当前位置：文档库 › 《西游记之大圣归来》成功原因分析报告

《西游记之大圣归来》成功原因分析报告

《西游记之大圣归来》成功原因分析

2015年暑期档，国产动画《西游记之大圣归来》出乎意料地成为了一匹黑马，在一开始排片量少的不利形势下，以高上座率和爆棚的口碑，实现了票房逆袭，打破了中国动画的最高票房纪录。到笔者截稿为止，《大圣归来》票房已达到九亿多，并仍然没有下档。不仅如此，该片在网络上也掀起一股“大圣热”，可以说是成为了一部现象级的动画影片。

笔者作为动画专业的教师，非常关注这部影片。上映后，我去电影院看了三次，一是想多支持优秀的国产动画，二是想研究研究，为什么这部动画能够取得如此高的票房，是什么让它成功的抓住了中国观众的心？

就这个问题，笔者从以下几个角度进行了分析：

一、制作精良

动画电影作为一门视听的艺术，画面和声音的品质是最直观的评判要素。很多观众在看完《大圣归来》后惊讶道，没想到中国动画现在能做出这么好的视觉效果了。有人评价说，《大圣归来》的出现，将国产动画与美日的差距从100年拉到了10年，这话虽夸张了点，但该片在视觉效果上确实让人感到，中国动画的技术与国际顶级水平的鸿

沟正在逐渐缩短。

对此导演田晓鹏表示，单说技术，中国不一定比不上欧美，但受到资金投入、时间成本等要素的影响，很少有团队能在技术上去“死磕”、去高标准严要求。而《大圣归来》在这一点上体现了十足的业界良心，舍得下重金花大力气去打磨高品质的特效（有的片段甚至达到一秒钟几万元的成本）。不光大场面效果震撼，在细微处也是精益求精。而这也是其可贵之处：CG效果做得好的中国动画也不是仅此一家，但他们往往在细节处下的功夫不足，使片子经不起细看和推敲。细节决定品质，《大圣归来》在很多细节设计上很用心，比如小和尚的头发会逐渐长长、人物的微表情真实细腻、萌萌的土地公公时不时打酱油、以及很多让人忍俊不禁的笑点……然而这些都需要大量的时间和人力去磨，因此《大圣归来》的制作周期长达四年，可谓慢工出细活。这要归功于创作团队的坚持和韧劲。如果能多出现几个这样的团队，中国动画的整体质量将会有更多提升空间。

另外，该片在人物动态的设计和制作上也完成得很出色。三维动画如果动作调得不好，很容易导致角色动态不流畅、表情生硬，这也是很多国产三维动画的毛病。《大圣归来》中人物动作的设计引入了真人演员的表演。真人的动作生动且细节丰富，有时演员的一些即兴的表演也能为创

作者增加很多灵感，这种即兴发挥是写剧本的时候想不出来的。比如江流儿缠着大圣问东问西那一段，很多台词和动作是演员在演的过程中自己临场发挥加上去的，结果证明，这一段非常有笑果，也非常生动自然。另外，在武打戏方面，导演也从大量真人电影里去找范式，甚至是在体育运动中找灵感，同时也考虑到是否符合角色的个性，动了很多脑筋。

二、角色塑造丰满

中国动画有个通病，就是角色个性塑造比较单薄平面、脸谱化，缺少既丰满又有趣味的角色设定。在《大圣归来》中，虽不能说所有角色都做到了这一点，但相比之下，主要角色塑造还是很成功的。作为主角的孙悟空可以说是家喻户晓，如何将这么一个角色编出新意而又保存其本质，可谓一大挑战。与真人电视剧中的美猴王不同，《大圣归来》里的孙大圣没有那么“美”，外形上更接近一个普通的成年人，动作设计上也更接近现代人。这里的大圣被迫褪去了光环，成为了一个被压抑不得志的“大叔”，与普通人的距离拉近了。而小和尚江流，作为唐僧的前世，也做了有趣的改编。在原著中，唐僧是稳重无欲的高僧，然而他难道一生下来就这样吗？《大圣归来》里颠覆性地将小江流塑造成一个活泼顽皮、还很话唠的形象，与成年版本大相径庭，但是那种善良和佛性却与成年唐僧的一脉相承。值得

一提的是，能看出导演在塑造角色的时候，融入了许多流行元素，例如加入了周星驰那种略带无厘头的要素来增加人物的趣味性，比如小江流的话唠属性有《大话西游》里??嗦唐僧的即视感，连悟空忍无可忍的表现都如出一辙;江流流鼻涕那个搞笑情节，也让人想起《喜剧之王》里的片段;大圣那种“外表桀骜不羁，内心温柔重情”的内外反差，也很类似于“傲娇”这一日漫流行的概念。反派混沌的造型灵感来源于山海经，既有浓郁中国风，又加入了一点“非主流”的元素。另外，对“萌”概念的引入也使得土地公公变得异常可爱，出镜不多却赢得了很多人的喜爱。

虽然角色是老角色，但对于人物IP的创造性重设，加入流行的要素和塑造手法，使得《大圣归来》里的人物在不脱离角色本质的前提下又给人一种新鲜有趣的感觉。

三、视听语言出色

《大圣归来》在镜头的运用、场景的制作、声音的处理上也质量上乘。导演考虑到中国人在肢体语言和表情上不如西方人来得那么夸张，在镜头的设计上增加了更多的运动镜头。文戏多用真人电影常用的跟拍模式，而武戏则模拟“手持拍摄”的方式，弥补角色动态不足的同时，让镜头更加逼真和写实。特别是在武打戏中，为了让视觉效果更加震撼，引入了二维动漫中夸大透视的手法，夸张和失真的镜头透视使得人物打斗的动作超越物理规律，更加有力

度、有张力，从而造成强烈的视觉冲击，这是实拍所达不到的效果，也体现了动画的优势。这种手法在欧美不常用，在日本动漫中使用比较广泛，是属于东方特有的暴力美学，这种风格让整部影片有种很“燃”的感觉，让人热血沸腾。另外，在镜头的衔接和转场上、画面的构图上，导演的手法都可谓娴熟，很好的吸收了美日优秀影视动画视听语言中的精华，并将其融合到纯正中国风的故事中去，这一点值得借鉴和学习。

《大圣归来》在声音的处理上也很用心。首先在配音方面就下了很多功夫，每个角色的配音都很有特色，且非常符合人物个性：大圣是痞子腔，江流是天真童音、猪八戒是典型的虚张声势、反派混沌则是妖气十足拿腔拿调的太监音，非常有辨识度。值得一提的是，给小江流配音时为了达到生动自然的效果，摒弃了播音腔，故意保留了一些被认为是瑕疵的细节，比如小孩含糊的口音、喘气、吞口水的声音等，这些都让角色更加有“人味儿”。大圣的配音也与角色非常相符，且动情之处的嘶吼显得非常真实。有时候配音不能一味讲究专业技巧，加入贴近真实生活的表达方式也许更有情感说服力。音乐方面，《大圣归来》也专门请了香港著名的黄英华来为片子配上具有中国风的音乐，使得音乐与画面共同构成了符合东方美学的意境。另外还保留了《小刀会》这样的民乐经典，因为这个曲子已

经是孙悟空的招牌音乐了，这也是对传统的一种致敬。

四、题材和定位成功

《大圣归来》选材来自西游记，选这种传统题材好坏参半。好处自然是角色知名度高、情节和世界观有现成的框架，最重要的是，“找一个全世界都能明白的故事，西游是最合适的，海外的销售也证明了它强大的市场基础。①”;坏处就是容易给人一种“啃老”的感觉，毕竟改编自西游记的各类文艺作品太多了，不够新颖。但要是太创新了呢又会被诟病乱改经典。如何旧瓶装新酒还能毫无违和，这是门学问。《大圣归来》在这方面做得比较好，选取的情节只是跟原著打了个擦边球。主线故事简单，表现了一个受束缚的落寞英雄遇到天真善良的“小屁孩”，一大一小经历一段冒险并建立了深厚的情谊，最后在临危之际英雄突破自我，找回力量。这种励志的套路在很多欧美和日本的动漫中都能找到相似的，算是比较流行、也运用得比较成熟的范式，但把它用在孙大圣身上，似乎还是头一遭。这个套路，加上中国式的情感表达，恰恰可以挖掘出那个所向披靡的孙悟空非常人性化、柔软的一面。因此虽然情节本身谈不上多有新意，但用导演的话说，“用爱和勇气找回梦想，这是全世界观众都能理解的内核。”再加上优质的视觉特效和人物塑造，以及充足的笑点和泪点，《大圣归来》作为一部商业动画的质量得到了保证。

该片另一个成功之处在于从一开始导演就把它定位为“全年龄”的动画。业内都知道，在欧美和日本这些动漫发达的地区，最卖座的动画电影几乎都是适合全家老小观看的。而在中国，动画总是爱讲大道理，很多人始终有“动画就是给小孩看的”思维定式。

然而在《大圣归来》里，孙大圣作为主角，他的设定就像是一个经历过沧桑，一时丧失了斗志的落魄大侠，他内心的美好和强大的力量需要外因的激发，需要纯真而善良的灵魂的感召。当他痛恨自己的无能，自暴自弃地说出“我管不了”时，产生共鸣的必然是成年人，而不是孩子。而影片最后精彩的打斗和力量的爆发，都无不让成年观众感到热血沸腾。而同时，为了让孩子们也能够有代入感，另一个主角设定成了可爱的小和尚，并以他的视角来仰视大圣。这一大一小便同时满足了大人和小孩的观影视角。

五、营销模式的创新

《大圣归来》在宣传和营销上的巨大成功也是这部电影能够获得如此高票房收入的原因之一。当初影片完成进入宣传期时，资金短缺，制片人于是在自己的微信朋友圈里号召投资人们以股权众筹的方式进行投资，为此影片最后将会署上投资者孩子的名字，并称之为“给未来的礼物”。这一创意意外地筹得了远大于预期的资金。不仅如此，由于对影片有信心，这些众筹参与者也积极地对外推荐这部电

影，甚至还调动自己掌握的资源，免费为影片的宣传做贡献。最后，影片的大卖使他们获得了高达400%的回报。如今这个故事已传为佳话，也激起了人们对影视众筹的兴趣。不过笔者认为这次成功虽然有一定的借鉴意义，但很大程度上还是一个个案，无法简单复制到其他动画电影上。归根结底，投资人有信心，并且投资回报高的前提是片子本身足够优秀。

另外，在影片上映前两周所进行的数千场点映活动也成电影宣传功臣，虽不至于让这部动画未映先火，但也使得提前看到的观众积极向周围的亲朋好友推荐，在上映前便积累了一定口碑。笔者注意到《大圣归来》，正是因为在微博上看到参加点映的朋友好评推荐。网络上口口相传的扩散速度比在现实中要快得多，《大圣归来》上映后，好口碑迅速在网络上发酵，加上名人大V的推荐和各路优秀画手纷纷开始绘制大圣相关的同人图，大批粉丝自发组成“自来水”大军，不遗余力帮忙宣传，形成了滚雪球效应，一度出现了大圣刷屏的盛况。而自始至终，官方都没有进行刻意拔高，夸大的营销，这点也赚得了大家的好感。

总结

综上，在笔者看来，《大圣归来》的成功之处在于：视觉上，制作团队扎扎实实地做出了高品质的视觉特效，并出色的运用了视听语言，让人大饱眼福;人物塑造和题材设

置上，在原著的基础上成功地引入了当代文化中的流行元素，使传统题材时尚化，更贴近现代人的审美趣味和情感共鸣，同时也保留本质，没有过分戏说;宣传营销上，聪明地利用网络+模式，既筹集了资金和资源，又迅速积累了口碑。

对于《大圣归来》的火爆逆袭，导演表示：国人“可能压抑得太久，看到一个还凑合的东西，就过分褒奖”。确实，从小就受日本和欧美动漫熏陶的80后动漫爱好者其实早就憋了一股气，虽嘴巴上对中国动画怒其不争，但内心深处都希望中国能有自己的优秀动漫。《大圣归来》这样一部虽算不上完美，却也颇具国际水平的动画的出现，让人们看到了希望。当今中国动画行业还有很多乱象，但这是一个大浪淘沙的过程。虽然光凭这一部片子的成功，并不能完全带动整个动漫产业，但它带给行业启示和激励无疑是巨大的。（作者单位：重庆工业职业技术学院）

注解：

①《大圣归来》出品人路伟在接受采访时说的话。

参考文献：

[1]《大圣归来》导演手记

[2]《西游记之大圣归来》高票房背后的品读，作者：孙立军

公司历年亏损原因分析报告

公司历年亏损原因分析报告海丰县国家税务局： xxxxxx有限公司是一家从事生产经营 XXXXX、XXXX、XXXX、XXXX 、XXXX 、 XXX、 XXX、XXX、XXX、XXX、XXXX X、 XXXX 、XXXXX 的外资企业。外商投资者名称： XXXXXX有限公司。公司成立日期：二O XX年X月 X日，营业执照注册号：XXXXXXXX ,注册资本：XXXX万美元，法定代表人：XXX。组织机构代码：XXXXXXXX - X 。税务登记证号：XXXXXXXXXXXXXXXX ，登记类型：外资企业。根据我公司20XX -20XX 年度《企业所得税汇算清缴鉴证报告》显示的纳税数据，截至20XX年12月31日，我公司出现四年持续性经营亏损，在此期间内，未能向国家征税机关缴付企业所得税。经过认真分析，以下诸多原因造成我公司历年来经营性亏损。公司历年经营性亏损数据一览表编制单位：XXXXXX 有限公司单位：万元美国次级贷引发的“金融风暴”导致人民币对美元汇率强劲升值，对我公司的经营业务造成重大不利影响。 “金融风暴”的不利影响之一：人民币对美元汇率强劲升值使我公司承接的部分订单出现意外亏损。由于我公司的业务以珠宝首饰出口销售为主，因人民币兑美元的非正常升值，不

仅造成了公司的汇兑损失，而且，因人民币非常规升值还直接导致了采购成本上升。 “金融风暴”不利影响之二：客户订单量普遍萎缩，公司的主要客户关停并转，甚至倒闭，对我公司的业务产生不利影响。在国内外如此严峻的经济背景下，我公司的主营销售业务同样受到了一定的负面影响，公司的主要客户的订单较以往在不断地萎缩，不仅客户的订货数量有所减少，而且在订货计划周期上亦有所推迟，一些项目甚至被取消。直接造成我公司销售业务难以按照年初制订的销售计划实施。对于宏观经济环境估计乐观：自20XX年x月注册成立以来，一直进行雄心勃勃的拓展计划导致公司经营成本迅速上升。基于对XX年初相对乐观的国内外经济形势的研判，我公司在制订公司发展计划时满怀信心，均需要按照企业预先制订的标准招聘经常管理和销售人才，均需要购买添置办公设备和用品，同时需要专人办理工商税务登记等一系列手续，为此，产生了数额不等的开办费用。但是，公司销售业务的增长速度未能与经营成本的增加保持同步的上升，进而拖累了公司的经营业绩。历年来经营管理费用过大，进而导致经营效益的下降，出现持续性亏损的原因之一。由于公司的销售计划无法如期完成，而生产成本持续走高，公司的经营亏损有加剧之虞。如何有效控制公司的运营成本，增加公司收入，使公司在“金融风暴”中顺利度过“寒冬”成为我公

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

安全事故分析报告范文3篇

安全事故分析报告范文3篇安全事故分析报告范文篇一×××事故报告一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;

安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。二、事故分析 1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

生产现场问题原因分析报告

学习导航通过学习本课程，你将能够： ●了解精益化控制系统中“制造”的位置； ●解决企业生产现场经营中的问题； ●有效分析现场问题背后的深层原因； ●熟知影响现场管理的六大因素。生产现场问题原因分析一、生产现场在企业经营中的地位与困惑 1.传统的“制造”环节在生产经营中的位置随着买方在市场中主体地位的增强，企业运营在生产环节的难度越来越大。在传统经营中，生产环节始于企业收到市场订单，随之与产能进行对接，经过产销协调后，进入生产制造环节，接着进行采购、配置设备与人员等方面的准备工作，然后按部就班地生产产品，最后配送到消费者手中，如此完成一个生产流程。如图1所示。图1 传统经营生产制造流程然而，随着消费者对产品品种、批量等方面需求的不断变化，企业内部对于外部变化的应对会更加复杂，生产环节的难度将大大提升，主要体现在两个方面：一是技术与研发；一

是市场经营，需要解决用什么样的产品满足消费者的问题。它们犹如哑铃的两端，而哑铃的中间部分便是生产、制造的环节。要点提示传统营销生产环节难度提升的主要表现： ①技术与研发； ②市场经营。 2.精益化控制系统中“制造”的位置面对外部环境的变化，现场管理者首先应当进行思想上的转变。在精益化控制系统中，管理者要形成“以终为始”的思想。现在很多人将制造业称为服务业，因为其目的是服务消费者，满足市场需求。既然消费者的需求变化万端，不断有新的内容出现，就要通过技术研发，不断跟进、满足消费者。具体而言，企业要以满足订单的点为始，进行倒推。例如，企业须在某月某日满足消费者的订单，这是交期要求；然后倒推一段时间，需要在某月某日将产成品入库，而入库前要完成产品质量的检验，再往后推，是组装分装环节，直至最初环节，需要零配件商提供的原物料能够满足生产环节的需求，这样的倒推手法给企业带来了挑战。此时，原物料、半成品等中间环节的积淀会很少，在整个生产环节中，它们都在流动，企业必须在必要的时间拿到必要的原料，生产出必要的产品，满足下一道环节的需求，此即“以终为始”。由此可见，精益化控制每道工序都向前一道工序提出需求，发出指令，所有物流、市场需求信息决定产品的生产。企业要以销定产，与信息同步，形成精益化、拉动式的控制系统，未来的制造业要采用这样的运作方式。 3.影响现场管理的六大因素管理生产要素是现场管理者的责任，具体来说，影响现场管理的要素主要包括品质指标、成本指标、交期指标、效能指标、安全指标、士气指标。品质指标品质指标包括产品的正品率、不良率、一次入库合格率等。成本指标成本指标对生产环节非常重要，涉及生产环节的方方面面，如用工成本，煤、水、电气成本，原物料消耗成本等，主要通过成本降低率体现。交期指标

交通事故分析报告

交通事故分析报告导读：本文交通事故分析报告，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。交通事故分析报告一、水上交通事故概况 2010年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估计）。与2009年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。其中，运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与2009年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。二、水上交通事故特点（一）沿海货船事故多辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的管理。

（二）事故水域分布今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。（三）触损事故多全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。（四）事故发生时间相对集中按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。（五）等级以上的事故比率明显增加今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。三、水上交通事故分布情况（运输船）四、事故原因分析从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区2010年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。（一）主观原因船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我

事故分析报告格式

事故分析报告格式导读：本文事故分析报告格式，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。事故分析报告格式一、标题：事故（故障）分析报告二、事故（故障）时间、地点、经过描述时间写明年月日及钟点；地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格；经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。预览：

2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类：（1）使用操作不当；（2）维护不周；（3）设备失修；（4）安装、检修质量不佳；（5）材料、备品配件质量不良；（6）设计制造不合理；（7）自然灾害；（8）人为破坏性事故；（9）其它原因。五、事故（故障）定性分析 1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。六、事故（故障）责任人的处理意见按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。

不良事件分析报告制度

不良事件报告制度

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。二、医疗不良事件报告程序、处理流程：各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心）当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。三、医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：一般事件（提出处理意见）重大事件分管院长组织相关委员会讨论提出实施意见院长

潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。极重度伤害：造成患者死亡的。（二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医疗不良事件。符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;

事故报告样板

一、事故简介：工程简介、受害人姓名、工种、身份证号码、家庭住址等。二、事故发生经过：三、事故原因分析： 1、技术原因分析： 2、管理原因分析：四、项目部事故处理意见：五、事故结论与教训： 1、事故结论： 2、事故教训：六、事故预防对策项目经理：安全员：栋号长：分包单位负责人：受害人：证人：（最少2人）年月日附件：事故报告模板

关于×××的事故报告一、事故简介连云港市某工程，地下一层地上十二层，框架结构，建筑面积12000㎡。2010年8月31日下午15:30左右，承担该工程装饰工程的某装饰公司，自制安装了一台升降机，因升降机的钢丝突然断裂，导致吊笼坠落，发生了在吊笼内一名施工人员随吊笼坠落，造成一人死亡的事故。受害者：××× 工种：×× 身份证号码：×××××× 家庭住址：××××××× 二、事故发生经过该工程主体完工土建单位退场后，某装饰公司进场进行装饰工程施工。为了解决室内装饰材料的垂直运输问题，装饰公司准备利用工程中的电梯井自制安装简易垂直运输设备（升降机）。于是装饰公司项目部设计草绘了简易设备的制作图，上报给施工现场的某监理公司。监理单位在对装饰公司上报的“升降机制作方案”审核后签署了“制作方案可行，相关费用请业主审定”的审批意见之后，装饰公司现场制作安装了简易升降机并随即投入使用。2010年8月31下午15:30左右，在运输装饰地板砖时，该升降机钢丝突然断裂，吊笼坠落，造成在吊笼内的一名施工人员坠落当场死亡。

三、事故原因分析 1、技术原因分析：（1）根据2003年颁布实施的国务院令第373号《特种设备安全检查条例》的规定，升降机（起重机械）属于特种设备，未经许可，不得擅自安装操作。而此升降机显然是装饰公司项目部擅自安装的。装饰公司现场制作安装的简易升降机，存在着明显的设计缺陷。该升降机无断绳保护装置，无楼层停靠装置，无上下限位保险，无防钢丝绳跳槽等基本的安全装置。主要受力构件（导轨、承重平台、附墙、吊点梁）等材料刚度明显不足，吊笼钢丝绳直接固定在吊笼槽钢上，连接固定方法不当。吊笼与导轨间无导轮支撑，而只是以槽钢做导向。由于吊笼内货物堆放不均匀，吊笼运行中会偏心摆动，吊笼与导轨间产生摩擦，使钢丝绳受力远大于所载货物重量。另钢丝绳的偏摆也使钢丝绳与槽钢棱角频繁摩擦，引起钢丝绳磨断，导致吊笼坠落，这些技术的缺陷是酿成此次事故的主要技术原因。（2）施工人员无证擅自开动升降机，是事故发生的直接技术原因。 2、管理原因分析：装饰公司擅自制作了安装不合格升降机并投入使用，对于此重大安全隐患装饰单位一直未能整改，升降机在使用前更没有进行验收、检测就投入使用。在使用过程中从未对该升降机的相关部件和安全性能进行过检测，以至于该升降机长期带着安全隐患进行；另外施工现场管理的混乱，事故发生时现场升降机专职操作员擅自离开工作岗位，离开时没有对升降机门及开关箱进行有效的封闭管理，给三名施

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】１目得鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室３职责 3、1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。３、4质管办接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

事故分析报告格式

事故分析报告格式事故分析报告格式事故分析报告格式一、标题：事故（故障）分析报告二、事故（故障）时间、地点、经过描述时间写明年月日及钟点；地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格；经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。

预览： 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类：（1）使用操作不当；（2）维护不周；（3）设备失修；（4）安装、检修质量不佳；（5）材料、备品配件质量不良；（6）设计制造不合理；（7）自然灾害；（8）人为破坏性事故；（9）其它原因。五、事故（故障）定性分析

1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。六、事故（故障）责任人的处理意见按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。事故分析报告（一）江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。二、事故分析江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。

原因分析与解决方案报告-模板

文档修订摘要

目录第1章缺陷识别................................................. 错误!未定义书签。原因分析与解决方案会议信息................................... 错误!未定义书签。报告信息描述................................................. 错误!未定义书签。统计结果显示图............................................... 错误!未定义书签。缺陷识别 .................................................... 错误!未定义书签。第2章缺陷原因分析 ............................................. 错误!未定义书签。因果分析图 .................................................. 错误!未定义书签。确定根本原因................................................. 错误!未定义书签。识别解决方案................................................. 错误!未定义书签。第3章解决方案的实施与跟踪...................................... 错误!未定义书签。行动计划与跟踪............................................... 错误!未定义书签。评估变更结果................................................. 错误!未定义书签。

安全事故分析报告范文

安全事故分析报告范文一、事故概况 20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。二、事故分析 1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。 3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

安全事故案例及原因分析报告

安全事故案例及原因分析冲床事故事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。原因分析：吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的惩罚电焊事故事故经过某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。原因分析：机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。事故经过某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

公司离职情况分析报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除公司离职情况分析报告篇一：员工离职原因分析报告员工离职原因分析报告鉴于最近辞职员工较多，为加强公司与员工之间的沟通与深入交流，了解离职员工的真实想法与原因，为公司从根本上解决问题、改变现状，力争留住现有员工，降低公司人员流失率提供依据，本周特抽取部分待离职员工进行离职面谈。（取数截至10年8月11日18：00，此些人员为待离职人员；）面谈时间：20XX年8月11日15：00面谈地点：人力资源部5F会议室面谈对象：五金部8月12日办理离职手续员工面谈内容：待离职员工的真实离职原因，以及对五金部的意见（详见离职记录表）本次离职面谈共对13位五金部待离职员工进行了调查，通过整理统计问卷数据，得到相关数据及分析：一、离职员工年龄构成通过统计数据图表得出：在调查的人员当中，年龄构成

方面：90后有7人，占本次面谈人数的53.85%；80后4人，占30.77%；而70后2人，占15.38%。由此可见，90后人员流失是五金部离职人员的人数较多，比例较大。二、离职员工工龄构成由上述图表可以看出：在离职员工工龄方面：工龄为1 个月8人，占本次面谈总人数61.54%；2至3个月和6月-1年的各两人，各占比例15.38%；工龄为6至7年的只有一人，占比例7.69%。从以上数据可以看出：离职员工当中大部分都是刚入职不久的新员工，因此，在新员工招聘上，应适当调整员工的选聘五金部员工条件，招聘更能适应此部门的员工。三、员工离职的主要原因由以上图表可以看出：员工离职的离职主要有两大原因即外部原因与内部原因。内部原因包括公司伙食不好，上班时间过长，工作量太大，工作环境不好，无晋升机会以及工作无成就感等六方面；外部原因有健康因素，求学深造，转换行业等个人原因。在以上内部原因中，上班时间与工作环境是导致这13位待离职员工离职的主要原因。据员工反映：过长的上班时间使他们身体疲惫，干活提不起劲，从而也导致工作效率不高；在工作环境方面，主要反映车间太热，太脏，建议加装数台电风扇；此外，员工还反映，上级应多

事故原因分析报告模板

xxxxxx公司 xxx年xx月xx日xxxx跳闸分析汇报一、xxxxx公司简介 xxxxx电站xxxx项目，现已并网xxxMW。通过x条电力电缆线路接入xxxKVxxxx汇集升压站，单台xxx容量xxMW，单台箱式变压器容量xxxKVA，xxxx共用一台变压器，现运行xxx台逆变器和xx台变压器，共xxMW。 xxxx公司电气主接线：共xx台变压器通过xx回电力线路送入我公司xxx高压开关室xxx进线高压开关柜内，每xx台变压器一台进线高压开关柜，通过高压柜母线汇集后通过一台出线高压开关柜送入xxxKVxxx汇集升压站，经xxKVxxx汇集升压站35KV I母送入我公司xxxKVxxx汇集升压站1#主主变低压侧，通过x#主变升压至xxxKV，后经一回架空线路送入xxx110KVxx变。二、xxxxxx公司xxxx跳闸前运行方式 xxx公司xxKVxxx汇集升压站内xxx(容量xMvar),是我公司xxx 兆瓦项目（现已全部并网）并网前新上的一套设备，于xxxx年x月xx日投入运行。发生故障前，xxx处于运行状态，汇集升压站内35KV I段母线所带其余负荷处于运行状态，包括xxxx间隔、xxx间隔、xxx 间隔、xxxx间隔。三、xxxx跳闸事件过程： xxx月xx日15：49，xxx开关跳闸，经检查xxx控制显示器显示故障为：xxxx功率单元状态故障、单元硬件保护（见附图）。使xxxx

功率单元保护故障跳闸。汇报地调后，xxx开关保持热备用状态，经检查无明显故障现象，向地调汇报已联系厂家人员，待厂家人员到达现场后再确认具体故障，现已确定为xxxx运行参数版本存在问题，厂家人员已对xxx重新进行参数升级灌输，升级灌输后xxxx现已正常。 (附图) 四、原因分析 xxx年xxx月xxx日15：49，xxx开关跳闸，经检查为xxx在运行过程中，xxx功率单元状态故障、单元硬件保护，使xxx功率单元保护故障跳闸。现已确定为xxx运行参数版本存在问题，厂家人员已对xxxx重新进行参数升级灌输，升级灌输后xxx现已正常。五、暴漏出来的问题 xxx运行过程中，xxx运行参数版本存在问题，导致功率单元状态故障、单元硬件保护。致使xxx功率单元保护故障跳闸。六、现场处理方案 1、向地调申请xxx开关保持热备用状态，待厂家人员到达现场后再确认具体故障。现已确定为xxx运行参数版本存在问题，厂家人员已对xxx重新进行参数升级灌输，升级灌输后xxx现已正常。七、防范措施 1、加强xxx设备的巡检质量，对发生过缺陷的设备重点检查，及时发现并消除隐患。 2、定期对xxx功率单元板运行情况、参数进行检查分析，及早

护理不良事件原因分析报告

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果 2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观

花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。 3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。 5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

事故原因分析报告

事故原因分析报告成都至兰州铁路位于四川省和甘肃省境内，起于成都，经什邡、茂县、松潘至九寨沟，向北延伸连接在建兰渝铁路哈达铺站，正线建筑长度457.644km，成都至兰州运营总长725.549km。跃龙门隧道3号斜井位于安县高川乡高川村境内。跃龙门隧道穿越龙门山山脉，龙门山山脉展布于汶川～茂县以东的地区，由一系列海拔在3000m以上的山峰组成，是四川盆地与川西高原的天然界线，北东接壤摩天岭，南西止于岷江边，海拔由盆地边缘800m向西逐渐升高到3000m以上，主峰九顶山海拔高达4984m。3号斜井测区内地貌主要由低山构造侵蚀地貌向中山地貌、高山地貌过渡，海拔高程在1233m～2003m之间，地势起伏较大。本斜井测段内多被第四系全新统滑坡堆积层、崩坡积层、陡坡积层覆盖，下伏地层为震旦系下统邱家河组（Zbq）硅质岩、碳质页岩夹灰岩、白云岩，侵入岩脉辉绿岩等，洞口存在仰坡顺层，顶部土方有危岩落石。本斜井工区地质构造复杂，穿越岩层多为强风化带，通过千枚岩、辉绿岩等地段，岩层整体构造受地震影响较为破碎，节理裂隙发育。龙门山地区地质极为复杂，工程地质上呈现出典型的“四极三高”特征，即“地形切割极为强烈、构造条件极为复杂活跃、岩性条件极为软弱破碎、汶川地震效应极为显著；高地壳应力、高地震烈度和高地质灾害风险”。属于地质条件十分复杂的艰险山区。区内不良地质类型多、规模大；特殊岩土分布广泛，工程处理量大。龙门山区内不良地质主要有地震区、活动性断裂、滑坡、岩堆、泥石流、危岩落石

等。跃龙门隧道位于我国著名的龙门山构造带，该构造带规模宏大、结构复杂的巨型推覆构造带，总体走向为北东45°，倾向北西，绵延500km，宽达25～50km。自东向西主要有3条主干断裂：即龙门前山断裂、龙门山主中央断裂、龙门后山断裂；构造运动方向为由北西向南东仰冲，形成3个叠瓦状的逆冲带，在地形上成北西-南东呈阶梯式下降，相对高差达600～700m。跃龙门隧道穿越龙门山中央断裂带，龙门山中央断裂的活动构造地貌保存较为完好，是一条全新世强活动断裂带。南西起于泸定附近、向北东延伸经盐井、映秀、虹口、太平、北川、南坝、茶坝至陕西境内与勉县--阳平关断裂相交，全长500km。由断裂总体走向N40°～60°E，倾向NW，倾角60°～80°。断裂基岩破碎带宽度几米至上百米不等，主干断裂两侧常发育次级分支断层，在剖面上呈叠瓦状构造，显示出挤压逆冲兼具右旋走滑性质。根据断裂的活动性差异和几何结构，将龙门山中央断裂分为四段：映秀以南称为盐井-舞龙断裂，为晚更新世活动段；映秀-南坝间称为映秀-北川断裂，为全新世活动段。南坝至茶坝为茶坝-林庵寺断裂茶坝以西段，具晚更新世活动性；茶坝-林庵寺断裂茶坝以东段，属中更新世活动断裂。隧道穿越段属于映秀-北川断裂，该断裂沿汶川映秀镇、绵竹王家坪、清平镇一线，向北东方向经安县五郎庙、高川乡及北川县城，延伸长约250km，是贯穿于整个龙门山中部的一条“深大断裂”。断裂带沿晋宁期“彭灌杂岩”南侧发育，致使晋宁期侵入岩逆冲于上三迭统须家河组之上，

不良原因分析

不良原因分析模具型式：復合下料模毛邊太高 1、研磨刃口; 2、導柱磨損換新; 3、公母模間隙修正; 4、刀口處理﹔ 5、模板變形，重修重合。未能脫料 1、脫料板鑽頂料銷﹔ 2、材料表面太油，擦試﹔ 3、模板刮傷，材料附著，磨平﹔ 4、毛邊太高附眷，修刃口。沖頭斷裂 1、換沖頭﹔ 2、檢查脫料板活動性﹔ 3、下模孔是否退料不良﹔ 4、模孔間隙過小得加大﹔ 5、沖子處理不良，回火﹔ 6、夾板偏斜，孔重修正﹔ 7、逃孔不良，磨大磨順。刀口鈍、裂 1、模板處理不良，再淬火或回火﹔ 2、刀口氬焊后修正﹔ 3、間隙過小應磨成正確尺寸﹔ 4、彈簧壓力太大，應均勻調整﹔ 5、模板材質不良，重換﹔ 6、模板變形，磨平，修正脫料板附著 1、彈簧追加﹔ 2、板邊附著料屑，清洗干淨﹔ 3、鎖附螺絲孔位偏，加大﹔ 4、沖子孔太緊，磨順，活動間隙0.02mm~0.03mm 5、模板邊壓傷，磨平﹔ 6、模板變形，平面磨平，邊緣修正沖孔偏移

1、內脫料板不准，重修﹔ 2、沖頭長度得超出母模面，否則不准﹔ 3、公母模不准影響，重合公母模﹔ 4、夾板、內脫料偏斜過大，修正夾板﹔ 廢料附著 1、退磁﹔ 2、下模孔過大，割入子入入塊﹔ 3、下模退廢料孔不順，磨順﹔ 4、沖料表面油質太粘，擦淨模具型式：成型模尺寸不准 1、案內重新調整; 2、模板尺寸不准，重修整﹔ 3、公母模重處理，重磨﹔ 4、下料展開錯誤，重修﹔ 5、材質不良，修整模板尺寸﹔ 6、沖制深淺調整。不能直角 1、模具公母模間隙重調整﹔ 2、沖制素材材質不同，母模刀口R小﹔ 3、公模邊磨壓線(如：右圖，尺寸選取視料厚) ﹔ 4、公模刀口面外，磨斜度逃料﹔ 5、兩次成型﹔ 6、強化脫料板﹔ 7、軟化脫料板﹔ 8、模板平面不正，重架模不能退料 1、追加頂料銷﹔ 2、公模刀口太尖銳，以磨石梢磨﹔ 3、刀口變形，再處理，磨整﹔ 4、公母模間隙不足，沖材擠壓，修正尺寸﹔ 5、上下模成形后，平面傾斜，重架模及磨平模板。退料變形 1、頂料不均，重新調整﹔ 2、彈簧彈力失調，重換﹔ 3、消除公母模變形度﹔