ESTRO 乳腺癌靶区勾画图谱-保乳术后
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常见肿瘤靶区勾画
常见肿瘤靶区勾画集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
前列腺癌根治性放疗靶区建议 作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。 近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。 从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。 1CT定位及放疗 ·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。 ·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。 2前列腺及精囊腺靶区勾画
·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。 ·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。 ·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。 ·前列腺尖部以尿道球部上cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。 ·精囊腺只需包含紧邻前列腺2～cm的范围（图3）。 ·计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1cm，但向后方向仅外放cm以减少直肠照射（图4）。 ·前列腺和精囊腺的放疗剂量为~81Gy。 3盆腔淋巴引流区靶区勾画 ·对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。 ·盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。
乳腺癌术后功能锻炼图
乳腺癌手术切除范围较广，如果不能及时进行功能锻炼，将会造成患侧上肢的功能障碍，给患者的生活和工作带来一定的影响 术后正确的功能锻炼是保证患侧上肢功能恢复的重要措施 有利于手术后上肢静脉回流及上肢水肿的消退 有利于术后引流液的流出 降低皮下积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生 减少疤痕挛缩的发生，提高了患侧上肢的功能恢复 有利于患者自理能力的重建，增强了患者对生活的信心，提高了生活质量 卧床期 乳腺癌根治术后1-3天，主要锻炼手、腕部及肘关节的功能 术后24小时做伸指握拳动作
●术后2～3天坐位练习屈肘、屈腕动作，前臂伸屈运动 下床期 肩关节上肢功能锻炼的重要一环 ●术后4～7天摸同侧耳，摸对侧肩膀 出院后 ●术后9-10天抬高患侧上肢 ●术后14天
①低头位②挺胸位③抬头位 ④患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部 ⑤肘关节后伸练习⑥手指爬墙练习 避免过度疲劳，定时定量，循序渐进，适可而止 对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但尽量不要停止练习。 手指沿墙壁向上伸，以术前记录高度为目标。每天做好记录，每次尽量向上伸。伸至一定高度时，停留3~5秒，再慢慢放下。直至患侧手指能高举过头，自行梳理头发。 ?功能锻炼持续时间应在6个月以上，前三个月尤为重要 ?不要在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5公斤，以免影响患肢功能锻炼，避免皮肤破损及感染、避免蚊虫叮咬和戴腕饰。
?出院后，可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动。可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。为了进一步使各项动作协调、自然、轻松，还可以进行以下几项功能锻炼?（1）上肢旋转运动；先将上肢自然下垂，五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，也可以从反方向进行锻炼。 ?（2）上肢后伸运动；患者上肢自然下垂，用力向后面摆动上肢，再恢复原位，反复进行。患者应保持抬头挺胸。 ?此外，一些基本的锻炼方法常用以恢复手臂及肩部功能，若您对常规锻炼感到厌倦，可以用其他方法代替，如扫地、洗碗、晒衣服、擦窗户等，这样同样可以达到锻炼的目的。 ?以上锻炼要求每天锻炼1~3次，每次15~20分钟。按时、准确进行功能锻炼，是上肢功能恢复的重要保证。锻炼中既要防止动作过大、过猛影响伤口愈合，又要注意动作不能过小，以免影响训练效果。 ?增加动作时不增加量，加量时不加动作，循序渐进，争取患侧上肢功能尽快恢复，最终达到功能锻炼的达标要求。应注意避免过度疲劳。
乳腺癌放疗路径
乳腺癌术后放射治疗临床路径 （ 2012 年版） 一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1. 第一诊断为乳腺癌（ ICD-10 ：C50 伴 Z51.002 ）。 2. 行乳腺癌根治术或改良根治术后。 （ 1 ）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3 及以上或腋窝淋巴结阳性≥ 4 个。 （2）T1、T2 1-3 个淋巴结阳性同时含有下列一项高危 复发因素患者可以考虑术后放疗： ①年龄≤ 40 岁； ②激素受体阴性； ③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% ； ④Her-2/neu 过表达等。 3. 保乳术后原则 上都具有术后放疗指证，但70 岁以上，I 期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。 （二）选择放射治疗方案的依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（ 2011 年版）》（卫办医政发 〔 2011 〕78 号），《 2011 年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007 年，第 4 版）等。 1. 保乳术后放疗照射靶区： （1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移 1-3 个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10 个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺； （2 ）腋窝淋巴结转移≥ 4 个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上 / 下淋巴引流区； （3 ）腋窝淋巴结转移 1-3 个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤ 40 岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% 、 Her-2/neu 过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上 / 下淋巴引流区； （4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上 / 下淋巴引流区。 2. 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。
乳腺癌术后功能锻炼图
■■乳腺癌手术切除范围较广，如果不能及时进行功能锻炼，将会造成患侧上肢的功能障碍，给 患者的生活和工作带来一定的影响 ■■术后正确的功能锻炼是保证患侧上肢功能恢复的重要措施 ■-有利于术后引流液的流出 ■-降低皮下积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生 ■-减少疤痕挛缩的发生，提高了患侧上肢的功能恢复 ■-有利于患者自理能力的重建，增强了患者对生活的信心，提高了生活质量 簞 力他儆煤铸亘金阶段 卧床期 乳腺癌根治术后1-3天，主要锻炼手、腕部及肘关节的功能 术后24小时做伸指握拳动作 乳腺癌术后功能锻炼 术后2?3天 坐位练习屈肘、屈腕动作，前臂伸屈运动 ■■有利于手术后上肢静脉回流及上肢水肿的消退
下床期 肩关节 上肢功能锻炼的重要一环 术后4?7天摸同侧耳，摸对侧肩膀 出院后 术后9-10天 抬高患侧上肢 术后14 天 ①低头位 ②挺胸位 ③抬头位 ④患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部
⑤肘关节后伸练习⑥手指爬墙练习 ■- 对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但尽量不要停止练习 手指沿墙壁向上伸，以术前记录高度为目标。每天做好记录，每次尽量向上伸。伸至一定高度时，停留3~5秒，再慢慢放下。直至患侧手指能高举过头，自行梳理头发。 功能锻炼持续时间应在6个月以上，前三个月尤为重要 不要在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5公斤，以免影响 患肢功能锻炼，避免皮肤破损及感染、避免蚊虫叮咬和戴腕饰。 出院后，可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动。可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。为了进一步使各项动作协调、自然、轻松，还可以进行以下几项功能锻炼 （1）上肢旋转运动；先将上肢自然下垂，五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点， 再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，也可以从反方向进行锻炼。 （2）上肢后伸运动；患者上肢自然下垂，用力向后面摆动上肢，再恢复原位，反复进行。患者应保持抬头挺胸。 此外，一些基本的锻炼方法常用以恢复手臂及肩部功能，若您对常规锻炼感到厌倦，可以用 其他方法代替，如扫地、洗碗、晒衣服、擦窗户等，这样同样可以达到锻炼的目的。 以上锻炼要求每天锻炼1~3 次，每次15~20 分钟。按时、准确进行功能锻炼，是上肢功能恢
乳腺癌术后健康教育
乳腺癌健康教育知识 乳腺癌术后的健康教育 一、术后患肢的功能锻炼 乳腺癌由于手术中需切除胸大肌及神经，使术后上肢抬起有困难，同时由于腋下淋巴结的清扫，致使淋巴回流受阻，上肢水肿，故术后上肢功能锻炼很重要。锻炼应在术后早期开始，是减少瘢痕牵拉、恢复患侧上肢功能的重要环节，术后近期应避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，注意患肢的功能锻炼及保护。 术后患肢功能锻炼 1 卧床期的功能锻炼 乳腺癌根治术后，为了使皮肤愈合良好，避免发生积液，术后须放置橡胶引流管，并用胸带加压包扎。回病房后，即将橡胶引流管接通负压吸引器，故术后1-3天为患者卧床期。此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可做伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。 2 下床期活动的功能锻炼 下床活动期为拔除皮瓣下的负压吸引管后，患者开始下床活动至出院时为止。此期主要为肩关节的锻炼，由于接近腋下切口处的癍痕组织尚为形成，故早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能。这是乳腺癌根治术后，上肢功能锻炼的重要一环。锻炼的方法为：(1)术后的3-4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动；(2)术后5天解除固定患者上肢的胸带后，可练习患者手掌扪对侧肩部及同侧耳部的动作；(3)术后9-10天以拆除切口缝线。此时，可锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平；(4)术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患责侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧上肢的功能。 3 出院后上肢功能的锻炼 患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动，可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。为了进一步使各项动作协调、自然、轻松、还可以进行以下几项功能锻炼； (1)上肢旋转运动：先将患肢上肢自然下垂，无指伸直并拢。自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼；(2)上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的；力量，使其功能完全恢复正常。
乳腺癌术后照射靶区勾画指南_欧洲放射肿瘤学会2015年指南解读_谭文勇
肿瘤防治研究2015年第42卷第4期?Cancer?Res?Prev?Treat,2015,V ol.42,No.4 ·421· doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2015.04.023 ·指南与解读· 乳腺癌术后照射靶区勾画指南——欧洲放射肿瘤学会2015年指南解读 谭文勇，李先明 Postoperative Target Volume for Breast Cancer: An Overview of European Society of Radiotherapy & Oncology(ESTRO) Delineation Consensus in 2015TAN?Wenyong,?LI?Xianming? Department of Oncology, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen 518020, China 关键词 ：乳腺癌术后；放射治疗；靶区勾画；指南解读中图分类号：R737.9 文献标识码：A 收稿日期：2015-02-09；修回日期：2015-02-26作者单位：518020?深圳，深圳市人民医院肿瘤科 作者简介：谭文勇（1974-），男，博士，副主任医师，主要从事放射肿瘤学临床及科研工作 0?引言 近年，欧洲放射肿瘤学学会（E u r o p e a n?Society?of?Radiotherapy?&?Oncology,?ESTRO ）[1]、比利时[2] 和丹麦[3] 均发布了乳腺癌靶区勾画指南。这些指南不再基于传统照射野的骨性标记来勾画靶区，而是参照乳腺癌局部区域的血管解剖定义其区域淋巴结靶区边界，具有重复性好、靶区小而精、个体化更明确、可更好地保护肱骨头等优点。由于上述指南基本相似，本文一并介绍以期为国内乳腺癌的放射治疗提供参考标准。 已有的循证医学证据表明早期乳腺癌的术后辅助放疗可降低局部复发的风险、提高总生存率[4]。近10年来，乳腺癌的术后照射技术由传统的二维（2-dimensional ，2D ）照射演进到目前比较常用的三维（3-dimensional ，3D ）照射技术如正向或逆向调强放疗（intensity-modulated?radiother-apy ，IMRT ）技术。基于骨性标记设计照射野的2D 放疗技术很难得到个体化的照射野设计，其主要原因在于软组织如心脏等重要器官显示不佳。3D 照射如IMRT 使得所设计的照射野和靶区形状一致、临床靶区（clinical?target?volume ，CTV ）和危及器官（organ?at?risk ，OAR ）之间剂量梯度合理、给予的照射剂量分布更为均匀，从而减少照射的不良反应、提高患者的美容功能和生活质量。 1?乳腺癌3D 照射理论上的优势和技术上的复杂性 3D 照射须有严格的质量控制体系，其中靶区勾画是放疗质控体系中最薄弱的环节。乳腺癌术后照射靶区包括区域淋巴结、乳腺和胸壁，多个研究[5-6]表明不同研究者对乳腺癌的照射靶区勾画存在较大的差异。使用明确而统一的靶区和OAR 的勾画指南有助于减小这种勾画差异。尽管目前有数个关于乳腺癌照射靶区和OAR 勾画指南或图谱[3,7]，实际应用后其照射体积较以前的2D 照射技术时更大，其部分原因在于乳腺癌的靶区勾画仍是基于以前2D 照射时所用的骨性标记，且在所定义靶区外还要外放适当的边界生成计划靶区（planning?target?volume,?PTV ）。有临床研究结果表明乳腺癌的区域复发均在照射野内，且沿着相应的静脉分布，在锁骨下动脉弓和环状软骨之间的区域基本上无淋巴结失败发生[8]。因此，增大照射靶区的临床理由不充足，且必将导致OAR 接受不必要的较高照射剂量。近几年来，全身化疗的使用频率增加也可能导致放疗相关的并发症风险增大。此外，不准确的靶区勾画将作为系统误差，在随后的照射计划执行过程中，会影响所给予的照射剂量的分布。靶区勾画的指南须清楚明确、有充分的临床合理性、不同医师所勾画的靶区具有很好的重复性，因此，有必要对乳腺癌的照射靶区勾画进行更新。 2?早期乳腺癌术后照射靶区勾画实例 自2009年来每年举行ESTRO 乳腺癌的多学科 综合治疗培训课程及自2011年来建立了多功能在线继续教育平台，提供多种恶性肿瘤包括乳腺癌的靶区勾画练习平台。充分结合ESTRO 培训课程 网络出版时间：2015-04-15 15:59 网络出版地址：https://www.wendangku.net/doc/f011036419.html,/kcms/detail/42.1241.R.20150415.1559.023.html
常见肿瘤靶区勾画
前列腺癌根治性放疗靶区建议 作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期： 2012-03-30 此文章来源于https://www.wendangku.net/doc/f011036419.html, 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。 近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。 从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗 ·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。 ·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。 2前列腺及精囊腺靶区勾画 ·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。 ·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。 ·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。 ·前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。 ·精囊腺只需包含紧邻前列腺2～2.5 cm的范围（图3）。 ·计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1 cm，但向后方向仅外放0.5 cm以减少直肠照射（图4）。 ·前列腺和精囊腺的放疗剂量为75.6~81 Gy。
常见肿瘤靶区勾画
常见肿瘤靶区勾画指引2011版 （仅供参考） 脑胶质瘤 1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。 2、CT扫描范围：头顶到C2下缘，层厚3mm。 3、靶区勾画 3.1 CTV1 定义为GTV及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。在MRI图像上，CTV1应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2或FLAIR异常高信号），通常在GTV外加1～2cm（对低分级）或2～3cm（对高分级）边缘。原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其CTV为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其CTV为全脑全脊髓。遇解剖屏障时做适当调整。 3.2 CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2予以缩野照射，CTV2定义为GTV+1cm。 4、剂量GTV 54～60Gy；低分级：CTV总剂量45～54Gy；CTV总剂量54～60Gy；全中枢照射36Gy；脊髓播散灶45Gy。 鼻咽癌 1、体位固定：仰卧位，三框/头颈肩面罩固定。 2、CT扫描范围：头顶至锁骨下3cm，层厚3mm。 3、靶区勾画 3.1 CTV1： （1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下0.5mm； （2）上下均在GTVnx外两层； （3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔； （4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区； （5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘； （6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括； （7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部； （8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔； （9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。 3.2 CTV2： （1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；