门诊病历模板门诊病历优秀模板

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急性上呼吸道感染

主诉喉咙流涕痛3天

目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。

体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，

无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。

2上义1

主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天

三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无

恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清晰，无杂音。心率:85次/分，心律失常，无杂音。

3上义2

他连续三天抱怨他嗓子疼。

三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、

抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。

身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音

清晰。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血

肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤

泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。

4上层意义3

主诉2天喉痛流涕

两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症

状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心

音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰。

5上层意义4

主诉2天喉痛流涕

目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无

发热，伴有轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。

心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生儿)

发烧一小时

家长反映1小时前开始出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。

体检温度:38.0℃，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部充血，扁桃

体I度增大，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，节律清晰，无病理性杂音，腹部柔软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟切除少于肿块，神经系统检

查阴性(-)。

8.急性支气管肺炎(儿童)

发烧2天

2天前发生感冒、流鼻涕、发热等症状。自测体温38.9C.布洛芬等药物对本病无效。

查体心率:每分钟105次，心律失常，无裂心音，无额外心音，无杂音，呼吸运动，双侧对称，平稳，呼吸活动，双侧平等，双肺均可听到及干音。腹部,平的。

9急性支气管炎

咳嗽10天以上

10天前无明显咳嗽、痰、发烧、喉咙痛、流鼻涕、恶心呕吐、头晕头痛等原因。自我治疗无效(具体药物未知)。

体检心率:每分钟70次，心律失常，无杂音。左肺呼吸音粗糙。

10急性支气管炎

两天前无咳嗽、痰、发烧、恶心、呕吐。吃了胡同之类的药，来这里诊断是无效的。

体检心率:每分钟110次，心律失常，无杂音。在左下肺可以听到少量的干性rale。

11急性支气管炎

主诉发烧、咳嗽、胸痛5天

发烧、咳嗽和胸痛5天前没有出现。体温为38.2度。无大汗淋漓或夜间大汗淋漓发生

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇 范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

门诊病历范文大全

竭诚为您提供优质文档/双击可除 门诊病历范文大全 篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感3小时。 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓

涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx 三、慢性咽炎

医院门诊病历模板

医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用）

门诊病历范文30份简短

门诊病历范文30份简短 以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。 1. 高血压病情 部门：内科门诊 主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。 现病史：高血压病史5年，控制不佳。 体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。 初步诊断：高血压 处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。 2. 咳嗽症状 部门：呼吸科门诊 主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。 现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。 体格检查：呼吸音正常，无明显异常。 初步诊断：上呼吸道感染 处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。 3. 皮肤过敏反应 部门：皮肤科门诊 主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。 现病史：无其他过敏史。 体格检查：红斑散在，瘙痒明显。 初步诊断：过敏性皮炎 处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。 4. 腹痛和呕吐 部门：普外科门诊 主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。 现病史：胃食管反流病史。 体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。 初步诊断：急性胃炎 处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状 部门：骨科门诊 主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。 现病史：无外伤史。 体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。 初步诊断：腰肌劳损 处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。 6. 长期便秘问题 部门：消化科门诊 主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。 现病史：长期饮食不规律。 体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。 初步诊断：慢性便秘 处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。 7. 膝关节疼痛 部门：骨科门诊 主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。 现病史：无关节疾病史。 体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。 初步诊断：膝关节劳损 处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。 8. 抑郁情绪 部门：精神科门诊 主诉：患者出现抑郁情绪，睡眠不好，食欲减退。 现病史：近期遭遇亲友离世。 体格检查：情绪低落，说话声音低沉。 初步诊断：抑郁症 处理计划：建议心理咨询，配合药物治疗，并咨询心理医生。 9. 脚部皮肤疹子 部门：皮肤科门诊 主诉：患者右脚出现皮肤疹子和瘙痒感。 现病史：近期穿过新鞋。 体格检查：红斑爪样分布，有瘙痒感。

门诊病历书写范文-病历书写范文

门诊病历书写范文|病历书写范文 住院志 患者___，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省__县__村。主因___于____-5-10，9：00入院。 患者缘于 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 曾于当地诊所诊断为;___;，给予__等药物治疗(具体药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 TpRBp

发育正常，营养中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消失)，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学搜集整理] 初步诊断： ___ 医师签名 ____-5-10 病程记录 ____-5-10，9：00 患者___，女性，60岁，主因___于____-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往3.患者缘于4.查体5.血常规、_线、CT提示，初步

疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)

疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一 您好！ 本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患 者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面 贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职 责要求述职如下。 一、贯穿一条主线，情为群众所系 二、坚持两个导向，营造和谐氛围 三、做到三个必须，塑造良好形象 第一必须有宽广的胸怀。海纳百川，有容乃大。作为医生，对于患者 的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。其次必须有严格的自律。认真学习党的 路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许， 不让千里长堤溃于蚁穴。 第三必须有高远的境界。一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、 后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。 四、抓住四个关键，提高服务水平 在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗 位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。开展了针灸

治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采 用自己独特的手法，取得了很好的效果。 尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。一年来， 通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写 了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗 腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。 对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文， 其论点被日本一学者在实验研究中证实。本人在临床中，深感患者恐惧针 刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受 好评。针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直 至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。 在科研教学上，积极配合本单位其他人员，开展科研活动，先后参与 了高血压、糖尿病普查研究工作，参与本市一年一度的科技活动周，完成 了多项科研项目。在教学上本人坚持培养并指导临床医师实践操作，组织 指导本专业的技术工作和科研工作，近年来，本人对“神经性耳鸣、耳聋”的诊治做了进一步研究，疗效有了新的突破。 在业务学习上，本人深切认识到一名合格医生应具备的素质和条件， 努力提高自身业务水平，不断加强理论学习，通过订阅大量书刊，学习有 关针灸指示，写下大量读书笔记，经常参加国家级及省市内举办的学术会议，聆听著名专家学术讲座；积极参加各种学习培训班，不断提高自己的 业务水平，充实了自己的理论指示，为更好地使理论与实践相结合提供了 扎实保证。

门诊病历书写范文3篇

门诊病历书写范文3篇 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等. 4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断

和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8

门诊病历模板门诊病历优秀模板

门诊病历模板门诊病历优秀模板 门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉喉咙流涕痛3天 目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。 体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无 心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天 三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清晰，无杂音。心率:85次/分， 心律失常，无杂音。 3上义2 他连续三天抱怨他嗓子疼。 三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼 吸音清晰。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌 腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物， 咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运 动良好。

4上层意义3 主诉2天喉痛流涕 两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕 目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。 心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生儿) 发烧一小时 家长反映1小时前开始出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。 体检温度:38.0℃，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发 绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部 充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，节律清晰，无病理性杂音，腹部柔软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟 切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。 8.急性支气管肺炎(儿童) 发烧2天 2天前发生感冒、流鼻涕、发热等症状。自测体温38.9C.布洛芬等药物对本病无效。 查体心率:每分钟105次，心律失常，无裂心音，无额外心音， 无杂音，呼吸运动，双侧对称，平稳，呼吸活动，双侧平等，双肺 均可听到及干音。腹部,平的。

门诊病历模板门诊病历优秀模板

门诊病历模板门诊病历优秀模板 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）医学影像学资料等。下面就是给大家带来的门诊病历模板，希望能帮忙到大家! 门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉喉咙流涕痛3天 目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药病症加重，前来就诊。 体检：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天 三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。心率：85次/分，心律失常，无杂音。 3上义2

他连续三天埋怨他嗓子疼。 三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。 身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。咽：咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉：会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。 4上层意义3 主诉2天喉痛流涕 两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，病症渐渐恶化。如今我们来看你。查体心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕 目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（详细药物不详）无效来诊。

门诊病历书写

门诊病历书写 第一篇：门诊病历书写 门诊病历书写范文 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。 4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在