现代乳腺癌治疗新概念-晚期乳腺癌的全程管理--江泽飞

现代乳腺癌治疗新概念

-晚期乳腺癌的全程管理

军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科江泽飞

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2011年美国新发乳腺癌22万例，死亡4万例，根据全国肿瘤防治研究办公室公布的数据，2005年，中国大陆女性乳腺癌发病率为24.8/10万，死亡4万例。尽管乳腺癌发生率在上升，但死亡率已开始下降，主要得益于早期发现和综合性治疗效果提高。

随着对分子肿瘤学研究的深入，现在认为乳腺癌不再是单一疾病，根据基因分析或免疫组化的结果可以分为不同亚型，而这些亚型具有不同的生物学特性，治疗策略也不尽相同。2011年St.Gallen国际乳腺癌会议，专家组达成共识，根据乳腺癌组织雌激素受体、HER-2和Ki-67状态分为五大类：即Luminal A型、Luminal B型、HER-2阳性型、三阴性型和其他特殊类型。现代乳腺癌治疗应在不同阶段针对不同类型采取不同的策略。手术仍是早期乳腺癌重要的治疗手段，从1894年开始实施的乳癌根治术，到1949年乳癌扩大根治术和乳癌改良根治术，到1973年乳癌保乳手术，再到1992年前哨淋巴结活检的保留腋窝手术，乳腺癌手术在兼顾疗效的同时，更注重考虑患者的生活质量。

20世纪50年代，肿瘤内科开始在乳腺癌的综合治疗中发挥重要作用。早期乳癌术后辅助化疗和内分泌治疗的应用，大大改善患者的生存状况。1997年，第一个针对HER2受体阳性乳腺癌的靶向药物曲妥珠单抗（赫赛汀）的出现，彻底改变了HER2阳性乳腺癌的治疗模式和预后。近10年来，随后出现Lapatinib、T-DM1、Pertuzumab、PARP抑制剂等新的靶向药物。传统的细胞毒类化疗药物尽管受到靶向药物的挑战，但仍然是乳腺癌治疗的基石，在乳腺癌各个治疗阶段发挥重要作用。乳腺癌化疗药物，从二十世纪七十年代以非蒽环类为主的化疗方案，如CMF，发展到八十年代含蒽环类药物如阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）的AC、CAF联合方案，至九十年代紫杉醇（泰素、paclitaxel）、多西紫杉醇（泰索帝、Taxotere)的问世成为乳腺癌化疗的重大突破。第一代非蒽环类辅助方案以CMF为代表，使得早期乳癌复发风险降低15%，第二代以蒽环为主的辅助化疗方案使得早期乳癌复发风险降低约30%，第三代以紫杉联合或序贯蒽环为主的辅助化疗方案使得早期乳癌复发风险降低约45%。系统治疗的进展使得早期乳腺癌5年总生存提高到85%以上，成为可根治性疾病。蒽环和紫杉类药物广泛用于辅助治疗后，蒽环类和紫杉类治疗失败的晚期乳腺癌治疗方案成为治疗研究重点，晚期乳腺癌一线治疗方案选择格局也发生改变。2000年，美国FDA批准卡

培他滨（希罗达）用于治疗晚期乳腺癌，证明了晚期乳腺癌单药治疗优势后，卡培他滨也从晚期乳腺癌二、三线治疗走向一线，从单药走向联合治疗。

尽管早期乳腺癌已经成为可根治性疾病，但仍有20-30%患者复发转移。而复发转移晚期乳腺癌仍是不可治愈的疾病，其治疗目的为减轻症状，改善生活质量和延长生存期。“乳腺癌全程管理”应包括从早期乳腺癌患者确诊后，医生对其制定长期系统的个体管理计划，包括手术选择、术前术后系统治疗、患者随访、依从性管理等，使得早期病人最大可能达到根治，同时应预测复发风险，评估可能的复发后处理等。本文主要讨论“晚期乳腺癌全程管理理念”，早期乳腺癌患者的全程管理另有专文讨论。

晚期乳腺癌全程管理治疗理念，是继晚期乳腺癌“慢性病”治疗和“维持治疗”后，晚期乳腺癌治疗理念的进一步完善。2003年，世界卫生组织就提出将恶性肿瘤作为一种慢性疾病，2011年圣安东尼奥国际乳腺大会也进一步强调晚期乳腺癌“慢性病”治疗的理念。晚期乳腺癌需要转变现有治疗策略，将其作为“慢性病”进行长期的治疗和管理。对于激素受体受体阳性患者，“慢性病”治疗已经成为现实，HER2受体阳性患者由于曲妥珠单抗的出现，生存预后也大为改观，“慢性病”治疗正逐步从理论走向实践。

现有晚期乳腺癌治疗的化疗模式为，一线标准化疗6周期后，停止化疗，复发后进入二线治疗，而二、三线以后患者往往疗效差。延长晚期乳腺癌生存，改善生活质量的关键在于提高一线治疗有效率，尽量延缓一线进展时间。那么延长一线治疗时间是否可以延缓疾病进展呢？有11项晚期乳腺癌一线随机治疗的临床试验（n=2,269)荟萃分析显示，延长化疗时间可以改善患者PFS及OS（PFS：HR0.66，P<0.001；OS：HR0.92，P=0.046；）。需要指出的是，临床研究中为了考核某一药物或方案的最佳疗效持续时间和最大耐受剂量，往往要求治疗至疾病进展，或出现不能耐受的不良反应。但临床实践毕竟与临床研究的目的不同，实际治疗中往往会出现在疾病没有进展时，患者因为不能耐受联合化疗药物副反应而提前中断化疗。我们需要考虑这样一种策略，一线联合化疗进行诱导治疗，后续单药的“维持治疗”。“维持治疗”的概念最初来源于结核病治疗的经验，后续在白血病的治疗中得以应用。随着肿瘤治疗效果的不断提高和医学理念的更新，学者提出了“肿瘤维持治疗”这一概念。“维持治疗”是指对接受若干个疗程联合化疗后疾病无进展（CR、PR或SD好转）的患者，为巩固疗效而采取的进一步治疗。经典的模式是保留其中一个药作为维持治疗（Continuation-Maintenance）直至疾病进展，另一种方式是换药维持（Switch-Maintenance）。乳腺癌维持化疗通常是指一线标准化疗（6-8周期）达疾病控制（CR、PR、SD好转的患者采用药物继续治疗，即在肿瘤负荷达最小时继续给予维持治疗，尽量延长无进展生存期（PFS），达到缓解症状、延缓进展、争取延长总生存期的目的。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发表的

《复发转移性乳腺癌化学治疗原则》指出，“联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受联合化疗者，可以考虑原先联合方案中其中一个单药进行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间”。复发转移性乳腺癌很难治愈，且停止有效治疗后疾病会发生进展，所以维持治疗尤其重要。维持化疗的理想选择，应该是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服的化疗药物卡培他滨。基于晚期乳腺癌“慢性病”和“维持治疗”理念的基础上，我们提出与“慢性病”治疗目标更为一致的治疗模式，即“晚期乳腺癌全程管理治疗模式”，就是对于适合化疗的患者，晚期乳腺癌一线化疗6-8周期治疗有效后，采取有效维持治疗，延缓复发，取代原有“停止化疗，等待复发”的治疗模式，采取“细水长流”的治疗策略，达到“延年益寿”的治疗目的。当然全程管理治疗模式还包括内分泌治疗和靶向药物治疗有效后的维持治疗。内分泌治疗有效后维持治疗虽然没有数据支持，但已经成为临床专家的经验共识。靶向药物联合化疗有效后理论上也可以维持治疗，但由于价格因素使得其在医疗资源有限的患者难以成为临床常规使用。

晚期乳腺癌全程管理治疗模式的理解要注意：

1、把晚期乳腺癌当作“慢性病”对待，即制定晚期乳腺癌治疗方案时不仅应考虑到一线化疗方案，还应该考虑到一线治疗有效后的维持化疗，即树立“一线+维持”治疗的理念。

2、乳腺癌治疗多采用连续性维持治疗，即在联合化疗治疗有效后，继续使用其中一种治疗有效药物，进行维持治疗。转换性维持化疗实际是将二线化疗提前。转移性乳腺癌应采取“细水长流、延年益寿”策略，而不必操之过急将疗效尚不可预知的二线化疗提前使用。因此，制定联合方案时应考虑包含适合后续维持治疗的药物。

3、抗肿瘤治疗是一条漫漫长路，患者依从性是药物疗效发挥作用的基础，毕竟“好药要用才有效”。医生首先应该对患者的疾病和治疗进行教育，使患者了解到治疗的必要性，建立战胜疾病的信心，从而积极配合医生的治疗。同时，加强患者随访，防止病人脱落，系统掌握患者病情变化，对患者不良反应正确管理，使得患者可以坚持治疗，同时及时发现疾病进展，调整合理的二线治疗策略，才能真正做到晚期乳腺癌治疗“细水长流，延年益寿”，否则，再好的药物，患者没有合理使用，也不会发挥疗效。

军事医学科学院附属307医院报道了“XT/XN联合化疗后卡培他滨单药序贯治疗晚期乳腺癌的回顾性研究”[14]。该研究汇总分析了自2002年09月至2009年09月共计127例接受XT或XN方案治疗的晚期乳腺癌患者，其中一线治疗占45.3%，二线治疗占39.1%。方案为接受XT或XN方案联合化疗治疗有效患者（CR，PR，SD）进入卡培他滨单药维持化疗。维持治疗的采用时机根据联合化疗发挥抗肿瘤最大疗效、联合化疗毒性不可耐受或者患者意愿进行。维

持治疗时间为至疾病进展或毒性不可耐受。主要终点是至进展时间（TTP），定义为从卡培他滨维持治疗第一天开始至疾病进展的时间、或癌症相关性死亡、或治疗期间未知原因死亡或患者虽然没有进展但是在随访的最后一天。结果显示，共计78例患者接受了单药维持治疗，其中64例患者接受卡培他滨维持治疗，13例患者接受多西他赛维持治疗，1例患者接受长春瑞滨后续治疗。中位联合化疗时间为3个月(1.5–7.5个月)，中位TTP（自维持治疗始）为4个月(1–20个月)。维持化疗中81.4%患者保持了初始联合化疗的疗效，1.7%患者由PR改善为CR，1/3维持化疗患者维持联合化疗的疗效超过6个月。至研究截至，5例患者接受卡培他滨维持化疗已经超过20个月，目前仍有7例患者疾病未进展仍在接受卡培他滨维持治疗。接受卡培他滨维持治疗患者的TTP较没有接受卡培他滨维持治疗的患者延长。64例接受XT/XN 联合化疗后续卡培他滨维持化疗患者TTP达到8个月（范围2–26个月)，而27例XT/XN化疗后（CR，PR，SD）未接受卡培他滨维持治疗患者的TTP仅有3.5个月(范围3–6个月)。本研究是单中心回顾性分析，结果可能有一定的局限性，但上述结果提示了“X-Based X”方案较“X-Based”未进行卡培他滨后续维持治疗的TTP明显延长，为后续“X-Based X”方案前瞻性研究的开展奠定了基础。

中国医学科学院肿瘤医院于2010年开始进行“多西紫杉醇联合卡培他滨对比长春瑞滨联合卡培他滨后续贯卡培他滨单药维持的一线治疗晚期乳腺癌的前瞻性、随机、III期单中心临床研究”[15]。研究计划入组200例。在晚期阶段未经治疗的无法切除的局部晚期和（或）转移性乳腺癌患者，随机接受卡培他滨联合多西他赛（TX）或卡培他滨联合长春瑞滨（NX）治疗，每21天一个周期。在初始治疗阶段，给予6-8个周期治疗，获得缓解（包括完全缓解（CR）和部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）的患者继续给予卡培他滨维持治疗（1000mg/m2bid，d1~14，每21d一个疗程），直至发生进展或无法耐受毒性。该研究为非劣效性研究，研究的主要终点为无进展生存（PFS），次要研究终点包括安全性、总生存（OS）和缓解率（RECIST 标准）。在2011年SABCS会议上公布了该研究的中期安全性分析结果。在研究开始的16个月期间，共入组103例患者，XT方案治疗组56例，XN方案治疗组47例。中期分析结果显示，XT/XN两组疾病控制率均超过70%（CR+PR+SD：85.7%对72.3%，P=0.216），XT和XN两组均有约70%患者进入维持治疗[TX(56例,75%)vs NX(47例,66%）)。两组耐受性均较好，但安全性特征略有不同，XT组手足综合征及口腔粘膜炎发生率更高。该研究提示，XT-X和XN-X两种治疗方案均可用于转移性乳腺癌的一线治疗。

由中国临床肿瘤学会（CSCO）发起国内47家中心参加的晚期乳腺癌调研项目，于2011年4月CSCO乳腺癌高峰论坛期间启动。该项目旨在评价培他滨联合化疗后非进展的复发转移乳腺癌患者后续卡培他滨单药维持治疗（X-Based X）在大样本量人群的疗效和安全性。研究设

计为复发转移乳腺癌患者，接受卡培他滨联合化疗有效患者，进行单药卡培他滨维持治疗，直至疾病进展或不良反应不可耐受或死亡。该研究的主要观察终点是疾病进展时间（TTP），即从接受含卡培他滨联合治疗的第一天起，至疾病进展、癌症相关死亡、治疗期间不明原因死亡或在随访结束未发现疾病进展的时间为止。次要观察终点包括联合化疗有效率、缓解维持时间、维持化疗的总体生存率。计划自2011年04月至2012年12月，入组2000例患者接受XT/X

基于晚期乳腺癌慢性病和维持治疗理念的基础上，我们提出与“慢性病”治疗目标更为一致的“晚期乳腺癌全程管理治疗模式”，复发转移乳腺癌选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗和分子靶向，有效患者可以考虑合理的维持治疗。对于HER2受体阳性患者，采用曲妥珠单抗为基础的治疗至进展已经成为共识；激素受体（ER和/或PR）阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移的患者，可以首选内分泌治疗至进展；激素受体阴性、激素受体阳性但伴有症状的内脏转移、或激素受体阳性但疾病进展较快或对内分泌治疗无效的患者,应首先考虑化疗。适合化疗的晚期乳腺癌患者，一线化疗6-8周期有效治疗后，采取合适的维持治疗，延缓复发，达到“延年益寿”的治疗目的。

参考文献（略）

乳腺癌的组织学分类

乳腺癌的组织学分类 一、非浸润性癌 (一)导管原位癌(DCIS) 肿瘤细胞仅限于导管内，没有间质浸润。导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、低乳头状、匍匐状等。依据核异型程度，结合管腔内坏死、核分裂及钙化等，通常将DCIS分为三级。当见到不同级别的DCIS混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的DCIS结构，尽可能提示各种级别的DCIS所占的比例。 (二)小叶原位癌(LCIS) 病变位于末梢导管小叶单位，75%的病例可见伴有末梢导管的paget扩展。低倍镜下见小叶结构存在，一个或多个小叶的腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。常见类型(经典型)的增殖细胞单一、体积小，核圆形、大小均匀，核仁不清楚，染色质均匀分布，胞质稀少，细胞轮廓不清，排列松散，坏死、钙化及核分裂均少见。变异型是指大腺泡、多形细胞、印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。 (三)乳头派杰病(Paget’s disease)。 在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的浸润性癌，则按浸润性癌的组织学类型进行分类，并注明伴发乳头派杰氏病。 二、原位癌早期浸润 (一)导管原位癌早期浸润。

导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，向间质生芽浸润，浸润的癌细胞没有脱离导管壁。 (二)小叶原位癌早期浸润。 小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸润到小叶内间质，但仍局限于小叶内，没有小叶间间质的浸润。 (三)微浸润性癌(Microinvasive carcinoma)。 指在原位癌的背景上，在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当不能确定是浸润时，应诊断为原位癌。 (四)浸润性癌。 1.浸润性导管癌。 (1)非特殊型。 非特殊型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小叶癌或小管癌那样被单分为一种特殊的组织学类型。当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时(指导管内癌成分占整个癌组织的4/5以上)，提倡在诊断为非特殊型浸润性导管癌同时，应注明导管内癌所占比例。 (2)混合型。 根据取材的切片，超过50%的肿瘤区域表现为非特殊型形态者，诊断为非特殊型浸润性导管癌。否则将其归入混合型，并提倡标注出伴有的特殊型癌分类及比例。 (3)多型性癌。 多形性癌是高分级的非特殊型浸润性导管癌的一种罕见变型，以

乳腺癌病理分型

乳腺癌的病理组织学分型 中国抗癌协会1999年 分型原则 全部原发癌切片观察后，综合判断分型。当几种形态并存时，以其中占优势的成分诊断命名，次要成分可在其后注明。 分型标准 （一）非浸润性癌 1 ?导管内癌癌细胞局限于导管内，基底膜完整?导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、低乳头状、管状3管腔中央的癌细胞坏死则成粉刺样，一般不再分亚型。 2?小叶原位癌发生于小叶内，癌细胞充满末梢乳管或腺泡，基底膜完整。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，管、泡腔及肌上皮细胞消失，癌细胞体积增大、形态大小一致，胞浆较丰富、淡染，胞核稍大，染色质细致、分布较均匀，核分裂象少见。 3.乳头佩吉特病乳头表皮内有散在或成巢的咆浆淡染的佩吉特细胞。早期佩吉特细胞位于基底层，尔后可侵至表层，但不侵犯真皮。乳头佩吉特病皆继发于导管内癌?伴发浸润性癌者，不在此列。（二）早期浸润性癌 1 ?导管癌早期浸润导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，开始向间质生芽浸润。 2?小叶癌早期浸润小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向小叶内间质浸 润，但仍局限于小叶内。已浸出小叶者，归浸润性小叶癌。 （三）浸润性特殊型癌 1乳头状癌癌实质以乳头状结构为主，乳头中部常见纤维脉管束. 若病变局限于导管内者， 归非浸润性癌。 2.髓样癌伴大量淋巴细胞浸润癌细胞大，胞浆丰富、淡嗜碱，胞膜不清，常互相融合，胞核空泡状，核仁明显，分裂象多见；癌细胞密集，呈片块状，偶见弥漫分布；间质纤维组织少，癌周边界清楚，癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。 3?小管癌（高分化腺癌）癌细胞立方或柱状，大小相当一致，异型不明显，核分裂象少见； 癌细胞排列成比较规则的单层小腺管，无肌上皮围绕。癌性腺管呈浸润性生长；常引起明显 的纤维组织反应。 4.腺样囊性癌由基底细胞样细胞形成大小，形状不一的片块或小梁，内有数目不等、大小较 一致的圆形腔隙，腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。 5.黏液腺癌癌实质中，上皮黏液成分占半量以上。黏液在细胞外，形成黏液湖，罕见在细胞内。癌细胞排列成腺管状、小乳头或巢状，漂散于黏液中。 6?鳞状细胞癌癌实质绝大部分为典型的鳞状细胞癌结构，即可见细胞间桥和（或）角化。其他型癌发生部分鳞状上皮化生，则不在此列。 （四）浸润性非特殊型癌 1?浸润性小叶癌小叶癌明显向小叶外浸润包括小细胞型浸润癌。癌细胞形态似小叶原位癌

乳腺癌介绍

乳腺癌介绍 乳腺癌(breast cancer)是妇女中最常见的恶性肿瘤，发病率仍在逐年增加，在美国为女性恶性肿瘤发病率的首位，占26％, 而占死亡率的18％。国内统计,上海市区1972～1974年发病数1683人，1978～1980年发病数1 879人，由占女性癌症的第4位升至第3位。1982～1 984年发病数2 360人，上升为第2位，预计到2000年将升至首位。l 972～1974年死亡人数647人，1980年为857人，由第6位上升至第5位。天津市女性乳腺癌l 980年的发病率为17.5／l0万，至1989年为23.5／10万，由第4位上升为第2位。北京市1 991年女性乳腺癌死亡率为7.8／10万，占全部癌症死亡率的第6位。资料显示中国大城市的女性乳腺癌的发病率在明显增加。 诊断要点 临床表现①乳房肿块：一般多为单发，质地较硬，增大较快，可活动，如侵及胸肌或胸壁则活动性差或固定。并记录肿块部位，在乳头外侧、内侧或在中线上。乳腺肿块常为患者就诊的首发症状，为了早期发现，应强调定期作自我检查。②皮肤桔皮样改变和乳头内陷，为癌侵及皮肤和乳头的表现。③乳头溢液：可为血性或浆液性，此时可涂片作细胞学检查。④区域淋巴结转移：常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大、质硬、活动、融合或固定。⑤血行转移：多见于肺、肝、骨和脑转移，并出现相应的临床表现。⑥炎性乳腺癌：表现为乳房皮肤呈炎症改变，可由局部扩大到全乳房，皮肤颜色由浅红色到深红色，同时伴有皮肤水肿，皮肤增厚，表面温度升高。 乳腺癌的临床严重征象：肿瘤和胸壁固定、腋窝淋巴结固定、乳房皮肤水肿、皮肤溃疡、腋窝淋巴结＞2.5cm。 诊断检查方法①乳腺x线照片：可见密度增高、边缘不规则的肿块阴影．有时中心可见钙化。②乳腺B超：可见形状不规则的低回声区。③乳头分泌物细胞学检查。④肿块穿刺：常用细针抽吸作细胞学涂片检查。并可做乳腺x线或B超立体定位检查来确定肿物位置，然后进行肿物穿刺或切除，对小肿物诊断有帮助。⑤病理检查：当疑为乳腺癌时，宜先作肿物整块切除，作冰冻切片，立等结果，确诊后接着作扩大手术。病理检查应包括肿瘤大小、病理类型、分化程度，淋巴结分组检查10个以上及脉管、淋巴结内有无癌性。⑥激素受体检查：通常检查雌激素和孕激素受体，以便指导临床选择内分泌佶疗。⑦肿瘤标记物检查：CA15-3、CA242和CEA增高与乳腺癌有一定相关性。⑧PCR 法癌基因诊断检查：K19和Muc1等检查与乳腺癌相关性较好，此法可检测出存在体内的

乳腺癌的病理类型

乳腺癌的病理类型 1■非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌 （癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 2■早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向 间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于10 %） 3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌 （高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 4■浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无 大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 乳腺癌的危险度分级 1. 低度危险的定义患者术后淋巴结阴性，并同时具有以下特征：pT W2cm病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2 （-）、年龄》35岁。化疗方案可以选择CMF< 6 或AC/EC X4-6 个周期。 2. 中度危险的定义①腋窝淋巴结阴性，并至少具备以下特征的一项：pT> 2cm、 病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄V 3 5岁。②腋窝淋巴结转移1-3和HER-2 （-）。可选用的方案有FAC/FECX6。 3. 高度危险的定义：①腋窝淋巴结转移1-3和HER-2 （+）;②腋窝淋巴结转移> 3。可选用的方案有：AC -T，FEC X 3- T X3, TAC X 6,也可用密集化疗。 如何评估一个乳腺癌病人复发和转移的危险度？ 乳腺癌病人都担心自己的病是否会复发？是否会转移？那么如何评估一个具体的乳腺癌病人复发和转移的危险度？下面作一些介绍。 首先要了解病人的年龄、肿瘤最大直径（T）、腋窝淋巴结转移情况、癌细胞组织学分级、有无广泛的肿瘤周围血脉及淋巴管浸润、雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）、原癌基因HER-2三者表达状况。 专家们根据上述情况，将复发和转移的危险度分三级，分别是低危、中危和高危。 1. 低危 腋窝淋巴结阴性，且具备所有下列特征：肿瘤最大直径三2cm,且癌细胞组织学分级I 级（分化良好）、且没有广泛的肿瘤周围脉管浸润，且雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（ER）阳性，且无原癌基因Her-2过分表达，且年龄>35岁。 2. 中危：分两种情况 （1）腋窝淋巴结阴性，且至少具备一项下列特征：肿瘤最大直径>2cm,或癌细胞组织学分级II级（分化中等）?III级（分化差），或有广泛的肿瘤周围脉管浸润，或雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）阴性，或HER2过表达，或年龄<35岁

乳腺癌有那些类型

乳腺癌有那些类型 女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。 乳腺癌有那些类型?乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命;但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。 全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家1～2个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率(粗率)全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。 乳腺癌的病理类型很多，有的以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌;有的以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌;有的以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌;有的以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌。 随着病理组织学与临床医学的密切结合，病理类型逐渐向依据癌细胞对周围组织的侵犯程度和远处转移可能性的大小而归类。大体分为：非浸润性癌、早期浸润癌、浸润癌。 非浸润性癌：又称原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。常伴发各种乳腺病，有时也可在浸润癌的旁边见到。原位癌发展缓慢，变成浸润癌需要几年时间。 早期浸润癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞突破上皮的基底膜，但浸润程度尚浅，较少发生癌灶转移。包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。 浸润癌：癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移。依据癌的原发部位是来源于乳腺上皮组织，还是其他组织，又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。 ①浸润性非特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。 ②浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头Pagets病。

中国晚期乳腺癌维持治疗专家共识(最全版)

中国晚期乳腺癌维持治疗专家共识（最全版） 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。我国女性乳腺癌发病率逐年升高，每年新发患者约27万例[1]，其中3%～8%的乳腺癌患者初诊时即为转移性[2]。即便是接受了手术及规范治疗的早期患者，仍有30%～40%会复发转移[3]。晚期乳腺癌目前虽难以治愈，但可通过研发新型治疗药物，优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，进一步延长患者的生存期。 维持治疗的理念，最早在白血病治疗中被提出，而后在非小细胞肺癌和肠癌等实体肿瘤治疗中陆续得到认可。一项基于11项随机对照研究的荟萃分析显示，延长一线化疗时间，能提高晚期乳腺癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)[4]。且有研究表明，持续治疗直到疾病进展能提高晚期乳腺癌患者的生活质量[5,6]。自此，乳腺癌也开启了维持治疗模式的探索。关于晚期乳腺癌维持治疗的研究缺乏系统性，目前国内外均缺乏晚期乳腺癌维持治疗的指南或共识。亟需结合研究数据与临床经验，达成共识。 一、维持治疗的概念 1．维持治疗的定义： 本共识所指的维持治疗，是接受规范的一线化疗(通常6～8个周期)后达到疾病控制(包括完全缓解，部分缓解和疾病稳定)的晚期乳腺癌患者，通过延长药物治疗时间，控制肿瘤进展，达到缓解症状，改善生活质量，提高PFS的目的。

2．维持治疗的模式： 维持治疗的模式大致可分为三类：(1)原方案维持：将一线化疗方案延长至疾病进展或不可耐受。(2)原方案中部分药物维持：一线化疗后，从原有效方案中选择单个或部分药物来进行维持。(3)换药维持：经过一线化疗后，换用其他适合维持的化疗药物或内分泌药物进行维持。 3．维持治疗的时间： 建议持续到疾病进展或不良反应难以耐受。在维持治疗过程中，应定期评估患者的临床获益、长期治疗的不良反应、生活质量、经济水平、家庭照顾及心理状况，适时调整方案。 二、维持治疗的药物及方式选择 1．联合化疗方案： 20世纪90年代的研究发现，环磷酰胺联合甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)方案的延长治疗，能提高患者的无进展生存，但对于总生存的改善不明显，且增加了不良反应的发生[7,8,9]。以蒽环为基础的联合方案延长治疗，虽有研究表明能显著改善患者的无进展生存和总生存[10]，但多数研究都只能观察到近期疗效的提高[11,12]。 随着更加高效和低毒药物的开发，联合维持的方案得到进一步改善。KCSG－BR0702研究显示，一线接受吉西他滨联合紫杉醇化疗6个周期后，达到疾病控制的患者继续接受该方案维持化疗，能显著改善患者的PFS(7.5与3.8个月，P＝0.026)和OS(32.3与23.5个月，P＝0.047)。亚组分析显示，年龄≤50岁、获得完全缓解(CR)或部分缓解(PR)、发生内脏转移、转移部位≥2个，以及激素受体(HR)阴性的患者，更能从联合方案

中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)

中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版） 乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的 手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗［1-2］。新辅助化疗 作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床 试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前 基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、 新辅助内分泌治疗等。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床 实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者 的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国乳 腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方 案和策略等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，旨在更好地指导中国临床 医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。 1、新辅助治疗的目的和适应证 专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临 床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体内 药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立 综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中国专 家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长 期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的［3-4］。 当前在不同的指南和共识中对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异［1-2，5-6］，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应 以上述3点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行 辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。 为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚型的患者是 否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分 型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单 一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。 多数专家（63%）认可病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）是预后替代的研究终点，对患者采用预期pCR率高的新辅助治疗方案可能改善患者的预后［7-8］。在新辅助后辅助治疗方面，CREATE-X和KATHERINE临床 试验提出，针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后［9-10］。在临床实践中，能否基于这两项临床试验的结果而对所有三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚存在争议。专家组强调CREATE-X和KATHERINE临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，

NCCN 指南：晚期乳腺癌全身治疗(2015 版)

NCCN 指南：晚期乳腺癌全身治疗（2015 版） 2015-04-03 17:15来源：丁香园作者：单飞瑜 字体大小 -|+ 2015 年3 月12 日，随着第20 届美国国家综合癌症网络（NCCN）年会的召开，NCCN 指南进行了最新一次的更新，其中包括乳腺诊治的一系列方案，本文整理了指南中晚期乳腺癌的全身治疗方案，包括内分泌及靶向治疗，供读者参考。 一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014 年全美共有235030 名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430 名患者死于乳腺癌。另外2013 年有64640 名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点 本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括： 1. 乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR 及HER-2 状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR 及HER-2 检测结果治疗。 2. 唑来膦酸的最佳使用方案是1 月1 次，持续12 个月后减为3 月1 次。 3. 有限的研究显示，ER、HER-2 阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后病人中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。 4. 已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 三、病情检查与评估 1. 怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT 和腹部±骨盆CT 或MRI 检查。 2. 患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI 检查。 3. 当PET/CT 在PET 和CT 两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT 检查。 4. 专家组不推荐使用氟化钠PET/CT 作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。 5. 初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。 6. 对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。 7. 由于原发肿瘤ER/PR 及HER2 检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR 及HER2 状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部 / 区域复发治疗 1. 局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。 2. 对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术+ 腋下淋巴结清扫。 3. 区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。 4. 局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗

乳腺癌全程管理理念和化疗方案选择

责编：王国平电话：（010）64036988-323E-mail ：wanggp@https://www.wendangku.net/doc/fa9408277.html, 美编： 倪菁 肿瘤 B 17 2012年4月26日星期四 晚期乳腺癌全程管理治疗理念 晚期乳腺癌全程管理理念和化疗方案选择 军事医学科学院附属307医院江泽飞 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。尽管目前早期乳腺癌的5年总生存（OS ）率提高至85%以上，成为可根治性疾病，但仍有约20%~30%的患者成为晚期乳腺癌。复发转移性乳腺癌（MBC ）仍是不可治愈的疾病，需要长期治疗，且停止治疗后疾病进展，治疗目的为减轻症状，改善生活质量和延长生存，因而全程管理理念非常重要。 乳腺癌全程管理应包括从早期乳腺癌患者确诊后，医生对其制定长期系统的个体管理计划，包括手术选择、术前术后系统治疗、患者随访、依从性管理等，使得早期患者最大可能达到根治，同时应预测复发风险，评估可能的复发后处理等。本文主要讨论“晚期乳腺癌全程管理理念”，早期乳腺癌患者的全程管理另有专文讨论。 基于晚期乳腺癌“慢性病”和“维持治疗”理念的基础上，我们提出与“慢性病”治疗目标更为一致的治疗模式，即“晚期乳腺癌全程管理治疗模式”，就是对于适合化疗的患者，晚期乳腺癌一线化疗6~8个周期治疗有效后，采取有效维持治疗，延缓复发，取代原有“停止化疗，等待复发”的治疗模式，采取“细水 长流”的治疗策略，达到“延年益寿”的治疗目的。当然全程管理治疗模式还包括内分泌治疗和靶向药物治疗有效后的维持治疗。内分泌治疗有效后维持治疗虽然无数据支持，但已经成为临床专家的经验共识。靶向药物联合化疗有效后理论上也可维持治疗，但由于价格因素使得其在医疗资源有限的患者 难以成为临床常规使用。 对于化疗患者晚期乳腺癌全程管理治疗模式的理解有以下三点：①应把晚期乳腺癌当作“慢性病”对待，即制定晚期乳腺癌治疗方案时，不仅考虑一线化疗方案，还应考虑一线治疗有效后的维持化疗，即树立“一线＋维持”的治疗理念；②乳腺癌治疗多采用连续性维持治疗， 即在联合化疗有效后，继续使用其中一种有效药物进行维持治疗，因此，制定联合方案时应考虑包含适合后续维持治疗的药物；③抗肿瘤治疗是长期的，患者依从性是药物疗效发挥作用的基础，因而维持化疗的理想选择，应是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服化疗药物卡培他滨等。 复发MBC 治愈很难，需要采取“细水长流、延年益寿”的策略，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗和分子靶向治疗，有效者可考虑合理的维持治疗。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）受体阳性患者，采用曲妥珠单抗为基础的治疗至疾病进展已成为共识；激素受体[雌激素受体（ER ）和（或）孕激素受体（PR ）]阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移患者，可首选内分泌治疗至进展；而对于临床上最常见到的激素受体阴性、激素受体阳性但伴有症状的内脏转移、或激素受体阳性但疾病进展较快或对内分泌治疗无效的患者，则应首先考虑化疗。 如何对需要首先考虑化疗的患者进行全程管理，是临床医生面临的重要课题。方案的选择是对患者进行全程管理的重要组成部分，应考虑下述因素：①合理选择单药化疗和联合化疗。对于疾病进展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻患者可选择联 合化疗，对于疾病进展缓慢、肿瘤负荷小、一般情况差、老年患者则应该考虑单药化疗。②对于需要联合化疗患者，树立“一线＋维持”的理念，选择最佳的一线联合化疗方案和后续维持化疗方案。晚期乳腺癌的一线化疗选择受到很多因素的影响，包括患者发生乳腺癌转移的年龄、身体状况、既往疾病、MBC 疾病状况、无疾病进展的间歇和患者意愿。此外，还应关注既往接受辅助治疗的状况和是否适合后续长期维持治疗两个重要因素。 近年来，随着蒽环类和紫杉类药物在辅助治疗中的广泛应用，晚期乳腺癌一线治疗方案格局发生了改变。蒽环类药物是乳腺癌治疗的基石药物之一，但随着蒽环类在辅助治疗的广泛应用，绝大多数患者在辅助化疗阶段已经接受过大约3~6个周期蒽环类药物治疗，累计心脏毒性使其在晚期乳腺癌一线方案选择中受到限制。卡培他滨单药或联合方案由于疗效确切，同时 具有更好的心脏和血液学毒性特点，在晚期乳腺癌一线选择中体现出优势。 两项针对一线晚期乳腺癌治疗的随机对照Ⅲ期临床研究显示，卡培他滨联合多西他赛（XT ）方案与表柔比星联合多西他赛（ET ）方案治疗的OS 率相似，但ET 组有9%的患者发生1~2级心脏毒性，而XT 组无心脏不良事件发生，处理毒性反应住院率XT 组也低于ET 组（5%对13%，P=0.021）；卡培他滨 联合紫杉醇（XP ）方案对比表柔比星联合紫杉醇（EP ）方案也显示两方案一线治疗晚期乳腺癌的OS 率相似，但EP 组2例患者因心脏毒性终止治疗，而XP 组无心脏不良事件报 道。这些研究结果表明，对于既往应用蒽环类药物作为一线治疗的晚期乳腺癌患者，XT 或XP 方案可替代ET 或EP 方案成为一线标准治疗方案。 对于紫杉类治疗失败的患者，卡培他滨已在全球超过80个国家和地区获得紫杉类治疗失败后晚期乳腺癌治疗适应证。一 项Ⅱ期研究显示，卡培他滨联合长春瑞滨（XN ）一线治疗晚期乳腺癌的总临床获益率达90%，安全性好，这为既往应用紫杉类药物治疗的一线晚期乳腺癌患者提供了有效的治疗手段。 对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，一项Ⅱ期随机对照临床研究（CHAT ）显示，在曲妥珠单抗联合多西他赛（HT ）方案基础上加入卡培他滨（HTX ）方案可将患者至疾病进展时间（TTP ）由13.6个月明显延长至18.6个月（P=0.029），而心脏和血液学不良事件未见明显增加。维尔马（Verma ）等在2012年欧洲肿瘤内科学会（EMSO ）年会报告的数据显示，2002年到2009年间，欧洲蒽环类药物在晚期乳腺癌一线选择的比例从41%下降至21%，紫杉类在8年中保持50%的比例，而卡培他滨在MBC 一线治疗中的比例从4%提高至20%，长春瑞滨比例从15%下降至10%，吉西他滨一直维持在3%的较低水平。 维持治疗药物选择 除了考虑辅助化疗因素，晚期乳腺癌一线方案选择还应考虑到是否适合后续长期维持使用。不是所有的乳腺癌化疗药物单药都适于维持治疗。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发表的《复发转移性乳腺癌化学治疗原则》指出，维持化疗的理想选择，应是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服的化疗药物卡培他滨等。 目前对单药乳腺癌维持治疗的大型研究主要 有：①评估聚乙二醇脂质体多柔比星（PLD ）用于晚期乳腺癌维持治疗疗效的GEICAM2001-01研究。 该研究采用多柔比星或表柔比星序贯紫杉醇方案（A→T ）作为一线治疗，后分为维持治疗组和观察组。结果显示PLD 维持治疗显著延长中位无进展生存期（PFS ）（16.04个月对9.96个月，P=0.0001）。但考虑到PLD 的给药途径、使用难易和价格等因素，很难在临床上广泛使用。②评估紫杉醇用于晚期乳腺癌维持治疗的MANTA1研究。该研究中，459例复发MBC 患者接受一线多柔比星或表柔比星联合紫杉醇方案 （AT ）化疗6~8个周期后，随机分为紫杉醇维持治疗组和观察组。中期分析显示，紫杉醇维持治疗组和观察组患者的PFS 分别为8个月和9个月，无统计学差异，表明一线采用蒽环 类联合紫杉类化疗后，再使用紫杉类维持治疗8个周期未取得PFS 和OS 获益。③评估卡培他滨用于维持治疗的研究。卡培他滨单药一线治疗晚期乳腺癌的中位PFS 达6个月，OS 达24个月，疗效优于吉西他滨和长春瑞滨单药，血液学毒性和心脏毒性低，且是目前唯一可口服的乳腺癌化疗药物，适合长期使用，同时也是中国抗癌协会乳腺癌专业委员会推荐的理想维持化疗药物。一项Ⅲ期前瞻性随机对照研究显示，卡培他滨单药治疗的OS 优于环磷酰胺、甲氨蝶呤及氟尿嘧啶（CMF ）三药联合方案，这可能与卡培他滨适于长期使用有关。 由此可见，因确切疗效、良好安全性和口服方便的综合特点使得卡培他滨联合治疗后续卡培他滨单药维持（X-Based X ）方案成为较合理的全程管理治疗模式选择。■结语 “晚期乳腺癌全程管理治疗理念”是继晚期乳腺癌“慢性病”治疗和“维持治疗”后，晚期乳腺癌治疗理念的进一步完善。晚期乳腺癌全程管理除了应选择最佳一线治疗方案，考虑理想的维持治疗药物外，患者依从性管理也至关重要。由于确定的疗效、较好的安全性和独特的口服应用，卡培他滨联合化疗后续卡培他滨单药维持治疗方案为晚期乳腺癌全程管理治疗提供了合理的治疗方案，目前国内外正在开展研究积极探索，期待进一步研究结果公布。 [0121701]

WHO乳腺肿瘤组织学分类-9月1日

WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003）的进展 郑荫松（陕西省妇幼保健院病理科，西安710003） 2003新分类与上版（1981）相隔22年后成功制订，有很大变化和进展。 1、新分类的特点： （1）依据全面，多学科综合研究成果，代表了当代医学科学的发展水平。 （2）项目设置细致，分类合理，重点突出，乳腺肿瘤增设为八个大项，上皮性肿瘤分列24个小项，特殊型浸润癌18种，各有特征，一目了然。 （3）分类标准明确，（分级、分期、分型）力争量化，易于掌握，具有较大可重复性。 （4）紧密结合临床，严格界定恶性概念范围，避免过度治疗，实用性较强。 （5）保留不同意见，如DIN与DCIS的双写报告；设立微浸癌，又指出为有争议的概念等。 2、新分类的重大变化： （1）转变观念：遗传学进展，临床随访提示：乳癌的发生发展非单一的线性模式，而是更为复杂多变，更不可当作生化反应中的级联关系（如凝血过程），各阶段可以停顿，停止，浸润癌不一定都经历所有阶段。 （2）乳腺癌概念：界定为浸润癌方为真正的恶性或癌。 （3）项目调整：将原位癌自恶性肿瘤划归为癌前病变。 （4）不设早浸癌项，对立项称微浸癌又指出基本按原位癌对待。 （5）新分类的乳腺癌全为浸润性癌，分为两大类，非特殊型（浸润性导管癌附五个亚型），特殊型（18种）。 3、浸润性导管癌（非特殊型）： （1）常见性：是乳腺癌的最大一组50-80%。 （2）起源：主要为TDLU，“浸润性导管癌”系保留的传统名称。 （3）组织学：不同病例变化显著不同，细胞学，组织学变化多样，关键是缺乏特殊型癌的规律的结构，80%伴有导管原位癌改变。 txt=图1.12 A浸润性导管癌，Ⅰ级。B 浸润性导管癌，Ⅱ级。C 非特殊性浸润性导管癌，Ⅲ级，缺乏腺管分化。注意有大量核分裂像，其中部分为病理性核分裂像。 （4）不同类型癌：

中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016

中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 徐兵河，江泽飞，夕春 代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。需要强调的是，本共识是供中国围应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿

瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。ABC 是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。 20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就之一。根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。乳腺病专科的建立是另一重要举措，我国最早的乳腺癌中心成立于20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义，尤其在早期乳腺癌的治疗中发挥了重要作用。然而，对于ABC患者的治疗，多学科合作尚显不足，尤其是针对某些特定转移部位（例如骨转移、脑转移）的综合治疗还亟待加强。本共识中的一部分建议针对不可手

基于微信新媒体的乳腺癌全程个案管理的应用要点

?研究荟萃?基于微信新媒体的乳腺癌全程个案管理的应用 蒋春儿　张永芳　虞亚梅　张丽娟　倪建芬 ３１００２２杭州，浙江省肿瘤医院乳腺外科 通信作者：倪建芬，Ｅｍａｉｌ：１７６１１６３６３７＠ｑｑ．ｃｏｍ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９０７．２０１６．１９．００５ 【摘要】　目的　探索微信新媒体在乳腺癌全程个案管理中的实施方法和效果。方法　于２０１５年 １１月１１日—２０１６年２月１１日在浙江省肿瘤医院乳腺外科治疗的乳腺癌患者１６４例，通过建立医护患 微信，组织全体医护与患者积极互动，及时回复患者的提问，发布健康信息、推送医疗科普，以及提醒患 者相关治疗时间，预约床位，同时患者分享正能量的信息。结果　初治乳腺癌１６４例，其中１５２例患者加 入微信群，医护参与的积极性得到提高，回复患者提问１０８５个，发布健康信息３０篇，预约床位，平均减 少患者等待时间６ｈ／人，提高患者治疗依从性和满意度。结论　医护患微信为乳腺癌全程护理的管理提 供交流平台，节约了医护患的时间、精力，适应现代医疗的需求。 【关键词】　乳腺肿瘤；　个案管理；　全程专业护理；　微信 基金项目：国家自然科学基金青年项目（８１５０２６４６） ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｗｈｏｌｅｃｏｕｒｓｅｃａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂａｓｅｄｏｎＷｅＣｈａｔｆｏｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ　ＪｉａｎｇＣｈｕｎ′ｅｒ， ＺｈａｎｇＹｏｎｇｆａｎｇ，ＹｕＹａｍｅｉ，ＺｈａｎｇＬｉｊｕａｎ，ＮｉＪｉａｎｆｅｎ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＳｕｒｇｅｒｙ，ＺｈｅｊｉａｎｇＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００２２，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＮｉＪｉａｎｆｅｎ，Ｅｍａｉｌ：１７６１１６３６３７＠ｑｑ．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｓｏｆｗｈｏｌｅｃｏｕｒｓｅｃａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ１１ｔｈＮｏｖｅｍｂｅｒ２０１５ｔｏ１１ｔｈＦｅｂｒｕａｒｙ２０１６ｉｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＳｕｒｇｅｒｙｉｎ ＺｈｅｊｉａｎｇＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ａｌｌｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｏｒｇａｎｉｚｅｄ１６４ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｔｏｉｎｔｅｒａｃｔａｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｓｗｅｒｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ′ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ，ｃａｒｒｉｅｄｏｕｔｈｅａｌｔｈｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｎｄｍｅｄｉｃａｌｓｃｉｅｎｃｅ ｐｏｐｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ，ｒｅｍｉｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ′ｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｉｍｅ，ｍａｄｅｂｅｄａｐｐｏｉｎｔｍｅｎｔａｎｄｓｈａｒｅｐｏｓｉｔｉｖｅｎｅｗｓｗｉｔｈｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙｔｈｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｄｏｃｔｏｒ－ｎｕｒｓｅ－ｐａｔｉｅｎｔＷｅＣｈａｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｔｏｔａｌｏｆ１５２ｏｆ１６４ｉｎｉｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅａｄｄｅｄｉｎｔｏＷｅＣｈａｔｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ′１０８５ｑｕｅｓｔｉｏｎｓｗｅｒｅｔｉｍｅｌｙｒｅｐｌｉｅｄ，ａｎｄ３０ｐｉｅｃｅｓｏｆｈｅａｌｔｈ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｗｅｒｅｒｅｌｅａｓｅｄ．Ｆｏｒｂｅｄａｐｐｏｉｎｔｍｅｎｔ，ｗａｉｔｉｎｇｔｉｍｅｒｅｄｕｃｅｄｂｙ６ｈｏｕｒｓ，ａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓ′ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅａｎｄ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｗｅｒｅｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　ＷｅＣｈａｔａｍｏｎｇｄｏｃｔｏｒｓ，ｎｕｒｓｅｓａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｏｖｉｄｅａｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｔｈｅ ｗｈｏｌｅｃｏｕｒｓｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｎｕｒｓｅｃａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ，ｗｈｉｃｈｃａｎｓａｖｅｔｉｍｅａｎｄｅｎｅｒｇｙａｎｄａｄａｐｔｔｏ ｔｈｅｎｅｅｄｓｏｆｍｏｄｅｒｎｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ；　Ｃａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；　Ｗｈｏｌｅｃｏｕｒｓｅ；　ＷｅＣｈａｔ Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＹｏｕｔｈＰｒｏｇｒａｍｏｆＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１５０２６４６） 乳腺癌个案管理模式是一种适应肿瘤多学科综合治疗的全新护理工作模式和护理服务理念，是一种对患者、医疗团队及社会均有益的实践探索，它打破了医疗服务对于时间、空间的局限，体现了全程、专业化的护理服务内涵［１－４］。这种护理通常是从医院延续到家庭，患者回归家庭和（或）社会后的持续的随访和指导。这种延续性护理服务，可以提高治疗效果，促进患者康复，帮助患者解决出院后的健康问题；缩短患者与医护之间的时间、空间距离，对医疗知识的普及、提高患者出院后生活质量，以及在节省社会和家庭人力资源等方面有着重要的意义。针对乳腺癌疾病治疗病程长，方法多，治疗方法的变化、综合等复杂性，而且大部分治疗需要反复入院及间歇期居家治疗等特点，如何有效将医护患三者密切联系以及患者治疗期间无缝衔接，是目前医患面临的主要问题。 微信是腾讯公司于２０１１年１月推出的一款免费手机通信软件，使人们能在各种智能手机操作系统上进行文字、语言、图片、视频等信息传播［５］。通过微信群对中青年冠心病患者ＰＣＩ术后进行戒烟干预，近期和中期戒烟率达９３％和８１．４％，明显提高了戒烟成功率［６］。同时，基于微信平台，延续护理有效提高出院糖尿病患者的认知水平、自护能力，改善临床症状，提高生活质量［７］。微信干预逐渐被用于临床护理工作中，然而乳腺癌全程化管理中的应用鲜见报道。微信可以为乳腺癌全程个案管理提供了良好的平台，如何基于微信新媒体进行乳腺癌个案管理是我们研究的课题。我科自２０１５年１０月起以患者需求为导向，在开展乳腺癌患者全程个案管理中积极利用微信平台，并取得一定效果，现将结果

乳腺癌的组织学类型和转移途径

一、乳腺癌常见组织学类型 1.乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。 2.肉眼观： 好发于乳腺外上象限。常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。 3.如癌瘤位置浅，可侵犯皮肤，与皮肤粘连致使皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈桔皮样外观。 4.如累及乳头，可引起乳头下陷。组织学类型 （一）导管内癌： 1.癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。 2.组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。 （二）浸润性导管癌： 1.是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的50%～80%。 2.导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管癌。 3.癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，常无明显腺样结构。 4.浸润性导管癌的分类根据其实质与间质比例不同，可分为： （1）单纯癌： 实质与间质大致相等。 （2）硬癌： 实质少间质多。 （3）不典型髓样癌：

实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润。 （三）浸润性小叶癌： 1.小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。 2.癌细胞体积小，细胞形态一致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态。 （四）湿疹样癌（xx病） 1.多伴有浸润性导管癌，或由乳头的大导管上皮发生，癌组织沿大导管浸润性生长。 2.累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。 3.患者年龄较大。注意： 佩吉特病是一种恶性肿瘤！！二、乳腺癌常见扩散及转移途径 （一）直接蔓延： 癌细胞沿乳腺导管累及相应腺泡，亦可沿结缔组织间隙和筋膜浸润至脂肪组织，甚至胸肌、胸壁。 （二）淋巴道蔓延： 淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。 （三）血道转移： 晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。

乳腺癌组织学分级和病理分期复习进程

乳腺癌组织学分级和 病理分期

乳腺癌 乳腺癌组织学分级和病理分期 全网发布：2011-06-23 21:36 发表者：薛兴阳11281人已访问 乳腺癌组织学分级和病理分期 乳腺癌的组织学分级 肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大。乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。1．腺管形成的程度。 2．细胞核的多形性。 3．核分裂计数。 以下为不同的分级标准： A． SBR分级标准 1．分化程度估计根据形成腺管或乳头的能力：①整个肿瘤可看到为1分。 ②不容易发现为3分。③1分与3分之间为2分。 2．多形性①核规则、类似乳腺上皮为1分。②核明显不规则，有巨核、畸形核为3分。③1分与3分之间为2分。 3．核分裂数(×400)①1／10HPF为1分。②2／10HPF为2分。③>2／ 10HPF为3分。 B．WHO分级标准 1．腺管形成①>75％为1分。②10％～75％为2分。③<10％为3分。2．核的多形性①核小、规则、形态一致为1分。②核的形状、大小有中等度的变化为2分。③核的形状、大小有明显变化为3分。 3．核分裂数(×400)①0～5／10HPF为1分。②6～10／10HPF为2分。③>11／10HPF为3分。 C. 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准 1．腺管形成有多数明显腺管为1分。②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 2．细胞核大小、形状及染色质不规则①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。 3．染色质增多及核分裂相(×400)①1／10HPF为1分。②2～3／10HPF为2分。③>3／10HPF为3分。 各标准的3项指标所确定的分数相加，3～5分为I级(分化好)，6～7分为Ⅱ级(中等分化)，8～9分为Ⅲ级(分化差)。 乳腺癌组织学分级的意义 乳腺癌组织学分级的预后意义早为大家所认识。我们对有5年以上随访的476例乳腺癌患者进行了分级研究，其结果是组织学分级和生存情况为I级、Ⅱ级和Ⅲ级的5年生存率分别是82％、63．4％和49．5％，其差别有显著性意义(P<0．0l)。在同一临床分期内，患者的5年生存率随着组织学分级的提高而下降。