部分腓骨皮瓣游离移植修复手部复合组织缺损11例解析
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１-２０３６．２０１６．０６．０１９作者单位：３１７５００浙江省温岭市，台州骨伤医院手外科通信作者：张文亚，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｗｅｎｚｈｅｎｇ０８０８＠１２６．ｃｏｍ张文忠，刘宏君，顾加祥，等．手指末节的修饰性再造［Ｊ］．实用手外科杂志，２０１５，２９（１）：６０-６１．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１-２７２２．２０１５．０１．０２０．孙志刚，焦涛，孙荣涛，等．指动脉皮瓣结合甲床延长治疗指间缺损［Ｊ］．实用手外科杂志，２０１４，２８（３）：３４３-３４４．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１-２７２２．２０１４．０３．０４１．黄东，牟勇，吴伟炽等．指尖部缺损修饰性再造［Ｊ］．中华显微外科杂志，２０１０，（２）；１５３-１５４．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１-２０３６．２０１０．０２．０２５．孙广峰，魏在荣，王达利，
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２０３６．２０１０．０５．０３６．
（收稿日期：２０１６-０５-１９）手部复合组织缺损常由高能量损伤所致，创伤重，组织损伤广泛，伤情复杂，处理不当将会造成患者手功能严重受损，甚至截肢。自１９７５年Ｔａｙｌｏｒ等［１］首次报道吻合血管的游离腓骨移植修复胫骨大段骨缺损取得成功后，应用吻合血管骨皮瓣游离移植修复四肢骨软组织缺损临床应用广泛［２－６］。２００５年７月至２０１４年１２月，我科应用游离部分折叠及单根腓骨皮瓣修复手部骨和软组织缺损１１例，疗效满意。资料与方法一、一般资料本组共１１例，男７例，女４例。年龄２０～４１岁，平均２９．２岁。致伤原因：电锯伤６例，挤压伤３例，绞伤２例。缺损部位：左手背部复合组织缺损４例，其中第２～４及第３、４掌骨缺损各１例，第３掌骨缺损２例。右手背部复合组织缺损５例，其中第２、３掌骨缺损２例，第２掌骨缺损２例，第２～４掌骨缺损１例。左拇指背部复合组织缺损２例，其中第１掌骨头至末节指骨缺损１例，近、末节指骨缺损１例。软组织缺损面积５．０ｃｍ×３．５ｃｍ～１１．０ｃｍ×９．０ｃｍ。１１例病例掌侧软组织均完整，指端血供正常。移植皮瓣面积为６．２ｃｍ×４．５ｃｍ～１２．６ｃｍ×１０．０ｃｍ，腓骨移植长度５．５～１１．０ｃｍ，宽度０．８～１．１ｃｍ。一蒂双根腓骨折叠移植修复３例，单根腓骨移植修复８例，手术时机：急诊手术４例，２次清创后局部创面无红肿，细菌培养阴性
再行手术７例。
二、手术方法
患者仰卧位，全身麻醉或持续硬膜外加臂丛神经阻滞麻醉。供受区肢体近端分别上气压止血带。手术分供受区两组同时进行。
受区准备：手部受区彻底清创，掌、指骨缺损处近远端修平，并测掌指骨缺损长度和软组织缺损面积。显露受区正常段桡动脉、尺动脉及头静脉、贵要静脉备用。
游离部分腓骨皮瓣切取：小腿外侧皮瓣切取设计［７］：腓骨
小头与外踝连线为皮瓣轴线，连线中点为腓动脉皮支穿出点，将腓动脉皮支穿出点包含在内略偏远端设计皮瓣，首先切取小腿外侧穿支皮瓣，从皮瓣后侧切开皮肤、皮下组织及筋膜，向前部分腓骨皮瓣游离移植修复手部复合组织缺损１１例
张文亚伍辉国胡玉祥江克罗王云锋杨敏张春风张崇建钟文华
【摘要】目的探讨应用部分腓骨皮瓣游离移植修复手部复合组织缺损的临床效果。方法２００５年７月至２０１４年１２月，应用部分腓骨皮瓣游离移植修复外伤致手部复合组织缺损１１例：双根腓骨折叠移植修复３例，单根腓骨移植修复８例；掌骨合并软组织缺损９例，拇指合并软组织缺损２例；手部皮瓣缺损面积５．２ｃｍ×３．８ｃｍ～１０．９ｃｍ×９．０ｃｍ。切取皮瓣面积为６．２ｃｍ×４．５ｃｍ～１２．６ｃｍ×１０．０ｃｍ，移植腓骨长度为５．５～１１．０ｃｍ。均保留供区腓骨内侧骨皮质。结果全部病例术后无血管危象发生，移植皮瓣全部成活，经６个月至１年随访，修复掌骨、拇指缺损处４～６周骨愈合。按中华医学会手外科分会上肢部分功能评定标准，优１例，良８例，可２例。小腿供区创面愈合优良，下肢负重及各趾屈伸活动正常。结论部分腓骨皮瓣游离移植修复手部复合组织缺损，能一次修复手部软组织及骨缺损，移植骨血供丰富，骨缺损修复４～６周后临床愈合；修复外形良好，对供区损伤少，是修复手部复合组织缺损的优良方法。
【关键词】手损伤；腓骨皮瓣；移植
基金项目：台州市科技局科研课题（１３０１ｋｙ４７）
［２］［３］［４］［５］［６］［７］［８］［９］
１图１患者急诊清创后手掌部软组织缺损情况图２急诊清创后Ｘ
线片示手掌部掌指骨缺损情况图３部分腓骨皮瓣切取图４部
分腓骨皮瓣折叠图５术后６个月随访Ａ．患手外形；Ｂ．对掌功能；
Ｃ．第３、４掌骨与游离部分腓骨愈合Ｘ线片；Ｄ、Ｅ．供区踝关节、跖趾关节和趾间
关节活动正常图６术后１年随访，Ｘ线片示供区腓骨髓腔再通、恢复原来直径２３４５Ａ５Ｂ５Ｃ５Ｄ５Ｅ６侧掀开筋膜，显露小腿外侧皮瓣穿支，切开皮瓣四周，抬起皮瓣，沿腓骨长、短肌及比目鱼肌间隙逆行向腓动、静脉主干解剖
，沿途结扎或电凝至肌肉各细小分支血管。在胫骨后肌后
方，长屈肌内侧显露腓动、静脉主干予以保护，小腿外侧皮瓣游离完毕后，将腓骨长短肌在腓骨附丽部以电刀切断，保留０．５ｃｍ左右肌袖及腓骨骨膜，充分显露腓骨腓侧面及前后侧，按手部缺损情况测量需移植腓骨长度及直径（长度较掌指骨缺损延长０．５～１．０ｃｍ，宽度较掌指骨缺损增宽０．２～０．３ｃｍ）。以电钻钻头（直径２．５ｍｍ）按标记线打排孔，保留腓骨内侧骨皮质；再以咬骨钳咬断腓骨，结扎腓动脉、静脉远端，提起腓骨皮瓣，向近端解剖保留血管蒂３．０～５．０ｃｍ。腓骨皮瓣游离完毕，松止血带，腓骨皮瓣血供正常后，以血管夹暂时阻断腓动静
脉近端血管，供足血供无改变后断蒂，将腓骨皮瓣移至受区。供区创面彻底止血后逐层缝合或植全厚皮关闭，供区踝关节功能位石膏制动３～４周。受区处理：部分腓骨皮瓣移植至手上受区：依受区骨缺损长度将腓骨近、远端修整后，分别与受区掌、指骨近远端以克氏针交叉固定融合在功能位。吻合血管：在１０倍手术显微镜下将腓动、静脉分别与受区桡动脉或尺动脉及头静脉或贵要静脉吻合。若是修复第２、３或第３、４掌骨缺损，依受区缺损掌骨长度将腓骨折断折叠，保留腓动静脉、骨膜及肌袖完整性，与受区近端掌骨及远端指骨以克氏针交叉固定，掌指关节融合在功能位。疏松全层缝合皮瓣，留置引流皮片。术毕手部予以功能位石膏制动。三、术后处理保持室温约２５℃，观察腓骨皮瓣血液循环，抗炎、抗凝、解痉等治疗。术后２ｄ常规予氯丙嗪１００ｍｇ、异丙嗪５０ｍｇ、杜冷丁５０ｍｇ肌注，避免疼痛或精神紧张致血管危象发生。术后３周拆除外固定石膏，至康复科康复训练；术后４～６周骨移植端局部无疼痛及纵向叩击痛、Ｘ线片示骨折线模糊，予以拆除
内固定克氏针。供足术后３～４周，拆除外固定石膏后下地负重行走。定期进行随访。结果本组病例术后无血管危象发生，腓骨皮瓣均全部成活。经随访６个月～１年，平均８个月，皮瓣外形、质地良好。修复掌指骨缺损处骨愈合时间４～６周，平均５周。无骨不愈合及骨延迟愈合发生。术后按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准［８］进行评估：优１例，良８例，可２例。供区腓骨均恢复至原始直径，骨髓腔再通，下肢负重行走正常，踝关节、跖趾关节、趾间关节屈伸活动正常。典型病例患者男，２０岁。２００９年１１月６日因电锯伤致左手背部出血疼痛、畸形２ｈ入院。急诊查体：左手第２～４掌骨、第２～５指近节指骨
背侧皮肤软组织及肌腱、骨缺损；示指远端毁损，中、环、小指伤口远端指体完整，屈指功能及血液循环、感觉正常。急诊予以清创、第２掌骨成形，第５掌指关节成形；第３、４掌骨缺损长度约３．５ｃｍ和３．０ｃｍ，中环指近节指骨缺损长度约１．６ｃｍ、０．３ｃｍ，将各缺损掌指骨以克氏针临时固定（图１、２）。左手背部软组织缺损面积约１１．０ｃｍ×９．０ｃｍ。取对侧游离部分腓骨皮瓣移植修复，切取腓骨长度约１１．０ｃｍ，皮瓣面积约１２．６ｃｍ×１０．０ｃｍ，按受区掌、指骨缺损长度予以折叠腓骨，保持肌袖、骨膜及腓血管完整性（图３、４）。将腓骨修整后，腓骨皮瓣移至手
上受区，部分腓骨分别与第３、４掌骨基底部和中环指指骨近节以克氏针固定。吻合血管：腓动脉、静脉分别与桡动脉、头静脉吻合。供区创面以全厚皮植皮。术后游离腓骨皮瓣成活良好，创口一期愈合，内固定克氏针６周拆除。术后６、１２个月随访，患手外形良好，对指及指
间关节屈伸活动良好；供足腓骨恢复原有直径，右下肢各关节活动及
负重行走正常（图
５、
６）。
讨论
一、游离部分腓骨皮瓣临床应用价值
手部高能量损伤致皮肤软组织、肌腱、骨骼缺损伤情复杂，处理棘手，稍有不慎将会给患者造成不可估量的伤残及心理障碍，增加社会负担。手部皮肤软组织、骨骼复合组织缺损，传统处理方法为腹部带蒂皮瓣或游离皮瓣修复创面，Ⅱ期植骨；由于植骨块血供差、骨缺损处愈合慢，治疗周期长、费用高、临床疗效差［９－１０］。针对此问题，有学者应用游离髂骨皮瓣移植治疗手部复合组织缺损［１１］或应用上臂外侧骨皮瓣修复［１２－１３］，虽能够一次修复手部复合组织缺损，缩短治疗周期，但对于多根掌骨缺损的修复，则受到骨量及形状的限制。传统腓骨皮瓣移植需切取整段腓骨［１４－１６］，小腿负重会丢失１／６，为了减少对踝关节的影响，需在外踝上６ｃｍ切取，影响了切取长度［１７－１８］。
腓骨富含皮质骨，直径略宽于掌骨，形状与掌骨相近，可携带小腿外侧皮瓣，我们应用部分腓骨皮瓣游离移植修复手部复合组织缺损有以下优点：①能够一次修复手部皮肤软组织及骨骼缺损，且移植骨血供丰富，骨骼临床愈合时间４～６周，治疗周期短，为手部功能康复创造良好条件。②由于保留腓骨内侧骨皮质，在负重应力下残存腓骨能逐渐增粗，恢复原有直径，因此不受外踝上６ｃｍ切取限制，能够向远端延长切取长度，可使腓血管蒂延长，克服血管蒂偏短缺陷，方便与受区血管吻合。
③切取的腓骨以腓血管及骨膜肌袖相连，能折叠修复多根掌骨缺损，且切取的腓骨外形、直径与掌骨更相近。④由于保留了腓骨内侧骨皮质，切取腓骨皮瓣时无需切断附丽在腓骨内侧皮质上
的长屈肌、胫骨后肌等肌肉，无需切开骨间膜，减少对胫前动脉及腓深神经损伤，对供区的损伤更小。缺点为：①部分腓骨皮瓣移植至手上受区与掌指骨固定时，由于缺少内侧骨皮质支撑，稳定性欠缺。②对于掌指关节骨缺损的修复，只能选择掌指关节融合处理，由于缺少内侧骨皮质，对Ⅱ期人工关节置换的选择存在缺陷。
二、保留腓骨内侧骨皮质游离腓骨皮瓣切取术中注意事项
保留腓骨内侧骨皮质的游离腓骨皮瓣修复手部复合组织缺损，临床疗效良好，在切取腓骨皮瓣时应注意①小腿外侧皮瓣穿支血管纤细，向主干血管逆行解剖时操作轻柔，减少术后血管危象发生。②切取腓骨时，测量好所需长度、直径，应以电钻（直径２．５ｍｍ）打排孔，咬骨钳切断，避免电动摆锯高能量加剧对腓骨血运的损伤。③若需切取游离腓骨较长，向近端解剖靠近腓骨小头，需显露腓总神经，避免损伤。
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