能解决的问题，必须及时推荐其他有关人员予以解决或建议学生到相关部门咨询、治疗；对学生提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。 初次接待咨询记录表

1学校心理咨询室台帐来访者登记表格.docx

开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表） 序号时间来访对象事由概述咨询员备注1薛刚情绪压力问题石艳梅第一次2尚敬情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次3王子超社交恐惧症王万祥第一次4杨梦雪情绪压力问题石艳梅第一次5高可欣恋爱问题王万祥第一次6包仕卿人际交往问题石艳梅第一次7王明欣人际交往问题石艳梅第一次8赵鹏情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次9康媛恋爱问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注10张书赫情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次

11郭燕自我认同问题、情感问题石艳梅第一次12夏珂自我评价问题石艳梅第一次13方倩情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次14王雪婷情绪压力问题石艳梅第一次15边瑞霞情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16万中家庭关系问题王万祥第一次17薛博情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次18康玉兰情绪压力问题家庭问题石艳梅第一次19张书赫家庭问题人际交往问题王万祥第二次20折雪纯恋爱问题、家庭问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注1高鹏学习动力不足问题石艳梅第一次2高小龙人际交往问题石艳梅第一次

3白海性格测试石艳梅第一次4马磊时间管理问题石艳梅第一次5刘鹏人际交往问题王万祥第一次6尚靖情绪压力问题恋爱问题王万祥第一次7杨静雯人际交往问题石艳梅第一次8李雪人际交往问题石艳梅第一次9李雪人际交往问题石艳梅第一次10王星情绪压力问题王万祥第一次11李超人际交往问题石艳梅第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注11刘冬梅人际交往问题石艳梅第一次12刘鹏情绪压力问题人际交往问题王万祥第二次13马毅婷人际交往问题石艳梅第一次

心理咨询的初诊接待技能

心理咨询的初诊接待技能提纲： 一、接待准备 二、正式接待 三、间接询问 四、问题分类 五、明确表态六、说明保密原则 七、说明咨询性质 八、说明责任权利（义务） 九、咨询协商 十、危机处理 一、接待准备 1、仪态准备（服装整齐；坐姿端正；表情平和：既不死板冷淡，又不喜笑颜开） 2、社交准备（距离：1.5米；眼神：可扫视，不直视） 二、正式接待（塑造良好“第一印象”的技能） 1、态度（平和；诚恳） 2、言语（礼貌；得体），如 “请进！”、“非常欢迎您前来咨询，谢谢您的信任。”、“我很愿意向您提供心理学帮助。”、“如果您同意的话，请您填写这张表格。” 三、间接询问：不逼问，如 “我很希望知道，我在哪方面能向您提供帮助。” “您希望在哪方面得到我们的帮助。” 四、问题分类 心理问题表现形式分类表 五、明确表态：说明能否提供帮助 六、说明保密原则（个人资料、测量结果、诊断结论） 七、说明咨询性质（简明、具体、直接、生动、形象） 1、心理咨询是什么：咨询师协助求助者解决心理和行为问题的过程 心理咨询是“协助”过程，即协助挖掘潜能和指导训练 心理咨询≠替人决策 2、心理咨询如何进行：搜集-整理→评估-解释（分析）→诊断-鉴诊-病因识别→制定-实施方案→效果评估 心理咨询是“反复”过程，即需要多次咨询、问题也会反复 3、心理咨询能解决什么：内外世界、错误观念、应对现实、理解他人、自知、合理行为

心理咨询≠包治百病 八、说明责任权利（义务） 1、求询者的责任权利（义务） （1）责任：a、提供真实资料；b、探索解决方法；c、完成作业 （2）权利：a、了解执业资格；b、了解咨询过程；c、选择咨询师；d、转介中止； e、知情权、协商权和选择权 （3）义务：a、遵守规定；b、遵守方案；c、遵守时间；d、尊重咨询师 2、咨询师的责任权利（义务） （1）责任：a、遵守职业道德；b、解决问题；c、保密原则 （2）权利：a、了解个人资料；b、选择求询者；c、转介中止 （3）义务：a、介绍执业资格；b、遵守规定；c、遵守方案；d、遵守时间；e、尊重求询者 九、协商咨询方式 十、危机处理

心理咨询个案表来访者登记表

下面需要填写的容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心容被泄漏，因为你的登记表容是被严格的。

编号：I日期： 来访者对其不适的主观描述（S） 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（0） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字: 第（）次咨询记录表

本次咨询师咨询目的 本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主題 咨询师本次咨询的感触及心活动 1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1-3句话）

编号：I日期： 2.上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？

3.你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1-3句话） 4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1-3句话） 5.你想要将什么问题列入日程？(1-3句话) 6.你做了或没做什么家庭作业？ 次咨询您的编号

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从—年—月—日起算，咨询地点_________________ 。每次咨询—分钟， 每周咨询一次。 4.年月日收到来访者咨询预付款________________________ 元，可以咨询—次。 如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用，由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间, 该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私，来访者在咨询过程中所叙述经历，依验，未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害，则咨询师可以不坚持原则。 10.在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字: 咨询师签字: _____ 年_月_日 性别咨询师: 编号: 咨询结束时间:

1学校心理咨询室台帐(来访者登记表)

学校心理咨询室台帐（来访者登记表） 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 2014.3.09 薛刚情绪压力问题郝丽娜第一次 2 2014.3.14 尚敬情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 3 2014.3.27 王子超社交恐惧症朱腊梅第一次 4 2014.4.11 尚慧家庭父母领养孩子问题丁雅琴第一次 5 2014.4.22 杨梦雪情绪压力问题郝丽娜第一次 6 2014.5.0 7 高可欣恋爱问题朱腊梅第一次 7 2014.5.12 包仕卿人际交往问题郝丽娜第一次 8 2014.5.19 刘顺情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 9 2014.5.29 王明欣人际交往问题郝丽娜第一次

序号时间来访对象事由概述咨询员备注 10 2014.6.07 赵鹏情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 11 2014.6.15 康媛恋爱问题朱腊梅第一次 12 2014.6.18 张书赫情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 13 2014.6.20 郭燕自我认同问题、情感问题郝丽娜第一次 14 2014.6.26 夏珂自我评价问题郝丽娜第一次 15 2014.7.01 方倩情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 16 2014.7.10 王雪婷情绪压力问题郝丽娜第一次 17 2014.9.20 边瑞霞情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 18 2014.9.24 杨丹情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次 19 2014.10.11 万中家庭关系问题丁雅琴第一次 20 2014.10.21 薛博情绪压力问题人际交往问题郝丽娜第一次

序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 2015.4.01 康玉兰情绪压力问题家庭问题郝丽娜第一次 2 2015.4.0 3 张书赫家庭问题人际交往问题丁雅琴第二次 3 2015.4.03 折雪纯恋爱问题、家庭问题丁雅琴第一次 4 2015.4.1 5 高鹏学习动力不足问题郝丽娜第一次 5 2015.4.19 高小龙人际交往问题郝丽娜第一次 6 2015.4.20 白海性格测试郝丽娜第一次 7 2015.4.20 马磊时间管理问题郝丽娜第一次 8 2015.4.23 刘鹏人际交往问题朱腊梅第一次 9 2015.4.25 尚靖情绪压力问题恋爱问题朱腊梅第一次102015.4.25杨静雯人际交往问题郝丽娜第一次11 2015.4.25 李雪人际交往问题郝丽娜第一次

心理咨询记录表格

心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？ ？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？ ？ ？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） ？ ？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话） ？ ？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） ？ ？ 6．你做了或没做什么家庭作业？ ？ ？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字：