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中医问诊单

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补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。

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五:问胸腹。胸口有没有不舒服?()是胸闷()还是胸痛()两侧肋骨那里胀痛吗()肚子有没有不舒服?()腹胀()还是腹痛()肚子发凉怕风吗?()睡觉一定要盖肚子吗?()胃胀吗()痛吗(),暧气()泛酸吗?()打嗝吗()肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫?() 答: 六:问饮食。喝水多()还是少(),喜欢喝温水()还是冷水(),喜欢喝水()还是讨厌()?胃口饭量如何?不喜饮食()或饥不欲食()或食欲亢进() 答: 七:问聋(耳朵)。耳聋()耳鸣吗(),听力如何?() 答: 八:问睡眠记忆力。睡眠好()或差(),入睡困难吗(),爱做梦()或不做梦(),记忆力差() 或好()? 答: 九:妇科单独加强问诊。月经周期,有没有不准时(),提前()还是退后(),月经天数(),量多 ()或少(),疼痛轻微()或剧烈()或不痛(),血块多()或少()或无(),月经颜色淡红()深红()暗红()。白带量多()还是少(),颜色黄稠()还清稀(),还是白色()有()无()异味。 答: 十:望诊。形态,包括全身和局部。脸色,眼睛,舌,皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力()面色萎黄()暗淡()黧黑()面色红润()嘴唇暗紫()暗淡()鲜红() 舌质淡红()暗红()舌苔薄白()黄腻()白腻()水滑()水嫩()有()或无齿痕()舌面干燥光滑无苔()眼睑淡红()鲜红充血()眼皮黑肿() 没有学医跟过诊的,眼睑颜色可以不写,以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。下眼睑皮拉下来拍照,还有舌头拍照。 触诊:局部,腹部,下肢,手,脉。 答: 十一:儿科加强触诊。摸额头温度,凉()烫() 手脚温度温暖()或凉()肚子温度暖()还是凉()肚子按压柔软()还是紧() 眼睑照片颜色,舌头照片颜色。 答: 十二: (男)房事是否正常() 无早泄阳痿?() 是否遗精?() 或者其他症状() 答: 十三:舌质如何?如:淡、淡红、红。舌苔厚腻?薄白?黄?舌体胖?瘦?边有齿痕?

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中医问诊单 千年人参 一、基本情况 姓名:性别:年龄:职业:住址:联系方式: A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状? B、最初是如何引起的?患病多长时间了? C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史? 二、详细问诊病情 (一)寒热情况 1、恶寒:○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒:近火、加衣被可缓其寒。 ○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。○冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。 2、发热:○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○寒热往来。○高热不退。○低热持续。(二)汗出情况 ○平时宜汗出,活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。 ○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出 (三)疼痛情况: 1、疼痛的部位:○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中右)。○下腹部(左中右)○腰(左中右双)○四肢关节(注明哪一个)。○浑身痛 2、疼痛的性质:○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。 (四)、饮食、口味情况 1、饮食:○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热,饮食喜冷、凉 2、口味:○口淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。 3、口渴:○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。 4、口感:○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。 (五)二便情况 1、大便:○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。

中医网络问诊单

中医网络问诊单 中医十问顺序:问诊首当问一般,一般问清问有关;一问寒热二问汗,三问头身四问便;五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨;九问旧病十问因,再将诊疗经过参;个人家族当问遍,妇女经带病胎产;小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。 (请在符合您的症状后面打√,可多选;若后面的选项均不符合您的情况,您可以在选项后面写出具体症状) 一、基本情况 姓名性别出生年月日职业出生地现居住地婚否二、基本体质 身高:____厘米。体重______公斤。一分钟心跳______次。血压:低压____高压____(没准数的不写) A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么? B、最初是如何引起的?患病多长时间了? C、以前得过什么病?做过哪些治疗?有无住院史、家族史、手术史? D、还有哪些其他不舒服的感觉(这也很重要)? 三、详细问诊病情 (一)寒热情况 1、寒A恶寒:虽近火、加衣被不能缓解寒冷。B畏寒:近火、加衣被可缓解寒冷。 C夏天特别怕冷或怕风。D冬天特别怕冷或怕风。E冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。F冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。 2、热:A体温升高。B体温不高自觉热感。C午后或入夜自觉热感。D发热下午3—7点为甚。E五心烦热。F夏天特别怕热。G夏天不怕热。H寒热往来。H高热不退。I低热持续。

(二)汗出情况 1平时宜汗出,活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出。8汗出以后怕风。 (三)头部情况 A有痘。B头晕。C头痛。D耳鸣。E口腔溃疡。F牙痛。 (四)便况 大便:A便稀。B便干。C肛周便痛。D多日未便(几日)。E一日多便。F便无形。G多 屁。H大便排解粘腻、不爽、下坠。I大便时肛门灼热。 小便:A小便清淡。B小便色黄。C小便不畅。D喝完水后很快就想小便。E小便淋漓不尽, 刚解完不久又想再解。F无夜起小便。G夜起小便一次。H夜起小便二次。I夜起小便二次以上。J小便时涩痛或余沥不尽。 (五)疼痛情况 (1)、疼痛的性质:1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。 (2)、疼痛的部位:1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋 痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部(左、中、右)。11下腹部(左、中、右)。12腰(左、中、右、双)13四肢关节(注明哪一个)。14浑身痛 (六)痰况 1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血7痰稀 (七)皮肤情况 1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班 (八)腹部情况 1腹痛2腹胀3喜温4喜按5怕热6怕按 (九)面色(提供照片,数码相机拍照,光线不强不弱自然光或日光灯下) 1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗 (十)饮食、口味情况 (1)、饮食:1食欲一般2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6喜干躁饮食 7饮食喜甜8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11饮食喜温、热 12饮食喜冷、凉

中医问诊单(常规)

问诊时间:年月日姓名:年龄:性别: 婚否:工作:身高:体重:KG 主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细): 答: 一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重? 答: 二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感? 答: 三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答: 四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘? 答: 五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?答: 六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻? 答: 七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食? 答: 八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水? 答: 九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些什么内容?打呼噜?说梦话?磨齿? 答:

十:胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等? 答: 十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗?脚后跟干裂?等等。 答: 十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?是否经常手淫?或者其他症状? 答: 十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红有无血块?白带多还是少?白带颜色如何? 白带有无异味?生育情况? 答: 十四:脉有没有力?一分钟多少次?有没有早搏? 答: 十五:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况) 答: 十六:除了上面的,身体还有其他异常之处吗? 答: 补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。 中医问诊单

中医远程诊断问诊单

患者姓名性别年龄联系住址电话 主述:现在最不舒服的情况是什么(复诊患者需要描述对比上诊症状有什么变化)? 答: 一问寒热。有无怕冷,怕风,还是怕热,有无发热。 答: 二问汗。出汗多,还是少,还是不出汗,还是汗量正常?全身出汗还是局部出汗?出汗后怕风吹吗?汗凉吗?稍微动就出汗吗?吃热的就出汗吗?晚上睡觉出汗否?干活跟多或者激烈运动才出汗? 答: 三问头身。头有没有什么不舒服,晕,还是痛,哪里痛,晕是旋转还是仅仅是眼睛发黑,有没有眼花?有没有痘痘?红吗?个头大还是小?哪个部位?有没有脓头?有没有刷牙流血?有没有耳鸣?有没有鼻涕鼻塞鼻血?鼻子干燥吗?口臭吗,口苦吗,口干吗,口渴吗,口黏吗?身上有没有哪里痛,肌肉有没有酸痛,手脚关节肩膀脖子腰?有没有哪里生疮?有没有皮肤过敏,有没有麻木,有没有手脚冷或者热,还是温度正常?手脚心发烫否?走路脚后跟疼吗?睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗,觉得不知道要怎么摆放吗?下肢有没有肿,下肢皮肤干燥或者脱皮吗?按压凹陷不能马上恢复吗?小腿后面皮肤温度凉还是热还是温度正常?有没有袜子痕? 答: 四问二便。大便情况,质量成条还是软?还是烂?还是稀水?还是前干后稀烂?还是硬如羊粪或者便秘不拉大便?次数每天几次还是几天一次?小便次数多少,量多还是少,颜色清还是白还是深黄还是淡黄还是红色?有没有半夜起来小便?夜尿几次?小便疼痛或者吗?小便灼热吗? 答: 五问胸腹。胸口有没有不舒服?肚子有没有不舒服?肚子发凉怕风吗?睡觉一定要盖肚子吗?胃胀吗,痛吗,嗳气泛酸吗?肚子有没有肠子咕噜咕噜叫? 答: 六问饮食。喝水多还是少,水温如何要求,喜欢喝水还是讨厌?胃口饭量如何? 答: 七问聋(耳朵)。耳聋耳鸣吗,听力如何? 答: 八问睡眠记忆力:睡眠如何,入睡如何,做梦多少,记忆力如何?

详细中医问诊单 英文版

1, the general situation: Gender: Age: Marital Status: Height: Weight :: Disease process and the main symptoms: (Required, the more detailed the better) Western disease: Please select from the following parts of the body condition (delet the cases don't have) Facial: red, yellow, white, black, green Eye: pupil gray; white eye pupil green, yellow; has bloodshot eyes, petechiae, a raised, black spots, blue or green skin below the eye, swollen eyelids Tongue: hypertrophy, thin, sharp or the tongue red, slippery and wet, with scalloped, dry, greasy, yellow coating, white coating, there are cracks, tendons and varicose sublingual Teeth: tooth pain, activity, Ears: tinnitus, hearing loss, itching, pain, out of the liquid from ears, eye: dry, dim, dizziness, tearing, pain, itching, color of the eyes color: color green, yellow, with or without bloodshot? Have petechiae? Have black spots? Have dryness, Mouth: bitter, dry, sour, tasteless, ulcers, sleep salivation

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中医详细问诊单 中医治病,因人、因地、因时而异,根据望闻问切四诊合参,辨证论治。症状体征叙述 的具体准确,是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机,诊断准确,请按照如下内容提供详细资料(选择对应自己的选项,其他的删除,或者补充缺乏的内容): 一、基本情况 姓名:性别:男,女年龄:婚否:民族:职业: 身高:cm 体重:公斤地址: 家中兄弟姐妹几个?自己在家排行第几: 二、病证简述(附中医病历) 主诉症状: 西医诊断病名: 发病经过:(按时间顺序叙述,越详细越好) 用过哪些药物: 是否做过内脏手术: 既往病史:曾经得过何种疾病?何时何地?如何治愈?有无复发? 家族病史: 三、头面症状(选择对应自己的选项,其他的删除,或者补充) 1、面色:(重点叙述气色有无异常,是光泽明快,还是灰滞暗淡) 额心和鼻头颜色:(青、黄、红、白、黑) 面颊颜色:(青、黄、红、白、黑) 2、声音:声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言 3、头:(头痛、眩晕、麻木、昏、沉重) 4、眼(左右):干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 (视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰) 5、耳(左右):耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口:口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴:口渴者喜凉喜温?是否饮不止渴?不渴者,有没有只想漱口不想咽下的情况? 8、鼻:(鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血) 9、咽喉:咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难

著名中医详细问诊单

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中医详细问诊单 中医治病,因人、因地、因时而异,根据望闻问切四诊合参,辨证论治。症状体征叙述的具体准确,是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机,诊断准确,请按照如下内容提供详细资料(选择对应自己的选项,其他的删除,或者补充缺乏的内容): 一、基本情况 姓名:性别:男,女年龄:婚否:民族:职业: 身高: cm 体重:公斤地址: 家中兄弟姐妹几个自己在家排行第几: 二、病证简述(附中医病历) 主诉症状: 西医诊断病名: 发病经过:(按时间顺序叙述,越详细越好) 用过哪些药物: 是否做过内脏手术: 既往病史:曾经得过何种疾病何时何地如何治愈有无复发 家族病史: 三、头面症状(选择对应自己的选项,其他的删除,或者补充) 1、面色:(重点叙述气色有无异常,是光泽明快,还是灰滞暗淡) 额心和鼻头颜色:(青、黄、红、白、黑) 面颊颜色:(青、黄、红、白、黑) 2、声音:声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头:(头痛、眩晕、麻木、昏、沉重) 4、眼(左右):干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 (视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰) 5、耳(左右):耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力

7、口:口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴:口渴者喜凉喜温是否饮不止渴不渴者,有没有只想漱口不想咽下的情况 8、鼻:(鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血) 9、咽喉:咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难 四、胸腹症状 心胸:胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘 心下(即胃部及食管):痛、满、闷、堵、胀、热、冷 乳(左右):乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出 胁肋(左右):胀痛隐痛刺痛热凉 两胁(左右):痛、胀 腹(脐上):胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块 小腹(脐下):发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张 外阴:(肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑) 五、项背症状 项:(僵痛酸重不能转动) 肩(左右):痛凝沉重萎缩凉热 臂(左右):痛麻木胀酸颤凉热 腰背:(疼酸重背寒背部如压大石) 背:(痛酸重胀寒热) 腰(左右):酸重痛胀寒热 六、大小便 大便:(溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数) 小便:(频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少) 七、四肢症状 手(左右):手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩

经方辩证问诊单

经方辩证问诊单 所在省市 职业 婚否 性别,年龄 现在主要症状: 主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。): 现正在服用的药: 现在是否艾灸: 是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的? 最初发病的年份月份(请一定认真填写): 病情加重的年份月份(请一定认真填写): 发病的时辰: 西医病名: 发病季节: 发病原因: 是否长期用过激素: 是否大量用过消炎药: 是否做过手术: 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?): 眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色): 出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?): 部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗): 耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色): 口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):

呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 咽(干,痛,痒,吞咽困难): 胸(满,闷,胀,痛,热,凉): 乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 胁(胀,痛,热,凉,左,右): 腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音): 外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快): 心下(满,堵,胀,烧): 胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质): 头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头): 项(僵,痛,酸,重,胀): 肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右): 臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右): 手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右): 背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右): 腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间): 腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外): 膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右): 足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右): 足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位): 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮(多,少,喜冷饮,喜热饮,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?): 房事:(有无 多少 性欲旺盛,性冷淡 阳痿 早泄 手淫,几年手淫史 曾堕胎)是否遗精 皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?): 月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?): 白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭):

经方辨证问诊单

经方辩证问诊单 注意:吃了我的药,请停服其他任何保健品,中药之类的,包括食疗。 所在省市:河南周口市 职业:医生 婚否:婚 性别,年龄女 61 现在主要症状:纳差嗳气稍有痛感胸肋胀满右侧肋下隐痛波及后背,有时在胸腔窜至云门穴的地方。上眼皮及太阳穴、头都发胀。 现正在服用的药:偶尔服用抗血压西药 现在是否艾灸:否 是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的? 最初发病的年份月份(请一定认真填写): 病情加重的年份月份(请一定认真填写): 发病的时辰: 阴历11月16日晚因洗头受凉,引起不思饮食、舌苔白厚,舌质暗,舌下经脉发粗,舌粘膜发红 发病时的典型症状:头胀胸腔闷胀重时心悸无力。 西医病名:慢性胃肠炎结肠息肉高血压 发病季节: 发病原因: 是否长期用过激素:是否大量用过消炎药:前阵感冒用过止嗽散后来用两天消炎药是否做过手术:好多年前做过胆囊切除、右侧甲状腺瘤切除 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?): 眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色): 出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时易出汗?): 部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗): 耳(鸣,聋,痒,痛,左重,右轻): 目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色): 口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?): 偶尔 呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 咽(干,痛,痒,吞咽困难):晚3点后口干,口腔干涩有味 胸(满,闷,胀,痛,热,凉):如果服碳酸饮料类东西,食道有刺激感 乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 胁(胀,痛,热,凉,左轻,右重):

中医网上问诊单

农轩草中医网上问诊单 姓名:性别:年龄:婚否:体形:(肥瘦) 主要症状: 其他不适: 生病时间: 面唇颜色: 身体冷热: 出汗情况: 食欲情况: 饮水情况: 大便情况: 小便情况: 精神睡眠: 情绪心情: 舌像、色: 脉有力无力、快慢: 经带情况: 局部病变: 简要病史: 附:在填写问诊单的同时,最好能传上舌像图一张(早晨舌片或空腹舌片最佳),这对诊断会有一定帮助。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中医问诊单[填写提示] 姓名:性别:年龄:婚否:体形:(肥瘦) 主要症状:(哪里最不舒服或者不妥,最需解决的是什么问题,此处重点填写,详细描述)其他不适:(比如有没口苦,胸闷,胃胀腹痛,头晕耳鸣,腰酸背疼,腿抽筋等,酌情描述)生病时间:(什么时候开始,患病多久) 面唇颜色:(面色正常,红,黄,白,黑,青?唇色正常、深红、紫红、青紫、淡白等) 身体冷热:(怕冷,怕热,发冷,发热,怕风,往来寒热,) 出汗情况:(无汗,多汗,少汗,战汗,自汗,盗汗等) 食欲情况:(好,一般,差) 饮水情况:(不渴,渴喜热饮,渴喜冷饮,渴不欲饮?饮水量多不多?) 大便情况:(基本正常?便秘/几日一次?溏泻/一日几次?不成型?干湿不定?颜色?) 小便情况:(尿色如茶,红,黄,清,白?尿量多还少?次数多不多?) 精神睡眠:(很好,一般,四肢无力,精神疲倦...难入睡,多梦,易醒...等等) 情绪心情:(容易激动?易怒、惊、悲伤…心情郁闷、烦躁、思想负担重?压力…)

-中医问诊单(常规)

中医问诊单 问诊时间:年月日姓名:年龄:性别: 婚否:工作:身高:体重:KG 主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细): 答: 一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重? 答: 二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感? 答: 三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答: 四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘? 答: 五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?答: 六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻? 答: 七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食? 答: 八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水? 答: 九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些什么内容?打呼噜?说梦话?磨齿? 答: 十:胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等? 答:

十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗?脚后跟干裂?等等。 答: 十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?是否经常手淫?或者其他症状?答: 十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红有无血块?白带多还是少?白带颜色如何?白带有无异味?生育情况? 答: 十四:脉有没有力?一分钟多少次?有没有早搏? 答: 十五:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况) 答: 十六:除了上面的,身体还有其他异常之处吗? 答: 补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。

中医问诊单[技巧]

中医问诊单[技巧] 中医问诊单 问诊单 中医治病,因人、因地、因时而异,根据望闻问切四诊合参,辨证论治。症状体征叙述的具体准确,是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机,诊断准确,请按照如下内容提供详细资料: 一、基本情况 姓名: 性别:男,女年龄: 婚否: 民族: 职业: 身高: cm 体重: 公斤 地址: 电话: 二、病证简述(附中医病历) 主诉症状: 西医诊断病名: 发病经过:(按时间顺序叙述,越详细越好) 用过哪些药物: 是否做过内脏手术: 既往病史:曾经得过何种疾病,何时何地,如何治愈,有无复发, 家族病史: 三、头面症状 1、面色:(重点叙述气色有无异常,是光泽明快,还是灰滞暗淡) 额心和鼻头颜色:(青、黄、红、白、黑) 面颊颜色:(青、黄、红、白、黑) 2、声音:声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言 3、头:( 头痛、眩晕、麻木、昏、沉重 ) 4、眼(左右):干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿

(视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰) 5、耳(左右):耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口:口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴:口渴者喜凉喜温,是否饮不止渴,不渴者,有没有只想漱口不想咽下的情况, 8、鼻:(鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血) 9、咽喉:咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状 心胸:胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘 心下(胃含食管):痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳(左右):乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋(左右):胀痛隐痛刺痛热凉两胁(左右):痛、胀腹(脐上):胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹(脐下):发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张 外阴:(肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑) 五、项背症状 项:(僵痛酸重不能转动) 肩(左右):痛凝沉重萎缩凉热臂(左右): 痛麻木胀酸颤凉热腰背:(疼酸重背寒背部如压大石) 背:(痛酸重胀寒热 ) 腰(左右):酸重痛胀寒热 六、大小便

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精品文档 填写须知:请一定按所列的各条款详细描述症状,不许填正常,还行,可以,好象,大概等字样,信息或详细,诊断越准确,为了你的身体健康,希望您不要怕麻烦。 网名所在地区 性别年龄 身高体重 职业 1、病史(以前得过什么比较大的病并做过何治疗,现在有什么遗症): 2、疼痛及其它不适(头部,颈,后背,肩,手,胸,腹,胁,肋,脐 周,小腹,腰,坐骨,膝,脚,等身体部位是否有疼痛,胀痛,酸痛, 麻木等不适现象) 3、睡眠(平时几点睡,几点起床,中间会不会醒,几点会醒,醒后能否 马上回睡,睡眠深不深,做梦情况如何,醒后的精神状态如何):

4、饮食 (口咽会不会干,想不想喝水,想喝冷或热水?吃饭多不多,香不香,会不会容易肚子胀,会不会容易饿,会不会胃酸胀痛等): 5、大小二便(一天大便几次,大便颜色如何,会不会粘马桶和难擦干 净,大便干还是稀,硬还是溏;小便颜色如何,次数如何,小便时会不会频数痛,夜尿会不会有) 6、月经(就是要知道你月经会不会提前或延后,周期是多少天,经量多少,经色、经期多长,会不会有血块,经前、中、后会不会痛,会不会乳房胀,白带如何等等):

7、舌苔(舌厚薄,舌边是否有牙印,舌体颜色,舌苔颜色及厚薄, 有没有裂纹、地图,有没有瘀点、溃疡等): 8、性功能方面的情况描述(男人是否遗精早泄阳萎,女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等): 9 、汗方面:你容易出汗吗 ?会半夜盗汗吗 ?会时常流汗不止吗 ?还是不出汗的身体呢 ? 10、情志方面的描述:你的心情怎么样?脾气好不好?七情(喜怒忧 思悲恐惊)以哪种为主?

11、附加描述(眼睛会不会红,痒、痛,脸上有没有长痘,长在哪里, 有什么色斑,脸色如何,四肢会不会容易发热或容易怕冷,以及你可以想到且能描述出来的不适症状): 12、目前你主要想解决的问题: 13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。 图片:

中医问诊单

中医问诊单 中医十问顺序:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辩,九问旧病十问因,再将诊疗经过参。 一、基本情况(用黑色字体填写) 姓名性别出生年月日年月号职业出生地现居住地婚否二、基本体质 身高:____厘米。体重______公斤。一分钟心跳_ _____次。血压:低压____高压____(没准数的不写) A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状? B、最初是如何引起的?患病多长时间了? C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史? 三、详细问诊病情 (一)寒热情况 1、1恶寒:虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒:近火、加衣被可缓其寒。 3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢 慢转暖)。6冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。 2、发热:1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。 (二)汗出情况 1平时宜汗出,活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出 (三)头部情况 1 有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。 (四)便况 大便:1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。 小便:1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。

中医问诊单(常规)

中医问诊单 问诊时间:年月曰姓名:年龄:性别: 婚否:工作:身高:体重:KG 主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细): 答: 一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加 重? 答: 二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感? 答: 三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。 答: 四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘? 答: 五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次? 答: 六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻?答: 七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食? 答: 八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水? 答: 九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些什么内容?打呼噜?说梦话?磨齿? 答: 十:胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等? 答:

十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗?脚后跟干裂?等等。 答: 十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?是否经常手淫?或者其他症状?答: 十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红有无血块?白带多还是少?白带颜色如何? 白带有无异味?生育情况? 答: 十四:脉有没有力?一分钟多少次?有没有早搏? 答: 十五:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况) 答:十六:除了上面的,身体还有其他异常之处吗? 答: 补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。 【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更 多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】医药交流

中医问诊表

姓名:性别:年龄:职业:地址:联系: 中医问诊表 以下资料请如实仔细地尽量填写,以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。 选择题在答案下画线,可单选或多选,如选择其他项,请写出实际情况。 1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等: 2.自觉容不容易上火?()平时饮水喜(温热水/适中/冰冻水) 自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微) 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?()身体是否怕风吹?() 面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他) 3.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言 /头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他)平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他) 体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦),体型比病前(胖了/瘦了/差不多) 4.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感) 喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他) 5.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他) 舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他) 舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他) 口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他) 口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他) 6.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/偏少/很少) 小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他) 排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他) 大便次数(),大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少) 大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状),大便气味(腥臭/正常/其他) 7. 每天约睡()小时,白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他) 睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他) 做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他) 8. 平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他) 有否两胁胀或痛?()有否感觉胸中有闷气难舒?()

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