糖尿病知信行调查表
糖尿病患者知信行调查问卷
编号：□□□□
（编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。
请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。
1.姓名：
2.性别：①男②女□
3.出生年月：_____年_____月□□□□□□
4.职业：□
①离退休②全职家务③商业\服务业④工人
⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它
5.文化程度：□
①不识字或识字少②小学③初中（高小）
④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚
6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？□
①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~
⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~
7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）□
①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗
④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它
8.医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候？□
①两周以前②两周到一个月前③一个月前
④两个月前⑤三个月前⑥记不清了
9.您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗? □
①知道②不知道
10.如果知道，请写出空腹血糖值：mmol/l □□.□
11.您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗? □
①空腹血糖值在16.7-20mmol/l范围内
②空腹血糖值在7-16.7mmol/l范围内
③空腹血糖值在2.8-7mmol/l 范围内
④不知道
12.您现在是否服用降糖药或胰岛素？□
①是②不是（跳至15题）
13.请写出药物名称，每天服药次，每次片。□/□□
胰岛素：每日次，每次单位。□/□□
14.您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗？□
①头晕②咳嗽③低血糖④不知道
15.您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗？□
①类风湿性关节炎②白血病③白内障④肝癌⑤不知道
16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥
胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？
□
①20 ②24 ③34 ④不知道
17.您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施？□
①吃减肥药②不吃主食③体育锻炼④不知道
18.您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗？
大米①是②不是③不知道肥肉①是②不是③不知道不甜的新鲜水果①是②不是③不知道蔬菜①是②不是③不知道□□□□
19.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）? □
①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至23题）
20.您目前每天的吸烟量为□
①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支
21.医生是否劝过您戒烟？□
①是②否
22.您打算戒烟吗？□
①是②否③不知道
23.过去的半年里，您因为糖尿病到医院看过几次急诊？□
①没看过急诊②一次③两次④三次以上⑤记不住
24.过去的半年里，您因为糖尿病住过几次医院？□
①没住过院②一次③两次④三次以上⑤记不住
25.过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看糖尿病？□
①村卫生室②社区卫生服务机构③区级医院
④市级及以上医院⑤私人诊所⑥部队医院⑦其它
26.过去的一个月里，您是否因糖尿病而接受过下列服务？（可多选）□□□
①您到社区卫生服务机构看病②与社区医生通电话
③社区医生到您家里出诊④以上都没有
27.过去的半年里，你常看的医生与您谈过下列内容吗？（可多选）□□□□□
①规律服药②科学饮食③体育锻炼④足部护理
⑤以上都没有
28.您对您常看的医生提供的服务满意程度是：□
非常不满意非常满意
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29.在过去的半年里，您是否定期测量血糖？□
①每天至少一次②每周至少一次③每月至少一次
④每三个月至少一次⑤每半年至少一次⑥从来都不测
30.过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血糖？（可多选）□□□□□
①按医嘱服药②调整饮食③保持情绪稳定④合理锻炼
⑤控制体重⑥未听从医生的建议，自我治疗⑦其它
□□□31.您获得有关糖尿病方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）
依次是：第一是：__ 第二是：__ 第三是：___
①电视②广播③报刊杂志④互联网⑤社区卫生服务机构
⑥其它医疗机构⑦朋友或亲属⑧其它
32.过去半年里，为治疗糖尿病您共花了多少钱？（包括您可以报销的部
□□□□□□分）：元
33.其中住院费多少钱？元□□□□□□
34.其中门诊费多少钱？元□□□□□□
35.您自己实际支付了多少钱（除去报销部分）？元□□□□□□
谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！
填表日期：______年_____月_____日
调查员：__________
审核员：__________
艾滋病相关知识 知信行(KAP)调查问卷
问卷编号□□□□ 调查日期□□□□ 艾滋病相关知识知信行（KAP）调查问卷 问卷说明：为了深入、扎实、有效开展预防艾滋病健康教育工作，建立高校预防艾滋病健康教育长效制，让广大青少年积极参与到预防性传播疾病、艾滋病的健康教育中。本问卷从知信行三个方面分析当前青少年对艾滋病相关知识的了解情况，本问卷属于匿名填写，您的个人信息不会泄露。 基本信息情况 1.年龄：___岁性别：①男②女 2.恋爱史：①单身汪至今②有恋爱史（包括恋爱中） 3.户籍所在地：①本省③外省(请注明____省) 4.民族：①汉族②少数民族(请注明____族) 5.您有几个兄弟姐妹(包括自己在内)： ①是独生子女②2个③3个及以上 6.您所属的院系是： ①文学院②理学院③工学院④医学院⑤法学院 ⑥商学院⑦长江艺术与设计学院⑧长江新闻与传播学院 7.您现在是_____年级： ①大一②大二③大三 ④大四⑤大五⑥硕博士研究生 8.您每月的支出是： ①300一500元②500-1000元③1000-1500元④1500元以上 A相关健康知识
判为不知晓 B相关健康态度
C相关健康行为 C1、您有过性行为吗?①有②没有（若选没有，请跳至“C7”） C2、您发生第一次性行为时的年龄是：_____ 岁 C3、您第一次发生性行为是下列哪种情况? ①与配偶发生②自愿与男女朋友发生⑨被男女朋友强迫发生 ④被人强奸⑥其它____ C4、您曾经怀孕或使他人怀孕吗? ①有②没有 C5、发生性行为时，是否使用了安全套? ①从不使用②偶尔使用③经常使用④每次都用（若选“每次都用”，C6题不用答) C6、为什么没有使用安全套?（最多选三项） ①没有买到②过于昂贵③对方不愿使用④本人不愿使用⑤身边没有 ⑥忘记使用⑦已使用了其它避孕药⑧信任对方⑨其它(请注明) C7、您是否曾经使用过下列物品?(可多选)（选8,答第C8、C9，选其他跳至C10） ①摇头丸②可卡因③冰毒(安非他明)④鸦片(非医用)⑤三唑轮 ⑥美沙酮⑦兰精灵⑧海洛因(白粉)⑨其他(请注明)_____- C8、您使用海洛因(白粉)时采用的是注射方式吗? ①是②否（请跳至第C10题） C9、最近半年，你与别人共用过注射器吗?①是②否 C10、您是否曾与他人共用过剃须刀或牙刷? ①是②否 C11、如果要输血，您是否会有意识的询问血液中艾滋病或肝炎病毒的检测情况? ①会②不会 C12、您是否吸烟? ①不吸②吸过1支或不到1支③有时吸④经常吸 C13、您是否喝过酒(指至少半瓶啤酒、一小盅白酒、一玻璃杯葡萄酒／黄酒)①是②否 C14、您是否曾经未在医生指导下使用过安定等镇静催眠类药物? ①是②否 C15、您是否曾看过黄色刊物、音像制品(电影、录像、VCD、图片等)? ①是②否 C16、您有手淫的习惯吗? ①有②没有 C17、您认为自慰是正常行为吗? ①是②不是 C18、您认为手淫对身体健康的影响是：①有益②有害③无影响④不知道 C19、您有男／女朋友吗?(是指恋爱中的) ①有②无 C20、您和同性发生过以下行为吗? ①接吻②相互抚摸③手淫④口交⑤肛交⑥其他(注明)____⑦无 谢谢您的配合！ 祝您学业进步！
糖尿病患者饮食调查问卷
糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） Ⅰ基本信息： 医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无 门诊/住院病历号：____________________ 姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女民族：_______ 身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm 婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚 居住地区：省份_______ 城市乡村 文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上 吸烟：是/ 否/ 已戒烟 饮酒：不/ 偶尔/ 经常 家庭人均年收入：______元 糖尿病确诊时间：____年___月___日 糖尿病家族史：有/无 糖尿病相关并发症：无/ 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/ 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测 早餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测 午餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测 晚餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测 最近三个月HbA1c：____% 未测 （备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值） 当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型） 双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类 格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类 胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型） 短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素 速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 胰岛素使用剂量______U/日 GLP-1 否是 使用剂量______/日 职业：行政机关事业单位企业 自由职业者农民学生其他______ 劳动强度：A. 卧床休息B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件1 Ⅱ饮食知识认知： 1. 您认为您的理想体重是（）kg
小学生家庭作业家长问卷调查表
小学生家庭作业家长问 卷调查表 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
小学生家庭作业家长问卷调查表 年级班 尊敬的家长同志：您好，我想了解我班学生做家庭作业的具体情况，希望您如实填写下面的表。谢谢您的参与！ 1.您的文化程度：小学（）初中（）高中或中专（）大学（）研究生（） 2.您的家庭结构：三代同堂（）核心家庭（父母与子女）（）其他类型（） 3.您家里谁负责照顾孩子：父母（）母亲（）父亲（）祖父母（） 4.您最关心孩子学习的哪一方面：学习成绩（）作业习惯（） 5.您家里有多少书：5 0本以上（）30本左右（）10本左右（）没有（） 6.您家里一直订阅有关文学类、学习类的报刊杂志吗 订了（）没有（）以前有过（） 7.你孩子有放学到家就写作业的习惯吗有（）没有（）偶尔有（） 8. 您子女每天做作业所花时间：30分钟内（） 1小时内（）1小时以上（） 9. 10.您知道除书面作业外还有其他的固定家庭作业吗知道（）不知道（） 11.当得知孩子忘了写作业时，您的态度是：训斥打骂（）无所谓（）主动联系老 师，积极处理（）
12.您怎样对待孩子的家庭作业督促孩子做，自己不检查（）让其自己做，然后检查 （）不过问（） 13.孩子在家里做作业时，您一般都在做什么陪着，不干扰（）在旁边看电视（）做自己的事（）一般不在家（） 14.发现孩子不写作业后，您的做法是：帮助分析原因，制定措施（）训斥一顿（）督促补上，然后就不问了（）不闻不问（） 15.您在系统学习教育孩子的有关知识吗正在学习（）没有地方学习（）没有时间学习（）不知道怎么学习（）不想学习（） 17. 18.您检查孩子作业情况吗经常（）有空就检查（）没时间检查（）19.您知道孩子每天的读书时间（除作业以外）是多少 30分钟以内（）30－60分钟 （）60分钟以上（） 这份调查表共发下去56份，回收53份，分析情况如下： 1、学生家长的文化程度比较高，大学以上学历43人占76%，帮助学生 在家辅导提供了有利条件。 2、学生家庭以核心家庭（父母与子女）为主。主要是母亲照顾孩子。 3、有38%的家长最关心孩子的成绩，而不是学生的作业习惯，这一点不 容乐观。 4、75%的家庭一直给学生订阅有关文学类、学习类的报刊杂志。 5、68%的学生到家就写作业，但是有21%的学生偶尔有到家就写作业的 习惯，说明还有不少学生没有养成好的作业习惯。
高血压知信行调查问卷6-4
高血压知识、信念和行为的调查问卷 亲爱的朋友： 您好！ 高血压是我国患病人数最多的一种慢性疾病，对人们的健康与生活产生了重大的影响。为了帮助更多的高血压患者,我们需要收集一些您对高血压知识、态度和行为的看法,希望得到您的支持和协助。填写本问卷大约需要占用您5分钟左右的时间，请认真如实的填写每一个问题,我们会对您的个人资料绝对保密。 感谢您对我们工作的支持与帮助! 海南医学院国际护理学院 请在您想选择的答案上打（√）。 一般情况 1、性别: ①男②女 2、年龄岁 3、职业：①公务员②专业技术人员③商业、服务业人员④农、林、牧、畜、水利业生产人员⑤生产、运输设备操作人员 4、学历: ①文盲/小学②初中③高中/中专/中技④大专及以上 5、婚姻状况: ①未婚②己婚③离婚④丧偶⑤分居 6、有无高血压病史：①有(年) ②无 7、平时的血压水平mmHg 8、医疗费用支付方式: ①公费②医保/社保③自费 9、家庭人均月收入: ①1000元以下②1000--2000元③2000元以上
10、体重kg 身高cm 知识（如没有注明则为单选） 1、高血压是终身性的疾病吗? ①是②不是③不知道 2、我国高血压诊断标准中,血压值(高压/低压)应大于等于多少? ①150/100mmHg ②140/90mmHg ③130/90mmHg ④不知道 3、您认为患上高血压需要到医院就诊，由医生开药吗？ ①是②不是③不知道 4、您是否知道不同程度的高血压服用不同的高血压药品 ①是②不是③不知道 5、您认为高血压同时有其他疾病的人需要服用不同的治疗高血压药 ①是②不是③不知道 6、您是否知道抗高血压药物需要定时服用 ①是②不是③不知道 7、您认为高血压患者可以自己增减药品的用量或者改变药品种类吗？ ①是②不是③不知道 8、您认为高血压与下列哪些因素有关？（可多选） ①高盐饮食②超重或肥胖③酗酒④身体活动不足 ⑤吸烟⑥遗传⑦不知道 9、您知道高血压会有哪些并发症吗？（多选） ①心血管疾病②脑血管疾病③肾病④高血压眼病
初中家长学校问卷调查表
初中家长学校问卷调查表 学生班级：家长姓名： 尊敬的家长：我们正在进行家长学习教育子女知识及现状的情况调查，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项，然后交给孩子带回学校。署名与否均可。我们将认真对待每一份答卷，谢谢合作。 1 、您的职业：①工人②农民③公务员④技术人员⑤经商（） 2 、您的文化程度：①小学②初中③高中④中专⑤大专⑥本科（） 3 、您的家庭结构：（）①四代同堂②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型 4 、您家里负责孩子教育问题的人员是 : ①父亲②母亲③父母④祖父母（） 5 、您最关心孩子哪一方面的事情：①学习成绩②身体健康③品德修养（） 6 、您家里藏有多少书：① 50 本以上② 30 本左右③ 10 本左右④ 10 本以下⑤没有（） 7 、您家里订了报刊杂志没有：①订了②以前订过③没有（） 8 、您家中是否有电脑：①有②没有（） 9 、您家里有几个人上网：①孩子②父亲和孩子③母亲和孩子④都上⑤没有（） 10 、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？（） ①有，孩子能执行②没有明确规定③有、但孩子不能执行 11 、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有③从来没有（） 12 、您亲自为孩子添置过图书或学习用品吗？（）①经常②很少③没有 13 、您与自己孩子的关系如何：①很亲密②一般化③很紧张（） 14 、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆（） 15 、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈（） 16 、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式（） 17 、您与自己的孩子沟通的主要方式是：（）①在共同活动中②餐桌上③谈心④其他 18 、在家里和孩子谈得最多的话题是：（） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 19 、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（） ①耐心听、细致问②一只耳进一只耳出③不耐烦 20 、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：①经常问②问过一次③没问过（） 21 、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（） ①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 22 、您了解孩子学习情况的方式是 : ( ) ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 23 、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 24 、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（） ①我②他（她）爸（妈）③老师④同学⑤其他人 25 、您对孩子要做的事给予过亲自指导吗：①经常②偶尔③没有（） 26 、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有（） 27 、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理 28 、您打过自己的孩子吗：①从来没有②偶尔③经常（） 29 、您认为批评孩子哪种方法最有效？（） ①摆事实讲道理②与孩子讨论、允许申辩③暗示、提醒④严厉批评直到认错 30 、您的孩子敢于当面指出您的错误吗？①敢当面指出②敢，但很婉转③不敢（） 31 、您怎样对待孩子的家庭作业？（）①帮她（他）做②让其自己做，然后检查指导 ③不过问
糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷 您好！ 欢迎您参与我们的调查！为配合我区慢病防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。 问卷编号：□□□□ 性别：男女年龄：岁样本来源： 1.城市居民 2.农村居民 1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型？ A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 调查日期：调查人员：质控人员：
糖尿病病人个案调查表
糖尿病病人个案调查表 标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.身高： cm 3.体重： kg 4.血压： mmHg 5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口 6.首次确诊时间：年月日 7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年 7.3是否戒烟（1）否（2）是口 7.4戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2是否戒酒（1）否（2）是口 8.3戒酒年限：年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口 （1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物 10.2高脂血症，患病年，服用药物 10.3冠心病，患病年，服用药物 10.4脑梗死，患病年，服用药物 10.5其他疾病，患病年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口 （1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口
中学生学习成绩调查问卷(家长篇)
学生学习状况调查问卷（家长篇） 尊敬的家长： 您好！为了深入了解孩子的学习状况，特编制了本问卷。希望经过我们共同努力，能够使您的孩子更全面地发展，谢谢您的配合！ 家长（填写学生名字），联系电话：父亲）（母亲） 是否接收到校讯通信息（） 1、收到学校的通知，例如要求剪头发、课程有变动、不允许带手机骑电动车等信 息，您的态度是（） A、没接收过信息 B、接收到信息，很忙没时间看 C、会看，但觉得有些信息没必要 D、会看，并及时通知或教育小孩 其他 你希望学校和老师多发哪些方面的信息： 2、收到关于小孩违纪（例如上课讲话、带手机回学校、买零食等）或成绩方面的 信息时，你会如何反应？（） A、多次收到违纪信息，习以为常看过就算 B、收到违纪信息，会打电话向老师了解情况 C、收到违纪信息，会按情况对小孩进行教育 D、收到违纪信息，会大声训斥 其他： 3、你是否了解学校的作息安排和对学生行为的规定？（） A、非常了解，并能配合学校要求（例如从不让小孩带手机回学校） B、家长会上了解过，但记得不是很清楚 C、小孩比较自觉，不需要家长操心 D、大概知道，但小孩不自觉，有时没法按学校要求完成（例如小孩不按时回家， 为了找到他会让他带手机回校） 其他： 4、孩子是在什么样的情况下学习？（） A、安静地完成 B、一边看电视/上网一边做/听着音乐做 C、爱做小动作，常会起身干别的事情 D、没带作业回家或不让家长看作业 E、有拿课本和作业在看，但认不认真学习不是很清楚 F、关起门，不是很清楚孩子在干嘛 G、家长常常不在家，不是很了解 5、孩子在家里做作业时，您一般都是（） A、在家里安静的陪着，不打扰 B、在旁边看电视 C、在家里或外出打麻将等娱乐活动 D、在一旁做自己的工作或做家务 E、一般不在家 6、对初一以来多次考试孩子取得的成绩，您的态度是（） A、非常满意 B、比较满意 C、发挥一般，孩子成绩不稳定 D、比较失望 E、非常失望
糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查 致社区糖尿病自我管理小组居民书 各位居民： 我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。 感谢您的支持和配合！ 知情同意书 本人同意参加本次调查。经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。 参加者签名： 调查者签名：
糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用） 填表说明： 1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问 卷中。 2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代 码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。如北京第二组第15名居民，编码为10215。 3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出 编码格外。 4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。 5.性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1，女性为2。 6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975年4 月2日，应填写为19750402。如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
(完整版)糖尿病知识知晓率调查表
糖尿病知识知晓率调查表 姓名：年龄：得分： 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”（每题10分） 1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型？ A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病
糖尿病知信行调查表
糖尿病患者知信行调查问卷 编号：□□□□ （编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。 请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。 1.姓名： 2.性别：①男②女□ 3.出生年月：_____年_____月□□□□□□ 4.职业：□ ①离退休②全职家务③商业\服务业④工人 ⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它 5.文化程度：□ ①不识字或识字少②小学③初中（高小） ④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚 6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？□ ①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~ ⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~ 7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）□ ①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗 ④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它 8.医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候？□ ①两周以前②两周到一个月前③一个月前 ④两个月前⑤三个月前⑥记不清了 9.您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗? □ ①知道②不知道 10.如果知道，请写出空腹血糖值：mmol/l □□.□
11.您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗? □ ①空腹血糖值在16.7-20mmol/l范围内 ②空腹血糖值在7-16.7mmol/l范围内 ③空腹血糖值在2.8-7mmol/l 范围内 ④不知道 12.您现在是否服用降糖药或胰岛素？□ ①是②不是（跳至15题） 13.请写出药物名称，每天服药次，每次片。□/□□ 胰岛素：每日次，每次单位。□/□□ 14.您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗？□ ①头晕②咳嗽③低血糖④不知道 15.您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗？□ ①类风湿性关节炎②白血病③白内障④肝癌⑤不知道 16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥 胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？ □ ①20 ②24 ③34 ④不知道 17.您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施？□ ①吃减肥药②不吃主食③体育锻炼④不知道 18.您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗？ 大米①是②不是③不知道肥肉①是②不是③不知道不甜的新鲜水果①是②不是③不知道蔬菜①是②不是③不知道□□□□ 19.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）? □ ①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至23题） 20.您目前每天的吸烟量为□ ①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支 21.医生是否劝过您戒烟？□ ①是②否
糖尿病自我管理问卷
糖尿病患者自我管理行为调查问卷 一、有关人口社会学和疾病的一般情况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚 3、您的年龄：_______岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6、受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变 7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况
13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？ 0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医
糖尿病知识知晓率问卷调查表
糖尿病防治知识知晓率问卷调查表 各位居民：您好！ 欢迎您参与我们的调查！我们希望通过问卷调查的方式来了解本社区居民对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地指导社区居民采取健康的生活方式，从而达到降低居民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。为配合我社区对于糖尿病知识普及及防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢 问卷编号：□□□□ 姓名：性别：男女年龄：岁样本来源：1.城市居民 2.农村居民 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ 2.B A不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A“三多一少”症状并且任意血糖 ≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/l C口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以 3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A可以 B 不可以 C 不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？
A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品 9.您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型？ A不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？ A不参加 B偶尔参加 C经常参加 12..你进行戒烟限酒吗？ 1、进行 2.未进行 3、无所谓 13.糖尿病患者应在何时进行运动？ 1..饭后1小时进行运动 2.饭后立即开始运动 3.随时都可以 14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？ 1.每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟 2.每周运动次数不限，每次持续时间不限 3.每周运动1次，每次时间少于30分钟 15你有没有定期监测血糖？ A不监测 B偶尔监测 C定期监测 16您最近一次测量血糖离现在有多长时间？ 1、30天内 2、1-6个月 3、7-12个月 4、一年以前半 5、从来没测过 17.您有没有采取措施来控制血糖？ 1、有 2、没有 3、有过，但没有坚持 18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）
孕妇饮食知信行调查问卷
孕妇饮食知信行调查问卷 第1题姓名：_________年龄：___岁 电话：____________ [填空题] 填空题数据请通过下载详细数据获取 第2题您认为孕妇是否吃得越多越好？[单选题] 选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第3题您是否同意“吃越贵、精、细的食品对健康越有利”？[单选题]选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第4题您是否认为新生儿出生时体重越重越好？[单选题] 选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第5题您是否认为孕期不同阶段营养需要一样? [单选题]
选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第6题您认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理是否有关系？[单选题]选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第7题您是否知道什么是体重指数（BMI）？[单选题] 选项小计比例 是 1 50% 否 1 50% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第8题您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系？[单选题]选项小计比例 是 1 50% 否 1 50% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2
第9题您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较，哪个营养价值更高？[单选题]选项小计比例 深色蔬菜 1 50% 浅色蔬菜 1 50% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第10题您认为鸡汤与鸡肉相比较，哪个更有营养？[单选题] 选项小计比例 鸡汤0 0% 鸡肉 2 100% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第11题您知道我国人民膳食中热能的主要来源是？[单选题] 选项小计比例 脂肪 1 50% 蛋白质 1 50% 碳水化合物0 0% 维生素0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第12题您知道下列哪种食物是铁的最佳来源？[单选题] 选项小计比例
家长问卷调查表
家长问卷调查表 尊敬的家长：我们正在进行家长学习教育子女知识及现状的情况调查，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项，然后交给孩子带回学校。署名与否均可。我们将认真对待每一份答卷，并综合整理后在家庭教育知识讲座中尽可能地给您提供帮助。谢谢合作。 1、您的职业：①工人②农民③公务员④技术人员⑤经商（③） 2、您的文化程度：①小学②初中③高中④中专⑤大专⑥本科（⑥） 3、您的家庭结构：（①） ①四代同堂②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型 4、您家里负责孩子教育问题的人员是：①父亲②母亲③父母④祖父母（④） 5、您最关心孩子哪一方面的事情：①学习成绩②身体健康③品德修养（②） 6、您家里藏有多少书：①50 本以上②30 本左右③10 本左右④10 本以下⑤没有（①） 7、您家里订了报刊杂志没有：①订了②以前订过③没有（②） 8、您家中是否有电脑：①有②没有（①） 9、您家里有几个人上网：①孩子②父亲和孩子③母亲和孩子④都上⑤没有（④） 10、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？（③） ①有，孩子能执行②没有明确规定③有、但孩子不能执行 11、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有③从来没有（②） 12、您亲自为孩子添置过图书或学习用品吗？（①） ①经常②很少③没有，不必花那个钱 13、您与自己孩子的关系如何：①很亲密②一般化③很紧张（①） 14、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆（②） 15、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈（①）
16、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式（②） 17、您与自己的孩子沟通的主要方式是：（①） ①在共同活动中②餐桌上③谈心④其他 18、在家里和孩子谈得最多的话题是：（④） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 19、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（①） ①耐心听、细致问②一只耳进一只耳出③不耐烦 20、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：①经常问②问过一次③没问过（①） 21、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（①） ①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 22、您了解孩子学习情况的方式是: (①) ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 23、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（①） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 24、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（①） ①我②他（她）爸（妈）③老师④同学⑤其他人 25、您对孩子要做的事给予过亲自指导吗：①经常②偶尔③没有（①） 26、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有（①） 27、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（③） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理 28、您打过自己的孩子吗：①从来没有②偶尔③经常（②） 29、您认为批评孩子哪种方法最有效？（①） ①摆事实讲道理②与孩子讨论、允许申辩③暗示、提醒④严厉批评直到认错
家长学校问卷调查表
家长学校问卷调查表 尊敬的家长：为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教师教育教学情况，促进学生健康快乐成长，我们正在进行学校发展规划及学生教育问题的情况调查，特发此表广泛征求学生家长的意见，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项。我们将认真对待每一份答卷，另外将在今后的家庭教育讲座中尽可能地给您提供帮助。谢谢合作。 家庭教育类一 (―)1、您的文化程度：①小学②初中③高中④中专⑤大专⑥本科 )2、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式 ()3、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆 )4、您认为最应该培养孩子哪一方面：①语数英成绩②身体健康③品德修养④特长 )5、您家里藏有多少书：①50本以上②10本-30本左右③10本以下④没有 )6您家中是否有电脑：①有②没有 )7、在家里和孩子谈得最多的是：①孩子感兴趣的事②为人处事③学校里的事④新闻 )8、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有 )9、您怎样对待孩子的作业？：①帮她(他)做②让其自己做，然后检查指导③不过问 )10、您认为影响孩子学业的最大因素是：①家庭环境②学校环境③社会环境 ()11、孩子考试后，您是否过问：①每次询问、并制订措施②偶尔问一下③从来不问)12、在教育孩子方面，您最大的烦恼是：①没时间教育孩子②不知道教育方法③夫妇意见不一()13、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？①了如指掌②基本了解③不想了解, 那是老师的事 ()14、您了解孩子学习情况的方式是：①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师 ④没了解过 ()15、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：① 耐心听、细致问②- 只耳进一只耳出③不耐烦 ()16、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？①好多道理讲不清②父母的意见孩 子不愿接受③不知道怎样告诉孩子适应社会 ()17、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈 ()18、您愿意参加学校举办的“家长学校”免费培训学习教子知识吗？ ①愿意②不愿意③愿意但没时间 ()19、您最希望“家长学校”为您提供哪方面的帮助？ ①如何培养孩子良好的习惯②如何和孩子自由交流③如何提高孩子的成绩 ()20、您认为孩子的成才主要是靠：①家庭家长②学校老师③亲属④社会⑤其他人
心脑血管疾病知信行调查问卷
心脑血管疾病知信行调 查问卷 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！ 感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。 请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！ 姓名：联系电话： 1、性别：①男②女 2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上 3、身高：①1.60米以下②—1.70米③—1.80米④1.80米以上 4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤⑤80 公斤以上 5、教育程度：①小学②初/高中③大学（含专科）④硕士及以上 6、从事职业：①以体力劳动为主②以脑力劳动为主③其他（学生或退休人员） 7、工作时间：①平均每周不超过40小时②平均每周41—50小时③平均 每周51—60小时④平均每周60小时以上 8、您进行锻炼或户外运动的频率：①每天坚持运动一小时左右②每周运动一次③ 每月运动一次④几乎不运动 9、若不经常运动，原因是：
10、您平常烹饪或食用食物所用油量：①多②一般③很少 11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：①多②一般③很少 12、你是否经常吃以下食物：(可多选) ①肉类（瘦肉，禽类等）②脂肪类（动物内脏，肥肉等）③豆制品④ 鱼类⑤蛋类⑥蔬菜⑦奶类⑧甜食 ⑨水果 13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题） ①从来不吸烟②过去吸，现在已戒③一直在吸烟 a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少： ①1年内②1—5年③6—10年④10年以上 b、您每天的吸烟量约为多少支： ①偶尔②5—10支/日③11—20支/日④20支/日以上 14、在过去一年里，你喝酒的频率是： ①每日②每周2次以上③每月小于5次④一年小于5次⑤从不 15、您觉得工作生活压力大吗：①非常大②很大③较大④不大 16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想： ①100/60mmHg ②120/80mmHg ③140/95mmHg ④不清楚 17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗： ①经常主动了解②偶尔看看③从来不关心 18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂 等）：①是②否③不知道 19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）
糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
糖尿病知识调查问卷 您好！ 欢迎您参与我们的调查！为配合我区慢病防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。 问卷编号：□□□□ 性别：男女年龄：岁样本来源：1.城市居民2.农村居民 1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣 2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/l C口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以 3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A可以B不可以C不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A缺少运动、肥胖B不好的饮食习惯C吸烟、酗酒D以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A有糖尿病家族史B超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C高血压患者、有高血脂症者D以上都是 6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗B坚持血糖监测C规范的药物治疗D以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药B否，血糖控制不好时再吃药C不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品 9.您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症B尿毒症C下肢坏疽D双目失明E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型？ A不知道B只有一种类型CⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 调查日期：调查人员：质控人员：