入院记录(帕金森病)

姓名： [姓名] 出生地：[家庭地址]

性别： [性别] 职业：[职业]

年龄： [年龄] 入院日期：[入院日期]

民族：汉族记录日期：

婚姻： [婚姻] 病史陈述者:

主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。

现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话构音清。年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。病后先后于川北医学院、四川省人民医院、华西医学院门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。近期因加重要求住院治疗。

本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。

既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无烟酒嗜好。无长期粉尘、毒物接触史。

婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。家人均健康。婚姻家庭关系和谐。无冶游史。月经史不详。

家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。

体格检查

体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。皮肤粘膜无黄染，皮肤

口唇紫绀。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。鼻无畸形，通气良好。咽不无充血。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及。胸廓无畸形；未触及胸膜摩擦感及握雪感，双肺语颤减弱；叩诊呈清音，心浊音正常；双肺呼吸音正常，双上中下肺未闻及干湿罗音。心率83次/分，节律整齐，余各瓣膜区未闻及病理杂音。腹部平软，肝颈静脉反流征(-)。脊柱生理曲度正常，无异常关节活动。

专科情况

神智清楚，面具脸，吐词语句无抑扬顿挫感，口中流延，慌张、前冲步态，眼球诸方向运动充分，余颅神经（-）四肢肌肉无萎缩，四肢左右上下肢体静止震颤；双上下肢肌张力呈铅管样、齿轮样强直增高；双上下肢及左右上下肢肌力5级弱；左右上下肢体反射减低；指鼻试验和跟膝胫试验稳准，轮替试验稍笨拙，Romberg(-)；全身感觉正常；腹壁反射（-）；四肢反射（+）；双侧踝阵挛（-）双侧Babinski(-)、Hoffmann(-)、Chaddock(-)和Rossolimo(-)。

辅助检查

暂缺。

胸部后前位DR摄片：

心脏超声提示：

ECG提示:

血液分析：1、血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT

2、肝功能：ALT AST R-GT ALP T-BIL D-BIL I-BIL TP ALB GLB A/G

3：肾功能：UREA CREA

4：电解质：K NɑCL nCɑiCɑTCɑpH

血糖（FPG）:

餐后2h小时血糖（2HPG）:

初步诊断：帕金森病

孙拥军/贾璐

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性 正常。无水肿，温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌 物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无 压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血， 扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。 颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性，气管居中，甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。

住院病历模板

住院病历 姓名：程坤生性别：男 年龄：82岁职业：退休 民族：汉族婚姻：已婚 出生地：苏州市住址：苏州市虎丘区 入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉左上腹痛十余天 现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热， 大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体 重减轻4斤。 既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大 头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

妇科住院病历模板

住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 （3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

最新标准住院病历模板(最新版)__

住院病历 姓名： ..... 性别：男 年龄：22岁职业：...... 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2014-8-18 9:00 记录日期：2014-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当 地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现 咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神 睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年， 多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史未婚未育，家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?

帕金森病的运动症状波动和异动症

帕金森病的运动症状波动和异动症 引言—在接受左旋多巴治疗5年的患者中有多达50%的患者出现运动症状波动(motor fluctuations, MF)和异动症[]。这些症状在起病早的(例如，起病年龄小于50岁)帕金森病(Parkinson disease, PD)患者中尤其常见；并且这些症状仅见于服用左旋多巴的患者，服用其他抗帕金森病药物不会产生症状波动和异动症。(参见) 在左旋多巴治疗的早期阶段患者通常对药物反应良好。然而，随着疾病进展，左旋多巴的效果在每剂用药后约4小时开始减退，导致患者预知需要下次剂量用药。该现象可能由一个观察结果来解释，即在病程早期多巴胺神经末梢还能够储存和释放多巴胺，随着疾病进一步进展和多巴胺神经末梢变性增加，基底神经节中的多巴胺浓度更加依赖于血浆左旋多巴水平。由于左旋多巴的半衰期为90分钟，同时肠道对左旋多巴的吸收常常无法预测，造成左旋多巴血浆水平可能出现不规律的波动。 MF为“开”期与“关”期间的变动。“开”期患者对药物反应良好；“关”期患者则又出现基础帕金森综合征的症状。 异动症表现为异常的不自主运动，一般表现为舞蹈样动作或肌张力障碍性症状，更严重时可能表现为投掷样或肌阵挛性动作。异动症通常在患者“开”期时出现，可能偶尔以痛性肌张力障碍的形式出现在患者的“关”期，尤其在晨醒时，此时由于整夜没有服药，服药间隔时间过长，造成戒断反应，出现了足肌张力障碍性内旋(通常在帕金森病症状较重的一侧)。 本专题将讨论晚期PD患者出现MF的药物治疗。PD的一般治疗方法将单独讨论。(参见) 手术是晚期PD患者的另一种治疗选择，因为对有晚期典型的PD伴MF的特定患者，当药物治疗无法进一步改善症状时，对丘脑底核或苍白球的双侧深部脑刺激似乎能改善患者的运动功能。晚期PD患者的手术治疗将在别处讨论。(参见) 疗效减退现象—晚期PD患者在服用一剂左旋多巴后不到4小时就开始感觉到疗效减退或剂末效应。 改变左旋多巴给药—如果患者用药剂量相对较小且没有副作用，最初可通过增加左旋多巴的剂量来治疗患者的疗效减退[]。然而，加大药物剂量常会加重副作用，却不会有效地增加药物剂量的持续作用时间。通常来说，缩短用药间隔同时每次服用较低剂量的药物是一种更有效的方法。然而常常很难精确地逐渐调整药物剂量；并且一些患者开始出现“全或无”反应，因此每次服用的较低剂量导致患者没有明显的临床反应。这种现象的出现是因为在疾病晚期，药物反应所需的阈值高于疾病早期。 当采用片剂难以调整给药剂量和给药间隔时，则偶尔会给予患者液体息宁()。然而，这种方法通常不实用，因为息宁不溶于水，而且目前没有商品化的液体息宁制剂可供使用。现已有液体息宁每日供应的制备说明，但这种方法最好留给专业人士使用[]。 如果可获得左旋多巴-凝胶输注液，可通过经皮胃空肠造瘘置管泵给予该药物来取代口服左旋多巴-卡比多巴，以缩短“关”期。一项为期12周的双盲随机对照试验为该做法提供了支持，该试验纳入了71例晚期PD患者[]。结果发现，与间断给予口服左旋多巴-卡比多巴速释剂相比，持续输注左旋多巴-卡比多巴凝胶引起了运动症状“关”期平均时间vs 小时)以及无令人困扰异动症的“开”期平均时间vs 小时)改善显著更多。该方法的缺点包括需要手术经皮置管以及该置管的相关不良事件。 左旋多巴持续释放(sustained-release, SR)剂型(如息宁控释片)可能有助于疗效减退现象的早期阶段，并且可能使左旋多巴的效力持续时间在一整天中额外增加多达90分钟[]。但是，以上结论的证据并不一致[]，美国神经病学会(American Academy of Neurology, AAN)在2006年发布的实践参数总结到：与速释剂型相比，SR剂型并没有减少“关”期时间[]。此外，息宁控释片的吸收不如息宁速释片好；因此，可能需要增加大约30%的个体剂量以达到相同的临

内科病历范文入院记录

入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁病史供述者：本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。 现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。 既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。 个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。 体格检查 T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 入院诊断：

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人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切

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入院记录 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：患者本人 单位或住址：可靠程度：基本可靠 主诉: 现病史: 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。 系统回顾： （1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。 （2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 （3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 （4）泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。（5）血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。（6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。 （7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。 （8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:生于原籍，否认到过外地。否认到过疫区，否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。 婚育史: 月经史: 家族史: 体格检查 体温脉搏呼吸血压 身高体重 BMI： 一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容及恶液质。

皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。 眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。 鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡，无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中，口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。 颈部：外形对称，颈部无抵抗、压痛、肿块，活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，（肝颈静脉回流征阴性）。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动两侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。 肺脏： 视诊：呼吸运动对称、肋间隙正常，节律规整。 触诊：双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧肩胛线第10肋间。肺下界移动度6cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。 触诊：心尖搏动在锁骨中线第5肋间，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离 锁骨中线距正中线 9.0 厘米，心界不大。 听诊：心率次/分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。

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住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。

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入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查

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入院病历 （我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史： （月经及）婚育史： 家族史： 体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。 颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块） 肺脏： 视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下表。 左锁骨中线距正中线9cm 听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

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遂川县人民医院病历 姓名：谢芳科别: 中医骨伤科床号:12 住院号：120741 入院病历 姓名：芳性别：女年龄：54岁 职业：农民婚否：已民族：汉族 籍贯：垫江地址：遂川县泉江居委7组 入院时间：2013-05-24 病史采集时间：2013-05-24 记录时间：2013-05-24 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 联系： 病史 主诉：扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。 现病史：入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。于是前来我科诊治。我科查：神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。 既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病史；否认伤寒、肝炎、结核等病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤手术史；否认出血史；否认输血及血液制品使用史；否认毒物接触史；预防接种不详。五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、分泌代、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。 系统回顾 五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、 循环系：无心慌、气急、夜间发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。 血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。] 分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。 运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。 个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。 月经史：初次月经14岁，周期28—30天，经期4—5天，红色暗红量多。51岁绝经。已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体格检查 T 36.8℃R 22次/分P 86次/分BP 120/78 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。

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姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

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姓名: []科别:[]住院号:[]医保号: 性别：[]工作单位： 年龄：[岁]住址： 婚姻：[]供史者： 出生地址：入院日期：年月日时分 民族：病史采集日期：年月日时分 主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周 现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。 既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。 月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 家族史：否认家族遗性传病史。 体格检查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg 一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌: 无其他：无 体位：平卧位其他（无）步态：步入病房 神志：清楚配合检查：查体合作 皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无 皮下出血：无 毛发分布：无 温度与湿度：正常弹性：正常 水肿：无 肝掌：无蜘蛛痣：无 其他：无 淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部头颅大小: 正常无畸形 压痛: 无包块: 无凹陷: 无其他: 无

帕金森病的症状和体征

帕金森病的症状和体征 【关键词】帕金森病 帕金森病(PD)的症状和体征是神经系统疾病中最多的，但教科书大多只强调三大症状，即震颤、强直和运动迟缓。事实上，PD其他的一些临床症状和体征，认识它和掌握它，对诊断更有直接的帮助。 在黑质多巴胺能通路上的任何病损，均可造成PD的结果，破坏可以有多种形式，常见的有缺氧、缺血、炎症性、化学性和药理性，其最后结果是使多巴爱减少，多巴胺受体阻滞而产生症状，另外急性或慢性纹状体黑质内的神经元破坏，如脑积水、脑瘤等，还有一些非遗传性退行性疾病也可引起PD。因此，其病因可分为：(1)原发性(idiopathic)；(2)继发性(symptomatic);(3)PD叠加综合征；(4)遗传神经退行性病。 PD是一类清楚的临床及病理表现的疾病单元，占临床上所有的运动障碍的75%，病理特征是黑质黑色素细胞的消失和Lewy body 的发现。临床学家考虑主要症状中震颤、强直和运动减少3点中具有2点即可诊断PD，另外，对L-Dopa有良好反应则更提示为PD，姿势平衡障碍更多见于Parkinsonism中，即使如此诊断有时也很困难。如对L-Dopa有良好的反应，也不一定就是PD，对此反应不好的也可能是PD，没有震颤的也可能是PD。任何临床的诊断必需是灵活且能足以满足一些一般情况以下的例外状态。因此，临床要认识PD的诸多症状和体征，这对诊断PD是绝对必要的。 1 起病

PD起病平均年龄50～60岁，进展慢，整个病程10～20年。有5%的病人起病在40岁以前，称青年型。在PD第一症状产生前已有黑质神经元丧失至少已达80%。起病隐袭，前驱症状常是非特异性的，如疲劳、身体不适、人格改变，这些症状可以发生在第一运动症状发生之前的数年。一般病人第一症状常发生在精细运动中，如感到躯体运动无力、轻度共济失调(病人常诉my golf game is off)或书写困难，有时有疼痛主述，如肩臂肌肉紧张(起病初一般不对称)，因此早期诊断困难。间隙性震颤(有时限于几个手指)，精细检查时的齿轮样强直，或许是最早的线索，许多病人一直要到第一运动症状出现时才能诊断。 2 主要表现 2.1 震颤 静止性震颤最早由Parkinson本人描述，系本病最易认识的体征，75%的病人以此症状为首发，常一侧肢体远端先开始，有时可仅一个手指持续数年后才出现其他症状，一般为节律性、交替性、特征性的为搓丸样震颤(pi-rolling tremor)，频率一般3～8次/s，EMG 上可有明显表现，数年后震颤可扩展至肢体近端，然后影响至同侧下肢，最后可影响对侧肢体，至后期面、口震颤和颏部的伴随震颤也常见到。下肢受累时，当病人坐或仰卧时可出现，负重时可消失，走路时上肢震颤可增加，紧张、焦虑时也可增加，睡眠时可消失。中度的动作性震颤在疾病发展期也可见到，但早期出现则要考虑排除其他疾病。

(完整版)中医科病历模板入院记录

中医科病历模板 入 院 记 录 科室: 中医内科 病室：××× 床号：?? 病案号: ?????? 姓 名： 出 生 地： 性 别： 职 业： 年 龄： 入院日期： 民 族： 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者： 主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。 现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。 过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。 个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经1230 54-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。 家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。 体 格 检 查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。 发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线