工伤死亡赔偿协议书(使用版)

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工伤死亡赔偿协议书(使用版)

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

甲方：份证号码:

委托代理人： _______________________ 乙方： 受害人之 份证号码:

丙方：^份证号码：

现乙方受受害人供养的全体亲届委托（特别授权）处理死亡的相关善后事 宜。居民身份证号码： ________________________

于 ______________ 年 0 意夕卜受伤，经抢救无 效死亡。于 ________________ 年 生，供养亲届情 况：

父亲：年龄 职业 住址

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双 方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、 丧葬事宜

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付， 所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由甲方支付。）

二、 赔偿金额：

甲方向乙方之（所有亲届姓名）支付赔偿金贰拾贰蔑圆整。除承担上述费用 外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、 付款期限

母亲： 龄 址 _______________

妻子：龄

子女： 龄

子女： 龄

_______________ 职业 ________________ _______________ 职业 _______________

_______________ 职业 _______________

_______________ 职业 _______________

住

住址

住址

住址

双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰蔑圆整

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付

实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50 元）、公证费、律师费。

五、见证条款：

丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

六、乙方负责赔偿款项在供养亲届问依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

甲方：（盖印）

乙方：丙方：

委托代理人：

￥日