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监理定期安全检查记录完整版

监理定期安全检查记录集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

亭湖区2017年南洋镇农村公路提档升级桥梁改造工程

安

全

检

查

记

录

表

江苏纬信工程咨询有限公司

2017年8月

监理安全检查记录表

检查类型：定期检查检查时间：2017-08-20

监理安全检查记录表检查类型：定期检查检查时间：2017-08-25

监理站定期安全检查

监理站定期安全检查集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

监理站定期安全检查1.监理站安全管理及制度的运行 1）监理站把安全生产纳入工程处的重要议事日程，严格执行“五同时”制度，抓好每年的安全生产宣传活动，每月至少研究一次安全生产工作，并组织安全检查，及时消除事故隐患。 2）落实组织职工安全教育和安全技术培训工作。进行安全培训和考核，凡是安全生产搞得好的集体和个人要即时总结推广安全生产先进经验。 3）监理站带头遵章守纪，不违章指挥，并坚决制止他人的违章指挥行为，制止违章作业。 4）监理站发生事故要保护好现场，并立即向公司报告；对工伤事故要调查、登记、统计；保证报告的即时性和正确性。 5）监理站有权拒绝上级违反安全生产法律、法规的指示或命令。 6）对安全检查中发现的隐患，必须及时做好记录，立即进行整改，定人、定时间、定措施并定专业人员检查验收。

7）在制定施工方案时，必须制定安全方案，在图纸交底时必须进行安全交底工作。 2.文明工地建设和八条标准 1）施工工地要有平面布置图。 2）材料堆放要有条有理。 3）施工进场的落地灰，砖头等建筑垃圾、要做到天天清扫。 4）安全防护设置要符合规定，临街要有挡板、电线要架空、电架有箱有锁、工人要使用安全“三宝”（安全帽、安全带、安全网）。 5）工地环境污水要畅通、场地四周要干净。 6）要有防火措施，厨房要用砖砌，屋面用与盖，草棚之间要有八至十米的距离。 7）各种车辆要符合装载的标准，不准掉灰。 8）工地要有保卫制度，宿舍要有文明卫生公约。

3.安全教育及紧急预案的演练 1）新工人进场时必须进行违章安全教育和岗位教育，实行安全“三级”教育制度，建立安全教育培训卡。 2）根据业务尽快熟悉情况，采取不定期开工的，对公司全体职工分期分批地进行有针对性的安全教育。 3）对调动工作岗位的工人，上岗前必须进行上岗安全教育工作。 4）特殊工种如起重、电气、焊接、锅炉、爆破、潜水、驾驶等从事危险有毒作业的工人应进行三级安全教育和技术训练，考核合格后，取得特种作业操作证，方可上岗操作。 5）采用新工艺、新结构，新设备前，必须向工人进行安全教育。 6）要结合具体工程特点、注意总结发生事故的规律，经常有针对性地进行遵守安全操作规程和有关施工制度的教育。 7）各职能科室要把安全生产、安全教育宣传，作为考核职工奖惩的重要条件。

监理安全巡视检查记录

监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m 的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；

监理单位安全检查记录表[1]

工程监理单位安全管理检查表项目总监：序号项目检查内容标准分 1人员情况总监（总监代表） 1、甲方反映及现场检查总监是否到位。 □是□否 2、检查工地例会纪录。共查＿次，到位＿次，到位率＿% 5 专业监理工程师及监理员 1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员是否到位。 □是□否 2、检查有关的监理纪录，根据工程进度检查专业监理工程师及监理员是否到位。共查＿次，到位＿次 3、专业监理工程师＿人，持证＿人。 4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。 □ 是□否 5 2监理规划监理细则 1、监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批； □是□否 2、是否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细则。 □是□否 3、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方案。 □是□否 5 3 安全监理旁站方案对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故的薄弱环节等工程（深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装工程等）是否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。 □ 是□否 5施工组 1、是否按规定对施工组织设计中安全技术措施、专项施工方案进行审查，并按规定组织专项验收。是否对变更后的施工组织设计安全技术措施或专项施工方

4织设计（专项施工方案）案进行审查。 □是□否 2、对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施工方案进行施工的，监理单位是否提出整改要求。 □是□否 5 5跟踪落实情况是否对施工企业执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59- 2011）情况实施监理，对存在安全隐患履行监理责任。 □ 是□否 10 对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，是否及时发出停工（停用）指令，并通知建设单位和及时向有关主管部门报告。 □是□否 5 对发出的整改通知书，是否跟踪整改落实情况，或者施工企业拒不整改，是否及时向有关主管部门报告。 □是□否 5 6定期检查是否对施工现场进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。 □是□ 否 5 是否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡查和记录。 □是□否 3 7监理资料有否按监理规划召开监理例会，监理例会是否有安全方面的内容。 □是□否 3 施工现场安全施工监理记录是否齐全，监理月报是否能如实反映工地安全生产管理状况。是否有记录规范、真实、完整的安全施工监理日志。 □是□否 5 是否按规定使用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》，建立安全监理档案。 □是□否 3

监理现场安全巡检记录表---范本

溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程监理安全巡检记录

表南京平川工程项目管理有限公司监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司检查部位

检查记录：处理意见：记录人：复查意见：复查人：复查日期：年月日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程检查单位福建泉宏工程管理有限公司

检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。记录人：复查意见：复查人：复查日期：2012年2月6日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程

检查单位福建泉宏工程管理有限公司检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方；记录人：复查意见：复查人：复查日期：2012年3月6日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：

监理安全巡视检查记录表

监理安全巡视检查记录表施工项目名称检查时间 1、当日危险源，危险源预防措施，危险源处作业工人安全交底。 2、“三宝”、“四口”防护检查：未带安全帽，未栓安全网未系安全绳，楼梯口、电梯口防护，预留洞口、坑井防护，通道口防护，阳台、楼面、屋面边等防护，电梯井道内10m一道水平安全网防护。 3、高空作业面防护1.8m高，护栏密网设置，防护栏与作业面外缘水平间距防护。 4、已验收通过的施工用电日常检查：三级漏电保护，一机一闸一漏一箱，闸具损坏，配电箱无门、无锁、无防雨措施，现场用电裸搭、裸插，施工用电线路架空、支点绝缘。 5、已验收通过的落地式、悬挑式、门型、挂脚手、吊栏、附着式升降脚手架日常检查：施工层以下每隔10m或作业层下用平网或其他措措施封闭，垂直密网破损脱落更换，私设卸料平台未验收，架料、杆件明显变形更换，架体与墙体连件松动，移位，脚手板铺设不严、材质不合、不牢、不稳，卸料平台无限载标识，堆载超重，上下人行通道及防护，行人不走专用通道，上下班翻、跨、跳非行人通道。 6、施工外用电梯出入口周边防护，出入口防护门，升降信号灵敏度，带病运行。

7、新投入的防护设施、设备、`安装完毕后的验收与否检查：物料提升机，施工外用电梯，移动式操作平台，各类作业平台、卸料平台，脚手架，附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架，模板工程，吊栏。 8、模板拆模时间报验核定，拆模作业人员立足可靠，拆模作业区临空面防护密闭。 9、防地面水流入坑内措施，场地内排水沟，低洼地抽水设施，边坡顶开裂监控，边坡危岩松塌清理，软质边坡支护，坑槽、边坡、桩边堆置物料、设备距离不小于1.5m ，基坑槽作业时人员上下专用通道设置，作业人员攀爬模板、支架，作业人员进入机械作业区域，边坡模板立杆底座垫木、垫块，在易塌方地段抢险作业时专人指挥，监控，人工挖孔桩孔口挡水圈，挖孔桩孔口周边防护，作业中途停歇孔口复盖封闭，孔内送风。 10、塔吊力矩限制器，吊钩保险装置，超高、变幅、行走限位器及灵敏度，附墙装置可能间距，在旋转半径以内的相邻塔吊的防碰撞措施，园盘锯防护罩，闪光对焊火花防护，临边电碴压力焊防火花四溅措施。以上检查处理、整改的意见（由施工方提出），整改时限（由施工方提出），整改后复查意见（监理方签暑），监理部检查人签字，总监签字，施工项目部安全员（工长）签字。

监理安全月度检查汇总

赤峰变220kV变电站扩建工程监理质量检查记录赤峰蒙东电力工程监理有限公司赤峰变220kV变电站扩建工程监理项目部

2012年12月---2014年09月监理安全检查记录表编号：JLAQ--001 检查时间：2014年04月10日组织者：图雅检查范围：施工现场安全保护措施现场检查情况：（1）、现场料具存放不整齐；（2）、安全护栏部分地方连接不牢固；以上问题要求施工单位立即进行整改，在04月20日前整改完毕报项目监理机构复查，同时加强现场安全文明施工管理！

监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司签字：盖章：安全检查整改回复单编号：JLAQ--001-01 整改完成情况： 1、现场料具存放已整改摆放整齐。 2、安全护栏连接不牢固的地方已按要求加固。整改单位负责人签名施工项目部时间年月日

检查组长审核意见：签名时间年月日监理安全检查记录表编号：JLAQ--002 检查时间：2014年05月12日组织者：图雅检查范围：施工单位安全资料审查

现场检查情况：（1）、特殊工种人员报审检查，有效期不明确；（2）、施工单位安全措施报审文件审查，文件内容不完善；以上问题要求施工单位立即进行整改，在05月17日前整改完毕报项目监理机构复查！监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司签字：盖章：安全检查整改回复单编号：JLAQ--001-02

整改完成情况： 1、特殊工种人员报审文件中的有效期已整改完毕，日期明确。 2、安全措施文件内容以完善。整改单位负责人签名施工项目部时间年月日检查组长审核意见：签名时间年月日监理安全检查记录表

监理安全检查记录表(20200625041153)

施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。

施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。

监理安全检查记录范文表.doc

联合安全大检查记录表工程名称：检查日期：编号：联单位名称参加人员合检查单位及人员检查情况及存在隐患：整改施工单位：整改限定时间：年月日

施工单位整改反馈：安全负责人：日期：监理复检：监理工程师：监理工程师安全管理检查记录表日期：工程名称：承包单位：编号：编检查项目安全管理检查内容结论号 1 监理内部机构安全监是否按规定建立安全组织及安全责任制制定安全监理工作程序是否体现事前控制和主动

监理理细则控制的要求。项目部自制定安全监理工作程序是否符合《建筑施工安全检检查标准》等有关规范、标准要求，符合委托《监理合同》和《施工合同》规定。在安全监理工作实施过程中，是否根据实际情况的变化对安全监理工作程序进行调整与完善。承包单位是否在施工组织设计中编制全面有针对性安全技术措施和施工现场临时用电方案。施准对基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程、工起重吊装工程、脚手架工程、拆除、爆破工程达到备一定规模的危险性较大的分部分项工程是否有专组阶 2 项安全施工组织设计。织段施工组织设计是否经承包单位技术负责人签字，经设专业监理工程师提出审查意见，最后总监理工程师计审核。实施安全措施是否落实。

安全生产管理体系、安全技术操作管理体现系、安全保证场体系安 3 全管理承包单位现场是否建立了安全生产管理、安全保证的组织机构。是否建立安全生产责任制，包括项目负责人、施工员等生产指挥系统及生产、技术、机械等有关部门，是否按其职责分工，确定了安全责任，并有文字说明。安全生产资金保障制度是否落实。是否进行危险源识别、评价，是否对重大危险源进行控制策划、建档。是否对重大危险源制定有针对性的应急预案。施工现场的主要工种是否有相应的安全技术操作规程，包括：砌筑、拌灰、混凝土、木作、钢筋、机械、电气焊、信号指挥、塔司、架子、水暖、油漆等工种，特殊作业应另行补充。是否有书面安全技术交底，交底的针对性是否具体。

监理项目部定期安全检查记录表

质量检查记录表检查类型：主体工程质量检查工程名称星和湾一期34#、35#检查 2016/4/13 时间参加单位业主监理项目部工程项目部部位 34#、35#楼参加检查贾工、李吉兵、陈然、胡恒君、程建国等人员存在问题： 1. 纵横墙体拉结筋用贯通。 2.28#、34#11轴35#16轴缺少一个构造柱。 3.部分拉结筋长度不够。 4. 35#三层底部窗台板未按规范要求进行浇筑。 5、35#1\F梁底模移位，偏差较大。 6、35#四层东户PZ箱顶部大于30CM未按规定放置过梁。 7、二次结构飘窗及构造柱底部垃圾未清理。 8、纵横墙体交接处应同时砌筑，严禁留直茬。 9、部分模板周转次数较多，有破损未及时更换。以上问题望施工方立即整改，整改完毕后报监理部进行复查。星和湾一期高层监理部 2016-4-13 填表人：

质量检查记录表检查类型：主体工程质量检查工程名称星和湾一期34#、35#检查 2016/5/5 时间参加单位业主监理项目部工程项目部部位 34#、35#楼参加检查贾工、李吉兵、陈然、胡恒君、程建国、张邦伦等人员存在问题：34#工程质量问题 1. 十层1/2轴交H-K轴墙体垂直平整度局部偏差7mm。 2、十层15轴交B-D墙体垂直度偏差6mm,灰缝不均匀。 3、九层10轴交A-B轴墙体灰缝不均匀，南北高偏差12mm。 4、35#工程墙体垂直度、平整度均在允许范围内。以上问题望施工方立即整改，整改完毕后报监理部进行复查。星和湾一期高层监理部 2016-5-5 填表人：

安全检查记录表检查类型：定期安全检查编号：003 单位名称工程名称检查时间检查单位项目部参加部门：技术科、安全科、综合科、材料科检查项目或部位施工现场参加检查人员项目经理检查记录： 1. 现场堆物杂乱。钢管、钢筋堆场未设标志牌，未架空或上架。 2. 生活区用电电线乱拖，未按规定架设。 3. 木工机械旁木花堆积，消防设施缺漏。 4. 南边道路不畅。检查结论及复查意见： 1. 由钢筋班组负责清理现场钢管、钢筋的堆放，设立标志牌，起重工做好配合工作（钢筋班长负责派人一天内完成。） 2. 生活区必须规范架设电线，拆除宿舍内乱拖的电线，没收违章家电（由电工班组落实整治，一天前完成）各宿舍长负责保持合格状态。 3. 木工棚必须在下班前清理干净，补齐消防设施（由包干人负责）。 4. 清除南边道路障碍物，保持畅通。以上四条第二天复查，全部整改完成。检查负责人：复查人：技术科：安全科：复查日期：2

监理安全检查记录表格模板

工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查

监理安全检查表

施工单位安全组织管理情况检查表受检单位：检查日期：年月日序号检查内容检查情况备注 1 各级安全管理机构是否健全 2 安全施工责任制度 3 安全施工教育培训制度 4 安全施工检查制度 5 事故调查、处理、统计、报告制度 6 安全用电管理制度 7 防火、防爆安全管理制度 8 机械、工器具安全管理制度 9 文明施工及环境保护管理制度 10 安全设施管理制度 11 专、兼职安监人员建档台帐 12 安全考试登记台帐 13 新入厂人员三级安全教育卡片 14 安全施工问题通知单 15 各类事故月（年）报表 16 分包单位安全资质审查表 17 特种作业人员建档登记台帐检查人：施工单位：监理单位：

青岛建设监理研究有限公司施工用电安全监理检查表受检单位：检查日期：年月日序号检查内容检查情况复查情况1.1用电管理 1.1.1 施工用电应有完整的系统图、布置图等竣工资料 1.1.2 应制定运行、维护、使用、检修、试验等管理制度 1.1.3 参加施工用电的设施运行及维护人员，应具备必要的电气理论知识及操作技术，经考试合格并取得运行、维护合格证方能操作 1.1.4 35KV及以下的变压器应装设在不低于0.5M的高台上，并在其周围1m以外设高度不低于1.7m的栅栏，在栅栏的明显部位应悬挂“止步、高压危险” 的警告牌 1.1.5 变电所值班人员，要做好运行、维修记录，值班室制订必要的规章制度 1.1.6 配电室应有自然通风、并应采取防雨、雪和动物出入措施，配电室内应保持清洁，配置适用于扑灭电气火灾的消防器材，建筑物和构筑物的耐火等级不低于3 级 1.1.8 现场施工用电执行三相五线制（TN-S）1.1.9 严禁非电工拆、装施工用电设施

监理安全巡视检查记录1

豫中南建材家居财富港郑州科汇工程监理有限公司

关于使用安全监理检查表（试用）的说明为了更好地执行《建设工程安全生产管理条例》中赋于监理人员的的安全监理责任，特根据施工现场易产生的一些安全问题制定下面的检查表，供现场监理人员在巡视检查时参考、使用。表中所列项并不是固定不变的，也不可能将可能出现的安全问题全部包罗在其中，监理工程师应根据所监理的工程项目的施工特点，施工工艺及现场实际情况，对检查的项目予以增减。检查时，按检查到的情况在对应的项目前的“□”内打“2”表示。安全检查可以是监理在巡视过程中随机检查，也可以是定期与施工单位共同检查。检查频率应根据检查对象分别确定。例如：多层建筑的外墙脚手架，每搭设完一个楼层检查一次；对于附着式提升架每提升一次检查一次；对悬挑脚手架每搭设一次检查一次；现浇模板的支撑架每搭设一层检查一次。监理工程师可在制定监理规划或实施细则时，根据工程施工组织设计（方案））制定检查方案。检查完毕后，监理应在监理日记中作记录并保存好原始检查表。同时，根据存在的问题对安全产生的影响程度和严重性，及时向施工单位发出“监理通知单”并附检查表，通报其存在的安全问题并限期令其整改。

监理安全检查记录表施工单位安全责任人: 一安全文明施工管理检查专（兼）职安全员是否到岗： □是/ □否。术交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；组织设计是否已经通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：口是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查: 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系 / □否; 2 ）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 10 kN/ m 、或集中线荷载大于 15kN/m 的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/ □否现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是否; 工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施: □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □ 否；工程项目名称豫中南建材家居财富港检查时间: 监理工程师: 1、 2、 / □否。 3、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是特种作业人员是否持有上岗证书： □是/ □否；上岗前是否进行了安全技 / □否；安全交底施工注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过 5m 的基坑（槽）、或深度未超过 5m 但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过 30m 、或土质边坡超过 15m 的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过 8m 、或跨度超过 18m 、或施工总荷载大于统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否。 □是/ 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是 / □否；是否设置了宣传栏：□是 /

监理安全巡查记录表

XXXXXXXXX监理咨询有限公司安全检查记录表工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

安全巡查纪录表工程名称：施工单位：监理单位（章）：纪录整理：

工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。 1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。

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