335.脊柱结核临床路径之欧阳光明创编

脊柱结核临床路径

欧阳光明（2021.03.07）

（2016年版）

一、标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者。

（二）诊断依据。

1.病史：有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他结核病。

2.有结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，消瘦等。

3.疼痛：患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支配区的放射性疼痛。

4.肌肉痉挛：躯体处于强迫体位（被动体位，患者活动受限。

5.脊柱生理弯曲改变：出现后突畸形，驼背等。

6.脓肿和窦道：脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。

7.神经功能障碍：当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈的根性疼痛，以及该神经支配皮肤感觉异常，严重时可有感觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难。甚至感觉、运动及大小便功能的丧失，肢体瘫痪。生理反射减弱与消失，病理反射阳性。

截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并症。

8.实验室检查：（1）血红细胞沉降率升高；（2）PPD或OT 试验阳性；（3）脓液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性；（4）PCR、结核分枝杆菌DNA检测、淋巴细胞干扰素释放试验阳性。

9.影像学检查：X线、CT及MR检查提示脊柱结核。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗，需行前路经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶清除+植骨前路或后路内固定术。

2.心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。

3.合并伴随疾病时，不需特殊处理和影响第一诊断疾病治疗时可以入选。

（四）标准住院日。

10-20天

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

功能性检査：血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常规、粪便常规；相关传染性疾病筛查（排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：肝肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白；心电图、肺功能、动脉血气分析。

诊断性检查：抗结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌PCR测

定、混合淋巴细胞培养+干扰素试验；骨扫描；肿瘤标志物；人类白细胞抗原B27；布氏杆菌凝集试验；正侧位胸片、正侧位胸椎X 线片、正侧位腰椎X线片、正位骨盆X线片、胸部CT、胸椎CT 和MR（与血管关系密切时需增强）；腹部脏器和双侧腰大肌超声检查；必要时行听力、视力、视野检测。

2.根据患者病情进行的检查项目

心脑血管系统相关专业检查；尿妊娠试验（育龄期妇女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）

（六）治疗方案的选择。

全身治疗：卧床休息，增加合理饮食营养，保持室内空新鲜与阳光照射。抗结核药物治疗。（建议术前抗结核治疗在院外进行）局部治疗：窦道换药。脓肿穿刺或引流。褥疮泌尿系感染的防治。

手术治疗：胸椎：前路经胸腔胸椎结核病灶清除+植骨术；后路胸椎结核病灶清除植骨术；腰椎：腹膜外腰椎结核病灶清除+髂骨取骨植骨术；后路腰椎结核病灶清除+植骨术。（依据情况决定是否植入内固定系统，以及前路或后路）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

术前抗结核治疗：常规采用INH、RFP、EMB、PZA联合治疗。特殊患者（如儿童、老年、妊娠、免疫抑制，以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物，或根据耐药结果选择抗结核药物。

（八）手术日。

入院后10-16天

（九）术后恢复。

复查项目：血常规、肝肾功能、电解质、胸片检查（床边）

术后抗生素应用：依据有无肺部及其他感染联合应用头孢二代或三代抗生素，用药时间3-7天。出院后必须常规依术前四联化疗方案进行抗结核药物治疗个9-12月，必要时再加3-6个月继续进行INH、RFP、EMB联合化疗。

（十）出院标准。

术后7-14天后，体温正常3天以上，切口愈合良好、己拆线。

脊柱正侧位X线片显示正常术后改变，胸片显示正常术后改变，腰大肌B型超声检查未见异常者。

（十一）变异及原因分析。

二、临床路径执行表单

适用对象：第一诊断为第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者；行___________________术

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天

脊柱结核临床路径

脊柱结核临床路径 (20１6年版) 一、标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为脊柱结核,既往未行手术治疗,需行手术治疗者。 (二)诊断依据、 1。病史:有结核病接触史,或现有及曾有肺结核或其她结核病。 ２、有结核中毒症状:低热,盗汗,乏力,消瘦等。 3。疼痛:患病部位疼痛,患病处棘突或棘突旁有压、叩痛与病变部位神经支配区得放射性疼痛。 4。肌肉痉挛:躯体处于强迫体位(被动体位,患者活动受限。 5、脊柱生理弯曲改变:出现后突畸形,驼背等。 6。脓肿与窦道:脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染、 7、神经功能障碍:当病变累及神经或脊髓时,可有剧烈得根性疼痛,以及该神经支配皮肤感觉异常,严重时可有感觉障碍平面出现,肌肉张力失衡,运动失调及行走困难、甚至感觉、

运动及大小便功能得丧失,肢体瘫痪。生理反射减弱与消失,病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并症。 ８。实验室检查:(1)血红细胞沉降率升高;(2)ＰＰD或OT 试验阳性;(3)脓液涂片查找抗酸杆菌与结核分枝杆菌培养阳性;(4)PCR、结核分枝杆菌DNA检测、淋巴细胞干扰素释放试验阳性。 9.影像学检查:X线、CT及MR检查提示脊柱结核、 (三)进入路径标准、 1、第一诊断符合脊柱结核,既往未行手术治疗,需行前路经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶清除+植骨前路或后路内固定术、 2。心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。 ３、合并伴随疾病时,不需特殊处理与影响第一诊断疾病治疗时可以入选。 (四)标准住院日。 10—２0天 (五)住院期间得检查项目、 1、必需得检查项目 功能性检査:血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血型、

呼吸内科疾病临床路径.

呼吸内科疾病临床路径： 1.1社区获得性肺炎临床路径 1.2慢性阻塞性肺疾病临床路径 1.3支气管扩张症临床路径 1.4支气管哮喘临床路径 1.5自发性气胸临床路径 1.6肺血栓栓塞症临床路径 1.7肺脓肿临床路径(2011) 1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011) 1.9结核性胸膜炎临床路径(2011) 1.10慢性肺源性心脏病临床路径(2011) 1.11慢性支气管炎临床路径(2011) 1.12特发性肺纤维化临床路径(2011) 1.13胸膜间皮瘤临床路径(2011) 1.14原发性支气管肺癌临床路径(2011) 1.15耐多药肺结核临床路径（2012） 1.16初治菌阳肺结核临床路径（2012） 1.17复治肺结核临床路径（2012） 1.1社区获得性肺炎临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规；

结核性胸膜炎综合治疗

结核性胸膜炎综合治疗 摘要】结核性渗出性胸膜炎是临床上常见病，多发病，通常采用抗结核治疗， 常规胸腔穿刺抽液+糖皮质激素治疗。反复胸穿抽液，病人痛苦大，且胸液难以 抽尽。影响疗效，导致胸膜肥厚，包裹性积液发生。目的：推行结核性胸膜炎的 综合治疗，提高疗效，改善预后。方法：2001～2008年收治102例结核性胸膜炎。单纯化疗组52 例，胸水完全吸收日38±3天。抽吸、异烟肼与激素组90 例，胸 水完全吸收日29±2 天。手术组62例。 结果：随访248例，完全恢复195例。特例一例，19岁男性，结核性胸膜炎，住院时胸水B超示最深处宽度10cm，治疗20余天，B 超示胸水最深处宽度 1.8cm。返家口服抗结核药2月后复查，胸水消失。合并结核性腹膜炎，再次住 院20余天好转后出院。继续口服抗结核药。26天后返院复查，突然呕血量约 200毫升，诊断为“上消化道出血”。 【关键词】结核性胸膜炎；综合治疗【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文 章编号】1671-8725（2014）11-0111-01 1 资料与方法 1.1 资料2001～2008 年收治102 例结核性胸膜炎患者，≤14 岁2 例，15～45 岁22 例，46～59 岁54 例，≥60 岁24 例, 最小4 岁，最大84岁。男42例，女60 例，发热25 例，咳嗽29 例，胸痛8 例，呼吸困难15例，胸廓萎陷2 例。贫血5 例，白细胞增多9 例，肝功异常6 例，心电异常2 例，痰菌阳性1 例。误诊为炎 症15例。病程＜1 个月35 例；2～6个月46 例；＞7 个月6 例。并发肺结核10 例，淋巴腺结核0 例，结核性腹膜炎5 例。冠心病20例，糖尿病16 例。右侧 256例，左侧242例，双侧6例。化疗方案：3HSRE/6HR 为主，余为2HSRE/4HR。激素方案：强的松，儿童每公斤体重1mg，成人30～40mg，顿服，胸水吸收后，每7～10 日递减5mg，延续4～8 周。治疗手段：单纯化疗组47例，胸水完全吸 收日36±1 天。抽吸、异烟肼与激素组14 例，每周2～3 次，平均4～16 次，次 量≤1000ml，胸水完全吸收日22±2天。尿激酶与异烟肼组16例，胸水完全吸收 日15±3 天。中心静脉导管、异烟肼与尿激酶组23例，置管平均6～16天，胸水 完全吸收日13±2天。手术组2 例。随访68 例，平均2～3 年。完全恢复（以胸 片与B 超为准，胸水完全吸收，胸膜无粘连肥厚）55 例，大部恢复（胸水完全吸收，胸膜粘连肥厚）11 例，未恢复（胸水未完全吸收，包裹积液伴明显胸膜粘连 肥厚）2例。 2 讨论 结核性胸腔积液是最常见的胸腔积液，约占全部胸腔积液的半数，如不治疗 任其自然发展，约60％～65％的病人可发展为活动性结核病。结核性胸膜炎，胸 液蛋白含量和纤维蛋白含量高，若仅予抗结核治疗，胸液吸收慢，易并发胸膜肥厚、黏连，临床上治疗中建议采用中心静脉置管，及尽早实施综合治疗：早期诊 断是结核性胸膜炎综合治疗中的关键一环，治疗的黄金时段通常是发病后7～14日。然而本组病程＞2个月者竟占31.6%。结果胸腔内沉积大量的纤维素，胸膜 粘连肥厚，胸廓塌陷，脊柱侧弯，心肺功能障碍，中毒症状十分实显，营养不良，贫血，肝功受损，白细胞增多，继发感染，持续不规则发热，再加之并发冠心病、糖尿病、胸水又多不做处理或不规范，胸膜纤维板甚至可厚达0.5～1cm，直至沦 为脓胸、支气管胸膜瘘或外穿性脓胸。并发肺结核174 例占53%，痰菌阳性占 8.3%，且多系活动进展开放性肺结核，耐药试验中多耐药占47%，因而势必增加

肺结核门诊诊疗规范(2013年版)

肺结核门诊诊疗规范 （2013年版） 本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者 或患者的诊断及治疗管理工作。 一、肺结核诊断 （一）肺结核可疑者的筛查。 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 （三）诊断流程。 1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；

（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。 （1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例： ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 （2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例： ①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； ②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； ③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； ④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结

核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； ⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 （3）确诊病例 ①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 ③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断： （1）结核菌素皮肤试验（PPD）； （2）结核抗原、抗体检测;

呼吸内科疾病临床路径讲课稿

呼吸内科疾病临床路 径

呼吸内科疾病临床路径： 1.1社区获得性肺炎临床路径 1.2慢性阻塞性肺疾病临床路径 1.3支气管扩张症临床路径 1.4支气管哮喘临床路径 1.5自发性气胸临床路径 1.6肺血栓栓塞症临床路径 1.7肺脓肿临床路径(2011) 1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011) 1.9结核性胸膜炎临床路径(2011) 1.10慢性肺源性心脏病临床路径(2011) 1.11慢性支气管炎临床路径(2011) 1.12特发性肺纤维化临床路径(2011) 1.13胸膜间皮瘤临床路径(2011) 1.14原发性支气管肺癌临床路径(2011) 1.15耐多药肺结核临床路径（2012） 1.16初治菌阳肺结核临床路径（2012）1.17复治肺结核临床路径（2012）

1.1社区获得性肺炎临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10： J15.901) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）

335.脊柱结核临床路径

脊柱结核临床路径 (２016年版) 一、标准住院流程 (一）适用对象。 第一诊断为脊柱结核,既往未行手术治疗,需行手术治疗者。 (二)诊断依据。 1、病史:有结核病接触史,或现有及曾有肺结核或其她结核病。 2、有结核中毒症状:低热，盗汗,乏力，消瘦等。 ３、疼痛:患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛与病变部位神经支配区得放射性疼痛。 4、肌肉痉挛：躯体处于强迫体位(被动体位,患者活动受限。 ５、脊柱生理弯曲改变:出现后突畸形，驼背等。 6、脓肿与窦道:脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有

混合感染。 7、神经功能障碍:当病变累及神经或脊髓时,可有剧烈得根性疼痛,以及该神经支配皮肤感觉异常,严重时可有感觉障碍平面出现,肌肉张力失衡,运动失调及行走困难。甚至感觉、运动及大小便功能得丧失，肢体瘫痪。生理反射减弱与消失,病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等合并症。 ８、实验室检查：(1）血红细胞沉降率升高；(2）PPＤ或OT试验阳性;（3)脓液涂片查找抗酸杆菌与结核分枝杆菌培养阳性;（4）PCR、结核分枝杆菌DＮA检测、淋巴细胞干扰素释放试验阳性. 9、影像学检查:X线、ＣT及MR检查提示脊柱结核. (三)进入路径标准。 1、第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗,需行前路经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶清除+植骨前路或后路内固定术。

2、心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。 3、合并伴随疾病时,不需特殊处理与影响第一诊断疾病治疗时可以入选。 (四）标准住院日。 10-20天 （五）住院期间得检查项目。 1、必需得检查项目 功能性检査：血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常规、粪便常规;相关传染性疾病筛查(排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AＩDS等:肝肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白;心电图、肺功能、动脉血气分析。 诊断性检查:抗结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌PCR 测定、混合淋巴细胞培养+干扰素试验;骨扫描；肿瘤标志物；人类白细胞抗原B27;布氏杆菌凝集试验；正侧位胸片、正侧位胸椎Ｘ线片、正侧位腰椎X线片、正位骨盆X线片、胸部CT、胸椎CT与MR（与血管关系密切时需增强）；腹部脏器

肺结核临床路径

肺结核临床路径 、肺结核临床路径标准住院流程 一）适用对象: 1. 第一诊断肺结核（ICD- 10：A16.0- A16.2）。 2.肺结核无并发症。 3.肺结核不伴有其他系统疾病。 二）诊断依据: 根据《临床诊疗指南- 呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），结核诊治指南（2007 年修订版）》（中华医学会结核病学分会）。 1.症状：咳嗽、咳痰三周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、乏力、食欲 降低、体重减轻等。 2.胸部影像诊断。 3. PPD 试验阳性或强阳性。 4.病原学诊断:直接涂片法、分离培养法结核杆菌阳性为金标准。 三）治疗方案的选择: 1.氧疗（必要时）。 2.规范抗结核治疗。 3.抗菌治疗（有合并其它细菌感染依据者）。 4.吸痰（必要时）。 5.祛痰剂、支气管扩张剂（必要时）。 6.止血（咯血者）。 7. 支持治疗。 四）标准住院日为21~30 天: 五）进入路径标准: 1. 第一诊断必须符合ICD- 10：A16.0- A16.2 肺结核疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。 六入院后第1?3天：

1.必需的检查项目： （1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、、感染性疾病的检查； 2 痰抗酸杆菌检查、病原学检查、胸部CT、心电图。 2.根据患者病情可选择项目： （1）肺功能（适时； （2）B 超、超声心动（必要时）。 七）治疗原则: 1.规范抗结核治疗。 2.对症治疗。 3.处理并发症。 八）出院标准: 1. 一般状况良好。 2. 症状缓解。 3.影像学吸收改变。 九）变异及原因分析: 1. 存在严重的并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2.病情加重，归入其他路径。 二、肺结核临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺结核（ICD- 10：A16.0- A16.2）

最新结核性胸膜炎诊断和治疗指南名师资料汇编

一、定义 结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。 结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。 二、临床表现 结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。 ㈠干性胸膜炎 主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。 ㈡渗出性胸膜炎 临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。 ⒈结核中毒症状： 80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。 ⒉胸痛：与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。 ⒊咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。 ⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。 积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。 ㈢结核性脓胸：一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。 三、实验室检查及特殊检查

脊柱结核临床路径

脊柱结核临床路径 （2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者。（二）诊断依据。 1.病史：有结核病接触史，或现有及曾有肺结核或其他结核病。 2.有结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，消瘦等。 3.疼痛：患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛和病变部位神经支配区的放射性疼痛。 4.肌肉痉挛：躯体处于强迫体位（被动体位，患者活动受限。脊柱生理弯曲改变：出现后突畸形，驼背等。 5. 6.脓肿和窦道：脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有混合感染。 7.神经功能障碍：当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈的根性疼痛，以及该神经支配皮肤感觉异常，严重时可有感觉障碍平面出现，肌肉张力失衡，运动失调及行走困难。甚至感觉、运动及大小便功能的丧失，肢体瘫痪。生理反射减弱与消失，病理反射阳性。截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠

积性肺炎等合并症。 8.实验室检查：（1）血红细胞沉降率升高；（2）PPD或OT 试验阳性；（3）脓液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性；（4）PCR、结核分枝杆菌DNA检测、淋巴细胞干扰素释放试验阳性。 9.影像学检查：X线、CT及MR检查提示脊柱结核。（三）进入路径标准。 1.第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗，需行前路经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶． 清除+植骨前路或后路内固定术。 2.心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。 3.合并伴随疾病时，不需特殊处理和影响第一诊断疾病治疗时可以入选。 （四）标准住院日。 10-20天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 功能性检査：血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常规、粪便常规；相关传染性疾病筛查（排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：肝肾功能、电解质、血糖、C 反应蛋白；心电图、肺功能、动脉血气分析。 诊断性检查：抗结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌PCR测定、

结核性胸膜炎

悬饮（结核性胸膜炎）中医护理方案 一、常见症候要点 ㈠饮停胸胁:胸胁胀闷，呼吸困难，舌淡苔白腻，脉弦滑。 ㈡邪犯胸肺:胸胁咳唾引痛，寒热往来，身热起伏，汗少，咳嗽、少痰，气急。舌苔薄白，脉弦数。 ㈢络气不和: 胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，舌暗苔薄白，脉弦。 ㈣阴虚内热:呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，胸胁闷痛，形体消瘦，舌红苔少，脉细数。 二、常见症状/症候护理 ㈠胸水 1、详细询问胸水出现的时间和诱因，有无胸痛，了解胸水的性质、部位，与体位有无关系、 呼吸运动有无受限制。检查患者胸廓有无异常如胸壁膨隆、肋间隙饱满增宽、呼吸运动是否收到限制，心尖搏动位置、语颤、肺部听诊情况等。 2、水饮积聚较多，呼吸困难明显者，遵医嘱做好胸腔穿刺术相关护理。术前向患者介绍穿 刺术的目的意义，指导配合的方法；术中配合医师操作，并严密观察患者的反应，如患者有心慌、出汗等不适，立即通知医师停止操作，并配合抢救；术后严密观察患者反应，胸闷气促症状有无缓解，密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血渗液，准确记录每次胸穿的胸水量。 3、有胸腔闭式引流管者，应密切观察引流液的量、性质和颜色，准确记录引流量，保持引 流管通畅。 4、对于胸水量多、合并发热患者可加用肾上腺皮质激素治疗。这类药物应在早晨8点左右 服用，用药后密切观察有无副作用的出现，报告医师并配合处理。用药过程中，告知患者不可自行停药或减药，否则易导致疾病反跳，应在医师指导下，逐渐减量。 5、指导注意休息，采取侧卧位，减少患侧活动。指导经常进行呼吸锻炼，减少胸膜粘连。 ㈡胸痛 1.观察胸痛的部位、程度、性质、持续时间、伴随症状以及诱发因素、加重和缓解的原因。 评估胸痛对患者健康情况的影响，如有无食欲减退及睡眠、大小便异常情况。观察患者面色、神志、意识，测量患者血压、脉搏、呼吸。胸胁疼痛严重或出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉细微、血压下降时，应立即报告医师并配合处理。 2.疼痛影响休息时，可按医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。 3.调整体位，采取舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重。告知胸腔穿刺后可能 引起胸痛加剧，可取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。 4.指导患者注意休息，调整情绪，指导患者缓解疼痛的方法，如听音乐、按摩等转移注意 力以缓解疼痛。 5.对因胸痛致生活不能自理者，协助做好口腔、皮肤和各种生活护理。对胸痛影响呼吸者 应协助翻身、拍背、指导有效咳嗽，防止并发症的发生。 ㈢喘息、气短（胸闷气促） 1、了解喘息、气短发作的缓急和进展特点，观察患者呼吸频率、呼吸深度、有无发绀、胸 痛、四肢厥冷、面色苍白的伴随症状。检查胸部体征，有无三凹征，异常呼吸音等，监

32初治菌阴肺结核临床路径

初治菌阴肺结核临床路径 （2016年版） 一、初治菌阴肺结核临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为初治菌阴肺结核。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。 3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4. 细菌学检查：痰涂片及痰培养阴性。 5. 抗结核治疗有效。 6. 临床可排除其它非结核性肺部疾患。 7. 痰结核分枝杆菌分子生物学检测阳性。 8.结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性或血清抗结核抗体阳性。 9. 肺外组织病理检查证实结核病变。

10. 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 11. BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。 既往未经抗结核治疗或抗结核治疗时间少于1个月、肺内有病变且痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阴性，同时具备1～9项中3项或10～11项中任何一项可诊断为初治菌阴肺结核。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。 1.药物治疗： （1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。 （2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 （3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。 2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合初治菌阴肺结核。

40-(国家)结核性胸膜炎(临床路径)

40-(国家)结核性胸膜炎(临床路径)

结核性胸膜炎临床路径 （2011年版） 一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。 2.体征：有胸腔积液体征。 3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。 4.胸腔积液检查： （1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。 （2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。 （3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。 5.结核菌素试验呈阳性反应。 6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。

（1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌； （4）PPD皮试； （5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超； （6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA 噬菌体法(血性胸液除外)。 2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。 (七)出院标准。 1.症状好转，体温正常。 2.胸部X线提示胸液明显吸收。 3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。 4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。 （八）变异及原因分析。

医师晋升述职报告

医师晋升述职报告 述职报告 尊敬的院领导： 我叫xxx，男，31岁，汉族，中共党员，硕士研究生，xx年本科毕业，于xx年取得国家执业医师资格证书，xx年研究生毕业来本院在内分泌肾病科任住院医师，从事临床工作至今。在医院及科主任的直接领导下，在临床工作中认真踏实、恪守敬业，细心负责，全面履行了自己的工作岗位职责。现述职如下： 一、加强政治思想学习，不断提高自身素质。 自在临床工作以来，热爱医疗工作，一步一个脚印踏踏实实同医院成长，注重自身的思想建设，在院党总支领导下，系统地学习党的政策和理论，不断提高自身政治素质，充实自己，始终严格以党员的标准要求自己，积极参加党组织的各项活动，了解时事，与时俱进，做到思想上、政治上时刻同 __保持高度一致，积极保持共产党员先进性。以“八荣八耻”指引自己的思想，始终保持清醒头脑，保持严谨、细致的工作作风，加强医德医风学习，一切以病人着想，廉洁、文明行医，不损害医院形象及患者利益，同时在医院各级领导的关心下，发扬院训“真诚、良善、仁爱、执着、勤奋、求实”的精神，优

质服务于病人，努力构建和谐医患关系，坚持学习科学发展观，端正服务理念，增强服务意识，通过找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。 二、认真做好各项医疗工作，不断提高业务水平。 自从在内分泌肾病科担当住院医师工作以来，在科主任的指导下，切实履行临床医师的职责，认真做好各项医疗工作，有良好的服务意识和服务态度。熟练掌握了本科疾病以及并发症诊疗技术常规，掌握和了解了常见病、多发病诊治技术，特别关注合并其他内科疾病情况，提高了处理内科系统疾病的综合能力，通过独立管理床位、值班，使我提高了整合知识的能力，加强全方位能力训练，熟练诊治本专业糖尿病酮症、酮症酸中毒、低钾、高钾、急慢性肾衰竭等各种急症、重症。曾在科主任指导下及兄弟科室的协助下使用呼吸机成功抢救两位重症糖尿病合并呼吸衰竭患者，将一位糖尿病合并肝腹水等多种并发症重症患者腹水完全消失的病例，既是一种挑战，也让我受益匪浅，终身难忘。在病房中认真管理床位病人，及时观察，及时调整用药等，学会在实践中提高自己。科内的病例讨论、查房提高了我的临床决断力，每次病例讨论结合患者的实际情况，提出自己的临床诊治意见，增强了独立自主性并提高了其临床判断的能力，对患者疾病发展的大致趋势和可能预后做到心中有数，并及时与患者及家属沟通，严格执

【实用】结核性胸膜炎-诊疗规范

结核性胸膜炎 【诊断】 一、临床表现 (一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。 (二）胸腔液所致的胸痛，干咳，呼吸困难。胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。 (三）早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸积液体征。 二、检査 (一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。 (二）胸积液为渗出液，蛋白质≧30g/L，如〉50g则更支持诊断；腺苷脱氨酶（ADA)〉50IU/L; γ-干扰素〉200pg/ml。胸液涂片结核菌阳性率约10%，结核菌培养阳性率约25%。 (三）胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，一次活检的阳性率约60%。三次活检则可达80%。活检组织可行结核菌培养。 (四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。 (五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。 【治疗】

(一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。加强营养。 (二）胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2?3次。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽职量约1000ml，最多不要超过1500ml。 (三）抗结核药物治疗一般采用链霉素（SM)，异烟肼(INH）和利福平（RFP)或SM+INH+乙胺丁醇（EMB)联合治疗，方案和疗程参阅本章第十六节肺结核。如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松30mg/d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5?10mg，一般4?6周停药。 【疗效标准】 一、治愈症状消失，胸水完全吸收，完成抗结核的疗程。 二、好转症状消失或减轻，胸水吸收或减少，尚未完成抗结核的疗程。 三、未愈症状无明显好转，胸水未吸收。

结核性胸膜炎护理

结核性胸膜炎护理 发表时间：2011-04-19T14:13:38.330Z 来源：《中外健康文摘》2011年第1期作者：郭亚秋孟凡英 [导读] 结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核病，可分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎等。 郭亚秋孟凡英（黑龙江哈尔滨市胸科医院 150056） 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2011)01-0310-01 【摘要】结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核病，依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段，前者病程短暂而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明，因而前者的临床经过常常被后者掩盖，故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎统称为结核性胸膜炎。而结核性脓胸是结核杆菌或干酪性物质进入胸腔引起的胸腔特异性化脓性炎症，发展为慢性脓胸后多采用外科手术治疗。 【关键词】结核性胸膜炎护理 (一)一般护理 1.保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，病室温、湿度适宜，通风良好。注意保暖，避免患者受凉。 2.提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、肉类及蛋类等。保证营养摄入，以增强机体的抗病能力。 3.嘱患者注意保暖，预防受凉导致的疼痛加剧。 4.协助患者完成日常生活管理。 (二)症状护理 1.胸痛护理协助患者采取舒适卧位。采用放松疗法：教会患者自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松，听音乐、广播或看书、看报，以分散其注意力，减轻疼痛。如疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛剂。 2.患者呼吸困难明显者，应给予舒适体位，如抬高床头、半坐位或端坐位等，有利于减轻呼吸困难。卧床时应取患侧卧位。 3.必要时遵医嘱给予鼻导管吸氧，做好氧气装置的消毒工作，保持鼻导管通畅及鼻孔清洁。 4.经常巡视病房，及时听取患者主诉，观察呼吸频率、深度及呼吸困难的程度。 5.行胸腔穿刺术时，向患者说明穿刺目的和术中注意事项，嘱患者术中不能移动位置，勿深呼吸、说话和咳嗽，有不适感以手势表示。经B超确定穿刺点，准备好用物及药物，必要时提前遵医嘱做好麻醉药皮试，并将结果准确记录在病历上。协助患者反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘。每次抽液不宜过多、过快，一次抽液量不宜超过1000ml。术中密切观察患者有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等情况，一旦发生应立即停止抽液，并予相应处理，如协助患者平卧、给予氧气吸入，必要时遵医嘱皮下注射1：1000肾上腺素。记录抽出液的色、质、量，标本应及时送检。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。 6.高热护理当患者有高热、寒战时，注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴，冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。患者出汗时，及时协助擦汗、更衣，并避免其受凉。 (三)用药护理 1.抗结核治疗必须遵循“早期、联用、适量、规律、全程”的治疗原则，鼓励患者按时、按量服用药物，禁止自行停药、减药。服用药物同时出现不良反应应及时就医或向医师咨询，必要时由医生进行方案调整。 2.对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液者可进行胸腔给药治疗。抽出胸腔积液后可注入药物，拔出穿刺针后用无菌纱布覆盖，轻压穿刺点，嘱患者稍活动，以便药物在胸腔内混匀。密切观察注入药物后的反应，如发热、胸痛等。 (四)心理护理 1.评估心理状态，根据患者年龄、职业、文化、性格等情况，做出相应的心理疏导。 2.多与患者沟通，建立良好的护患关系，尽量解答患者提出的问题，使其正确认识和对待疾病。 3.鼓励患者及家属共同参与疾病的治疗和护理过程，监督并督促患者保持良好心态，以增强治疗的信心。 4.帮助建立良好的社会支持网，使患者感受到家人、朋友的关爱，保持积极乐观的情绪与疾病斗争。 (五)健康教育 1.做好健康教育工作，使患者及家属充分认识本病的相关知识，积极配合治疗及进行相应的康复锻炼。 2.嘱患者防寒保暖，防止呼吸道感染，改善环境卫生，增强抵抗力，戒烟、酒。 3.指导患者坚持呼吸锻炼及适当的全身运动锻炼，锻炼肺功能，防止并发症的发生。 4.遵循饮食原则和计划，增强身体素质，以提高身体的抗病能力。 5.向家属介绍疾病的特点以及坚持服药的重要性，鼓励家属参与护理计划的制定，并进行监督，有利于患者出院后坚持执行防治计划。 6.加强休息，定期复查。有不适如出现明显呼吸困难、剧烈胸痛或用药期间出现过敏症状等，应及时到医院就医。参考文献 [1]曾国艳,刘剑梅,邓晓丽,莫莉,韦美娥,王自秀,吴娟,黄有华,王艳霞.健康教育提高肺结核患者遵医行为的研究[J];护士进修杂志;2001年11期. [2]王秀玲,孙淑贞,韩晓会.结核性胸膜炎130例的护理[J];中国误诊学杂志;2005年16期. [3]刘芳英,周玉萍.结核性胸膜炎患者健康教育方法与效果评价[J];中国实用护理杂志;2004年14期. [4]叶卫庆.44例结核性胸膜炎临床分析[A];2004年中国防痨协会临床基础专业委员会学术会议论文集[C];2004年.

耐多药肺结核临床路径版.docx

耐多药肺结核临床路径 （2012 年版） 一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象。 第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10 ：、）。 （二）诊断依据。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版 ) 》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008 年紧急修订版）》等。 1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯 血、胸痛等。部分患者可无临床症状。 2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音 等。轻者可无体征。 3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对 异烟肼和利福平耐药。 （三）治疗方案的选择。 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版 ) 》，《临床诊疗指南 ?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（ 2010 年版）》等。 1.药物治疗： （1）根据以下原则选择治疗方案：

①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况； ②应当至少包括 4 种有效或几乎确定有效的药物，其中包括 1 种氟喹诺酮类药物， 1 种注射剂； ③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物； ⑤注射剂至少使用 6 个月，或痰菌阴转后至少 4 月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18 个月。 （2）推荐治疗方案： 6 Z Am（Km， Cm）Lfx （ Mfx） PAS（Cs， E） Pto /18 Z Lfx （Mfx） PAS（ Cs， E）Pto 方案（ Z：吡嗪酰胺， E：乙胺丁醇， Lfx ：左氧氟沙星， Mfx ：莫西沙星， Am：阿米卡星， Km：卡那霉素， Cm：卷曲霉素， Pto: 丙硫异烟胺， PAS：对氨基水杨酸， Cs: 环丝氨酸）。 注射期使用 Z Am（ Km， Cm） Lfx （ Mfx）PAS（ Cs， E） Pto 方案6 个月，非注射期使用Z Lfx （Mfx）PAS（Cs，E）Pto 方案18 个月（括号内为可替代药品）。 （3）疗程一般 24 个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症 的患者，可适当延长疗程。 （4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发 生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。 2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为 42-56 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：、耐多药肺结核疾病编码。

肺结核的分型、临床表现及各型的影像学特征

原老的肺结核分型,现结核病分型为3+4合并为3型, 5为Ⅳ型,其Ⅴ型为肺外结核 X线检查 1.原发型肺结核（Ⅰ型）原核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。少数肺门淋巴结结结核中最轻的一种。 2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。早期透视不明显，不易及时诊断。②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。 3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。病变多在上叶尖、后段或下叶的背段，故在两侧锁骨上下区或肩胛间区有时可听到湿啰音。X线检查可见大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部位。如机体免疫力显著低下，同时对结核菌变态反应异常增高时，可以形成大片状或小片状多发的干酪样坏死，称为“干酪性肺炎”。X线表现为大片浓的致密阴影，可出现蚕食样空洞。如机体免疫力好转、增强时，渗出性或干酪坏死灶被纤维包围，或空洞引流造成支气管阻塞，致空洞内干酪样物干涸，凝集成球状。称为结核球。 4.慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。其临床特点是：①病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；②由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；③X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多 死于呼吸循环衰竭。 5.结核性胸膜炎（V型）是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年， 临床分为干性及渗出性两种。

胸膜炎临床路径(县医院适用版)

胸膜炎临床路径（县医院适用版） 一、胸膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸膜炎（ICD－10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。（二）诊断依据。 1.临床症状：可有发热、胸痛、干咳，可伴有呼吸困难。 2.体征：中到大量积液有胸腔积液体征，如胸廓饱满，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。小量胸腔积液则体征不明显。 3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。 4.胸腔积液检查： （1）胸水细胞分类计数：渗出液有核细胞常大于500*10^6/L，脓胸或肺炎旁积液其有核细胞数大于10*10^9/L且以多核细胞为主，结核性胸膜炎以淋巴细胞为主，红细胞数显著增加与血胸相关。 （2）胸水生化检查：满足Light标准任意一条考虑渗出液（胸腔积液总蛋白/血清总蛋白大于0.5，胸水LDH大于200U/L，胸水LDH/血清LDH 大于0.6），反之为漏出液。渗出液常见病因为：结核性胸膜炎、脓胸、肺炎旁积液、恶性胸腔积液、自身免疫疾病相关胸膜炎、肺栓塞合并胸腔积液等，漏出液常见病因为：心功能不全、低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化、缩窄性心包炎、粘液性水肿等。pH小于7.35见于结核性胸膜炎、脓胸、血胸、类风湿关节炎胸腔积液，pH大于7.35见于系统性红斑狼疮和恶性胸腔积液。葡萄糖明显下降提示脓胸和类风湿关节炎胸腔积液。

（3）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液/血清比值大于1，提示结核性胸腔积液可能。 （4）胸水肿瘤标记物检查：恶性肿瘤胸膜转移，可有相应肿瘤标记物升高，如小细胞肺癌胸膜转移可有NSE升高。 （5）胸水病原学检查：胸水涂片革兰氏染色和细菌培养可辅助诊断脓胸，抗酸染色和结核菌培养可辅助诊断结核性胸膜炎。 （6）胸水病理细胞学检查：胸水细胞学染色或石蜡包埋后切片染色见恶性细胞均可确诊恶性胸腔积液，其中后者可进一步进行免疫组化或分子病理检查进行肿瘤分型分期。 5.结核菌素试验呈阳性反应提示结核性胸膜炎可能。 6.血清自身抗体检查辅助诊断自身免疫疾病。 7.血清肝肾功能（白蛋白、转氨酶、胆红素、尿素氮、肌酐、血脂等）、腹部超声（肝胆胰脾肾脏）可辅助诊断肝肾功能不全和低蛋白血症所致胸腔积液。 8.超声心动图检查可辅助诊断心功能不全所致胸腔积液。 9.经皮闭式针刺胸膜活检及内科胸腔镜检查（有条件时）如胸膜组织发现典型的结核性病理改变即可确诊结核性胸膜炎，发现恶性肿瘤组织可确诊恶性胸腔积液。 （三）选择治疗方案的依据。 1 结核性胸膜炎 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.1 抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。