【A3940106】医师离开执业岗位注册备案申请书

医师离开执业岗位注册备案申请书

医疗、预防、保健机构提供医师离开执业岗位的书面报告(内容包括：姓名、性别、身份证号和/或医师执业证号、离开执业岗位时间及事由等)。

医师多机构执业备案申请审核表-空白表格

医师多机构执业备案 申请审核表 申请人姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日

★以下内容请申请人认真阅读后填写： 1.申请人已知悉并认同以下事宜： ☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。 （2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。 2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）： □（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取； □不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审 批窗口自行领取！） □通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。 □（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址： （邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）： 申请人签名：日期：年月日 填表说明

1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。 执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。如甲拟到温州市中心医院进行多机构执业，需按医师执业注册办理（而非多机构执业备案），增加执业地点“浙江省”并确定浙江省的主要执业机构为“温州市中心医院”。 2.内容应具体、真实，字迹端正清楚，并请勿使用铅笔、原珠笔填写。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（含中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“照片”一律用近6个月2寸白底免冠正面半身照片。 8.“执业地点”可选择部分地点填写，但其中须包括申请新增的其他执业机构所在执业地点。 9.如填写内容较多，相应栏目可另加附页。

公司登记备案申请表(工商专用)

公司登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名称 名称预先核准文号/ 注册号/统一 社会信用代码 住所 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 生产经营地 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 联系电话邮政编码 □设立 法定代表人 姓名 职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型 设立方式 （股份公司填写） □发起设立□募集设立经营范围 经营期限□年□长期申请执照副本数量个

□变更 变更项目原登记内容申请变更登记内容 □备案 分公司 □增设□注销名称 注册号/统一 社会信用代码登记机关登记日期 清算组 成员 负责人联系电话 其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案□财务负责人□联络员 □申请人声明 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字：公司盖章（清算组负责人）签字：年月日

附表1 法定代表人信息 姓名固定电话 移动电话电子邮箱 身份证件类型身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字：年月日

附表2 董事、监事、经理信息 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处）

执业医师多点执业协议手册

执业医师多点执业协议 手册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

执业医师多点执业协议书甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围）（职称）医师到乙方开展多点执业。 执业时间自年月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人 近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民 事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方 从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。

5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围 执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情 况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：

公司备案申请书范文3篇(最新篇)

公司备案申请书范文3篇 公司备案申请书范文3篇 申请书的使用范围广泛，申请书也是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。申请书要求一事一议，内容要单纯。不同的对象有不同的申请书，常见的有入团申请书，入党申请书等。下面是公司备案申请书范文，欢迎参阅。 公司备案申请书范文1 一、项目提出理由： 二、项目申请人基本情况： 承办人 二〇xx年月 公司备案申请书范文2 国家外汇管理局广西壮族自治区分局： 我公司于 201X年XX月XX日经批准，已取得进出口业务经营权。为便于开展出口收汇核销业务，现根据进出口收付汇核销管理有关规定，向贵局申请出口收汇核销业务备案登记，并提供如下材料： 1、单位介绍信; 2、《对外贸易经营者备案登记表》《中华人民共和国外商投资企业批准证书》《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》正本及复印件; 3、《企业法人营业执照》《企业营业执照》副本及复印件; 4、《中华人民共和国组织机构代码证》正本及复印件;

5、《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证明书》正本及复印件; 6、个人对外贸易经营者本人有效身份证明及复印件; 7、中国电子口岸企业操作员IC卡; 8、《出口企业情况登记表》; 9、本申请书。 请予审核批准。我公司保证： 1、所提供的材料真实无讹; 2、严格遵守出口收汇核销管理规定办理出口收汇核销业务; 3、及时、如实向贵局申报出口收汇核销执行情况。 此致 公司 法人代表签字： 年月日注： 所提供的材料全部加盖单位公章 公司备案申请书范文3 工商行政管理局： 根据《中华人民共和国公司登记管理条例》、《中华人民共和国企业法人登记管理条例》等有关规定，现申请XXXX等事项变更登记，请予核准。同时承诺： 所提交的文件和有关附件真实、合法，有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件所引发的一切后果承担相应的法律责任。 企业名称 注册号

全科医师多点执业协议书 模板

**********社区卫生服务中心（站）医师多点执业协议书 甲方：拟第二执业地点医疗机构 乙方：医师 根据《安徽省医师多点执业管理办法（试行）》和皖卫医[2015]23号《关于印发安徽省医师多点执业管理办法的通知》等文件精神，为优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 一、聘用期限 甲方同意乙方姓名类别执业医师（执业助理医师）执业范围全科医学职称医士、医师、主治医师、副主任医师开展多点执业。执业时间自年月日至年月日。在双方约定期限内，由乙方出具近有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 二、待遇 乙方在甲方执业期间，劳动报酬由甲方负担，具体事宜另议。 三、甲方的权利与义务 （一）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （二）试用期间可根据工作表现随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方。执业期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除执业，同时应提前15天通知乙方。 （三）相关技术工作，依法要求乙方具备相应资格证书及其它证件的证明材料，协助指导乙方办理医师多点执业注册相关手续。 四、乙方的权利与义务

（一）试用期内可根据情况随时提出解除执业，但需提前7天通知甲方，做好各方面交接工作。执业期间内原则上不准辞职。无故提出辞职者，需提前15天通知原执业地点医疗机构并通知甲方并做好各项交接工作。 （二）试用期满后有意继续执业者，需在试用期内积极办理好医师多点执业注册和登记手续，利于执业期内工作的开展。 （三）每周在甲方工作一天，严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，履行《安徽省医师多点执业管理办法》的要求。 五、违约责任此协议所列内容甲、乙双方应严格执行。 六、合同生效与终止 （一）本合同自双方签字之日起生效。 （二）聘用期满自愿续签者，经双方协商应在合同期满前壹月内办理续签手续。 注：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与此合同具有同等法律效力。 本合同一式两份，甲方、乙方各执一份。 甲方（盖章）：年月日 乙方(签字)：年月日 注：蓝色字体请按提示填写。

医师多点执业劳务合同

执业医师多点执业劳务合同 为促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款: 一、合同双方 甲方名称： 法定代表人： 单位住址： 联系电话： 乙方姓名： 身份证号码： 联系电话： 二、合同内容 鉴于甲方工作需要，聘请乙方从事劳务工作，根据《中华人民共 和国合同法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本劳务协议，并达成如下协议： 1服务期限 自____ 年—月—日至__________ 年—月—日，聘期—年。 2、报酬与支付方式、时间 薪酬待遇：主任医师________ 元（大写：_____ 元整）人民币 一次；甲方根据乙方工作辛苦程度可适当给予乙方奖励。

支付时间与方式：每月日前通过银行转账方式支付上月劳务费。 3、工作任务与时间安排 （1）工作任务： ①按规定时间准时上班，不能前来坐诊时，需提前通知甲方暂停当日门诊。 ②乙方可以为甲方在非坐诊时间提供会诊、医疗咨询等活动。 ③乙方可以为甲方提供人才培养计划。 （2）时间安排： 出诊时间：在不影响乙方单位工作的情况下择时出诊。 4、医疗责任 （1 ）乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正。执业过程中出现违规违纪情形的，由有关部门和单位按照相关规定进行处理。 5、甲方的权利与义务 （1 ）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （2）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （3 ）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相 应资格证书及其它证件的。 （4）协助指导乙方办理医师多点执业备案注册相关手续。 6、乙方的权利与义务

【A3940107】医师多点执业劳务协议书(参考格式)

医师多点执业劳务协议书 （参考格式） 甲方：医疗机构名称： 法定代表人： 乙方：姓名：身份证号码： 医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议： 一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。到期如需续聘，另行签订协议。 二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）: 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）: 四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）: 五、甲方的权利与义务： （一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。 （二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。

（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。 （四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。 （五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。 六、乙方的权利与义务： （一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。 （二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。 （三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。 七、本协议所列内容甲、乙双方应严格履行。 八、本协议经双方签字并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。 九、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。 十、本协议共2页，一式三份，甲、乙双方各执一份，用于办理乙方多点执业注册手续一份。 甲方单位名称（盖章）： 甲方法定代表人（或委托负责人）签名：乙方签名（手印）： 年月日年月日

全国执业医师注册申请表(所需要的所有表格)

医师执业注册申请审核表 姓名：_________________________________ 医师资格级别：_______________________________________ 类另U： _____________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：___________________________________ 填表时间：年月日

中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。

个人工作经历

执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码

多点执业协议书

协议书 甲方（用人单位）乙方（多点执业医师） 名称：姓名： 法定代表人：身份证号码： 地址：住址： 联系电话：联系电话： 根据《医师多点执业实方案》和国家及省的有关规定，甲乙双方按照合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本协议。 一、协议期限 协议期限：从2018年月日起至年月日止 二、工作内容和工作地点 （一）乙方的岗位： （二）乙方的工作内容： （三）乙方的工作地点： 三、工作时间 （一）工作时间：按照甲方作息时间：早上8:00-12:00，每天4.0小时。 （二）不再享受法定休假日、年休假、婚假、丧家、产假、看护假等带薪。 四、劳动报酬 （一）根据绩效奖励 （二）每半天固定工资500元加上以上奖金。发放时间:以月计发,每月20号发上月的。 五、社会保险和福利待遇 甲乙双方协商社会保险和其它福利待遇由乙方第一执业医疗机构负责,甲方不再承担 六、权利与义务 （一）甲方须向乙方提供必备的工作条件。 （二）乙方须遵守相关法律、法规、甲方管理规章制度及行业规范。乙方须完备多点执业相关手续并提供相关证明材料给甲方备案

（三）除完成上述工作任务外,在特殊情况下,如处理突发公共卫生事件紧急医疗救治等,乙方应服从第一执业地点医疗机构的工作安排。 （四）甲方不承担乙方在非本机构执业过程中发生的医疗损害或纠纷处理责任。甲方承担乙方在本机构行医时发放医疗损害和纠纷的处理责任,乙方按照甲方相关制度规定承担责任。不能执行到位的,甲方可在事后按约定向乙方追讨相关的责任分担 （五）乙方因完成甲方工作任务所致工伤或者因工死亡的,应由甲方按《工伤保险条例》、《广东省劳动合同管理规定》等规定办理。 乙方确定上下班路线和起止点（乙方填写，上下班各规定一条路线）： 乙方确定上下班和担责时限:上班时间前和下班时间后1小时内。 七、协议的变更 （一）任何一方要求变更本合同的有关内容,都应以书面形式通知对方。 （二）甲方双方经协议一致,可以变更本合同,并办理书面变更手续。 八、协议的解除和终止 （一）协议解除 1、经甲乙双方协商一致,本协议可以解除； 2、有下列情形之一的,甲方可以提前解除本协议； 1)乙方严重违反甲方规章制度的； 2)乙方严重失职营私舞弊,对甲方造成重大损害的； 3)乙方同时与其它用人单位建立劳动关系,对完成甲方的工作任务造成严重影响,或 者经甲方提出,拒不改正的； 4)乙方被依法追究刑事责任的； 5)乙方患病或非因工伤,不能从事本协议的工作的； 6)乙方不能胜任工作的； 7)本协议订立时所依据的客观情况发放重大变化,致使本合同无法履行,经双方协商 未能就变更本协议达成一致的。 3、乙方解除本协议,应当提前3个月以书面形式通知甲方。

公司登记(备案)申请书_(有填写说明)

公司登记（备案）申请书 □基本信息名称 名称预先核准文 号或注册号 住所 省（市）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 联系电话邮政编码 □设立 法定代表人 姓名 职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型 设立方式（股份 公司填写） □发起设立□募集设立 经营范围 经营期限□年□长期申请执照副本数量个 股东 （发起人） 名称或姓名证照号码备注 □变更 变更项目原登记内容拟变更内容

□备案 名称注册号 增设分公司 登记机关登记日期 成员 清算组 负责人联系电话 其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案 □申请人声明 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。 法定代表人签字：公司盖章 （清算组负责人）签字：年月日

附表1 法定代表人信息 姓名联系电话 身份证件类型身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字：年月日

附表2 董事、监事信息 姓名职务身份证件类型身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 姓名职务身份证件类型身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）

公司登记（备案）申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1、本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请设立、变更登 记及有关事项备案。 2、向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3、申请公司设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容及附表1“法定代 表人信息”、附表2“董事、监事、经理信息”。“申请人声明”由公司拟任法定代表人签署。“股东（发起人）”栏可加行续写或附页续写。 4、公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明” 由公司原法定代表人或者拟任法定代表人签署并加盖公司公章。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）；申请公司法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请股东（发起人）及投资情况变更的，可以参照“设立栏”之“股东（发起人）”格式附表填写原登记及拟变更内容。变更项目可加行续写或附页续写。 5、公司增设分公司应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内 容，“申请人声明”由法定代表人签署并加盖公司公章。“分公司增设”项可加行续写或附页续写。 6、公司申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容， “申请人声明”由公司法定代表人签署并加盖公司公章；申请清算组备案的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署。 7、办理公司设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号。办理变更登 记、备案填写公司注册号，不填写名称预先核准通知书文号。 8、公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中，国有独资公司应 当填写“有限责任公司（国有独资）”；一人有限责任公司应当注明“一人有限责任公司（自然人独资）”或“一人有限责任公司（法人独资）”。 9、股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。有限 责任公司无需填写此项。 10、“经营范围”栏应根据公司章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规 定填写。 11、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字 笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

执业医师多点协议

医师多点执业聘用协议（编号：2019001号） 甲方： 乙方： 日期：2019年1月29日

甲方：法定代表人： 乙方：（身份证号：） 医师执业证书编号： 根据国家卫生计生委等五部门《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》、《福建省卫生计生委福建省中医药局关于医师多点执业的管理办法》等相关文件精神，促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款： 一、甲方聘请乙方到甲方门诊部坐诊，从事医师多点执业工作；执业类别：中医；执业范围：中医针灸科。自办理完成多点执业注册手续之日起至2024年1月28日止。到期如需续聘，另行签订协议。 二、甲方聘请乙方多点执业时间安排: 每周一、周三、周五上午半天，如有客户预约，则另行提前预约。 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务：负责甲方中医针灸科患者的相关诊疗工作。 四、医疗责任（含医疗纠纷、赔偿处理办法）：（1）乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。（2）乙方在甲方执业期限内，因乙方原因导致发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方自行承担赔偿责任。若因诉讼或其他原因甲方代为赔偿的，由甲方赔偿后向乙方追偿。

五、绩效考核方式及待遇、相关保险: 乙方在甲方门诊部坐诊，诊疗费乙方按60%抽成、药费按20%进行抽成（甲乙双方后期另有约定的，以最终协商一致的抽成方式执行）。 六、甲方的权利与义务：1、甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续；2、甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等；3、甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时通报乙方的第一执业医疗机构；4、若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15 天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册。 七、乙方的权利与义务：1、乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间；2、乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生；3、乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15 天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。 八、违约责任：本协议所列内容甲、乙双方应严格执行，如若一方违约，由违约方向另一方支付违约金叁万元人民币。 九、争议解决方式：本协议在履行过程中出现纠纷，双方协商解决，不能协商解决的，到甲方所在地管辖权的人民法院诉讼解决。 十、合同生效与终止：1、本合同自双方签字，并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。2、聘用期满自愿续签者，经双方协商，在合同期满前壹月内办理续签手续。 十一、合同的变更：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签定补充协议。 十二、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，每份协议均具有同等法律效力。 甲方（盖章）：乙方：

公司备案申请书

（内资）公司备案申请书 深圳市工商行政管理局： 根据法律、法规等相关规定，现申请企业备案。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。 公司名称（盖章）： 法定代表人（清算组负责人）签字： 申请日期：年月日深圳市工商行政管理局二○○八年制 1 / 6

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说明： 1、公司同时有多项备案事项的，只需填写份《公司备案申请书》，相同文件只需提交份，股东（大）会 或董事会可就多项备案事项一并作出决议； 2、公司董事、监事、经理的任免文件是指：股东会关于董事、监事免职和任职的决定，董事会或者执行 董事关于解聘和聘任经理的决议或者决定，属国有独资公司的提交国家授权投资机构或部门的委派文件；董事、经理、副经理、财务负责人及其它高级管理人员不得兼任监事； 3、有限责任公司提交股东会关于成立清算组的决议；股份有限公司提交股东大会关于成立清算组的决 议；一人有限责任公司提交股东关于成立清算组的书面文件（股东为自然人的由本人签字，法人股东加盖公章）；国有独资公司提交出资人或授权部门关于成立清算组的书面文件（加盖出资人或授权部门公章）； 4、以上各项未注明为复印件的，应当提交原件；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由公司加盖 公章； 5、凡表中有“□”处，打“√”选择；表格不够填时，可复印续填，粘贴于后。 3 / 6

企业申请备案委托书 被委托经办人 (或机构) 姓名（名称）： 被委托经办人的工作单位和职务： 委托事项：申请公司备案 被委托经办人的权限： 、提交申请材料；□ 、领取公司登记机关的备案通知书；□ 、修改申请文件：(以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效) （）不得修改申请材料中的任何内容；□ （）可以修改申请材料中文字性错误。□ 委托期限至年月日。 委托人：公司盖章及法定代表人签字： 年月日 经办人签名：身份证件号码：联系电话： 说明：办理备案的过程中，如变更被委托经办人需另行提交委托书。 公司备案申请表 4 / 6

执业医师多点执业协议书.doc

执业医师多点执业协议书 甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围） （职称）医师到乙方开展多点执业。执业时间自年月 日至年月日。

2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗 责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。 5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效：

完整word版公司登记备案申请书

公司登记（备案）申请书公司名称：

中华人民共和国 国家工商行政管理总局制． 公司登记（备案）申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1.本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请设立、变更登记及有关事项备案。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请公司设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏和“备案”栏有关内容及附表1“法定代表人信息”、附表2“董事、监事、经理信息”、附表3“股东（发起人）出资情况”、附表4“财务负责人信息”、附表5“联络员信息”。“申请人声明”由公司拟任法定代表人签署。 4.公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由公司原法定代表人或者拟任法定代表人签署并加盖公司公章。申请变更同时需要备案的，同时填写“备案”栏有关内容。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）；申请公司法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请股东变更的，应填写、提交附表3“股东（发起人）出资情况”。变更项目可加行续写或附页续写。

5.公司增设分公司应向原登记机关备案，注销分公司可向原登记机关备案。填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署并加盖公司公章。“分公司增设/注销”项可加行续写或附页续写。 6.公司申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏、“备案”栏及相关附表所需填写的有关内容。申请联络员备案的，应填写附表5“联络员信息”。“申请人声明”由公司法定代表人签署并加盖公司公章；申请清算组备案的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署。 7.办理公司设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号或统一社会信用代码。办理变更登记、备案填写公司注册号或统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。 8.公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中，国有独资公司应当填写“有限责任公司（国有独资）”；一人有限责任公司应当注明“一人有限责任公司（自然人独资）”或“一人有限责任公司（法人独资）”。 9.股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。有限责任公司无需填写此项。 10.“经营范围”栏应根据公司章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 11.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。 1 指定代表或者共同委托代理人授权委托书填写说明 以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。注： 1.本委托书适用于办理企业名称预先核准，公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、非公司企业等办理登记（备案）、股权出质等业务。 2.名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。 3.设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。 4.公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。 5.股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。 6.委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。 7.指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 8.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

执业医师多点执业协议书

执业医师多点执业协议 书 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

执业医师多点执业协议书 甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围） （职称）医师到乙方开展多点执业。执业时间自年 月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书 面证明及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印 件。

3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。 5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。

公司登记备案申请书示范文本

公司登记（备案）申请书（示范文本） 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名称天等县XXXX农业发展股份有限公司 名称预先核准文号/ 注册号/统一 社会信用代码 （天）登记内名预核字【XXXX】第XX号 住所 广西省（市/自治区）崇左市（地区/盟/自治州）天等县（自治县/市/区）XX乡（民族乡/镇/街道）XX村（路/社区））XX号 生产经营地广西省（市/自治区）崇左市（地区/盟/自治州）天等县（自治县/市/区）XX乡（民族乡/镇/街道）XX村（路/社区））XX号 联系电话139XXXXXXX 邮政编码532800 □设立 法定代表人 姓名 职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型 设立方式 （股份公司填写） □发起设立□募集设立经营范围

经营期限□年□长期申请执照副本数量个 □变更 变更项目原登记内容申请变更登记内容 住所天等县天等镇***路**号天等县**乡***街**号 □备案 分公司 □增设□注销名称 注册号/统一 社会信用代码登记机关登记日期 清算组 成员 负责人联系电话 其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案□财务负责人□联络员 □申请人声明

本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字：李四公司盖章（清算组负责人）签字：20**年 **月**日 公司登记（备案）申请书填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1.本申请书适用于有限责任公司、股份股份有限公司向公司登记机关申请设立、变更登记及有关事项备案。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请公司设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏和“备案”栏有关内容及附表1“法定代表人信息”、附表2“董事、监事、经理信息”、附表3“股东（发起人）出资情况”、附表4“财务负责人信息”、附表5“联络员信息”。“申请人声明”由公司拟任法定代表人签署。 4.公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由公司原法定代表人或者拟任法定代表人签署并加盖公司公章。申请变更同时需要备案的，同时填写“备案”栏有关内容。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）；申请公司法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请股东变更的，应填写、提交附表3“股东（发起人）出资情况”。变更项目可加行续写或附页续写。 5.公司增设分公司应向原登记机关备案，注销分公司可向原登记机关备案。填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署并加盖公司公章。“分公司增设/注销”项可加行续写或附页续写。 6.公司申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏、“备案”栏及相关附表所需填写的有关内容。申请联络员备案的，应填写附表5“联络员信息”。“申请人声明”由公司法定代表人签署并加盖公司公章；申请清算组备案的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署。 7.办理公司设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号或统一社会信用代码。办理变更登记、备案填写公司注册号或统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。 8.公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份股份有限公司”。其中，国有独资公司应当填写“有限责任公司（国有独资）”；一人有限责任公司应当注明“一人有限责任公司（自然人独资）”或“一人有限责任公司（法人独资）”。 9.股份股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。有限责任公司

多点执业协作协议书

通渭县人民医院 支援农村卫生工程医师多点执业协作协议书 甲方：通渭县人民医院法人代表：杨玮 乙方：法人代表： 为了规范、有序的开展医师多点执业，建立健全医师多点执业工作长效机制，有效推进全省卫生人才队伍建设，加强基层医疗卫生服务技术人才队伍建设，提高医疗质量，更好地为基层人民服务，根据省卫生计生委医师多点执业等规定的要求，为确保该计划的顺利实施，双方达成以下协议： 一、总则 乙方现为二级甲等医院，随着现代医疗技术的迅速发展，部分诊疗技术水平及服务能力需得到提高。甲方协助乙方在学科建设、人才培养、医疗技术等方面大力帮助和指导，全面提高基层医院服务能力，指导基层有效开展分级诊疗及多点执业工作，实现分级诊疗、双向转诊、共同提高。 二、甲方义务 1、自协议签订日期起，甲方在协议有效时间内，根据医院实际向乙方派出医师进行多点执业，开展临床查房、会诊、手术、门诊、带教及授课等业务，并达到《关于印发<甘肃省新型农村合作医疗深化支付改革实施方案（试行）>的通知》(甘卫基层发[2014]501号)的相关要求。 2、利用其先进的医疗技术及管理优势，根据乙方专业需求，确定对口支援专业，分期、分批开展多点执业。 3、根据乙方业务发展需求，为乙方医务人员提供免费进修。 4、建立远程会诊合作模式，为乙方的疑难危重患者提供会诊、转诊服务，实行双向转诊，并优先安排。

5、甲方人员在乙方医院期间要遵守乙方医院的各项规章制度，根据相关要求自觉接受乙方考勤、考核。 6、放射业务指导、带教。医院管理的指导。 三、乙方义务 1、向甲方提供多点执业所需相关学科、人才现状等背景材料，方便甲方科学合理安排多点执业专业、医师。 2、为保证疑难危重症患者的医疗质量和安全，乙方有义务和责任将诊疗效果不佳的患者及时转运甲方诊疗。 3、为甲方医师执业提供与专业技术相适宜的医疗环境。 4、承担甲方医师执业期间的饮食、住宿及交通等费用。 5、组织准备好病人、培训场地及保障诊疗秩序等，以便开展工作。 6、保障甲方医师在乙方期间的人身安全及各项法律权益。 7、乙方人员在甲方免费进修期间要遵守国家法律法规和甲方医院的各项规章制度。 8、甲方医师在乙方医疗机构执业过程中的门诊诊疗费、手术（麻醉）指导费、查房费、药师处方点评费、超声、病理、检验、放射等技术服务指导等费用，根据《关于印发<甘肃省新型农村合作医疗深化支付改革实施方案（试行）>的通知》(甘卫基层发[2014]501号)规定、甲方专家与乙方医疗机构签订的协议执行。 9、甲方多点执业医师在乙方医疗机构执业过程中发生的医疗纠纷、医疗责任事故、民事纠纷时，根据多点执业医师与乙方签订的协议规定承担相应责任。 三、协议实施