抗血小板治疗原则和建议

2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。

1、指南推荐建议

2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。

行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗

溶栓患者的辅助抗血小板治疗

溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗

2、指南解读

直接PCI氯吡格雷证据级别提升

新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。

CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另外所用氯吡格雷的负荷剂量为300 mg，这两个因素可能导致了两种治疗方案的疗效和安全性的差别。《指南》指出，在STEMI患者中权衡普拉格雷相对于氯吡格雷的益处时，应考虑到普拉格雷增加出血风险这一问题。既往有卒中史或短暂性脑缺血发作的患者不应当应用普拉格雷，在年龄≥75岁的患者或体重<60 kg的患者中也未发现应用普拉格雷获益。

PLATO-STEMI研究提供了STEMI患者直接PCI抗血小板治疗证据。该研究中，虽然替格瑞洛较氯吡格雷降低心梗风险（P=0.03），但是主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的降低未达统计学显著意义（P=0.07），也未能减少心血管死亡（P=0.07）。而在PLATO研究中替格瑞洛组非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的大出血风险显著高于氯吡格雷组（4.5%对3.8%，P=0.03），非CABG相关TIMI大出血显著增加（2.8%对2.2%，P=0.03）。

2012年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南推荐，在无法获得普拉格雷或替格瑞洛，或对此两药有禁忌的患者中，建议使用氯吡格雷（Ⅰ类推荐，C级证据）。但无论是在2009版还是2013版的美国STEMI指南中，一直将氯吡格雷作为一线方案推荐。

直接PCI术前氯吡格雷负荷剂量锁定600 mg

在2009版美国心肌梗死管理指南中，推荐的氯吡格雷负荷剂量为至少300~600 mg （Ⅰ类推荐，C级证据）。新版《指南》中，将氯吡格雷的负荷剂量确定为600 mg。《指南》中写道，“ 600 mg负荷剂量的氯吡格雷优于300 mg，因为大剂量可以更广泛和快速地抑制血小板，另外CURRENT-OASIS 7亚组分析报告了更高负荷剂量氯吡格雷的益

处。”2012 年欧洲指南中推荐的氯吡格雷负荷剂量也是600 mg。当前关于双倍剂量氯吡格雷与标准剂量氯吡格雷的比较已经有相关研究的证据发表。

CURRENT-OASIS 7研究在39个国家的597个中心开展，接受早期PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者被随机分配至加倍剂量的氯吡格雷组（第1天600 mg，第2~7天150 mg，之后75 mg/d）或标准剂量组（第1天300 mg，之后75 mg/d）。主要终点是30天的心血管死亡、心肌梗死或卒中。结果显示，双倍剂量较标准剂量的氯吡格雷显著减少主要

终点事件发生率（3.9%对4.5%；P=0.039，图1），同时显著减少支架内血栓形成（0.7%对1.3%；P=0.0001）。该研究结果提示，所有考虑早期介入治疗和拟早期接受PCI的ACS 患者都应接受双倍剂量的氯吡格雷治疗。

推荐PCI双抗治疗时间至少1年，长于欧洲指南

在PCI术后抗血小板治疗时间方面，2012年ESC STEMI管理指南指出，PCI患者双联抗血小板治疗应持续1年（Ⅰ类推荐，C级证据），置入裸金属支架（BMS）的患者至少治疗1个月（Ⅰ类推荐，C级证据），药物洗脱支架（DES）的患者至少治疗6个月（Ⅱb类推荐，B级证据）。而美国指南与之不同，提出不管药物支架还是裸支架的双抗治疗时间均为1年。

关于双抗治疗时间是否应超过1年，当前一些大型试验正在进行中，包括DAPT研究，观察置入支架后更长时间的双抗治疗是否益处更多。比较明确的是，对于ACS，尤其是STEMI患者置入支架后延长双抗治疗时间可降低直接血栓形成、再梗死和心血管死亡风险。

研究显示，PCI术后早期及迟发性支架内血栓发生易导致缺血事件再次发生。支架内血栓的形成受多种因素影响，包括患者特征、病变特征、操作技术和支架因素等。ACS患者存在全冠脉易损性，罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当。因此，PCI术后需足疗程双联抗血小板治疗以预防支架内血栓及缺血事件再次发生。

当前，已有临床研究证据表明12个月或更长时间的双抗可使患者明显获益。有研究比较了DES治疗的高危患者双抗治疗12个月与延长双抗治疗大于12个月的临床疗效与安全性。研究入选了接受DES置入的PCI患者，具有一项或多项高危因素，结果显示延长双抗治疗组的主要心脑血管事件（MACCE）发生率显著低于12个月双抗治疗组（P<0.001），TIMI严重出血及轻度出血发生率无显著差异。随访至36个月，延长双抗治疗组的无事件生存率显著高于12个月双抗治疗组（图2）。

该研究表明，接受DES治疗的高危PCI患者，延长氯吡格雷＋阿司匹林双抗治疗（>12个月），可显著降低心脑血管主要不良事件发生率，降低心血管死亡率，未增加出血。对于高危的PCI治疗患者，>12个月的延长双抗治疗可得到临床净获益。当然，该研究属单中心、回顾性分析结果，还需要更多证据进一步阐明高危PCI患者延长氯吡格雷＋阿司匹林双联抗血小板治疗的临床净获益。

美国退伍军人数据4万多例PCI患者资料的分析显示，无论BMS或DES，延长双抗治疗超过12个月都使患者明显获益。2007年发表的研究显示，DES患者使用氯吡格雷超过12个月较不足12个月可显著降低死亡和心梗再发（0%对3.5%，P=0.004）。[JAMA 2007 Jan 10;297(2):159-68]

综合现有证据，对于高危的PCI患者，12个月或者延长的双抗治疗可获得临床净获益；PCI术后1年内不同时间点停用氯吡格雷均是支架内血栓的独立预测因子；过早停用氯吡格雷及停药后早期易高发缺血事件；目前国际权威指南仍建议DES术后持续双联抗血小板治疗至少1年。

溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷

2013美国指南中，氯吡格雷是唯一获推荐辅助溶栓治疗的P2Y12受体抑制剂。阿司匹林和氯吡格雷在溶栓治疗时的益处相当明确。给药时机为溶栓之前或同时。溶栓治疗患者双联抗血小板治疗时间最长可达1年。接受溶栓治疗的联合抗血小板证据主要来自氯吡格雷的COMMIT和CLARITY TIMI 28研究。普拉格雷或替格瑞洛用于溶栓治疗尚缺乏前瞻性研究的数据，故2012 ESC更新版STEMI指南也不作推荐用于溶栓治疗患者，且两药各自的使用说明书上也无该适应证。

延迟PCI的抗血小板治疗

延迟PCI的抗血小板治疗方面，新版《指南》推荐了氯吡格雷和普拉格雷，但是后者的推荐级别低于氯吡格雷。STEMI患者在溶栓治疗时应常规使用氯吡格雷，并作为药物再灌注治疗的常规组成部分，在PCI过程中和PCI之后氯吡格雷应继续使用。对接受溶栓治疗前未接受氯吡格雷治疗的患者，其PCI之前或PCI时的最佳氯吡格雷负荷剂量尚不明确。

2013 ACCF/AHA STEMI管理指南再度强调了双联抗血小板治疗的重要性。再灌注治疗前后应配合合理的抗血小板治疗，有助于减少心血管事件发生。STEMI管理的意义在于，不仅要使更多的患者存活下来，更应减少患者的心肌损伤和功能受损，抗血小板治疗有助于我们达成这一目标。而指南恰恰有助于为医疗服务提供者界定和澄清什么是STEMI患者最佳的临床实践模式。希望广大临床医生在了解指南更新动向的同时，更好地根据指南建议，为STEMI患者提供更优的抗血小板治疗方案。

《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》要点

《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》要点 冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(stable coronary arterydisease，SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。本共识借鉴欧美指南，并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。 SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。预后不良的危险因素包括：糖

尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50％]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≧3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。 抗血小板药物作用机制及临床应用 目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)，普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。 一、阿司匹林 1．作用机制：阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。

抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf

抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP

《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案

《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题(共１０题，每题10 分) １。(单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（ ) A 。ＡBCＤ评分系统 B .Ｅｓsｅn量表 C 。ＳPI-II量表 D ．以上都是 2 . （单选题）随着Ｅｓsen量表评分增高,卒中复发风险增加，Esｓｅn量表评分大于几分的患者,年卒中复发风险＞4％（ )...文档交流仅供参考...

Ａ。≥3分 B ．≥4分 C 。≥5分 Ｄ .≥6分 3 ．（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A 。24～4８ｈ B ．4８～7２ h Ｃ .7２～９6 h D .96～120 h 4 。（单选题）轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗2１ｄ（）...文档交流仅供参考... A 。阿司匹林 Ｂ。氯吡格雷 C ．氯吡格雷联合阿司匹林

D ．以上都不是 5 . (单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）...文档交流仅供参考... Ａ .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 ．（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）...文档交流仅供参考... A 。12h B .24h Ｃ。３6h D 。４8h 7 . （单选题)消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）

抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血

栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa 活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分 3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）

A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群 B .高出血风险人群 C .经评估出血风险大于血栓风险的患者 D .以上都是

谈STEMI患者抗血小板治疗的选择

谈STEMI患者抗血小板治疗的选择 葛均波(复旦大学附属中山医院) 2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。 1、指南推荐建议 2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转

运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。 行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗 溶栓患者的辅助抗血小板治疗 溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗

2、指南解读 直接PCI氯吡格雷证据级别提升 新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。 CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略 众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健 康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。冠心病 1?慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75?100 mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。（2 ）择期行冠 脉支架术（PCI）者：阿司匹林100?300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300?600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2?6 h ），氯吡格雷75 mg/d 。金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。 （2 /阿司匹林75?100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发 症；②拟行PCI的高危而出 血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处

理。3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75?100 mg/d （长期）。（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg （＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 ?600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。（3）需用GPn b/ m a受体拮抗剂情况同（2）。4. 围冠状动脉搭桥术（CABG ）期[1,3] ：（1）CABG 前：阿司匹林100?300 mg/d ，正在服药者术前无需停药。氯吡格雷术前至少停用5 天，除非紧急手术。替格瑞洛术前至少停用5天，急诊手术至少停用24 h。（2）CABG后：① 术前未服阿司匹林，术后6 h 内开始服用，75?150 mg/d ，禁忌阿司匹林者，氯吡格雷75 mg/d :②PCI后的CABG 患者予双联抗血小板治疗，阿司匹林75?100 mg/d （长期）+氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛90 mg ,2次/d （至少12 个月）。5.冠心病特殊人群[1,2] : （1 ）＞75岁高龄患者：①阿司匹林75?100 mg/d ,不耐受或禁忌者予氯吡格雷75 mg/d长期维持；②急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降 低或不使用负荷剂量；③合并消化道出血危险因素时，加用质子泵抑制剂。（2 ）非心脏手术围术期：①择期行非心脏 手术需停用抗血小板药物,未行PCI 术前7?10 天停药, 术后止血后重新用药；BMS 植入者尽可能推后4~6 周或DES 植入者推后6 个

欧洲心脏协会抗血小板治疗指南-译文

欧洲心脏协会－抗血小板治疗指南－译文 摘译：ESC Expert Consensus Eocument Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents 本文主要阐述抗血小板药物作用机制，明确抗血小板治疗中获益远远大于出血风险的人群。 血小板病理 血小板具有粘附于受损血管并在局部凝集的功能，这使它在正常及病理的凝血机制中占有重要地位。一般说来，血小板的粘附和聚集应算为生理过程。但当粥样斑块突然破裂时，血小板激活可以导致一系列不可控制的自身正反馈并放大激活的病理过程，最终引起腔内血栓形成，血管阻塞，一过性缺血甚至梗死。 现有的抗血小板药物可以干预血小板激活过程中的一些环节，包括粘附、释放、聚集，在有效地预防动脉血栓的同时也不可避免地增加出血的危险。 讨论抗血小板治疗前，有必要重提几点： 1．正常生理循环中，每天新生成1011个血小板，机体有需要时这个数量可以成倍增加。 2．血小板在循环中最长寿命为10天，为无核细胞，以释放颗粒的形式储有化学因子，细胞因子，及生长因子等。 3．血小板被激活时，很快地反应性激活磷脂酶、环氧化酶1，TX合成酶，在这些酶的催化下，血小板可将膜磷脂释放的花生四烯酸合成为前列烷素(主要为TXA2)。新生成的血小板尚可诱导表达COX的亚型COX-2和PGE合成酶，血小板生成加速时尤其明显。 4．活化血小板不能重新合成蛋白，但可将预存的mRNA转译为蛋白，如IL-1β可在数小时内合成。 因此，在炎症及血管损伤过程中，血小板可能具有以前未曾发现的作用。抗血小板的治疗也许会影响血小板源性蛋白信号的传导和/或更深层的反应。 血小板粘附聚集的负性调控环节包括：内皮源性前列环素(PGI2)，NO，CD39/ecto-ADPase，和血小板内皮细胞粘附分子-1（PECAM-1）。一些抗血小板药物作用于这些环节，如阿司匹林和其它的COX抑制剂对PGI2的剂量依赖性的抑制。

抗血小板、抗凝药物作用机制及出血处置

氯吡格雷：本品为抗血小板聚集药物。其作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。本品选择性抑制ADP诱导的血小板聚集和ADP参与的其他激动作用的增强。 氯吡格雷通过对血小板ADP受体不可逆的修饰作用，选择性抑制ADP与血小板受体的结合。因此，正常血小板功能的恢复速度与血小板更新的速度一致（停药后，血小板聚集功能和出血时间在5在内逐渐恢复到基线水平）。 阿司匹林：小剂量阿司匹林产生血栓素，有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的抗血栓作用机制是抑制血小板内环氧化酶而起作用。它可抑制胶原诱导的二磷酸腺昔（ADP ）、三磷酸腺昔（ATP ）、5 一轻色胺及血小板因子W 的释放而抑制血小板聚集。阿司匹林能与环氧化酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酞化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓素A 。（TXA : ）的产生，使血小板功能抑制。环氧化酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素( PGI : ) ，后者对血小板也有抑制作用。然而血小板没有合成环氧化酶的能力，故阿司匹林对血小板中环氧化酶的抑制作用是不可逆的，其作用可持续72 小时以上，只有当新的血小板进人血液循环才能恢复。而血管内皮细胞能通过DNA 合成环氧化酶而较快恢复。口服一次阿司匹林后，血小板功能低下的状态可持续7 天左右。 肝素：1.肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa，这是肝素抗凝作用的主要机制。AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa失去活性，在没有肝素存在的情况下，AT 灭活凝血因子的速度非常缓慢，肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可增加1000－2000倍，肝素和AT结合后可以脱落参与再利用 。2.肝素激活肝素辅助因子2而直接灭活凝血因子2a。 应用肝素过程中如出现严重出血，除了支持疗法和输新鲜血外，还可以给予抗肝素治疗。普通肝素的抗凝作用可以被鱼精蛋白中和。鱼精蛋白能与肝素结合而形成稳定的盐。1mg鱼精蛋白能可中和大约100U普通肝素。当静脉滴注肝素时，因为肝素的半衰期短，约60分钟，只需把前几小时给予的肝素剂量计算在内。APTT值可以评估抗肝素治疗的效果。应用鱼精蛋白有时可出现低血压和窦缓等严重不良反应。对鱼精蛋白过敏风险较高的患者可以预先给糖皮质激素和抗组胺药物。 低分子肝素：肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。 低分子肝素抗Xa/IIa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18个糖单位(分子量5400)，抗因子I Ia仍为其主要抗凝机制 低分子肝素对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，这样，在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少症罕见。

稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识(最全版)

稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识（最全版） 冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率[1]。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性[2]，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。本共识借鉴欧美指南[1,3,4]并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。 SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、

近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50%]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≥3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。 抗血小板药物作用机制及临床应用 目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)，普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。此外，还有一些抗血小板药物正在研发中，如凝血酶受体拮抗剂。 一、阿司匹林 1．作用机制： 阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶－1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。但阿司匹林对其他激动剂(如胶原、二磷酸腺苷)所致血小板聚集无影响。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h达峰值血药浓度，在胃内开始吸收，大部分在小肠上段吸收，并以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林起效快。 2．剂量：

抗血小板药物

下面属于血小板糖蛋白2b3a受体阻断剂的药物是（） 普拉格雷 替格瑞洛 阿昔单抗[正确] 氯吡格雷 阿司匹林 2016中国NSTEMI指南推荐指出，（）是抗血小板治疗的基石 阿昔单抗 阿司匹林[正确] 噻氯匹定 普拉格雷 坎格雷洛 2017ESC冠心病双抗治疗指南中指出，对于ACS患者，除非患者存在禁忌症，否则推荐（）加阿司匹林，不论患者之前的质量策略如何 普拉格雷 替格瑞洛[正确] 阿昔单抗 氯吡格雷 阿司匹林 不属于ADP受体阻断剂的药物是（） 坎格雷洛 替格瑞洛 噻氯匹定 替罗非班[正确] 噻氯匹定 下面（）属于环氧化物酶抑制剂代表药物 阿昔单抗 阿司匹林[正确] 噻氯匹定 普拉格雷 坎格雷洛 2016GPⅡb/Ⅱa中国专家共识中，高血栓风险的NSTE-ACS患者可考虑介入治疗前应用（）上游治疗 坎格雷洛 替格瑞洛 噻氯匹定 替罗非班[正确] 噻氯匹定

2017ESC冠心病双抗治疗指南中指出，对于冠脉结构不清楚的NSTE-ACS患者，不推荐应用（） 普拉格雷[正确] 替格瑞洛 阿昔单抗 氯吡格雷 阿司匹林 根据2017ESC冠心病双抗治疗指南，对于稳定性冠心病的患者，如果PCI治疗的可能性很大，考虑应用（）进行预治疗 普拉格雷 替格瑞洛 阿昔单抗[正确] 氯吡格雷 阿司匹林 关于GPIIb/IIIa受体拮抗剂，下面说法错误的是（） 血小板GPⅡb /Ⅱa是一种膜结合蛋白 因半衰期较长，这类药物需要持续静脉注射[正确] GPI通过占据GPⅡb /Ⅱa受体的结合位点，阻碍了纤维蛋白原与其结合，进而抑制血小板的聚集 血小板GPⅡb /Ⅱa由α和β两个亚单位组成，也是纤维蛋白原受体 其常用代表药物有阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班

2013年抗血小板治疗中国专家共识

医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n 2013 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会( ACCF)／美国心脏协会( AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会( SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据； (2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征； (3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-l 的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过 程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后th 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快。 2．二磷酸腺苷( ADP) P2Y12受体拮抗剂：ADP 存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。血小板ADP 受体调控ADP 浓度，人类血小板有3种不同ADP 受体：P2Yl 、P2Y12和P2Xl 受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制 P2Y12受体，干扰ADP 介导的血小板活化[3]。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶 类药物。 噻吩吡啶类药物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮 疹、白细胞减低等不良反应[4]。其后研发出的氯毗格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯 吡格雷在ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态 性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效[5-7]。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体 药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于 氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷[8]。

围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略

围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略 摘要 抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现，越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战，因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 1 围术期抗凝/抗血小板药 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。抗栓治疗主要针对两个环节，分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。而对于一些重症病人，如急性冠脉综合征，可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。 1.1 常见抗凝药物 1.1.1 香豆素衍生物[2] 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h 后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。 1.1.2标准肝素与低分子量肝素[3-4] 普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）与低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用。

抗血小板药物治疗及其药学监护

抗血小板药物治疗的药学监护血栓的概述 血栓(Thrombus)即血液在血管流动中发生凝聚所形成的血块，类似栓子而阻塞血管，包括心、脑、肺、外周、深静脉等部位，导致心肌梗死、脑栓塞、肺栓塞和深静脉栓塞等疾病。组成血栓的成分有血小板、纤维蛋白、红细胞和白细胞等，通过血小板的聚集和黏附作用把大量的纤维蛋白、红细胞网络在一起而形成聚合体。其中血小板起关键凝集作用，而起填充物支撑骨架作用的则是红细胞和纤维蛋白。 在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板黏附、聚集，是动脉粥样硬化血栓形成而致心肌梗死、脑栓塞等缺血事件的始动因素。其治疗原则包括:对抗血小板凝集，以降低血栓形成骨架结构；降低血纤维蛋白原浓度，降低血栓形成基质；降低红、白细胞数量和血液黏度，减少填充物支撑骨架；抗凝、溶栓，抑制血栓形成，使已形成血栓溶解；降低颅内压等，保护脑组织，减少组织损伤。 抗血小板药简介 抗血小板药(Antiplatelet drugs)可抑制血小板聚集，抑制动脉中血栓形成，是防治动脉血栓性疾病的重要治疗药。围绕激活血小板聚集的主要因素，抗血小板药按作用机制可分为6个亚类： 环氧酶抑制剂：阿司匹林是一种长效血小板环氧酶及血栓烷A(TXA2)生物合成抑制剂，与环氧酶产生不可逆的乙酰化反应，阻止血小板合成前列腺素(PGI)及血栓素(TXA2)的释放，具有强烈的抗血小板聚集作用；同时由于血小板缺乏核心，血小板环氧酶不能通过蛋白质生物合成得到修复。 二磷酸腺苷受体拮抗剂：二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内高密度颗粒内，当血小板发生凝聚反应时被释放，ADP通过血小板膜上的ADP受体对血小板的形状及生物学行为产生影响，进一步加速血小板的凝聚。拮抗ADP可抑制血小板积聚,属于ADPR-A的药品有噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。 血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂：可抑制纤维蛋白原与血小板膜表面GPIIb/IIIa 受体的结合，而发挥抗血小板作用。目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。 磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑通过激活血小板腺苷环化酶(cAMP)，或抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使血小板内cAMP浓度增高而产生抗血小板作用。 血小板腺苷环化酶刺激剂：主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。 血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷钠可选择性抑制血栓烷合成酶，抑制血栓烷(TXA2)的产生和促进前列腺素产生，改善两者间的平衡，抑制血小板聚集和减轻血管痉挛，改善大脑局部缺血时的微循环和能量代谢障碍。 监护抗血小板药导致的出血 抗血小板药可致胃肠溃疡和出血，主要缘于： 阿司匹林抑制环氧酶,抑制前列腺素合成,虽减少致炎因子和血栓的形成，但同时失去和

抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识 副本

抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（ 2017） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药

1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其 1.5~ 2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为 2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。

抗血小板治疗原则和建议

2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。 1、指南推荐建议 2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。 行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗 溶栓患者的辅助抗血小板治疗 溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗

2、指南解读 直接PCI氯吡格雷证据级别提升 新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。 CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另外所用氯吡格雷的负荷剂量为300 mg，这两个因素可能导致了两种治疗方案的疗效和安全性的差别。《指南》指出，在STEMI患者中权衡普拉格雷相对于氯吡格雷的益处时，应考虑到普拉格雷增加出血风险这一问题。既往有卒中史或短暂性脑缺血发作的患者不应当应用普拉格雷，在年龄≥75岁的患者或体重<60 kg的患者中也未发现应用普拉格雷获益。 PLATO-STEMI研究提供了STEMI患者直接PCI抗血小板治疗证据。该研究中，虽然替格瑞洛较氯吡格雷降低心梗风险（P=0.03），但是主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的降低未达统计学显著意义（P=0.07），也未能减少心血管死亡（P=0.07）。而在PLATO研究中替格瑞洛组非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的大出血风险显著高于氯吡格雷组（4.5%对3.8%，P=0.03），非CABG相关TIMI大出血显著增加（2.8%对2.2%，P=0.03）。 2012年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南推荐，在无法获得普拉格雷或替格瑞洛，或对此两药有禁忌的患者中，建议使用氯吡格雷（Ⅰ类推荐，C级证据）。但无论是在2009版还是2013版的美国STEMI指南中，一直将氯吡格雷作为一线方案推荐。 直接PCI术前氯吡格雷负荷剂量锁定600 mg 在2009版美国心肌梗死管理指南中，推荐的氯吡格雷负荷剂量为至少300~600 mg （Ⅰ类推荐，C级证据）。新版《指南》中，将氯吡格雷的负荷剂量确定为600 mg。《指南》中写道，“ 600 mg负荷剂量的氯吡格雷优于300 mg，因为大剂量可以更广泛和快速地抑制血小板，另外CURRENT-OASIS 7亚组分析报告了更高负荷剂量氯吡格雷的益 处。”2012 年欧洲指南中推荐的氯吡格雷负荷剂量也是600 mg。当前关于双倍剂量氯吡格雷与标准剂量氯吡格雷的比较已经有相关研究的证据发表。 CURRENT-OASIS 7研究在39个国家的597个中心开展，接受早期PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者被随机分配至加倍剂量的氯吡格雷组（第1天600 mg，第2~7天150 mg，之后75 mg/d）或标准剂量组（第1天300 mg，之后75 mg/d）。主要终点是30天的心血管死亡、心肌梗死或卒中。结果显示，双倍剂量较标准剂量的氯吡格雷显著减少主要

欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南

欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南 欧洲心脏病学会年会（ESC）在西班牙巴塞罗那盛大召开。大会发布了最新的冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南。让我们一起聚焦指南变迁，指导临床实践。 新指南VS 旧指南 新指南的新推荐

首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统 指南推荐使用PRECISE－DAPT 和DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。对于PRECISE－DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。分值≥25 建议短期DAPT（即3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期DAPT（即12～24 个月）。对于DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值≥2 建议长期DAPT（即30 个月），分值＜2 建议标准DAPT（即12 个月）。

CHF = 充血性心力衰竭；CrCl = 肌酐清除率；DAPT = 双重抗血小板治疗；Hb = 血红蛋白；LVEF = 左心室射血分数；MI = 心肌梗死；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；PRECISE－DAPT 行支架植入术后双重抗血小板治疗患者的出血并发症预测；WBC = 白细胞计数。 具体推荐等级 1. P2Y12 拮抗剂的选择及使用时机 不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐ACS 患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量180 mg，90 mg bid 维持）。（I，B） 对于行PCI 的ACS 患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量60 mg，10 mg qd 维持）。