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黄煌教授五十味药证

黄煌教授五十味药证黄芪作者:岐黄医道李乾辉

黄芪

黄芪为豆科植物黄芪或内蒙黄芪等的干燥根,主产于山西绵山者,条短质柔而富有粉性,称为绵黄芪.奉为道地药材。山西浑源为中心的阳交、天填、山阴等县出产者,称西黄芪,品质亦佳。此外,产于黑龙江、内蒙古者,皮松肉紧,味甘香,亦为佳品。《神农本草经》谓黄芪?治痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘?。《金匮要略》入8方次。

●原文考证

最大量方(5两):黄芪芍药桂枝苦酒汤

黄芪芍药桂枝苦酒汤治?黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉?(十四)。本方既是黄芪的最大量方,又是配伍最简方,故分析黄芪证的可靠性较大。从原文可见,其证之一为身体肿,从?状如风水?句,可见其浮肿是全身性的,因风水为?一身悉肿?。其证之二为汗出,且汗出的量较多,汗出可以使衣服沾在身上,汗或黄色。所以,黄芪主治汗出而肿者。

次大量方(3两):防己茯苓汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤

防己茯苓汤治?皮水为病四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者?(十四)。水在皮肤中,故四肢肿,为黄芪主治;聂聂动者,属动悸类,为茯苓主治。

黄芪桂枝五物汤治?血痹,……外证身体不仁,如风痹状?(六);?血痹病从何得之?师日:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风遂得之?。尊荣人骨弱,指其人养尊处优,缺少运动,肌肉松软无力,故称骨弱;肌肤盛,即是指肥胖。可见黄芪用于体形偏胖、肌肉松软无力者。

乌头汤方中有黄芪、麻黄、白芍、甘草、川乌等,主治?病历节不可屈伸,疼痛?(五)。《金匮要略》中黄芪与麻黄同用者尚有三黄汤,主治?中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食?(五),也是手足拘急,骨节疼痛。可见黄芪可与麻黄同用,治疗关节疼痛。

次简方(4味):

防己黄芪汤

防己黄芪汤治?风湿脉浮,身重汗出恶风?(二)。《外台》?治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸?。腰以下肿、难以屈伸、下重,均指下半身有浮肿。

加味方:桂枝加黄芪汤桂枝加黄芪汤治黄汗,原文为?黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此荣气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮;若身重汗出已,辄轻者,久久必身闰,闰即胸中痛,有从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁、小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之?(十四)。本条文字较多,但其所述的症状有:①出汗,以腰以上为多,或进食后出汗,或盗汗,汗色发黄;②身重,甚至疼痛,尤其是腰髋部疼痛;③小便不利;④皮肤粗糙如鱼鳞,或易生恶疮。桂枝汤本可治疗自汗,但汗出程度较严重者,当加黄芪;自汗而有小便不利而身体重者,当加黄芪。另外,有皮肤粗糙、有痈疽败疮者,当加黄芪。这与《神农本草经》?主痈疽久败疮?的记载相似。

●仲景方根

黄芪桂枝芍药:主治汗出而肿,关节疼痛者。方如黄芪桂枝五物汤治血痹、身体不仁,黄芪建中汤治?虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥?(六)。黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗、身肿,桂枝加黄芪汤治黄汗出而小便不利、身体重及恶疮。

黄芪防己:主治四肢肿。方如防己黄芪汤、防己茯苓汤。

黄芪白术:主治汗出而肿,肌肉无力。方如防己黄芪汤。如加防己,为防己黄芪汤的基本配伍,多用于下肢浮肿。加防风,即为后世名方玉屏风散。可用于虚人感冒、恶风自汗等。

黄芪麻黄:主治身体重汗出而喘,或关节疼痛。方如防己黄芪汤(加减)、乌头汤、《千金》三黄汤。

方名黄芪用量主要配伍

黄芪桂枝五物汤3两桂枝芍药生姜大枣

桂枝加黄芪汤2两桂枝芍药生姜大枣甘草

黄芪建中汤1两半桂枝芍药生姜大枣甘草胶饴

防己茯苓汤3两防己桂枝茯苓甘草

防己黄芪汤1两1分防己白术甘草

防己黄芪汤(加减) l两1分麻黄防己白术甘草

乌头汤3两麻黄芍药甘草川乌

《千金》三黄汤2分麻黄独活细辛黄芩

●药证发挥

黄芪主治汗出而肿肌无力者。

黄芪证的汗出,程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,有的进餐时出汗甚多,以上半身为显著。有的白天自汗以外,入夜也出汗,表现为一觉醒来,周身如浸在水中。临床上有些患者并不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗。

黄芪证的肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。

肌无力,既是一种症状,更是一种体质状态。《金匮要略》中的?尊荣人?就是肌肉松软无力,比较适用黄芪的体质。其外观特征为:面色黄白或黄红隐隐,或黄黯,都缺乏光泽。肌肉松软,浮肿貌,目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡胖,舌苔润。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便稀溏,不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木,皮肤黄黯,易于感染或溃疡。另外,此类患者多能食、贪食,但依然无力。这种患者,笔者称之为?黄芪体质?。缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致?黄芪体质?多见的原因。中老年中这种体型尤为多见。因此中老年人应用黄芪的机会较多。

作为成人黄芪证的鉴别关键,在于腹证。其腹部松软,腹肌萎缩而脂肪堆积,肚脐深陷,按之无抵抗感以及痛胀感,可称之为?黄芪肚?。

黄芪证反映在脉象上并无特异性。《金匮要略》中防己黄芪汤用于脉浮者,而黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉者,所以,黄芪证对脉象不作明确的规定。

黄芪证与桂枝证都有汗出,但黄芪证是汗出而肿,常有身困重,而桂枝证是汗出而不肿且气上冲,常有关节冷痛。如汗出而肿、肢体麻木疼痛者,黄芪桂枝可同用,方如《金匮要略》黄芪桂枝五物汤。麻黄证与黄芪证均有肿,区别在于有汗与无汗的不同。治疗关节疼痛而浮肿者,两者也可同用,方如《金匮要略》的乌头汤。

仲景使用黄芪有三个剂量段,大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60~100g;治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30~60g;用于上消化道溃疡,可用15~30g。此外,《伤寒论》不用黄芪,《金匮要略》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。黄芪须久服方能见效。

面白形瘦、肌肉坚紧、平时咽喉易于红肿疼痛、大便秘结者,黄芪慎用,尤其不可大剂量使用,使用不当,可有腹胀气等副反应。

●常用配方

①黄芪30~120g糯米30~50g(民间经验方)

应用:此为民间药粥,多用于治疗全身性浮肿,也可以治疗脱力多汗等。现代多用于治疗慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其制作方法是,先煎黄芪,取汁,后人糯米,熬粥,每日食用。

②黄芪15~30g 白术12g 防风6~12g(《丹溪心法》玉屏风散)

应用:以自汗恶风为特征的呼吸道疾病、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病等常用本方加昧。如过敏性鼻炎(变态反应性鼻炎)、老人感冒、支气管炎、哮喘等。

应用:以下肢浮肿、肌肉松软无力为特征的慢性疾病适用之,如中老年人的高血压、心脏病、糖尿病、缺血性脑血管病、腰椎病、肾病等。笔者经验,治疗高血压浮肿,可重用黄芪30g以上,并配相同剂量的葛根。糖尿病肾病可加石斛、赤芍、怀牛膝。脑梗死可加葛根、丹参、川芎。

④黄芪15g 桂枝9g 芍药9g 生姜18片大枣12枚(《金匮要略》黄芪桂枝五物汤)

应用:以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的疾病。适用于缺血性心脏病、缺血性脑血管病、消化道溃疡、腰椎病、颈椎病、糖尿病并发症、皮肤病、外科感染性疾病等。如果舌质紫黯者,芍药用赤芍。

⑤黄芪15g 桂枝9g 芍药18g 甘草6g 饴糖40ml 生姜9片大枣12枚(《金匮要略》黄芪建中汤)

应用:以慢性腹痛为特征的疾病,如消化道溃疡、胃神经衰弱症等,也可用于手术后创口久不愈合者。还可以用于消瘦而浮肿的某些慢性肝炎肝硬化患者。

⑥黄芪30~60g 当归6g 赤芍12~30g 川芎12g 桃仁12g 红花6g 地龙10g(《医林改错》补阳还五汤)

应用:本方是治疗中风半身不遂的专方。大剂量使用黄芪的时候必须看体型,有无黄芪体质的存在。肌肉松软无力、四肢麻木、活动不利,下肢浮肿,自汗,舌质紫黯、面色黄黯者最为适合。不仅中风后遗症可用,即糖尿病、缺血性心脑血管疾病、脑血栓形成、肾病综合征、皮肤病、眼底病等也可使用。

原文地址:黄煌教授五十味药证柴胡作者:岐黄医道李乾辉

柴胡

柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:?如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也?。南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地较软,故称软柴胡、细柴胡。《神农本草经》谓柴胡?主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新?。《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。

●原文考证

最大量方(半斤):小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤(8两)

小柴胡汤治?往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕?(96);?往来寒热,休作有时,默默不欲饮食?以及?呕?(97);?身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者?(99);?腹中急痛?(100);妇人寒热?如疟状,发作有时?(144);?呕而发热者?(379,149);?伤寒差以后,更发热?者(94);?胸满胁痛者?(37);?阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者?(230);?脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时月,耳前后肿?(231);?胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚无吐下,脉沉紧者?(266);?胸胁满而呕,日晡所发潮热?(104);?诸黄,腹痛而呕者?(十五);?妇人在草蓐自发露得风,四肢苦烦热,头痛者?(二十一);?产妇喜汗出者……大便坚,呕不能食?(二十一)。

大柴胡汤治?伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者?(165);?呕不止,心下急,郁郁微烦者?(103);?热结在里,复往来寒热者?(136);?按之心下满痛者?(十)。

柴胡桂枝干姜汤治?胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者?(147);?疟寒多微有热,或但寒不热?(四)。

柴胡去半夏加栝蒌汤治?疟病发渴者,亦治劳疟?(四)。

以上23条中,有发热性症状者17条,或往来寒热、寒热如疟状、或疟病、或呕而发热、或潮热、或身热恶风,其中往来寒热尤为特点。胸胁及上腹部症状13条,或胸胁苦满,或胸满胁痛,或胁下硬满,或心下满痛,或心中痞硬等,其中又以胸胁苦满为特点。呕者1l条,或呕而发热,或呕不能食,或呕吐而下利,或腹痛而呕等。从上可见,柴胡类方主要用于往来寒热、胸胁苦满而呕者。而其中往来寒热与胸胁苦满为柴胡主治所特有。《伤寒论》中?往来寒热?见于6处,1处无方,5处分别为小柴胡汤三、柴胡桂枝干姜汤一、大柴胡汤一。又《伤寒论》中发热恶寒并见者,属太阳病,为麻黄桂枝证;不恶寒反恶热,身热汗自出者,属阳明病,为石膏大黄证;惟独寒已而热,热已而寒的往来寒热,属少阳病,为柴胡证。

四逆散治?四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者?(318)。四逆,即四肢发冷,特别是手冷,患者自觉明显冷感,而他人扪之则或明显或并不明显,患者心胸则觉烦热不安。这种情况可以看做是?往来寒热?的又一种类型。

需要指出,小柴胡汤药虽7味,但从条下加减法可见,方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可去,惟柴胡、甘草不可去,故也可将小柴胡汤作为最简方看。因半夏主治呕吐,黄芩主治烦热,则小柴胡汤证的?往来寒热?、?胸胁苦满?应视为柴胡甘草的主治。

●仲景方根

柴胡甘草:主治往来寒热,胸胁苦满。小柴胡汤加减法甚多,但方中柴胡甘草两味药不可去,可见此为小柴胡汤的核心。

柴胡人参甘草生姜大枣:主治柴胡证见虚赢少气、食欲不振者。方如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤。

柴胡黄芩半夏人参甘草生姜大枣:主治胸胁苦满、往来寒热而心烦喜呕者。方如小柴胡汤。以此为中心的类方颇多,有柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤等。后世的柴陷汤、柴平煎、柴苓汤、柴朴汤等。

柴胡芍药枳实:主治往来寒热、四肢冷、上腹部满痛,或腹中痛,或里急后重。方如四逆散、大柴胡汤。

柴胡黄芩甘草栝楼根:主治往来寒热而口干渴者。方如柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌汤。

柴胡桂枝甘草:主治发热或往来寒热、胸胁苦满、关节疼痛、四肢冷而悸者。方如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散(加减)。参见桂枝条下。

方名柴胡用量主要配伍

小柴胡汤半斤黄芩半夏人参生姜大枣甘草

柴胡加龙骨牡蛎汤4两黄芩半夏人参生姜大枣桂枝茯苓大黄龙骨牡蛎铅丹

柴胡桂枝汤4两黄芩半夏人参生姜大枣甘草桂枝芍药

柴胡加芒硝汤2两16铢黄芩半夏人参生姜大枣甘草芒硝

大柴胡汤半斤芍药枳实黄芩半夏生姜大枣

四逆散等分芍药枳实甘草

柴胡桂枝干姜汤半斤黄芩甘草栝楼根干姜桂枝牡蛎

柴胡去半夏加栝蒌汤8两黄芩甘草栝楼根人参生姜大枣

鳖甲煎丸6分黄芩半夏人参甘草干姜桂枝芍药大黄阿胶廑虫等

●药证发挥

柴胡主治往来寒热而胸胁苦满者。凡胸胁苦满、往来寒热而兼呕者,或兼四肢逆冷者,或兼默默不欲饮食者,均为柴胡主治范围。

所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发烧。

往来寒热中,?往来?也有特殊意义。第一,是指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。比如失眠,常常到深夜则无睡意,都表现为日节律;目前城市常见的星期一综合征,则表现为周节律;如经前期紧张综合征、乳腺小叶增生症等,表现为月节律;而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等,则表现为季节性,这也可以看做是一种节律性。第二,是指没有明显的节律,时发时止,不可捉摸,比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有?往来?、?休作有时?特征的疾病,中医常使用柴胡类方。如清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症(《医醇媵义》);近代名中医岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿(《岳美中医案集》);日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以?往来?与?休作有时?为辨证依据的。所以,临床上具有发病呈周期性或时发时止特征的疾病,经常使用柴胡类方。

所谓胸胁苦满,一指患者有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感,患者常常以?胸闷胸痛?、?无法呼吸?、?要想深呼吸?、?腹胀?、?心里不舒服?等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。胸胁苦满也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者细野史郎先生有一?捏诊法?,即医生以大拇指与食指、中指轻轻提捏胁肋的皮肤,病人感到明显疼痛,医生用手指捻动时,指下有抄沙的摩擦感者,为胸胁苦满阳性。此外,胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴,如乳房的胀痛与结块、分泌异常,腋下的肿块等,均有使用柴胡剂的机会。

根据临床经验,胸胁苦满所谓胸胁的部位来说,还可作适当延伸,如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等,也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳部疾患、肩颈部的酸痛、胸锁乳突肌的疼痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等,临床可以考虑使用柴胡类方。所以,笔者将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为?柴胡带?。

需要指出,胸胁苦满的?苦?字,除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外,还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态,患者表现为情绪低落、神情漠然,可以出现食欲不振,《伤寒论》所谓的?默默不欲饮食?;也可以出现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等,所谓的?口苦咽干目眩??心烦喜呕?等。有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。

经常伴随往来寒热、胸胁苦满而出现的,是呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄等临床表现。《伤寒论》中有?伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具?的经验之谈。这里的?柴胡证?,即往来寒热而胸胁苦满,也就是说,在有往来寒热而胸胁苦满的同时,只要见有呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄中一证者,即可使用柴胡剂。

柴胡证的或然证较多。如小柴胡汤的?或胸中烦而不呕,或渴。或腹中痛。或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或不渴、身有微热,或咳?,四逆散?或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重?等,这提示柴胡证的覆盖面很大,其所主治的不仅仅是一个症状,而是一种体质状态。

笔者发现以下的患者比较容易出现柴胡证,使用柴胡类方也比较有效。其特征如下:外观体形中等或偏瘦,面色微黯黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干,脉象多弦细。主诉以自觉症状为多,对气温变化的反应敏感,或时有寒热感,情绪的波动较大,食欲易受情绪的影响,胸胁部时有气塞满闷感,或有触痛,四肢常冷。女性月经周期不齐,经前多见胸闷乳房胀痛结块,烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。笔者将此类患者称为?柴胡体质?。

小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3克计算,则为24g。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30g甚至45g。笔者经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20g以上方有效。由于柴胡有南北之分,而据报道,北柴胡所含的柴胡皂甙是软柴胡的7倍。所以,在使用软柴胡时,柴胡的量要大于北柴胡。需要说明笔者因在江苏行医,所用大多是软柴胡。

柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进二服,是夕遂安。

关于柴胡的毒副反应,有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿或无尿。笔者在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显毒副反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有?柴胡竭肝阴?的传言,这是不符合临床实际的。

●常用配方

①柴胡10g甘草10g芍药10g枳实10g(《伤寒论?四逆散)

应用:本方是止痛升压剂,以往来寒热、胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病,如低血压、抑郁症、神经症、围绝经期综合征以及消化道疾病、泌尿道结石等,用本方加味多有效果。四逆散证大多有比较明显的腹证,即上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬。日本古代医家和田东郭也认为?其腹形专结于心不及两胁下,其凝及于胸中,而两胁亦甚拘急?。

②柴胡24g黄芩9g半夏10g甘草6g人参6g或党参12g生姜6g大枣10枚(《伤寒论》小柴胡汤)

应用:具有往来寒热、胸胁苦满特征的疾病,如各种发热性疾病、胶原性疾病、慢性肝炎、支气管炎、过敏性疾病、艾滋病、甲状腺病等,均可使用。用于发热性疾病,柴胡用量宜大,用于慢性肝炎,柴胡取小剂量。

③柴胡12g桂枝5g芍药5g黄芩5g半夏6g甘草3g人参5g或党参10g生姜5片大枣6枚(《伤寒论》柴胡桂枝汤)

应用:以形体消瘦、自汗恶风、对风冷过敏的疾病,如免疫功能低下性疾病、精神神经疾病、消化系统疾病、过敏性疾病等。

④柴胡24g桂枝lOg干姜6g甘草6g黄芩10g栝楼根12g牡蛎6g(《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤)

应用:本方是精神疲劳恢复剂。尤其适合于过度疲劳、大量出汗、饮食睡眠无规律的中青年女性。神经症、慢性肠胃炎、失眠、

⑤柴胡24g大黄6g枳实12g黄芩lOg半夏10g芍药9g生姜15g大枣12枚(《伤寒论》大柴胡汤)

应用:以胸胁苦满、腹痛为特征的疾病,如胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、哮喘等,均可使用。某些高血压、高脂血症、肥胖症等,本方也有效果。大柴胡汤的应用范围很广,关键是一看体形,即体格壮实者。大多颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大,一般中老年较多。二触腹部,上腹部胀痛,按之尤甚;轻则仅为抵抗感,或不适感,重则上腹部有压痛,肌紧张;多伴有嗳气、恶心或呕吐;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚。四为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等。

⑥柴胡6~12g 当归10g 芍药12g 白术10g 茯苓12g甘草3g薄荷3g生姜3片(《和剂局方》逍遥散)

应用:本方是女性专用方。适用于各种与月经相关的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热、经前期紧张综合征等。经前乳房胀痛,逍遥散加枳壳、青皮、连翘、黄芩等。经前浮肿,逍遥散必重用茯苓、白术,并加泽泻、牛膝等。经前头痛则可加川芎、黄芩等。经前发热,则必重用柴胡。还有经期烦躁不安者,或加山栀、黄芩、连翘,或加大黄、桃仁、桂枝。需视具体情况而定。逍遥散证的特点是胸胁苦满、往来寒热而有腹痛、腹泻、浮肿者。有些男性的泌尿道结石,也可使用本方,但当归、白芍的量要加大。笔者经验,使用本方,除有腹痛等症状外,还要看舌头,舌头要胖,边有齿痕,大便要不成形,患者常有浮肿,尤其是晨起脸肿。

⑦柴胡12g黄芩5g半夏9g人参5g或党参9g大黄6g龙骨5g牡蛎5g桂枝5g或肉桂3g茯苓5g大枣6枚生姜5g铅丹(药房无售可不用)(《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤)

应用:柴胡加龙骨牡蛎汤是古代治疗癫痫的效方。清代医学家徐灵胎说:?此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效?。本方证的特点是患者具有明显的精神症状,如动悸感、幻觉、失眠、易于惊吓等。除癫痫以外,精神分裂症、焦虑症、抑郁症、癔症等也可用。柴胡加龙骨牡蛎汤中没有甘草,但笔者应用经验,加甘草更好。从处方结构来看,加入甘草以后,柴胡加龙骨牡蛎汤就成为小柴胡汤与桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤的合方。桂甘龙牡汤原治疗?烦躁?,与此组成基本相同的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则治疗?惊狂、卧起不安?,茯苓桂枝甘草大枣汤则主治?其人脐下悸者,欲作奔豚?,所以,加人甘草后,本方的?安神潜阳?功效显然要明显。不过,如患者体形肥胖、腹胀、苔厚者,甘草也可以不用。

半夏

半夏为天南星科植物半夏的地下根茎,主产于四川、湖北、安徽、江苏、河南、浙江等地,以四川者所产者质量为好。半夏药材以个大、皮净、色白、质坚实,粉性足者为佳。《神农本草经》谓半夏主?伤寒,寒热心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳逆肠鸣,止汗?。《伤寒论》人18方次,《金匮要略》人36方次。

●原文考证

最大量方( 2升):大半夏汤

大半夏汤治?胃反呕吐者?(十七)

次大量方(1升):麦门冬汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤

麦门冬汤治?大逆上气,咽喉不利?者(七)。

小半夏汤治?呕家……不渴?(十二)。

小半夏加茯苓汤治?卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者?(十二)。

半夏厚朴汤治?妇人咽中如有炙脔?。?胸满心下坚,咽中帖帖如有炙脔,吐之不出,吞之不下?(《千金》)。

从上可见,大剂量半夏用于治疗呕吐以及咽喉部症状。

最简方(2味):小半夏汤、半夏干姜散、生姜半夏汤、半夏麻黄丸

小半夏汤治?呕家……不渴?(十二);‘‘诸呕吐,谷不得下者?(十七)。

半夏干姜散治?干呕吐逆,吐涎沫’’(十七)。

生姜半夏汤治?病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者?(十七)。

以上3方均为半夏配姜,用于治疗呕吐而不渴或吐涎沫者。

半夏麻黄丸主治?心下悸者?(十六)。

次简方(3味):苦酒汤、半夏汤

半夏汤为半夏与桂枝、甘草同用,治?少阴病,咽中痛,,(313)。

以上两方均治咽痛。

加半夏汤:葛根加半夏汤、黄芩加半夏生姜汤、茯苓甘草五味姜辛加半夏汤、越婢加半夏汤

葛根加半夏汤治?太阳与阳明合病,不下利,但呕者?(33)。

黄芩加半夏生姜汤治?太阳与少阳合病,……若呕者?(172)。

茯苓甘草五味姜辛加半夏汤治?支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏?(十二)。

以上3方因呕加半夏。

越婢加半夏汤治?咳而上气,……其人喘,目如脱状,脉浮大者?(七);而无半夏的越婢汤则治‘‘恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热?(十六)。可见,因咳喘而加半夏。考仲景治咳喘的小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤中均有麻黄半夏,则提示半夏配麻黄治咳喘。

去半夏方:柴胡去半夏加栝蒌汤

柴胡去半夏加栝蒌汤治?疟病发渴者?(四)。因渴,而去半夏,则适用半夏的患者必无口干舌燥这一点就能明确了。

加味方:厚朴七物汤、竹叶汤、白术散

厚朴七物汤条下有?呕者加半夏五合?(十)。竹叶汤条下有?呕者,加半夏半升?(二十一)。白术散条下有?心烦吐痛不能食饮,加细辛一两,半夏大者二十枚?(二十)。3方均因呕吐加半夏。

●仲景方根

半夏生姜或干姜:主治恶心呕吐而不渴者。方如生姜半夏汤、小半夏汤、半夏干姜散。半夏与姜的主治相似,两者同用,不仅可以增效,而且能解半夏毒。现药方所售制半夏,多为姜制。

半夏茯苓:主治恶心呕吐而眩悸者。方如小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤。所谓眩悸者,即为眩晕、恍惚感、心悸、肉跳动,易惊恐,失眠等精神神经系统症状。

半夏栝蒌实:主治胸闷胸痛者。方如小陷胸汤治?小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者?(138);栝蒌薤白半夏汤治?胸痹,不得卧,心痛彻背者?(九)。如此配合,多用于肺部感染、心脏病以及上消化道疾病。

半夏附子(乌头):主治腹大痛而呕吐者。方如附子粳米汤治?腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐?(十);赤丸治?寒气厥逆?的腹痛(十)。半夏附子有止痛作用。

半夏麻黄:主治咳喘而呕者。方如半夏麻黄丸、小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加麻黄汤等。

半夏厚朴生姜:主治腹满而呕或咽喉异物感。方如厚朴生姜半夏甘草人参汤治?发汗后,腹胀满者?(66);半夏厚朴汤治?妇人咽中如有炙脔?,厚朴七物汤主治?病腹满?而呕者(十)。

半夏人参:主治呕吐或噫气不止,心下痞硬者。方如干姜人参半夏丸治?妇人呕吐不止?(二十);旋覆代赭汤治‘‘伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者?(161);大半夏汤治?胃反呕吐?(十七);?呕,心下痞硬者?(《外台秘要》)。

半夏麦门冬人参甘草:主治咳逆呕恶而虚赢少气者。方如竹叶石膏汤主治?伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐?(397)。麦门冬汤主治?大逆上气,咽喉不利?(七)

方名半夏用量主要配伍

生姜半夏汤半斤生姜汁

小半夏汤1升生姜

半夏干姜散等分干姜

小半夏加茯苓汤1升茯苓生姜

半夏厚朴汤1升茯苓生姜厚朴干苏叶

小陷胸汤半升栝蒌实黄连

栝蒌薤白半夏汤半斤栝蒌实薤白白酒

附子粳米汤半升附子甘草大枣粳米

半夏麻黄丸等分麻黄

射干麻黄汤8枚麻黄生姜细辛五味子紫菀款冬花射干

小青龙汤半升麻黄干姜细辛五味子甘草桂枝芍药

厚朴麻黄汤半升麻黄干姜细辛五味子厚朴石膏杏仁小麦

越婢加半夏汤半升麻黄石膏生姜大枣甘草

葛根加半夏汤半升麻黄葛根甘草芍药桂枝生姜大枣

厚朴生姜半夏甘草人参汤半升厚朴生姜甘草人参

厚朴七物汤(加减) 5合厚朴生姜大黄甘草枳实桂枝大枣

大半夏汤2升人参白蜜

旋覆代赭汤半升人参生姜旋覆花代赭甘草大枣

干姜人参半夏丸2两人参干姜

竹叶石膏汤半升麦门冬人参甘草竹叶石膏粳米

麦门冬汤1升麦门冬人参甘草粳米大枣

半夏泻心汤半升黄连黄芩干姜甘草人参大枣

生姜泻心汤半升黄连黄芩干姜甘草人参大枣生姜

甘草泻心汤半升黄连黄芩干姜甘草大枣人参

●药证发挥

半夏主治呕而不渴者,兼治咽痛、失音、咽喉异物感、咳喘、心下悸等证。

呕有恶心、干呕、喜呕、胃反之分,均为半夏主治,但患者大多不渴。所谓的不渴,为口腔无明显干燥感,也没有明显的口渴感,甚至经常泛吐清稀的唾液或胃内水液,其舌面也可见湿润的黏腻的舌苔。相反,如果患者有严重的口渴感,或者舌面干燥无津,虽然有呕吐,也不宜使用半夏。

呕,不仅仅是即时性的症状,应当将其看做是一种体质状态。仲景有?呕家?的提法,是指某种经常出现恶心、呕吐等症状的体质。可见呕家易于出现半夏证。

呕家的具体特征,张仲景没有详细解释,笔者试述如下:营养状况较好,目睛有光彩,肤色滋润或油腻,或黄黯,或有浮肿貌,但缺乏正常的光泽;形体蓝不赢瘦,肥胖者居多。主诉较多而怪异,多疑多虑,易于精神紧张,情感丰富而变化起伏大,易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常,或滑利。舌象多数正常,或舌苔偏厚,或干腻,或滑苔黏腻,或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线,或有齿痕舌。这种体质,笔者称之为?半夏体质?。

凡半夏体质患者的咽痛、失音、咽喉异物感、咳喘、心下悸等,均可使用半夏。其中咽喉异物感最有特点。?妇人咽中如有炙脔?,这是对咽喉异物感的形象描述。此外,胸闷、压迫感、堵塞感、痰黏感等,也可归于咽喉异物感。咽喉异物感常常导致恶心呕吐。这成为使用半夏的重要特征。

从半夏主治及兼治的病症来看,具有两个特点:一是感觉异常样症状。半夏所主治的呕吐,本是一种异常的反射。半夏厚朴汤主治咽中如有炙脔,实无炙脔,纯属一种感觉异常。此外,麻木感、冷感、熟感、堵塞感、重压感、痛感、痒感、悸动感,失去平衡感、恐怖感、音响感。由感觉异常导致的异常的反射和行为,如恶心、呕吐、食欲异常、性欲异常、语言异常、睡眠异常、情感异常等,都有使用半夏的可能。二是咽喉部症状。恶心、呕吐、咽痛、失音、咽中如有炙脔等,均为咽喉部的症状。在精神紧张、抑郁、焦虑、恐惧时,以上症状极易出现。

半夏与甘草均治咽痛,但甘草所治的咽痛以红肿干痛为主,而半夏所治的咽痛,咽喉常有异物感或黏痰、多恶心。半夏与干姜均治不渴而呕吐,舌苔多腻,但两者主治有上下之别,半夏主治以咽喉部的异物感,胸部的重压感为主,而干姜主治以呕吐涎水、腹泻呈水样便为主。

张仲景用半夏有两个剂量段,大量(2升)主治呕吐不止,小量(半升)主治咳喘、失音、心悸、恶心等,或配麦冬。现代有人则认为小量(15g左右)止呕,中量(20~30g)催眠,大量(40g)止痛。

①半夏25g生姜24g(《金匮要略》小半夏汤)

应用:本方是止呕专方。凡呕吐而不渴者多用之。

②半夏50g人参9g或党参15g 白蜜40m1(《金匮要略》大半夏汤)

应用:呕吐呈慢性化,患者全身状况差的疾病,如肿瘤、慢性胃病、神经性呕吐等。

③半夏25g生姜24g茯苓12g(《金匮要略》小半夏加茯苓汤)

应用:以恶心呕吐为主诉的疾病,如神经性呕吐、肠粘连、幽门梗阻、十二指肠壅积症、妊娠呕吐、肿瘤化疗毒副反应等。对于恶心吐水者,以及呕吐、心下悸、失眠多梦者,本方最为适宜。

④半夏12g 陈皮6g 茯苓12g 甘草3g 生姜3片(《和剂局方》二陈汤)

应用:适用于恶心呕吐、嗳气、呃逆、咳嗽、胀满、头眩心悸者。广泛用于精神神经疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病。

⑤半夏25g 厚朴9g 茯苓12g 苏叶6g 生姜15g(《金匮要略》半夏厚朴汤)

应用:以咽喉异物感、恶心呕吐、胸闷腹胀为特征的疾病,广泛用于精神神经疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。笔者经验,在全身体征无明显病理改变,各种检查排除器质性病变的情况下,患者出现的以上异常感觉,可以使用本方。神经症、围绝经期综合征、慢性咽喉炎、声带疾病、哮喘、小儿厌食症、结肠炎、帕金森病、胃肠型感冒等,均有使用本方的机会。

⑥半夏12~20g茯苓20g 陈皮10g甘草5g 枳实lOg姜竹茹10g生姜3片大枣12枚(《三因极一病证方论》温胆汤)

应用:以恶心呕吐、眩晕、心悸、失眠、易惊为特点的疾病,如内耳眩晕症、偏头痛、高血压、心脑血管疾病、神经症、恐惧症等。临床对有强烈精神刺激诱因,见失眠多梦,且多噩梦者,本方最有效果。如果面红、口苦者,可加黄连,名黄连温胆汤。心胆虚怯,触事易惊,四肢浮肿,饮食无味,心悸烦闷,坐卧不安等,加酸枣仁、远志、五昧子、地黄、人参,去竹茹,名十味温胆汤。

⑦半夏12g白术12g天麻1Dg茯苓12g陈皮5g甘草3g生姜3片大枣10枚(《医学心悟》半夏白术天麻汤)

应用:以眩晕头痛、腹胀呕吐、腹泻为特征的疾病,如内耳眩晕、脑血管疾病。

⑧半夏12g黄连3g黄芩9g干姜9g人参9g或党参15g甘草9g大枣12枚(《伤寒论》半夏泻心汤)

应用:以恶心呕吐、心下痞、烦热、腹泻为特点的疾病,如慢性胃炎、胃溃疡、食道炎、口腔溃疡、神经症等。

原文地址:黄煌教授五十味药证附子作者:岐黄医道李乾辉

黄煌教授五十味药证附子

为毛茛科植物乌头的旁生块根,主产于四川、陕西等地,而以四川所产者为优,有川附子之称。《神农本草经》谓附子?治风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿痿蹙,拘挛膝痛,不能行走?。《伤寒论》入23方,《金匮要略》入26方次。

●原文考证

最简方(2味):干姜附子汤、薏苡附子散

干姜附子汤治?下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证。脉沉微,身无大热者?(61)。?无表证?,即无身痛;?身无大热?,即肌肤湿润,扪之不觉烙手。此两证可排除病非麻黄汤证。而?不渴??脉沉微?,点出干姜附子的关键指征,不可轻易读过。

薏苡附子散治?胸痹缓急者?(九)。胸痹,为古病名,表现为胸背痛。

次简方(3味):四逆汤、通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、芍药甘草附子汤、大黄附子汤

干姜附子汤加甘草,即四逆汤,治?脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者?(225);?大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者?(353);?大汗,若大下利而厥冷者?(354);?呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治者?(377);?吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,,(388);?既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者?(389);?病发热头痛,脉反沉者’’(92);?少阴病,脉沉者?(323);?下利腹胀满,身体疼痛者?(372)。

通脉四逆汤组成与四逆汤相同,仅附子重用,干姜倍之,治?少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者?(317);?下利清谷,里寒外热,汗出而厥者?,《伤寒论》谓?其脉即出者愈?,可见其证尚有?脉不出’’(370)。又《金匮要略》治?呕而脉弱,小便复利,身为微热,见厥者,难治?者。从上可

脉迟者;②四肢厥冷、拘急疼痛者。

麻黄附子细辛汤治?少阴病,始得之,反发热,脉沉者?(301)。麻黄附子甘草汤主治少阴病,谓能?微发汗?(302)。可见附子与麻黄同用,主治无汗发热而脉沉者。

芍药甘草附子汤为芍药甘草汤加附子,主治?发汗病不解,反恶寒者?(68)。麻黄汤证或桂枝汤证的恶寒,一般经发汗以后可以解除,但恶寒不仅不减轻,反而比以前严重,这种情况多出现于阳虚证患者,恶寒同时,常常汗漏不止,身体湿冷,精神萎靡,是使用附子的指征。芍药甘草汤主治脚挛急,因恶寒而加附子,想必尚有四肢拘急冷痛诸证。

最大量方(3枚):桂枝附子汤、去桂加白术汤、大黄附子汤

桂枝附子汤治?风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者?(174)。

去桂加白术汤治桂枝附子汤证再见?大便坚,小便自利者’’(174)。两方主治身体烦疼,皆用附子3枚,且与桂枝同用。

大黄附子汤治?胁下偏痛,发热,其脉紧弦?(十)。附子亦3枚,与大黄、细辛同用,主治胁腹痛。

以上三方原文提示大剂量附子多用于痛症。另外,三方均用炮附子。

加附子汤:桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤

桂枝去芍药汤治?太阳病,下之后,脉促、胸满者?;?若微寒者?,加附子(22),而为桂枝去芍药加附子汤。此方附子与桂枝同用,想必?微寒?之外,有身体冷痛。又附子、生姜、甘草同用,证同四逆汤,必有脉弱而沉之证。

桂枝加附子汤治?太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者?(20),桂枝汤证本有汗,再以麻黄剂发汗,以致汗出不止,恶风,且有四肢微急,难以屈伸,仅用桂枝、芍药、甘草等就不够了。附桂同用,可治身体烦疼,合芍药,又能治汗出不止、四肢挛急。

加味方:四逆散、理中汤、小青龙汤

四逆散条下有?腹中痛者,加附子一枚?(318)。四逆散本治腹痛,加附子,想必腹痛剧烈,与大黄附子汤证相近。理中汤条下有?腹满者,去术,加附子一枚?(386)。理中汤加附子去白术,即四逆汤加人参,故腹满的同时,当有下利清谷、四肢厥逆、脉沉微等证。小青龙汤证见?噎者,去麻黄,加附子一枚,炮?(40),去麻黄,相必脉微,附子用炮,可能尚有痛证。

●仲景方根

附子干姜:主治下利、脉微、胸背剧痛。方如白通汤治下利脉微者(315);白通加猪胆汁汤治?利不止,厥逆无脉,干呕、烦者?(315);干姜附子汤治‘‘昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者’’(61);赤石脂丸治?心痛彻背,背痛彻心?(九);九痛丸治‘‘九种心痛,,(九)。

附子(乌头)细辛:主治腹痛、脉沉者。方如赤丸主治寒气厥逆的胸腹痛(十);大黄附子汤主治胁腹偏痛,脉紧弦(十);麻黄附子细辛汤主治少阴病,发热脉沉(301)。三方均用炮附子。

附子大黄:主治心下痞而恶寒自汗者,或胁腹偏痛者。方如附子泻心汤主治?心下痞,而复恶寒,汗出者,,(155);大黄附子汤主治胁腹痛、脉紧弦(十)。

附子薏苡仁:主治胸痛不止及肠痈腹痛。方如薏苡仁附子散治?胸痹缓急?(九);薏苡附子败酱散治‘‘肠内有痈脓?(十八)。

附子甘草桂枝:主治身体疼痛,关节屈伸不利,恶寒自汗。参见桂枝条下。

附子干姜甘草:主治吐下后脉沉细微、四肢厥冷者。方如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、茯苓白通汤、白通加猪胆汁汤、理中汤(加减)。

附子白术甘草:主治头重眩身体痛而脉虚者。方如术附汤、去桂加白术汤。

附子芍药甘草:主治腹痛身痛。方如芍药甘草附子汤,治?发热病不解,反恶寒者?(68),芍药甘草汤是治疗腹痛、脚挛急的验方,则加附子以后,其止痛效果将更为明显。四逆散加附子治少阴病四肢冷而?腹中痛?者(318)。以上两方,仲景均用炮附子。

附子白术茯苓芍药:主治头眩、心悸、身体痛、自利、腹痛、脉沉者。方如附子汤主治?少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者?(304条);?少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者?(305条);真武汤主治?心下悸,头眩,身闰动,振振欲擗地者?(82条);?少阴病,……腹痛,小便不利,四肢沉重,自下利者?(316条)。

附子麻黄甘草:主治恶寒无汗、或自汗恶风,关节疼痛、浮肿、脉沉者。方如麻黄附子甘草汤、桂枝芍药知母汤、越婢汤(加

方名附子用量主要配伍

干姜附子汤1枚干姜

赤石脂丸半两干姜蜀椒赤石脂乌头

九痛丸3两干姜生狼牙巴豆人参吴茱萸

白通汤1枚干姜葱白

白通加猪胆汁汤1枚干姜葱白猪胆汁

四逆汤1枚干姜甘草

四逆加人参汤1枚干姜甘草人参

通脉四逆汤1枚干姜甘草

通脉四逆加猪胆汁汤1枚干姜甘草猪胆汁

茯苓四逆汤1枚干姜甘草人参茯苓

理中汤(加减) 1枚干姜甘草人参白术

乌梅丸6两细辛干姜乌梅黄连当归蜀椒桂枝人参黄柏

赤丸2两细辛茯苓半夏

麻黄附子细辛汤1枚细辛麻黄

大黄附子汤3枚细辛大黄

附子泻心汤1枚大黄黄连黄芩

薏苡附子散10枚薏苡仁

薏苡附子败酱散2分薏苡仁败酱

桂枝附子汤3枚甘草桂枝生姜大枣

桂枝芍药知母汤2两甘草桂枝芍药麻黄生姜白术知母防风

甘草附子汤2枚甘草桂枝白术

桂枝加附子汤1枚甘草桂枝芍药生姜大枣

桂枝去芍药加麻黄细辛1枚甘草桂枝生姜大枣麻黄细辛

附子汤

桂枝去芍药加附子汤1枚甘草桂枝生姜大枣

乌头桂枝汤1枚甘草桂枝芍药生姜大枣

术附汤1枚半白术甘草

去桂加白术汤3枚白术甘草生姜大枣

附子汤2枚白术茯苓芍药人参

真武汤1枚白术茯苓芍药生姜

黄土汤3两白术阿胶干地黄甘草黄芩灶中黄土

麻黄附子甘草汤1枚麻黄甘草

麻黄附子汤1枚麻黄甘草

越婢汤(加减) 1枚麻黄甘草石膏生姜大枣

●药证发挥

附子主治脉沉微与痛症。

脉沉微,指脉形极细极微,按之如游丝,似有若无;或脉沉伏不出,重按至骨方得,或脉突然变得浮大而空软无力,此为附子证的特征,笔者称为?附子脉?。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后,体质相当虚弱的患者,也可见于经过长期疾病折磨,或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状如下:

②畏寒,四肢冰冷;

③大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;

④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。所以,?脉微细?不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的?阳虚?或?少阴病?。

附子脉也有特殊情况,不见细弱,反见有力者,但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是?脉紧弦?,桂枝附子汤证的脉象为?脉浮虚而涩?。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛,所谓?胁下偏痛?,?身体烦疼,不能自转侧?。从临床看,附子证出现脉紧或弦的,还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为?脉硬有汗?是应用附子的特征之一。脉紧应无汗,是使用麻黄桂枝的指征,而脉紧甚至脉硬而反汗出,就是亡阳的危证,可以考虑使用使用附子。恽氏这个经验,与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的,对于?发汗,遂漏不止?的患者,张仲景是主张在桂枝汤的基础上加上附子的。

附子还主治痛证。一是身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多,如桂枝附子汤主治?风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧?(第二)。二是胁下偏疼。大黄附子汤主治?胁下偏痛,发热,其脉紧弦?(第十)。胁下,包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。三是胸痛。薏苡附子散主治?胸痹缓急者?(第九)。胸痹,’为古病名,表现为胸背痛。四是腹痛。四逆散条下有?腹中痛者,加附子一枚?(318条)。《金匮要略》中的附子粳米汤,主治?腹中寒气,雷鸣切痛?,均是剧烈的腹痛。唐代《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积,就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。此外后世也将附子用于治疗头痛。《三因极一病证方论》治偏正头痛,年久不愈,用姜炙附子与高良姜为末,茶调服,方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉,研末为丸,治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。妇人痛经也可使用附子。《简易方论》用附子配当归,研粗末煎服,治疗经候不调,血脏冷痛,是治疗痛经。

附子所主治的痛证,其痛势剧烈,并出现以下几种情况:

①患者虽苍白虚弱,反而烦躁不安,全身疼痛而痛无定处,如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等;

②关节疼痛、拘急而冷汗直冒,如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等;

③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按、而且舌不红苔不黄腻者。

④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝,如心绞痛等。

附子主治的二证之中,脉象沉微最为重要。虽然《金匮要略》大黄附子汤证的胁腹偏痛时,其脉紧弦,但这是疼痛之脉,待痛止则脉必沉。身体烦疼者,脉虽浮而按之多软。

另外,《伤寒论》加附子多次提到?恶寒?、?微寒?、?不渴?,说明附子证决无恶热、口渴诸证。患者多面色晦黯或有轻度浮肿,目睛无神,言语无力,多思卧困重,即《伤寒论》所谓?少阴之为病,脉微细,但欲寐?所描述的状态。无以上指征时,附子的使用要谨慎,不可过量。

仲景用附子,止痛多与细辛同用,温阳止泻则与干姜同用。与白术茯苓白芍同用利水,与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛。配人参治大泻而脉微不出,配大黄治腹痛而大便不通。此外,仲景方中,附子、甘草、生姜同用者甚多。陶宏景在《本草经集注》中说:?俗方每用附子需甘草、人参、生姜相互配合者,正制其毒也。?有实验表明,单用附子具有较大毒性,而四逆汤(附子9~12g,干姜6~9g,炙甘草12g)毒性大为减轻,二者口服量相差4.1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。

仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆,方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等;炮附子用于温经止痛,方如附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤等。用生附子,仲景必去皮,现代研究发现附子皮中有毒成分乌头碱的含量较大,所以,去皮有利于解毒。仲景时代的炮附子的加工工艺,笔者无考。但根据目前临床所用的制附子,多采用高浓度盐水腌制的办法,附子的毒性大大降低。

张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3~5枚,多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1~2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量上悬殊极大。根据笔者主持的对全国330位国家级名中医临床用药经验问卷调查的结果来看,每剂最少3g,最多达150g,一般在5~15g。尽管大剂量附子的有效报道很多,但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同,毒性的差别很大,据报道,不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志,1963,2:40。所以,临床使用附子,仍宜从小剂

附子煎服法很有讲究。如果用于回阳救逆时,则宜久煎,可增效解毒。笔者经验用10g者,宜先煎15分钟;20g者,则先煎30分钟;30g者,则先煎45分钟。即每增加10g,先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时,煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法,即将附子捣为粗末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足,不能中途再添加冷水进去,这是南通朱良春老中医的经验。另外,云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子,也是这个经验。

附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%~2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。

●常用配方

①附子10g干姜3g甘草3g(《伤寒论》四逆汤)

应用:伴有腹泻、腹痛等消化道症状的脉微欲绝,四肢厥冷者。对休克、消化道疾病、心血管疾病、关节炎多用之,从临床报道来看,小儿腹泻应用效果较好。临床更多四逆汤加味使用。合茵陈五苓散,治疗慢性肝炎、肝硬化、胰头癌见面色晦黄者;合麻黄附子细辛汤,治疗风湿性关节炎、心动过缓;合四君子汤,治疗肿瘤患者食欲不振者;加黄连,治疗口腔溃疡反复发作;加肉桂,治疗腹冷痛、心动悸者;加龙骨、牡蛎、肉桂,可治疗小儿重症肺炎伴有循环障碍者。

②附子10g芍药12g甘草12g(《伤寒论》芍药甘草附子汤)

应用:腰椎间盘脱出、坐骨神经痛以及消化道疾病等见有恶寒、四肢拘急,难以屈伸者。

③附子10g麻黄6g细辛6g(《伤寒论》麻黄附子细辛汤)

应用:参见麻黄条下。

④附子30g大黄9g细辛6g(《金匮要略》大黄附子汤)

应用:本方是通下止痛剂。多用于胁腹痛剧,便秘、舌苔白者。肿瘤疼痛、神经痛、习惯性便秘、胆道疾病、泌尿道结石、咽喉炎、疝气、副睾炎等病多用之。

⑤麻黄6g附子10g甘草6g(《伤寒论》麻黄附子甘草汤)

应用:本方是温阳散寒祛湿剂。感冒、呼吸系统疾病、消化道疾病、心血管疾病、骨关节病、精神病等见有恶寒无汗、微发热,精神萎靡、脉沉者多用之。

⑥附子10g桂枝9g芍药9g甘草6g生姜9g大枣12枚(《伤寒论》桂枝加附子汤)

应用:原用于恶寒、汗多、心悸动、四肢拘急疼痛者。现可用于感冒、关节痛、过敏性鼻炎、自主神经功能紊乱等见有以上表现者。

⑦附子10g 白术6g芍药9g茯苓9g生姜9g(《伤寒论》真武汤)

应用:本方是温阳利水剂。可用于心功能不全、肾病、肝硬化腹水等病。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭,用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。我的经验,宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。笔者治疗1例再障、心肾功能不全的患者,经常因气促、浮肿而急救住院,后坚持服用中药,用黄芪建中汤加合真武汤加味,附子用量在30~40g之间,症状明显改善,已经服用附子4年余,住院次数明显减少。

原文地址:黄煌教授五十味药证吴茱萸作者:岐黄医道李乾辉

吴茱萸

吴茱萸为芸香科植物吴茱萸的未成熟果实,主产于贵州、广西、湖南、云南、陕西、四川等地,以色绿、饱满、香气浓烈、味苦微辛辣者为佳。《神农本草经》吴茱萸主?温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理?。《伤寒论》人2方次,《金匮要略》人3方次。

●原文考证

最大量方( 2升):当归四逆加吴茱萸生姜汤

当归四逆加吴茱萸生姜汤的吴茱萸用量最大,为2升。当归四逆汤治?手足厥寒,脉细欲绝者?(351);当归四逆加吴茱萸生姜汤则治?若其人内有久寒者?(352)。在仲景书中寒都有痛义,用于?寒?病的方药大多有止痛作用,如治?寒气?的赤丸,治?陈寒?的防己黄芪汤加细辛,治?少腹寒?的温经汤等,由此推测,?内有久寒?为腹部经常反复发作性的疼痛,当归四逆加吴

最简方(4味):吴茱萸汤

吴茱萸汤吴茱萸用量一升,但组成最简,且方以吴茱萸命名,则本方证对考证吴茱萸证最为重要。本方治?呕而胸满者?(十七);?食谷欲呕?(243);?少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者?(309);?干呕,吐涎沫,头痛者?(378)。可见吴茱萸汤证由干呕吐涎沫而胸满、厥冷、头痛组成。.

其他方:温经汤、九痛丸

温经汤治?妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来?(二十二)。?少腹寒?即为少腹冷痛。

九痛丸治?九种心痛??兼治卒中恶,腹胀痛,口不能言。又治连年积冷,流注心胸痛,并治冷冲上气,落马坠车血疾?(九),也是胸腹痛的病症。

综上所述,以上含有吴茱萸的4方,均有疼痛,而以腹痛、头痛、胸痛为多,且伴有干呕、手足厥冷等。

●仲景方根

吴茱萸生姜:主治腹痛、头痛而厥冷、干呕者。凡用吴茱萸者,必以此配伍。吴茱萸汤吴茱萸1升,生姜6两;当归四逆加吴茱萸生姜汤吴茱萸2升,生姜半斤。

吴茱萸大枣:主治腹痛。吴茱萸汤用大枣12枚,当归四逆加吴茱萸生姜汤则用25枚,可见吴茱萸量越大,则大枣的用量就越大。

吴茱萸人参:主治胸痛、腹痛、头痛,痛势剧烈者。仲景所谓?欲死?者。方如吴茱萸汤。也有用于腹痛而形瘦而肤色憔悴者,方如温经汤。

吴茱萸干姜附子:主治胸腹剧痛。方如九痛丸。

吴茱萸生姜桂枝当归芍药甘草:主治腹痛而四肢厥冷者。方如当归四逆加吴茱萸生姜汤。

方名用量主要配伍

当归四逆加吴茱萸生姜汤2升生姜桂枝芍药当归甘草通草细辛大枣

吴茱萸汤1升生姜人参大枣

温经汤3两生姜桂枝芍药当归人参川芎阿胶牡丹皮甘草

半夏麦门冬

九痛丸1两干姜人参附子生狼牙巴豆

●药证发挥

吴茱萸主治腹痛、头痛而干呕、手足厥冷、脉细者。其疼痛为主证,其中腹痛、头痛较多见,也有胸痛者。腹痛为一种持续性的胀痛或钝痛,部位以上腹部、下腹部多见。头痛常常出现在头顶,其疼痛程度较重,常常伴有恶心呕吐,有的吐出大量清稀的涎唾,或吐出酸水苦水,或进食后即刻吐出等。也有伴有腹泻者。由于疼痛剧烈,常常四肢冰冷。患者对寒冷敏感,寒冷刺激常常引起发作。脉细是其特征。

白芍亦治腹痛,但其腹痛呈痉挛性,为阵发性,并多伴有便秘,舌苔一般不厚;而吴茱萸所治腹痛,为持续性的胀痛,甚至胀痛如锥刺,并多伴有干呕、厥冷而舌苔白厚。细辛亦治头痛,其人也多恶寒,但其头痛多伴咳吐清涎,或鼻流清涕,偏于呼吸道;而吴茱萸所治头痛,多伴有呕吐清涎、胸满腹痛,偏于消化道。其干呕、手足厥冷、脉细,极似附子证。但附子证脉必沉微,而吴茱萸证则不然,脉象多细而弦。

●常用配方

①吴茱萸3g黄连6g(《丹溪心法》左金丸)

应用:脘痛嘈杂、呕吐吞酸、口苦舌红、脉弦数者适用之。

②吴茱萸6~10g人参10g或党参15g生姜3片大枣12枚(《伤寒论》吴茱萸汤)

应用:消化道疾病、神经性呕吐、血管神经性头痛见腹痛、干呕、吐涎沫、头痛、吐利而手足厥逆者。

原文地址:黄煌教授五十味药证黄芪作者:岐黄医道李乾辉

黄芪

黄芪为豆科植物黄芪或内蒙黄芪等的干燥根,主产于山西绵山者,条短质柔而富有粉性,称为绵黄芪.奉为道地药材。山西浑源为中心的阳交、天填、山阴等县出产者,称西黄芪,品质亦佳。此外,产于黑龙江、内蒙古者,皮松肉紧,味甘香,亦为佳品。《神农本草经》谓黄芪?治痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘?。《金匮要略》入8方次。

●原文考证

最大量方(5两):黄芪芍药桂枝苦酒汤

黄芪芍药桂枝苦酒汤治?黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉?(十四)。本方既是黄芪的最大量方,又是配伍最简方,故分析黄芪证的可靠性较大。从原文可见,其证之一为身体肿,从?状如风水?句,可见其浮肿是全身性的,因风水为?一身悉肿?。其证之二为汗出,且汗出的量较多,汗出可以使衣服沾在身上,汗或黄色。所以,黄芪主治汗出而肿者。

次大量方(3两):防己茯苓汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤

防己茯苓汤治?皮水为病四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者?(十四)。水在皮肤中,故四肢肿,为黄芪主治;聂聂动者,属动悸类,为茯苓主治。

黄芪桂枝五物汤治?血痹,……外证身体不仁,如风痹状?(六);?血痹病从何得之?师日:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风遂得之?。尊荣人骨弱,指其人养尊处优,缺少运动,肌肉松软无力,故称骨弱;肌肤盛,即是指肥胖。可见黄芪用于体形偏胖、肌肉松软无力者。

乌头汤方中有黄芪、麻黄、白芍、甘草、川乌等,主治?病历节不可屈伸,疼痛?(五)。《金匮要略》中黄芪与麻黄同用者尚有三黄汤,主治?中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食?(五),也是手足拘急,骨节疼痛。可见黄芪可与麻黄同用,治疗关节疼痛。

次简方(4味):

防己黄芪汤

防己黄芪汤治?风湿脉浮,身重汗出恶风?(二)。《外台》?治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸?。腰以下肿、难以屈伸、下重,均指下半身有浮肿。

加味方:

桂枝加黄芪汤桂枝加黄芪汤治黄汗,原文为?黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此荣气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮;若身重汗出已,辄轻者,久久必身闰,闰即胸中痛,有从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁、小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之?(十四)。本条文字较多,但其所述的症状有:①出汗,以腰以上为多,或进食后出汗,或盗汗,汗色发黄;②身重,甚至疼痛,尤其是腰髋部疼痛;③小便不利;④皮肤粗糙如鱼鳞,或易生恶疮。桂枝汤本可治疗自汗,但汗出程度较严重者,当加黄芪;自汗而有小便不利而身体重者,当加黄芪。另外,有皮肤粗糙、有痈疽败疮者,当加黄芪。这与《神农本草经》?主痈疽久败疮?的记载相似。

●仲景方根

黄芪桂枝芍药:主治汗出而肿,关节疼痛者。方如黄芪桂枝五物汤治血痹、身体不仁,黄芪建中汤治?虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥?(六)。黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗、身肿,桂枝加黄芪汤治黄汗出而小便不利、身体重及恶疮。

黄芪防己:主治四肢肿。方如防己黄芪汤、防己茯苓汤。

黄芪白术:主治汗出而肿,肌肉无力。方如防己黄芪汤。如加防己,为防己黄芪汤的基本配伍,多用于下肢浮肿。加防风,即为后世名方玉屏风散。可用于虚人感冒、恶风自汗等。

黄芪麻黄:主治身体重汗出而喘,或关节疼痛。方如防己黄芪汤(加减)、乌头汤、《千金》三黄汤。

方名黄芪用量主要配伍

黄芪芍药桂枝苦酒汤5两桂枝芍药苦酒

桂枝加黄芪汤2两桂枝芍药生姜大枣甘草

黄芪建中汤1两半桂枝芍药生姜大枣甘草胶饴

防己茯苓汤3两防己桂枝茯苓甘草

防己黄芪汤1两1分防己白术甘草

防己黄芪汤(加减) l两1分麻黄防己白术甘草

乌头汤3两麻黄芍药甘草川乌

《千金》三黄汤2分麻黄独活细辛黄芩

●药证发挥

黄芪主治汗出而肿肌无力者。

黄芪证的汗出,程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,有的进餐时出汗甚多,以上半身为显著。有的白天自汗以外,入夜也出汗,表现为一觉醒来,周身如浸在水中。临床上有些患者并不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗。

黄芪证的肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。

肌无力,既是一种症状,更是一种体质状态。《金匮要略》中的?尊荣人?就是肌肉松软无力,比较适用黄芪的体质。其外观特征为:面色黄白或黄红隐隐,或黄黯,都缺乏光泽。肌肉松软,浮肿貌,目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡胖,舌苔润。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便稀溏,不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木,皮肤黄黯,易于感染或溃疡。另外,此类患者多能食、贪食,但依然无力。这种患者,笔者称之为?黄芪体质?。缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致?黄芪体质?多见的原因。中老年中这种体型尤为多见。因此中老年人应用黄芪的机会较多。

作为成人黄芪证的鉴别关键,在于腹证。其腹部松软,腹肌萎缩而脂肪堆积,肚脐深陷,按之无抵抗感以及痛胀感,可称之为?黄芪肚?。

黄芪证反映在脉象上并无特异性。《金匮要略》中防己黄芪汤用于脉浮者,而黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉者,所以,黄芪证对脉象不作明确的规定。

黄芪证与桂枝证都有汗出,但黄芪证是汗出而肿,常有身困重,而桂枝证是汗出而不肿且气上冲,常有关节冷痛。如汗出而肿、肢体麻木疼痛者,黄芪桂枝可同用,方如《金匮要略》黄芪桂枝五物汤。麻黄证与黄芪证均有肿,区别在于有汗与无汗的不同。治疗关节疼痛而浮肿者,两者也可同用,方如《金匮要略》的乌头汤。

仲景使用黄芪有三个剂量段,大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60~100g;治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30~60g;用于上消化道溃疡,可用15~30g。此外,《伤寒论》不用黄芪,《金匮要略》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。黄芪须久服方能见效。

面白形瘦、肌肉坚紧、平时咽喉易于红肿疼痛、大便秘结者,黄芪慎用,尤其不可大剂量使用,使用不当,可有腹胀气等副反应。

●常用配方

①黄芪30~120g糯米30~50g(民间经验方)

应用:此为民间药粥,多用于治疗全身性浮肿,也可以治疗脱力多汗等。现代多用于治疗慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其制作方法是,先煎黄芪,取汁,后人糯米,熬粥,每日食用。

②黄芪15~30g 白术12g 防风6~12g(《丹溪心法》玉屏风散)

应用:以自汗恶风为特征的呼吸道疾病、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病等常用本方加昧。如过敏性鼻炎(变态反应性鼻炎)、老人感冒、支气管炎、哮喘等。

③黄芪15~30g 防己12g 白术12g 甘草3g 生姜4片大枣5枚(《金匮要略》防己黄芪汤)

应用:以下肢浮肿、肌肉松软无力为特征的慢性疾病适用之,如中老年人的高血压、心脏病、糖尿病、缺血性脑血管病、腰椎病、肾病等。笔者经验,治疗高血压浮肿,可重用黄芪30g以上,并配相同剂量的葛根。糖尿病肾病可加石斛、赤芍、怀牛膝。脑梗死可加葛根、丹参、川芎。

④黄芪15g 桂枝9g 芍药9g 生姜18片大枣12枚(《金匮要略》黄芪桂枝五物汤)

应用:以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的疾病。适用于缺血性心脏病、缺血性脑血管病、消化道溃疡、腰椎病、颈椎病、糖尿病并发症、皮肤病、外科感染性疾病等。如果舌质紫黯者,芍药用赤芍。

⑤黄芪15g 桂枝9g 芍药18g 甘草6g 饴糖40ml 生姜9片大枣12枚(《金匮要略》黄芪建中汤)

应用:以慢性腹痛为特征的疾病,如消化道溃疡、胃神经衰弱症等,也可用于手术后创口久不愈合者。还可以用于消瘦而浮肿的某些慢性肝炎肝硬化患者。

⑥黄芪30~60g 当归6g 赤芍12~30g 川芎12g 桃仁12g 红花6g 地龙10g(《医林改错》补阳还五汤)

应用:本方是治疗中风半身不遂的专方。大剂量使用黄芪的时候必须看体型,有无黄芪体质的存在。肌肉松软无力、四肢麻木、活动不利,下肢浮肿,自汗,舌质紫黯、面色黄黯者最为适合。不仅中风后遗症可用,即糖尿病、缺血性心脑血管疾病、脑血栓形成、肾病综合征、皮肤病、眼底病等也可使用。

细辛

细辛为马兜铃科植物北细辛或华细辛的全草,有北细辛与南细辛之分。北细辛主产于辽宁、吉林、黑龙江等地,根灰黄色,叶绿色,气甚芳香,味辛辣而麻舌,习惯以此为通用正品。《神农本草经》谓主?咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。明目,利九窍?。《伤寒论》人6方次,《金匮要略》人16方次。

●原文考证

最大量方(3两):射干麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤射干麻黄汤治?咳而上气,喉中水鸡声?(七)。

小青龙汤治?伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎、或小便不利,少腹满,或喘者?(40)。?伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴?(41);?咳逆倚息,不得卧?(十二)。

小青龙汤加石膏汤治?咳而上气,烦躁而喘,脉浮者?(七)。

苓甘五味姜辛汤治?咳、胸满?者(十二)。

当归四逆汤治?手足厥寒,脉细欲绝者?(351)。

当归四逆加吴茱萸生姜汤治?若其人内有久寒者?(352)。

以上六方,?咳?者4方,?寒?者2方。凡治?咳?方,细辛配姜、五味子。治?寒?方,细辛配当归、桂枝、芍药、甘草。所谓?寒?,除表示局部寒冷以外,尚是仲景对一种特定证候的概括,如?服汤(小青龙汤)已,渴者,此寒去欲解也?(41);?自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也?(277);?小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也?(282);?胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也?(十)。提示?寒?必有口不渴、小便色清、大便自利、腹痛身痛或骨节冷痛等。而?口不渴?一证尤为重要。

最简方(3味):麻黄附子细辛汤、大黄附子汤

麻黄附子细辛汤治?少阴病,始得之,反发热,脉沉者?(301)。所谓少阴病,即?脉微细,但欲寐?(281);?恶寒而蜷?(289);?小便色白?(282)者。

大黄附子汤治?胁下偏痛,发热,其脉紧弦?(十)。据《金匮要略》?腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食?(十)之说,可见本证尚有?恶寒?和?不欲食?等证。可见,?恶寒?也是细辛的主要主治。

次简方(4味):赤丸赤丸治?寒气厥逆?(十)。?厥者,手足逆冷者是也?(337)。所谓?寒气?,是胸腹冷痛之谓。其理由有二,第一,赤丸中的细辛、乌头多用于疼痛。如治胁下偏痛的大黄附子汤中就有细辛、附子。第二,赤丸方后服法有?先食酒饮下三丸,日再夜一服,不知,稍增之,以知为度?(四),所谓的?知?,就是疼痛缓解之谓。《金匮要略》中因?不知?而稍增加的方剂,尚有治?心痛彻背,背痛彻心?(九)的乌头赤石脂丸与治疗?寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁?(十)的乌头桂枝汤,此两方的适应证都是疼痛。于此可以推测,赤丸所治之证除手足厥冷外,应有胸腹疼痛。同时提示细辛配附子乌头等可用于剧痛。

真武汤、桂苓五味甘草汤、白术散、防己黄芪汤

真武汤条下有?7若咳者,加五味子半升、细辛一两、干姜一两?(316)。桂苓五味甘草汤条下有?冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满?(十二)。可见干姜、细辛、五味子用于?咳?。此与最大量方中的射干麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等方证用法相同。

白术散条下有?心烦吐痛不能食饮,加细辛一两,半夏大者二十枚?(二十)。吐为半夏主治,痛为细辛主治。

防己黄芪汤条下有?下有陈寒者加细辛三分?(二)。陈寒,即久寒;下,指腰以下。下有陈寒,即腰以下经常冷痛的意思。

●仲景方根

细辛附子:主治身体痛或腹痛见恶寒者。如恶寒无汗者,加麻黄,方如麻黄细辛附子汤;如腹痛而大便秘、食欲不振时,加大黄,方如大黄附子汤;如胸腹痛甚剧时,附子改用乌头,加半夏,方如赤丸;恶寒、全身困重、心悸气短而脉缓者,加麻黄、桂枝、甘草等,方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

细辛干姜五昧子:主治咳逆上气而痰多清稀者。如喘而胸满,恶寒者,配麻黄、半夏等,方如小青龙汤;如喘而腹胀、舌红有汗者,配麻黄、石膏、厚朴等,方如厚朴麻黄汤。如咳逆上气而心悸动者,配茯苓、甘草,方如苓甘五味姜辛汤;如全身困重、腹痛、腹泻、浮肿而兼见咳逆上气者,则配附子、白术、茯苓、芍药等,方如真武汤(加减)等。

细辛桂枝当归芍药甘草:主治恶寒不渴而四肢骨节冷痛或头痛、胸痛、腹痛者。方如当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤。

方名细辛用量主要配伍

麻黄细辛附子汤2两附子麻黄

桂枝去芍药加麻黄细2两附子麻黄桂枝生姜甘草大枣

辛附子汤

赤丸1两乌头茯苓半夏

小青龙汤3两干姜五味子麻黄半夏芍药桂枝甘草

苓甘五味姜辛汤3两干姜五味子茯苓甘草

射干麻黄汤3两生姜五味子麻黄半夏射干紫菀款冬花大枣

厚朴麻黄汤2两干姜五味子麻黄半夏厚朴石膏杏仁小麦

真武汤(加减) 1两干姜五味子生姜茯苓附子芍药白术

当归四逆汤3两桂枝当归芍药甘草通草大枣

当归四逆加吴茱萸生姜汤3两桂枝当归芍药甘草通草大枣吴茱萸生姜

●药证发挥

细辛主治恶寒不渴,兼治咳、厥冷、疼痛者。所谓恶寒,指患者恶寒喜暖,四肢厥冷,患者往往虽夏日而厚衣,或稍受风寒则冷气人骨、全身拘急不适。所谓不渴,指口不干渴,唾液清稀且量多,甚或自觉口内有冷气,唾液咽下也觉冰冷。凡恶寒不渴之人,多精神不振,喜卧懒言,小便清长,脉象或缓或迟。其舌质淡红,舌苔白滑,上罩一层稀滑黏液,笔者称为?细辛舌?。以上为使用细辛的必见证。或咳者,痰液清稀量多,或多泡沫,或有清涕如水;或厥冷者,则四肢冷且痛,遇冷尤剧;或痛者,多为头痛、身痛、腹痛、胸背痛以及咽痛、齿痛、目痛等。

细辛治咳逆上气,多配干姜、五味子,其痰液必清稀;治疗四肢厥冷,多配当归、桂枝,其舌质必淡红;治疗疼痛,多配附子、乌头、肉桂、干姜等,其疼痛必剧。

细辛主治与附子相似,两者均用于恶寒而疼痛者,但附子能回阳救逆,用于脉伏不出时,而细辛只能化饮,不能救人于危难之际。细辛证必有水,如痰涕清稀,或舌苔水滑,精神状态较好;附子证则必有寒,如关节拘急疼痛、恶寒、精神状态较细辛更萎靡。

细辛与干姜均用于不渴而苔滑者,但细辛能止痛,干姜能止吐利,前者偏于神经系统,后者偏于消化系统。

仲景用细辛,入汤剂量大,多用2~3两。人丸散剂量小,仅1两。后世有细辛不过钱的说法,源于宋代陈承著的《本草别说》,其所指者也是细辛末。但对此,后世许多医家也有不同意见,如陈修园《神农本草经读》中有这么一段话:?宋元{;占陈承谓细

言,类此者不少。学者不善详察而遵信之,伊黄之门,终身不能入矣?。但从仲景用药来看,细辛粉末不可大剂量,量大必须入汤药。另外,从仲景细辛配伍来看,配附子、乌头量小,多在2两以下,如真武汤仅1两;配干姜、桂枝等则量大,多为3两。

细辛适用于恶寒口不渴者,如身热汗出口渴者,舌红少苔者,干咳无痰咽痛者,四肢厥冷而心胸烦热者,细辛当慎用。

●常用配方

①细辛9g 干姜9g 五味子6g 茯苓12g 甘草9g(《金匮要略》苓甘五味姜辛汤)

应用:支气管哮喘、喘息性气管炎、慢性气管炎等见恶寒不渴而咳喘、痰多清稀者。大便溏、舌苔白滑有齿痕者尤为适宜。

②细辛6g川芎lOg麻黄6g附子10g(《普济方》细辛散)

应用:本方主治头痛如劈,无汗恶寒,脉沉紧者。一些神经性头痛、脑病可用之。

③细辛9g当归9g桂枝9g 白芍9g甘草6g通草6g大枣15枚(《伤寒论》当归四逆汤)

应用:头痛、关节病、冻疮、雷诺病、痛经、心血管病等见局部疼痛、遇寒冷加重、舌淡苔白、脉细者。

④细辛9g干姜9g五味子9g麻黄9g甘草9g桂枝9g半夏12g芍药9g(《伤寒论》小青龙汤)

应用:本方是温性平喘剂,适用于咳喘而浮肿,且痰涎量多而清稀者。过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎、花粉证等可用之。如患者瘦弱、心悸者,可去麻黄。

生姜

生姜为姜科植物姜的新鲜根茎。《神农本草经》谓‘‘去臭气,通神明?。《伤寒论》入39方次,《金匮要略》人51方次。

●原文考证

最简方(2味):生姜半夏汤、小半夏汤、橘皮汤

生姜半夏汤治?病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,心中愦愦然无奈者?(十七)。

小半夏汤治?呕家……反不渴,心下有支饮’’(十一)。

橘皮汤主治?干呕哕?(十七)。

以上三方用于呕逆。

最大量方(半斤):小半夏汤、小半夏加茯苓汤、橘皮汤、橘皮竹茹汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤小半夏汤治呕家不渴。

小半夏加茯苓汤治?卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者?(十二)。

橘皮汤治?干呕,哕,若手足厥者’’(十七)。橘皮竹茹汤治?哕逆者?(十七)。

以上四方均主治呕逆。

厚朴生姜半夏甘草人参汤治?发汗后,腹胀满者?(66)。本方中厚朴量最大,达半斤,则腹胀满,当属厚朴证。但方中用生姜、半夏,则推测本方证当有干呕、呃逆等证。

当归四逆加吴茱萸生姜汤治?其人内有久寒者?(352)。寒者,必不渴,据小半夏汤证?呕家,反不渴,心下有支饮?的条文,则不渴者,呕吐者为多。

真武汤原方生姜用三两,但条下加减法中记载:?若呕者,去附子。加生姜,足前成半斤?。提示生姜用于呕吐。

次大量方(六两):吴茱萸汤、黄芪桂枝五物汤

吴茱萸汤治?呕而胸满者?(十七);?食谷欲呕?(243);?少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者??干呕,吐涎沫,头痛者?(378)。均是剧烈的呕吐。

黄芪桂枝五物汤治?血痹??身体不仁?(六)

再次大量方(五两):旋覆代赭汤、大柴胡汤、栀子生姜豉汤、厚朴七物汤、半夏厚朴汤

旋覆代赭汤治?伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者?(161)。

大柴胡汤治?呕不止,心下急,郁郁微烦者?(103);?伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者?(165)。

栀子生姜豉汤治?虚烦不得眠?而见?呕者?(76)。

以上三方主治均有呕吐。