医学影像学 七年制教学讲义

2004件级七年制医疗系医学影像学消化系统教案

大连医科大学附属一院放射科刘爱连

授课内容及课时安排：

消化系统包括胃肠道等空腔脏器和肝脾胰等实质器官，所用检查手段不同。胃肠道检查仍然是以胃肠造影作为主要检查方法，实质脏器以CT、MR检查为首选，而CT、MR在其他系统为主要检查方法，同学们会反复接触到相关知识，因此，在本系统讲座中以胃肠道造影检查为重点，要求同学了解相应的检查方法、熟悉正常表现、掌握基本病变。重点掌握溃疡病、胃癌等常见病的X线表现。在CT、MR部分了解检查方法、熟悉正常表现、熟悉常见病（肝癌、血管瘤）的主要征象特点。

共12学时（三讲），胃肠道造影9学时，CT、MR检查3学时。

以多媒体投影方式大课授课。

第一讲

第一节消化系统检查方法

一、胃肠道检查方法：

（一）普通检查：——价值有限

1、腹平片：仰卧前后位、立位

2、透视：胸腹联合透视

下胸部病变、膈肌动度、膈下气体、胃肠积气、液平

（二）造影检查

——钡剂造影、血管造影

1、钡剂造影剂—医用纯净硫酸钡

（1）钡原子量高，不易被X线吸收

（2）不溶于水，不被胃肠道吸收，无中毒及过敏

胃肠道穿孔时禁用，改用有机碘水溶液对比剂

2、钡剂造影技术：

★传统的钡剂造影法：

粘膜相——少量钡剂显示粘膜皱襞轮廓、结构；

充盈相——用稀钡剂充满受检器官，让食道、胃肠适度扩张，显示形态、轮廓、蠕动

加压相——用压迫器适度加压，以显示某些病变的特征。

★气钡双重造影法：

▲高密度钡剂和低密度气体共同在腔内形成影像的技术。

▲显示粘膜的微细结构和微小异常——胃小区、胃小沟、结肠无名沟、早期癌▲低张双对比造影——静注盐酸山莨菪碱或胰高血糖素抑制胃肠道蠕动，利于显示微小病变。

3、检查范围：

（1）食道吞钡检查——钡剂、钡棉

（2）上胃肠道钡剂造影——食管造影、胃、十二指肠、上段空肠

（3）小肠系钡剂造影——口服法，小肠灌肠

（4）结肠造影——灌肠法

4、钡剂检查注意要点：

（1）禁食6小时以上，造影前天不能服用含重金属的药物；作钡灌肠前一天腹缓泻药清洁肠道、或2小时前清洁灌肠。

（2）透视与摄片结合：多方位、多角度

（3）形态与功能并重：柔软度

（4）压迫法的应用：移动性、压痛、肿块

2、血管造影的适应症：

⑴、诊断胃肠道血管性病变——血管栓塞、脉瘤、动静脉畸形等

⑵、寻找小肠内富血管性肿瘤：类癌、异位嗜铬细胞瘤等

⑶、了解胃肠道出血的病因和部位

⑷、发现对比剂外逸，可采用栓塞、局部注入缩血管药止血。

二、肝胆脾胰检查方法

1、X线检查

2、超声检查

3、CT检查

4、MRI检查

第二节、胃肠道正常影像和异常表现

一、胃肠道正常影像(熟悉内容)

（一）食管

※上接下咽部，下连贲门

※宽2-3cm的光整的肌肉管道

※数条纤细纵行而平行的粘膜皱襞

正常食管

＊起始部： C6—T11

＊二个狭窄：上口与咽连接处；膈肌食管裂孔

＊三个压迹（右前斜位）：主动脉弓；左主支气管；（左心房）

＊一个膨大（深吸气时）：膈上4-5cm一过性扩张（膈壶腹）

食管的蠕动

第一蠕动波：下咽动作引起

第二蠕动波：食物团对管壁的压力引起，始于主动脉弓向下

第三蠕动波：食管环状肌局限不规则收缩，多于下段1/3，波浪状，老年人、贲门失弛缓症

（二）、胃

1、胃的X线解剖分部：胃底，胃体，胃窦

（胃泡，胃大弯，胃小弯，胃角，贲门，幽门）

2、胃的形状：牛角型、钩型、瀑布型、长型（无力型）

3、胃的轮廓：

小弯和胃窦大弯光整；

胃体大弯呈锯齿状

4 、胃的粘膜：

胃底—粗而弯曲，略呈网状

胃体—小弯侧平行整齐，大弯侧横或斜行

胃窦—与小弯平行或斜行

胃体部粘膜皱襞宽度不超过 5.0mm（与胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以及服钡多少、加压轻重等有关。）

胃的微皱襞：

在胃双重造影片上，粘膜皱襞消失，显示胃微皱襞。在胃窦部多见。

胃小区——直径1-3mm，圆形或类圆形的小隆起，呈网眼状。

胃小沟——宽度小于1mm的细线状，粗细深浅均匀。

5、胃的蠕动

☆由胃体上部向幽门，同时2-3个蠕动波

☆胃窦没有蠕动波，整体向心收缩

☆胃排空时间为 2-4 小时

（三）十二指肠

1、形态：“C”形

2、分部：球部、降部、升部

3、球的形态：呈锥形，两缘对称，底平整，幽门开口于底部中央

4、粘膜皱襞：球部——纵行平行

降部以下——与空肠相似

5、蠕动：球部——整体收缩

降、升部——波浪状推进

正常时可有逆蠕动

6、低张造影：（654-2 针 20mgim）

管径增宽一倍，皱襞呈环状，降部中段的内侧见圆形透明区，直径小于1.5cm（十二指肠乳头）

（四）空肠与回肠

空肠回肠

部位左上中腹右中下腹

蠕动活跃、迅速、有力不活跃、慢而少

管径稍大略小

粘膜富于环状皱襞少而浅

造影羽毛状、雪花状光滑如管状

两者无明确分界，但空肠上段与回肠末段截然不同

服钡后2-6小时钡头达盲肠，7-9小时小肠排空

（五）结肠

1、分部：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。位于腹腔四周

＊直肠壶腹部最宽，其次为盲肠

2、X线特征：结肠袋，半月皱襞

3、粘膜皱襞：纵、横、斜三种方向交错

微皱襞：双重造影片子上可见无名沟（无名线）——纤细，长短不等，相距不足1.0mm，与肠壁垂直的线条形，平行或网状

4、蠕动：总体蠕动，右半结肠明显；服钡24-48小时排空

阑尾：

长条状，位于盲肠内下方；不显影，不均匀或有充盈缺损不一定是病理性的。

正常排空时间不超过72小时

二、胃肠道异常影像学表现(掌握内容)

钡剂造影显示的是胃肠道内腔或内壁。

（一）轮廓改变

1、龛影——胃肠道壁的局限性缺损，被钡剂充填，切线位投照时形成一个突出的含钡影像，轴位投照为钡斑。多见于胃肠道溃疡

2、憩室—胃肠道黏膜经过管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋。与龛影不同，其内及附近粘膜正常

3、充盈缺损——充钡的胃肠轮廓局部向腔内突入，未被钡剂充盈的影像。是由于来自胃肠道的肿物突向胃腔，占据一定空间，使其不能被钡剂充盈所致。见于肿瘤、肉芽肿、异物、静脉曲张等

（二）粘膜与粘膜皱襞的改变

1、粘膜破坏——粘膜皱襞影消失，代之以杂乱不规则的钡剂。见于恶性肿瘤。

2、粘膜皱襞平坦——皱襞不明显，甚至消失。

恶性肿瘤——分界清楚，固定僵硬

炎症——分界不清，逐渐移行。

3、粘膜皱襞增宽和迂曲——粘膜增宽，迂曲和紊乱。见于粘膜、粘膜下层炎性

浸润、肿胀和结缔组织增生，静脉曲张。

4、粘膜皱襞纠集——皱襞从四周向病灶区集中，呈放射状。见于慢性溃疡瘢痕

收缩、硬癌收缩

5、胃小区及胃小沟异常——早期病变有价值

（三）管腔大小的改变

1、狭窄—超过正常范围的持久性管腔缩小。

炎症、癌瘤、外压、先天性、粘连、痉挛

2、扩张—超过正常限度的持久性管腔增大。

梗阻，紧张力降低

（四）位置及可动性的改变

1、压迫和推移

2、粘连与牵拉

3、先天性异常

4、先天性固定不良，腹水

（五）功能性改变

1、张力改变

2、蠕动的改变

3、运动力的改变

> 4小时胃未排空—胃排空延迟

< 2小时达盲肠—小肠运动力增强

> 9小时小肠未排空—运动力减弱

4、分泌功能的改变

第二讲、常见病变的影像诊断

一、食管疾病的X线诊断

（一）、食管静脉曲

——食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲扩张

☆门静脉高压的并发症，常见于肝硬化；

☆X线检查是有效、简便而安全的方法；

X线表现：

☆早期——下段，粘膜稍宽，略迂曲，呈虚线状，管壁边缘不整齐、毛糙。☆典型者——中下段，粘膜宽，迂曲，蚯蚓状、串珠状，壁锯齿状、不规则。☆加重——食管张力减低，管壁扩张，蠕动减弱。

管壁柔软，伸缩自如，裂孔段正常—与癌鉴别

（二）、食管贲门失弛缓症

病因——不清

病理——无器质性狭窄，贲门及食管下段肌壁内奥氏神经丛的神经节细胞变性、减少、消失，神经冲动传递减少，贲门不能松弛。

临床——20-40岁，女性多见，病史长，下咽不畅，胸骨后不适，呕吐。

X线诊断：

※管径扩张：轻——重度，突出纵隔轮廓，有分层潴留物。

※胃泡空虚，没有气体。

※钡剂间歇少量呈片絮状进入胃内

※下端逐渐变细，对称光滑，呈“鸟嘴状”进入膈下。

※狭窄段粘膜完整、管壁柔软。

※食管中下段第三蠕动波增加，晚期蠕动消失

（三）、食道癌

好发于40-70岁的男性，进行性吞咽困难，

病理分型：浸润型（缩窄型）、增生型、溃疡型、髓质型

髓质型——肿瘤在壁内扩散，向腔内外生长，管壁明显增厚，向腔内呈坡状隆起。表面可有溃疡，累及周径的大部或全部。

肿块型——肿块呈菜花状向腔内生长，界清，表面可有溃疡累及管径一部分。

溃疡型——肿瘤为累及肌层后穿透肌层的深、大溃疡，边缘不规则隆起，侵犯周径的一部分。

浸润型——肿瘤在食管壁内浸润，累及周径的全周，形成明显的环形狭窄。中晚期食管癌的X线表现：

★髓质型——腔内较长的充盈缺损。

★肿块型——腔内偏心性不规则充盈缺损。

★溃疡型——长行的扁平状不规则的腔内龛影。

★浸润型——管腔对称的不规则环形狭窄，上方食管扩张明显。

★其它共征——粘膜破坏；管壁僵硬、扩张受限、蠕动减弱消失；病变区不规则狭窄，钡剂通过受阻，上方食管扩张。

二、溃疡病的X线诊断

胃、十二指肠溃疡

病理:

★占消化溃疡的85%，十二指肠溃疡多见

★多为单发

★溃疡口部光整、底部平坦

★可深入粘膜下层、肌层、浆膜层——穿孔

★纤维组织增生——粘膜纠集、变形

溃疡X线表现归纳为：

直接征象—溃疡本身（龛影）

间接征象—功能性和瘢痕性改变

（一）、胃溃疡

1、龛影：

＊部位——小弯胃角、胃窦

＊形态——乳头、半圆形、锥形，

＊底部——光整、平整，有时肉芽组织增生或食物残渣致底部不整齐。

2、龛影口部：

粘膜水肿、炎性细胞浸润和纤维组织增生造成的一圈透明带—良性特征＊粘膜线：1~2mm，粘膜固有层水肿

＊项圈征：5~10mm，粘膜固有层和粘膜下层水肿

＊狭颈征：水肿的粘膜向溃疡腔内倒卷

3、溃疡周围的改变：

＊粘膜纠集

λ如车轮状由外向内、由粗变细直达龛影口边缘—良性特征。

λ如龛影口部由水肿则周围粘膜逐渐变浅、消失，但不截断。

＊粘膜平坦

4、功能性改变：痉挛切迹、分泌增加、胃蠕动及张力改变

5、瘢痕性改变：葫芦胃、幽门梗阻

（二）、十二指肠溃疡

?部位：95%位于球部，多位于前、后壁

?龛影：直径4~12mm ,边光整，粘膜纠集

?恒久球变形：三叶形、宝塔形、花瓣形等

?其它征象：激惹征，幽门痉挛，胃炎，胃分泌增加，球压痛

直接征象——龛影、恒久球变形

三、胃癌

部位—胃窦，小弯，贲门区多见

病理：

1、肿块型——癌肿向腔内呈菜花状生长，表面可有溃烂，与周围胃壁有明显的分界。

2、浸润型———癌肿沿胃壁浸润生长，伴有纤维组织增生使胃壁僵硬。累及全胃时，胃呈皮革样改变。

3、溃疡型——最常见，癌肿以溃疡为主，溃疡呈不规则形，周围隆起为粘膜下浸润所致，粘膜皱襞接近溃疡处呈杵状，在环堤外突然中断。

胃癌的X线表现：

1、肿块型：腔内充盈缺损，轮廓不规则，表面凸凹不平。

2、浸润型：胃腔缩小，轮廓毛糙、粘膜消失，胃壁僵硬。

＊广泛型——革袋胃

＊局限型——胃窦狭窄

3、溃疡型：龛影———半月综合征

（半月形、腔内、环堤）

4、胃癌的共同征象：

＊粘膜破坏

＊病变区胃壁僵硬，蠕动消失

＊有时可触诊到与病变相符的肿块

半月综合征：

?龛影口部——龛影与胃的交界缘不规则，指压迹（杯口征）、裂隙征（尖角征）指压迹：凸面向龛影的弧形压迹，为粘膜及粘膜下结节状浸润所致。

裂隙征：口部向外伸展的充钡的树根状影，或为两个指压迹之间向口部外方延伸的尖角状影。为溃疡周围破溃裂痕或两个癌结节之间的压迹。

?龛影与胃腔的关系——龛影底部位于轮廓之内或与之相平。

?龛影的环堤——龛影周围一圈不规则的透亮区。为癌肿破溃后留下的一圈隆起性边缘。正面观为圆形一圈，切线位为半弧形。

?龛影周围的粘膜——粘膜纹至龛影边缘突然中断，断端呈杵状或结节状增粗。周围粘膜不规则纠集。

胃恶性与良性溃疡的鉴别诊断：

良性溃疡恶性溃疡

龛影形状圆形、椭圆，边光整不规则、扁平，多个尖角龛影位置突出胃轮廓之外位于胃轮廓之内

龛影大小多小于2.0cm 多大于2.5cm

龛影口部粘膜线、项圈征、指压迹样充盈缺损，

狭颈征环堤，皱襞中断、破坏周围粘膜均匀规则纠集达口部不整齐纠集、杵状

龛影边缘光滑、整齐不光整、有充盈缺损

附近胃壁柔软，有蠕动僵硬，蠕动消失

四、急腹症X线诊断

（一）、肠梗阻

分类：

按原因分类：

1、机械性—由各种原因引起的肠腔狭小和阻塞致肠内容物不能顺利通过。

2、动力性肠梗阻——肠壁肌层内植物神经功能失调，导致肠内容物运行障碍。

3、血运性肠梗阻——肠系膜血管血栓、栓塞

按肠壁血供有无障碍分类：

1、单纯性肠梗阻：肠内容不能通过，但无血运障碍。异物、寄生虫

2、绞窄性肠梗阻：肠梗阻的同时有肠管血运障碍。绞窄性疝、肠套迭、肠扭转

识别各段充气扩张的肠管对明确梗阻部位很重要

空肠——上腹部或左上腹部，直径大于3CM，多数横贯肠管密集排列的线条状或弧线“鱼肋骨”样粘膜。

回肠——中下腹部直径2-5CM肠管连贯、透明、均匀、管壁上看不到皱襞结肠——腹部四周，直径5-7CM，结肠袋（自肠壁垂直伸向肠腔，不完全横贯肠腔的线状影），结肠袋小凹陷（结肠壁不平直）

单纯性小肠梗阻X线诊断：

梗阻后3--6小时X线表现（立卧位）

（1）积气——梗阻近端肠曲胀气扩大：大跨度（>1/2腹横径）肠袢

（2）积液——立位像见高低不等液平面，呈阶梯状排列液平面

（3）早期蠕动亢进，晚期蠕动减弱

绞窄性小肠梗阻X线诊断：

扭转，内疝，粘连，套叠

（1）肠曲向某一固定点聚集—“香蕉”，“花瓣”“8”字形小跨度肠袢

（2）长液平、低气柱

（3）闭袢肠曲—“假肿瘤”征，“咖啡豆”征

（4）空回肠转位

（5）腹水

麻痹性肠梗阻X线诊断

肠曲胀气明显，累及大肠与小肠，液平少，肠蠕动减弱

（二）、胃肠道穿孔

病因：

＊胃、十二指肠溃疡穿孔（占80%）

＊胃肠肿瘤穿孔

＊胃自发破裂

＊医源性：胃镜、肠镜

＊胃、肠穿孔：外伤、伤寒、寄生虫、憩室、阑尾炎穿孔、应激溃疡穿孔检查方法：

1、透视：

2、摄片：立位——75%

左侧卧位水平投照——90%

仰卧水平投照

3、造影：碘水。禁用硫酸钡

X线征象：

直接征象——不能显示

间接征象——气腹征、游离气体

立位：膈下新月形、线条状透亮影。

侧卧水平投照：侧腹壁下

仰卧水平投照: 前腹壁下

※没有游离气腹征并不能排除胃肠道穿孔：

气体量少于50ml

胃后壁穿孔——小网膜囊

小肠穿孔——气体少

十二指肠降部穿孔——腹膜后

※下列情况可致气腹：

腹腔术后，人工气腹，阴道冲洗，剧烈呕吐、输卵管造影、肠气囊肿破裂、腹腔产气杆菌感染等。

第三讲：

肝脏病变的CT/MR诊断

肝脏正常解剖和变异

肝脏的裂隙和叶、段的划分——4叶8段

1、背裂（横裂或静脉韧带裂）

2、左叶间裂（纵裂或圆韧带裂隙）

3、右切迹

4、肝门——门静脉、肝动脉和肝管相伴而行，经肝门（或称第一肝门）出入肝脏。

5、肝静脉——肝的流出血管，左、中和右肝静脉，于近隔面处（第二肝门）汇入下腔静脉。

肝门结构——在肝门区的低密度脂肪陪衬下，肝门三件：即门静脉、肝总管、肝动脉清晰可见，门静脉呈较粗条状软组织影，位于肝门内的后部。肝管位于门静脉的右前方，不扩张时显示不清。肝动脉位于门静脉的左前方，呈小点、条状，造影增强后容易确认。

肝实质和肝血管CT表现

平扫肝实质为均匀一致密度，稍高于上腹部其他脏器如脾脏、胰腺、肾。高于血管密度。平扫肝内血管表现为条状、分支状或圆点状低密度影。

肝脏常用MR序列：

TR（重复时间）—2个90度脉冲之间的时间。

TE（回波时间）—90度脉冲到测量回波的时间。

T1WI—短TR（200～800ms)、短TE(15～35ms)，突出脂肪信号（高信号—白色），水为低信号（黑色）

T2WI—长TR(1500～2500ms)、长TE(60～ 180ms)

突出水信号（高信号-白色），脂肪抑制

SPGR动态增强——速度快、信噪比高。

正常肝脏MRI表现

※肝实质信号均匀，T1WI等信号、T2WI略低信号。

※大血管流空T1WI、T2WI均为低信号，造影增强后为高信号。横行小血管T1WI低信号、T2WI高信号。

一、肝细胞癌的诊断

肝细胞癌的病理分型

1、弥漫型：

2、结节型：直径＜5cm（单结节、多结节）

3、巨块型：直径>5cm （包膜型）

4、小肝癌：单结节直径＜3cm，2个结节直径之和＜3cm

正常肝脏的血供：

双重供血，肝动脉占20%～25%，门静脉供血为75%～80%。

肝癌的血供：

90%左右以肝动脉供血为主。

造影剂在肝内的动态循环过程分为3期：

1、动脉期：30秒左右。腹主动脉及其分支强化明显，门、腔静脉未显影，肝脏

轻度强化。

2、静脉期：60～90秒，主动脉与门、腔静脉的密度趋于一致，肝脏强化明显达

峰值。

3、平衡期：120秒，造影剂在血管内外分布均衡，肝内血管影消失。

肝癌的CT平扫：

1、病灶的大小——小于10mm→巨块→段→叶明显的占位效应

2、病灶的数目——单发、多发、弥漫

3、病灶的分布——右叶﹥左叶﹥尾叶

4、病灶的形态——圆形、椭圆形、分叶状、片状、不规则形

5、病灶边缘：——与生长方式有关，可见环形低密度假包膜

6、病灶密度——低、等、高或混杂密度

肝癌的造影增强CT表现：

1、血供丰富的肿瘤（90%）增强的时间-密度曲线呈速升速降特点。

2、坏死区无强化，病灶周边及中间分隔呈镶嵌状、网格状和花边状强化。

3、少数少血肝癌（10%）强化不明显。

4、假包膜：为低、等、高密度。

5、肿瘤供血血管：增粗、扭曲、不规则。

6、血管瘤栓：受累血管扩张、增强见充盈缺损。

7、转移：淋巴结、腹膜、远隔转移等。

肝癌的MRI平扫

1、T1WI：多为低信号，少数为等信号、高信号。可为混杂信号。

2、T2WI：轻、中等度高信号。信号可不均匀，随TE延长，病灶信号逐渐减低。

3、包膜：T1WI为低信号、T2WI为高信号或内低外高信号。

肝癌的MRI造影增强

1、动态扫描：肿瘤呈“快进快出”均匀或不均匀强化，环状或网格状、镶

嵌状强化。

2、延迟T1WI：病灶为轻度不均匀强化。

3、包膜：环状强化。

二、肝海绵状血管瘤

占肝良性肿瘤的84%，女性多见。

病理：90%单发、10%多发；超过5cm——巨大血管瘤

肝脏海绵状血管瘤的CT表现

※圆形、卵圆形，边界清楚，可有占位效应。

※平扫为均匀低密度，或病灶内有更低密度区

※动态增强早期病灶边缘多个与主动脉同步强化的结节状高密度灶。

※随时间延迟增强灶逐渐扩大，向中心扩散，密度逐渐减低。病灶向心性缩小。※延迟扫描（3min以上）病灶完全充填呈等密度

※延迟中心无强化——纤维化、血栓、陈旧出血

肝血管瘤MRI表现

★ T1WI病灶为低信号或混杂信号。

★ T2WI病灶为明显高信号，随TE时间延长，病灶信号逐渐增高，越来越亮——“灯泡征”

★造影增强后病灶强化形式与CT相似

（三）、肝脏转移瘤

转移途径:

1、临近器官肿瘤的直接侵犯

2、经肝门部淋巴性转移

3、经门静脉转移：消化道恶性肿瘤

4、经肝动脉转移：肺癌

病理特点：

⊙多血供——肾癌、甲状腺癌、肉瘤、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌等

⊙少血供——肺癌、胃癌、胰腺癌、食管癌等

⊙易合并钙化——结肠癌、卵巢癌、胃癌等

⊙易合并囊变——肉瘤

肝转移瘤CT表现：

⊙数目：单发、多发

⊙形态：圆形、类圆形

⊙边界：较清楚

⊙密度：略低密度、出血高密度、钙化、囊变

⊙造影增强：环状强化——牛眼征

（四）、肝囊肿

先天性、单发、多发；偶有破裂、出血、感染

肝囊肿CT诊断：

★平扫：边界清楚、边缘锐利的低密度——水样密度CT植0-20HU，密度均匀，可有分隔，囊壁菲薄不能显示；

合并出血——密度增高；

合并感染——囊壁增厚、密度增高。

★造影后无强化

肝囊肿MRI表现：

★T1WI为均匀低信号，T2WI为均匀高信号。

★囊肿出血时信号复杂。

★随TE时间延长信号逐渐增高—“灯泡征”。

★造影增强后病灶无强化。

（五）、细菌性肝脓肿

局限化脓性炎症（细菌、脓毒栓子通过门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯肝脏）

★右叶多于左叶

★肝组织充血、水肿、白细胞浸润——白细胞崩解、组织液化坏死——脓腔：周围肉芽组织增生——脓肿壁

★脓肿为单房、多房、分隔

细菌性肝脓肿CT表现

☆平扫示病灶为圆形或椭圆形略低密度占位，病灶中心液化坏死——脓腔。

☆病灶内出现气体。少见（20%）——特征性

☆多房脓肿，显示房内单个或多个分隔，呈洞套洞征象。常有强化，增强后呈蜂房状改变。

☆脓肿壁呈“环征或靶征”——出现率90%

☆邻近肝脏改变：水肿、充血。

肝脓肿MRI表现

⊙ T1WI为不均匀低信号，内有等信号间隔，周围常有略低信号的晕环。

⊙ T2WI病灶为高信号，内有低信号间隔和不规则的低信号区，病灶周围见较高信号不规则的晕环，邻近的肝组织因充血和水肿而信号稍高。

⊙造影增强后脓肿壁呈花环状明显强化，病灶内的间隔也可强化。

（六）、肝硬化

肝硬化是一种较常见的慢性、进行性肝脏疾病，是多种原因造成肝细胞损害后肝脏自身修复的结果，以广泛结缔组织增生为特征。

病因——肝炎、酒精和药物中毒、胆汁淤积、肝脏淤血及其他少见原因（代谢、寄生虫病等），国内以乙型肝炎为主要病因。

肝硬化基本的病理改变——肝细胞坏死、结缔组织增生、肝细胞肥大再生

从病理形态上将肝硬化分为：

小结节型肝硬化；大结节型肝硬化；混合型肝硬化

肝硬化CT表现

1．肝脏大小和形态改变：

∴肝叶缩小或不成比例——各叶比例失调

∴肝裂增宽和肝门区扩大——纤维组织增生和肝叶收缩的结果。

∴胆囊移位——严重者肝叶似乎彼此分隔，胆囊位置因之而改变。

∴肝表面高低不平，呈结节状、分叶状——肝脏结节增生。

2、门脉高压改变——脾肿大、腹水、脾静脉和门静脉增粗、侧技血管建立。

∴门脉主干增宽——正常门脉主干的直径小于15mm。

∴侧技血管建立、扩张和扭曲——脾门附近、食管下端和胃底贲门区域、腹膜后脊柱旁、腹壁。平扫为团状、结节状软组织影。增强扫描见与血管相似的明显增强。

∴脾脏增大——大于5个肋单元。低于肝下缘

∴腹水——肝、脾外缘弧形水样低密度影

3、肝脏密度不均匀——纤维化、结节再生、变性坏死和脂肪浸润等。

4、合并肝癌——96%发育不良结节门静脉供血为主，94%的肝癌以肝动脉血供占优势。

（七）、脂肪肝

脂肪肝系过量脂肪尤其是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积引起，又名肝脏脂肪浸润。

与下列因素有关：慢性肝病加肝炎、早期肝硬化，内分泌和代谢性疾病如糖尿病、柯兴综合征和高血脂病，以及酗酒、肥胖、营养不良、妊娠、化疗和激素治疗等。

脂肪沉积或浸润在肝脏内的分布多样化，可为弥漫型、局灶型。

脂肪肝CT表现

（1）密度改变；密度降低，一般较均匀。CT诊断脂肪肝的标准一般参照脾脏的CT值，如果肝脏的CT值低于脾即可诊断为脂肪肝。

（2）肝内血管阴影：平扫为等、高密度。

（3）增强特征：脂肪肝的增强特征与正常肝脏一致，但仍保持相对低密度，肝血管穿过低密度的肝实质，无扭曲或狭窄是脂肪肝的特异征象。

二、胆系疾病的CT/MR诊断

正常胆道系统的CT/MR表现

⊙胆管：肝内胆管——与门脉分支伴行,宽 1～3mm

肝总管——直径3～5mm；66%的人可以显示，位于门静脉主干右前方。

胆总管——管径0.3～0.6cm，最宽可达0.8cm

⊙胆囊：正常胆囊壁厚约1~2mm，超过3.5mm考虑为异常，大于5mm为肯定异常。

胆囊长径4~5mm，可因充盈程度而易。

胆囊壁可增强，胆囊内容物不增强。

胆系病变ＭＲ检查序列及正常表现

T1WI:

T2WI:

SPGR:动态增强

FT1WI:胰腺明显高信号

MRCP：显示胰胆管系统

（一）、胆石症

胆红素钙、胆固醇、碳酸钙等以不同比例形成各种类型的胆石

胆石的CT表现:

按结石成分可分为6种类型：

①、高密度结石（CT值90Hu）

②、等密度结石

③、低密度结石

④、环状结石

胆石的CT表现与其化学性质存在密切关系

其CT值与胆固醇含量呈负相关，与胆红素和钙含量呈正相关。

CT平扫：

高密度结石——圆形高密度影；

等密度结石——不能发现；

低密度结石——低于胆汁密度的大小不一透亮影，是胆固醇类结石的特点；

环状结石——结石边缘呈一高或略高密度环状区，中心有低密度区。

造影增强：无强化

胆石的MRI表现

⊙T1WI为各种信号——低、高信号（均匀或不均匀），高信号与脂肪酸有关

⊙T2WI均为低信号——均匀或不均匀

⊙FT1WI为高信号。

⊙MRCP为充盈缺损、杯口状改变

⊙造影后无强化。

（二）、急性胆囊炎CT/MR表现：

1、胆囊增大——长轴＞10mm或短轴＞5 mm。

单纯的胆囊增大并不意味着炎症。

2、胆囊壁增厚——是胆囊炎的重要依据。厚度大于或等于5mm。

胆囊壁增厚可见于肝炎、低蛋白血症和心衰等。

3、胆囊周围——常可见低密度“晕环”，系浆膜下

水肿及胆囊周围组织水肿所致。可见胆囊窝积液。

4、胆囊结石——80%～90%的病人合并。

（三）、慢性胆囊炎CT/MR表现：

1、胆囊壁增厚——主要表现，均匀性或普遍性增厚, 大于5mm肯定异常。

2、胆囊壁钙化——瓷胆囊：典型改变。

3、胆囊大小——可显著增大或缩小，和胆囊壁的增厚或胆结石同时存在时方有意义。

不少慢性胆囊炎病例，CT检查阴性。

（四）、胆囊癌

浸润型、粘液型和乳头状型3种，其中浸润型最常见。70%伴有胆囊结石。胆囊癌CT表现：

1. 胆囊癌的直接征象——肿块

①、弥漫型：胆囊壁弥漫增厚，大部分不规则，少数为均匀性增厚。

②、结节型：乳头状单发或多发腔内肿块，基底部胆囊壁局限增厚，胆囊腔存在。增强后肿物明显增强。

③、肿块型：多为晚期胆囊癌的表现，胆囊窝被软组织肿块占据，正常低密度的胆囊腔消失，与周围组织分界不清。

2、肝内或肝外胆管梗阻——常引起阻塞性黄疸，其发生率约为38%～51%。

3、淋巴结侵犯——最常见

4、邻近肝脏改变——34%—95%有相邻的肝方叶受累。

5、合并胆石症和胆囊炎约占73%～98%的胆囊癌的病人合并慢性胆囊炎。胆石症患者当胆囊壁及周围结构不清时，应进一步检查。

胆管结石CT：

※平扫——高、等密度。

※造影后——无强化。

※胆系梗阻，局部胆管壁轻度增厚，但完整。

胆管结石MR：

※T1WI：等、高、低信号

※T2WI：低信号

※FT1WI：高、等信号