?2852?现代医药卫生2019年9月第35卷第18期J Mod Med Heath,September2019,Vol.35,No.8
%15&RAMIREZ AIDE HOZ R,SALOBRAR-GARCIA E,et al.The role of microglia in retinal neurodegeneration:Alzheimer's dis-ease,parkinson,and glaucoma%].Front Aging Neurosci,2017,9:214.
%16]LU X,BING G,HAGG T.Naloxone prevents microglia-induces de %17]HUNTER RL,CHENG B,CHOI DY,et al.Intrastriatal lipopo-lysaccharide injection induces parkinsonism in C57/B6mice[J&.J Neurosti Res,2009,87(8):1913-1921. %18]LAO AH,MEURER YS,DA SILVA AF,et al.Spontaneously Hypertensive Rats(SHR)are resistant to a reserpine-induced progressive model of Parkinson's disease:differences in motor be-havior,tyrosine hydroxylase and-synuclein expression%].Front Aging Neurosci,2017,9:78% %19]SHIN EJ,DANG DK,HWANG YG,et al.Significance of protein kinase C in the neuropsycho toxicity induced by methamphet-amine-like psychostimulants%J].Neurochem Int,2019, 124162-170. %0]陈丽,梁思泉,张志明?帕金森病动物模型的研究进展%].医学综述,201117(4):3740-3742. 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[24]PARK J,LEE SB,LEE S,et al.Mitochondrial dysfunction in Dro- sophila PINK1mutants is complemented by parkin[J].Nature, 2006441(7097)1157-1161% [25]SEN A,KALVAKURI S,BODMER R,et al.Clueless,a protein requiredfor mitochondrialfunction#interacts with the PINK1-Parkin complex in Drosophila[J]%Dis Model Mech#2015#8(6):577-589% [26]LONG S,GUO W,HU S,et al.G2019S LRRK2increases stress /u/ceptibilitythroughinhibitionofDAF-16nucleartran/location ina14-3-3a//ociated-mannerincaenorhabditi/elegan/[J].Front Neuro/ci201812:782. :27]王金润,聂政.帕金森氏病常用实验动物模型建立方法及其分析[]. 局解手术学杂志,2017,26(10):772776. [8]HAMAUE N,OGATA A,TERADO M,et al.Entacapone,a cate- Ghol-O-methyltransferaseinhibitorimprovesthe motoraGtivityand dopamine content of basal ganglia in a rat model of Parkinson's dis-easeinFuceFbyJapaneseencephalitisvirus[J].BrainRes20101309:110-115. [9]田向阳,丁新生,孙兴珍.联合利血平和MPTP制备小鼠帕金森病模 型的实验研究[]?山西医科大学学报200940(8):693-696. (收稿日期:2019-03-20修回日期:2019-08-05) ICU获得性呑咽障碍的研究进展 马旭珏】,雷洪"综述,刘洁#%审校 (1.重庆市第六人民医院重症医学科400060#.重庆两江新区第一人民医院护理部,重庆400020; 3.重庆市第六人民医院泌尿外科400060) [关键词]吞咽障碍/病因学;重症监护病房;症状评估;护理;综述 DOI10.3969/j.issn.1009-5519.2019.18027中图法分类号:R766 文章编号:1009-5519(2019)18-2852-04文献标识码:A 重症监护病房(ICU)获得性吞咽障碍(ICU-ASD)指的是危重症患者在ICU治疗阶段,因自身病症和治疗,建立人工气道等医源性因素而诱发的吞咽障碍[1]。ICU患者多需行气管插管、气管切开,长期留置鼻饲,患者上抬喉部的动作受到限制,气流无法流入上部而影响吞咽;鼻饲管留置过久,压迫咽部而影响吞咽;甚而夜间可能出现胃食管反流现象等;可导致患者出现营养不良、脱水、支气管痉挛等$有研究发现,吞咽障碍患者医院获得性肺炎的发生率较不伴吞咽障碍患者高3倍,误吸发生率高达11倍⑵。吞咽障碍可延长患者住院时间,增加医疗资源的使用⑶。因此,现将ICU-ASD的概念、发生机制、危险因素、床边评估研究现状和早期护理干预等研究现状综述如下$1概念 ICU-ASD也称为拔管后吞咽障碍,是个体在ICU治疗阶段,由于采取气管插管、切开等措施或神经肌肉及中枢功能受累等原因而引起的吞咽功能障碍[1]$ 2发生机制 吞咽活动由4个阶段构成,即口腔准备期、经过口腔期、口咽期、经由食管期$整个活动涉及多对颅神经的支配,同时,还需超过25对吞咽肌的共同配合才能完成$目前,对ICU-ASD的发生机制并不完全明了,主要因素有气管插管和气管切开,既往报道中提到的因素有声门区解剖结构变化、黏膜炎症表现等引起的吞咽功能受累、口咽喉部位由于较长时间未活动使功能肌出现萎缩、镇静类或麻醉类等神经肌肉阻 %通信作者?E-mail:224164646@https://www.wendangku.net/doc/f313046172.html, 。 吞咽障碍患者饮食及体位指导 近年来,随着脑中风患者的增多,吞咽障碍这一并发症的发生率越来越高,这一并发症所带来的后果也越来越被广大患者及家属熟知,那么今天就告诉大家一些吞咽障碍患者的喂食方法、饮食质地以及进食过程中的体位。 吞咽障碍患者常因进食困难,摄入的营 养不足,常导致营养不良,因此选择什么 样质地的食物、多少量、进食餐具及方法 都显得至关重要。 饮食指导 图 2 吞咽食物金字塔 1 图 1 吞咽障碍患者的饮食 饮食分类 对于吞咽困难患者的饮食管理,首 先我们要确定该患者是否要插鼻饲管维持 营养,然后考虑经口进食是否要作体位和 食物性状改变等代偿方法,如果吞咽器官 生理功能异常还要考虑是否需间接训练及 吞咽手法的介入,最后可直接进行进食训 练。 首先谈谈食物如何选择与调配。首先保证先易后难,先为患者选择容易吞咽的食物,这类食物具有密度均一,有一定硬度,有适当粘性,不易松散通过咽及食道时容易变形,不在黏膜上残留的特性。对吞咽障碍患者,尤其是口腔期吞咽障碍者使用食物增稠剂可以让食物减慢流速,安全通过咽喉,降低误吸。图 1 是中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013 版)中推荐的食物特点 [1]。 日本学者根据患者的吞咽情况将其分级,形象地用一个金字塔的形式,列出不同级别可选择的食物,见图 2 。 最后来说一下在饮食中常用到的增稠剂它被用于治疗性进食的食物调配,可使食物质地均匀爽滑,可用于开水、汤、牛奶、果汁、中药等不同饮品快速增稠,减少呛咳,以达到安全进食,降低误吸风险的目的。此外,增稠剂还用于吞咽障碍临床评估,评估患者的吞咽功能,测出适合患者的粘稠度。用于吞咽造影和咽腔测压。饮食制作 搅拌机搅拌食物制作浓稠食物方法: 把所需食物混合,用搅拌机搅碎,调制成 各种粘稠度的流质食物 餐具选择 根据患者的功能情况尽量选择适宜、 利于顺利进食的餐具进食,可按下面要求 选择餐具: 给患者喂食,应选用羹面小、浅,柄长 的匙羹,方便喂食。抓握能力弱的患者可 选用手柄粗的餐具,便于抓握稳妥。 体位指导 图 3 正确进食体位示意图 1、正确体位: ① 能坐起来的患者,尽量在坐位下进食。 ②不能坐起来的患者,一般至少采用 30°半 坐卧位,头部稍前屈,以健侧吞咽。禁 忌平躺位进食。 ③ 吞咽时避免仰头,有必要,则指导患 者稍使用低头姿势吞咽。 2、控制进食速度与每口进食的量。 要叮嘱患者吞咽每口食物结束后再进行下 一口食物的进食,并且控制每口进食的分 量,不宜过多。 吞咽障碍的训练方法 吞咽障碍的定义:是指被吞咽的食物经口腔进入到胃的过程中出现了障碍。由于下颌,双唇,舌,软腭,咽喉,食道阔约肌或食道功能受损,由此产生进食困难。 吞咽障碍的危害: 可以导致营养缺乏,饥饿;吸入性肺炎,气道阻塞.严重的导致窒息。 吞咽障碍的治疗: (1)间接训练:不用食物针对功能障碍进行的基础训练。(2)直接训练:使用食物的同时并用体位.食物形态等补偿手段的摄食训练。 (一)基础训练(间接) 目的及特点:预防费用性功能低下;改善相关器官的运动及协调;为经口腔进食做功能性准备;不使用食物,安全性好;适用于轻重度患者。 1.颈部放松——头颈部过度紧张,会妨碍舌及口腔周围肌肉的运动,降低吞咽能力及咳出误咽物能力。 操作方法:点头.仰头.左右转头.耸肩动作。 注意事项:动作需缓慢。 2.口腔周围肌肉的训练 (1)口唇闭锁训练: 缩拢口唇,发wu音,维持5秒;口角向两侧,发yi音;闭紧口唇,发eng音,维持5秒,重复5次,发u,i,增加唇运动;发p,b快速进行唇的张开与闭合;唇无力·用示指或冰棒快速叩击上下 唇;双唇含压舌板,做唇抗阻训练。 吹肥皂泡,吹口哨,吹气球训练;在口唇涂不同食物,如奶酪,鼓励患者闭唇,抿食物;患者口含纽扣,试图拉出,双唇抗阻紧闭;面对镜子练习微笑,噘嘴,呲牙动作,练习唇在各个方向的运动;治疗师用手拨开患者紧闭嘴唇。 (2)下颌运动训练 牵张治疗:在上下牙之间放软硬适中物品;咬肌高度紧张时,按摩紧张的肌肉;下颌左右移动,维持5秒,重复10次;夸张咀嚼动作,重复10次;张口发啊,快速闭合,重复10次;下颌抗阻训练,在张开和闭合时加阻力。 K点刺激:目的-促进张口,促进吞咽反射建立。适应症—假性球麻痹不能张口。 (3)舌体运动训练: 舌肌瘫痪,被动牵拉,诱发舌运动,如利用棒棒糖诱发舌前方,左右,上下运动;主动前后,左右,上下运动;舌前伸口外,维持五秒,重复5-10次。舌尽量贴近硬腭向后回缩,维持5秒,重复5-10次。 快速的伸缩舌,重复5~10次;张口,卷舌运动,重复5~10次;舌尖向左右运动,各维持5秒,重复5~10次;舌尖舔唇一周,重复5~10次。 (4)颊部力量训练 治疗师手向外上方牵拉口角;指尖或冰棒叩击面颊,感觉刺 2012年5月 伴随全世界人口的老龄化,我国的老年人口也在不断的增 加,心脑血管疾病是老年人的多发病,也是常见病,大部分会造成严重的不良后果。如何做好老年人的心脑血管疾病的治疗和后期康复,就成为现今许多医疗工作者研究的主要课题。脑卒中是心脑血管疾病严重后果之一,最常见的并发症为吞咽功能障碍,使 患者正常的吞咽同能不能进行。导致患者常发生窒息、 营养不良以及肺内感染等,给患者的治疗和日常生活带来不利的因素。常规的护理治疗,对脑卒中吞咽障碍功能的患者,临床效果不很明显。本文对我院2010年8月~2011年8月收治的168例,脑卒中并吞咽功能障碍的患者进行早期的系统康复训练,对其临床效果及恢复情况进行统计对比分析。现将结果报告如下。1资料与方法 1.1一般临床资料:我院2010年8月~2011年8月收治的168例,脑卒中并吞咽功能障碍的患者,男患102例,女患66例;年龄57~82岁,平均年龄(61.2±1 2.5)岁;两组脑卒中伴有吞咽功能障碍的患 者随机分配,在吞咽障碍的程度、 性别、年龄评估经统计学检验,无统计学差异(P >0.05 ),具有可比性具体患者的情况如表1。表1两组患者临床资料比较 1.2治疗方法:依据吞咽障碍的程度不同采取不同的治疗方案,其 中包括针灸、 电针、药物及手术治疗等。在患者存在轻度的吞咽功能障碍时,应给予针灸或是电针的治疗,来进行吞咽功能的刺激恢复,通过刺激局部神经组织及运动点,以刺激脑神经受损部位进行修复,进而达到治疗吞咽功能障碍的目的。当患者患有严重的吞咽功能障碍时,局部针灸、电针及药物治疗均不能达到治疗效果的时候,应进行手术治疗,此外还有环咽肌切开术会厌重塑部分或全部环状软骨切除喉部悬吊喉气管分离术长期严重吞咽困难应施行喉闭合术甚至喉切除术重建呼吸通路[3]。1.3康复训练的方法1.3.1基本训练:A 组患者常规的护理治疗外,进行了早期的康复护理治疗,治疗方法如下:①颈椎的活动功能训练;帮助患者左右 前后摇动头部,活动颈椎,刺激患者引起咽下反射,预防错误吞咽 的发生; ②增加口唇的闭合:使用手指或是冰块轻叩嘴周围,由外向中间轻叩,清洗干净患者的食指,嘱患者把食指放进自己的嘴里做吸吮③对患者的舌的训练;让患者把舌头伸出口外,向不同的方向运动,嘱患者将舌尖抵在颊后部用力颊,借此增加舌部运动;患者的舌部不能自主运动时,应使用干净的纱布包裹住患者的舌部帮助舌部进行运动;④刺激咽部对温度的训练,分别使用冷藏后的棉签沾水,轻轻碰触舌根、软腭及咽部后壁,并让患者做吞咽动作的训练;⑤发声运动的训练;嘱患者平稳坐在椅子上,两手支撑住椅子,憋气,固定胸廓,闭紧声门后松开双手,打开声门 呼出空气发出声音; ⑦对呼吸及呼吸道的训练;嘱患者深吸口气屏气咳出,刺激和提高咳嗽和预防错误的吞咽。增加呼吸道各种异物的排除能力。1.3.2刺激摄食训练:方法:①针对患者的具体情况,注意体位的变化;采取仰卧的体位,使患者头向前屈,患侧肩部使用棉垫垫起,帮助患者位于健侧进行锻炼,此时口中食物不易脱出,方便舌根运送食物;更加减少鼻腔的食物逆流个错误吞咽的发生。侧卧位;应用健侧卧位,床头部分抬高,使患者口中的食物都聚集在健侧的口腔内,使食物在患侧口腔内残留减少。坐位进食;头部略前 倾,上身坐直,患侧的手部放在桌子上; ②进食的食物大小、形状应根据患者的具体情况来分阶段进行调整,应先由简单开始再难的进行顺序,比较简单的吞咽食物特点要密度一致,具有适当的粘性,不容易松散,在进行吞咽的时候易变形,不容易粘在黏膜残留;③对吞咽食物摄取的量要有正常的估量,一次正常约为20ml ,不易过多从口中脱出,过少刺激减小,没有达到训练强度。1.3.3对口腔的护理:要注意口腔内的卫生清洁,帮助患者进行漱口的锻炼,刺激口腔酶分泌,减少口腔黏膜的感染。1.3.4心理护理:对患者要耐心、仔细的进行护理操作,切不可粗暴、急躁,动作要轻柔,时常陪患者聊天,讲故事,让患者保持一个良好的心态以配合治疗。1.3.5康复评定标准:康复疗效判断标准:①吞咽能力≥9分为基 本痊愈; ②吞咽能力提高6~8分为明显好转;③吞咽能力提高3~5分为好转;④吞咽能力1~2分为无效[1] 。2结果 对比洼田氏饮水试验,治疗前A 组与B 组吞咽功能障碍程度,差异无显著性(P >0.05);训练1个月后A 组吞咽功能恢复明显优于B 组(P <0.05),见表2。 摘要:目的:对脑卒中吞咽功能障碍患者的系统康复训练临床效果的观察研究。方法:选取我院2010年8月~2011年8月收治的162例, 脑卒中并吞咽功能障碍的患者随机分成两组, A 组94例,除进行常规治疗意外还进行康复训练干预; B 组68例,给予常规的治疗护理。进行一个月治疗后对两组患者进行洼田氏饮水试验分析,对两组患者的吞咽障碍的恢复情况进行统计对比。 结果:A 组应用常规治疗、护理联合康复训练的患者,吞咽功能障碍的恢复情况明显优于B 组只做常规治疗和忽的的患者,两组患者疗效有显著差异(P <0.05)。结论:对于脑卒中吞咽障碍功能的患者,系统康复训练可以增加治疗和护理的临床效果,对吞咽功能的恢复有显著的作用。关键词:脑卒中吞咽功能障碍;系统康复训练;临床效果 中图分类号:R493 文献标识码:B 文章编号:1006-0979(2012)10-0179-02 脑卒中后吞咽困难的康复治疗 李葆源* *同煤集团肿瘤医院(037003) 2012年3月10日收稿 组别例数年龄病变性质偏瘫侧别脑出血脑梗死左右A 组9460.9±9.549454648B 组 68 61.7±9.7 36 32 38 30 重要性,帮助患者克服恐惧心理,树立战胜疾病的信心,使其积极配合康复训练。2.2出院康复指导:患者出院前应指导其正确更衣(如穿裤时先患肢后健肢);在术后三个月内避免患侧卧位,并保持患肢外展15~30°;术后六个月内避免两腿交叉,不能坐低板凳和马桶,不能下蹲,不能坐位时前倾取物,骑自行车时座位不能太低,避免过度屈髋;持续坐位不能大于1小时,以防髋关节的屈曲挛缩僵硬及关 节脱位,避免剧烈运动,登高负重,注意活动量、 活动时间、活动范围,防止关节肿胀和疼痛。术后6~8周避免性生活。定期复查,复 查时间一般为:第一次术后1~2个月, 第二次术后4个月,第三次术后1年。但若有异常情况,要及时复诊。 3讨论 人工髋关节置换术,不仅能有效解除患者关节的疼痛,纠正畸形,而且能极大的恢复患者关节的活动功能。成功的手术是取得良好疗效的基础,积极有效的早期康复训练,是保证治疗成功 的重要因素。由于术后容易发生各种并发症, 如脱位、感染、深静脉血栓形成等,最终导致手术失败,只有积极、合理的护理和康复训练,才能避免术后并发症的发生。术后康复训练的基本原则是:早期开始,循序渐进,准确恰当,持之以恒。本组病例的患者进行了有针对性的人工髋关节置换术后的康复训练,结果显示疗效满意。从而证明,科学的康复训练可有效的减少人工髋关节置换术后的并发症,促进功能恢复,从而提高患者今后的生活质量。 179 吞咽障碍的治疗 Prepared on 24 November 2020 吞咽障碍的康复治疗 一、病因 吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收,还可导致食物误吸入气管而患吸入性肺炎,严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。 许多疾病都可以引起吞咽障碍,如:口咽腔、食管肿瘤等占位病变,化学性烧灼伤,咽部肌无力等。 吞咽时,食物被置于口腔的前中部,然后唇闭合,颌的闭合是成人吞咽动作的开始。 而吞咽阶段可分为:(1)准备期,食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵;(2)口腔期,此期舌上的食物被主动送至口腔后部,舌将食物压入咽部;(3)咽期,食物由咽部运送至食管。这是一种反射活动;(4)食管期,食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中。 二.治疗措施 吞咽障碍的治疗主要以非手术为主的康复治疗,包括:1.改善食物的物理性状,以利吞咽。如:选择糊状食物等;2.面部及咽部肌肉的功能康复训练,包括:感觉刺激、口面部肌肉训练、呼吸训练、吞咽肌运动协调训练、吞咽技巧训练等;3.咽部肌肉的刺激。包括冷、热、电刺激;4.进食体位的调整;5.中西医治疗;6.针灸治疗;7.心理治疗。 (1)康复评估 1.洼田饮水试验:先让患者喝下30毫升水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。并记录下病人是否会有一下情况: 饮水试验分级及判断标准 分级判断 I 可以一次喝完正常:I级,5秒钟内完成 II 分两次以上喝完,无呛咳可疑:I级,5秒钟以上完成,II级III 能一次喝完,但有呛咳异常:III/.IV V 级 IV 分两次以上喝完,且有噎呛 V 常常呛住,难以完全喝完 整体评估的内容还需要针对以下问题:是否对食物有认识障碍是否有入口障碍进食所需时间及吞咽时间送入咽部是否存在障碍经咽部至食道是否存在障碍与吞咽有关的其他功能是否异常 (2)行为治疗 1.改变吞咽姿势:改变吞咽时的姿势,其原理是在吞咽食团时,让患者改变身体或头部的某种姿势,即可解决吞咽障碍的症状。包括,侧方吞咽和转头吞咽、空吞咽与交互吞咽、低头吞咽、从仰头吞咽到点头吞咽。 2.感觉促进综合训练:患者开始吞咽之前给予早期感觉刺激,使其能够及时吞咽,称感觉促进法。感觉促进法包括: 《老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》要点 老年人衰老、功能衰退和疾病会导致吞咽障碍,吞咽障碍广泛存在于老人中,但多数老人并未意识到吞障问题。2016年《欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医学会白皮书》报道:独居老人吞咽障碍发病率为30%~40%,老年急症发作者为44%,养老医养机构老人为60%。2002年Lin等研究发现:我国台湾地区老人吞咽障碍发病率为51%,而大陆地区尚无大样本多中心研究,故中国老人吞咽障碍发病率基线尚不确切。 吞咽障碍是影响老年人功能、健康、营养状况,升高死亡率和降低生活质量的危险因素。导致吞咽障碍的疾病包括神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、全身系统疾病、肿瘤、传染病、心理疾病等;其他与营养相关的老年并发症如肌肉减少综合征(主要表现为年龄相关性肌肉质量和力量储备下降)也是导致吞咽障碍主要原因之一。吞咽障碍在神经系统疾病患者,尤其在晚期患者中发生率最高,如中风和痴呆患者中分别约为29%~64%和80%。 吞咽障碍与营养不良关系密切,可互为因果形成恶性循环。吞咽功能受损使食物、液体的吞咽效率低下,吞咽安全风险增加,社交活动受限,经口摄食欲望逐渐丧失,进而导致营养不良和(或) 脱水。30%~60%的吞咽障碍患者需营养治疗,长期营养治疗易出现心理反应、胃肠道并发症、代谢性 并发症、机械性并发症及感染等并发症,肺部感染发病率高达10%~80%。由多学科团队开展专业的进食安全管理和饮食干预可减少误吸和吸入性肺炎发生,改善吞咽障碍老人的生存质量和心理状态,更有利其吞咽功能的恢复。对吞咽障碍老人进行营养管理十分有必要。 吞咽障碍老人住院治疗时间有限、无法满足复健需求,多学科合作将营养管理延伸到院外(如养老机构、社区、家庭)符合实际需要。 1 专业名词术语 详见《吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(2018版)》完整版。 2 共识的制定流程及方法 3 多学科团队 专家组共识1:多学科团队应包括临床营养师、执业医师、护士、康复治疗师及医疗膳食配制员(表1),根据吞咽障碍程度和医疗资源可得性因地制宜、因时制宜。由临床营养师根据多学科团队诊断后制定个体化、阶段性吞咽障碍老人的营养管理方案,可提高该方案的安全性和依从性。需要多学科团队与机构护理人员执行管理方案,陪护及家人密切配合。 4 中国老年吞咽障碍患者家庭营养管理路径图1。 5 筛查与评价 吞咽障碍患者饮食及体位指 导 近年来,随着脑中风患者的增多,吞咽障碍这一并发症的发生率越来越高,这 一并发症所带来的后果也越来越被广大患者及家属熟知,那么今天就告诉大家一些 吞咽障碍患者的喂食方法、饮食质地以及进食过程中的体位。 吞咽障碍患者常因进食困难,摄入的营 养不足,常导致营养不良,因此选择什么样 质地的食物、多少量、进食餐具及方法都 显得至关重要。 饮食指导 图1 吞咽障碍患者的饮食 图2 吞咽食物金字塔 1 饮食分类 对于吞咽困难患者的饮食管理, 首先我们要确定该患者就是否要插鼻饲管 维持营养,然后考虑经口进食就是否要作 体位与食物性状改变等代偿方法,如果吞 咽器官生理功能异常还要考虑就是否需间 接训练及吞咽手法的介入,最后可直接进行进食训练。 首先谈谈食物如何选择与调配。首先保证先易后难,先为患者选择容易吞咽的食物,这类食物具有密度均一,有一定硬度,有适当粘性,不易松散通过咽及食道时容易变形,不在黏膜上残留的特性。对吞咽障碍患者,尤其就是口腔期吞咽障碍者使用食物增稠剂可以让食物减慢流速,安全通过咽喉,降低误吸。图1就是中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013版)中推荐的食物特点[1]。 日本学者根据患者的吞咽情况将 其分级,形象地用一个金字塔的形式,列出 不同级别可选择的食物,见图2 。 最后来说一下在饮食中常用到的 增稠剂它被用于治疗性进食的食物调配, 可使食物质地均匀爽滑,可用于开水、汤、 牛奶、果汁、中药等不同饮品快速增稠,减 少呛咳,以达到安全进食,降低误吸风险的 目的。此外,增稠剂还用于吞咽障碍临床评 估,评估患者的吞咽功能,测出适合患者的 粘稠度。用于吞咽造影与咽腔测压。 饮食制作 搅拌机搅拌食物制作浓稠食物方法: 把所需食物混合,用搅拌机搅碎,调制成各 种粘稠度的流质食物 餐具选择 根据患者的功能情况尽量选择适 宜、利于顺利进食的餐具进食,可按下面要 求选择餐具: 卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版) 【摘要】 卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症,显著增加卒中患者的病死率,严重影响卒中患者生活质量,并延长住院时间,增加治疗费用。自2007年《中国卒中患者营养管理的专家共 识》(以下简称共识)[1] 颁布以来,临床医生逐渐增加了对卒中患者吞咽障碍及营养风险管理的意识,但临床实践中还存在诸多实际困难和认识误区。在前期工作的基础上,结合新近发表的循证医学证据和国际指南,并结合中国国情及医疗现状,对旧版《共识》进行修订,并更名为《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》,以期提高临床医生的认识水平,进一步规范临床实践。本共识的 推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别(表1)[2] 。【关键词】 吞咽障碍;卒中;营养;评价;治疗 卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组 作者单位 100050 北京 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者王拥军 y o n g j u n w a n g 1962@https://www.wendangku.net/doc/f313046172.html, 赵性泉 zxq@https://www.wendangku.net/doc/f313046172.html, 王少石 wangshaoshi@https://www.wendangku.net/doc/f313046172.html, 1 基本概念 吞咽障碍(dysphagia):是指吞咽过程的异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸,也包括口准备阶段的异常,例如咀嚼和舌运动异常等。 营养风险(nutritional risk):是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局 (比如并发症、住院日等)的风险,而不是出现营养不良的风险。该概念2002年由欧洲学者提出。 营养不良(malnutrition):我国肠内肠外营养学会的定义是:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度,导致机体功能乃至临床结局发生不良影响,包括营养不足和肥胖。美国肠内肠外营养协会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)对营养不良的定义是:一种急性、亚急性或慢 ·指南与共识· 表1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别(2009年3月) [2] 注:同质性:指包括在一个系统综述中的各项研究,其结果的方向和程度一致;RCT :随机对照研究,由Bob Phillips,Chris Ball, Dave Sackett,Doug Badenoch,Sharon Straus,Brian Haynes,Martin Dawes1998年制作。2009年3月由Jeremy Howick更新注意:使用者可增加一个“-”来表明不能提供一个肯定结论的水平,包括:一个单个结果,但可信限宽;或者:同质性有问题的系统综述。因此这些证据是非结论性的,因此只能给予D级推荐推荐级别:A:同1级研究一致;B:同2或3级研究一致,或者来自于1级研究的推导;C:同4级研究一致,或者来自2或3级研究的推导;D:同5级证据,或者任何水平的研究的结果,但这些研究有一定程度的不一致或无法得出肯定结论 吞咽障碍的康复治疗 一、病因 吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收,还可导致食物误吸入气管而患吸入性肺炎,严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。 许多疾病都可以引起吞咽障碍,如:口咽腔、食管肿瘤等占位病变,化学性烧灼伤,咽部肌无力等。 吞咽时,食物被置于口腔的前中部,然后唇闭合,颌的闭合是成人吞咽动作的开始。 而吞咽阶段可分为:(1)准备期,食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵;(2)口腔期,此期舌上的食物被主动送至口腔后部,舌将食物压入咽部;(3)咽期,食物由咽部运送至食管。这是一种反射活动;(4)食管期,食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中。 二.治疗措施 吞咽障碍的治疗主要以非手术为主的康复治疗,包括:1.改善食物的物理性状,以利吞咽。如:选择糊状食物等;2.面部及咽部肌肉的功能康复训练,包括:感觉刺激、口面部肌肉训练、呼吸训练、吞咽肌运动协调训练、吞咽技巧训练等;3.咽部肌肉的刺激。包括冷、热、电刺激;4.进食体位的调整;5.中西医治疗;6.针灸治疗;7.心理治疗。(1)康复评估 1.洼田饮水试验:先让患者喝下30毫升水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。并记录下病人是否会有一下情况: 饮水试验分级及判断标准 分级判断 I 可以一次喝完正常:I级,5秒钟内完成 II 分两次以上喝完,无呛咳可疑:I级,5秒钟以上完成,II 级 III 能一次喝完,但有呛咳异常:III/.IV V 级 IV 分两次以上喝完,且有噎呛 V 常常呛住,难以完全喝完 整体评估的内容还需要针对以下问题:是否对食物有认识障碍是否有入口障碍进食所需时间及吞咽时间送入咽部是否存在障碍经咽部至食道是否存在障碍与吞咽有关的其他功能是否异常 (2)行为治疗 1.改变吞咽姿势:改变吞咽时的姿势,其原理是在吞咽食团时,让患者改变身体或头部的某种姿势,即可解决吞咽障碍的症状。包括,侧方吞咽和转头吞咽、空吞咽与交互吞咽、低头吞咽、从仰头吞咽到点头吞咽。 2.感觉促进综合训练:患者开始吞咽之前给予早期感觉刺激,使其能够及时吞咽,称感觉促进法。感觉促进法包括: ⑴把食物送人口中时,增加茶匙下压舌部的力量。 吞咽障碍的治疗 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020 吞咽障碍的康复治疗 一、病因 吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收,还可导致食物误吸入气管而患吸入性肺炎,严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。 许多疾病都可以引起吞咽障碍,如:口咽腔、食管肿瘤等占位病变,化学性烧灼伤,咽部肌无力等。 吞咽时,食物被置于口腔的前中部,然后唇闭合,颌的闭合是成人吞咽动作的开始。 而吞咽阶段可分为:(1)准备期,食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵;(2)口腔期,此期舌上的食物被主动送至口腔后部,舌将食物压入咽部;(3)咽期,食物由咽部运送至食管。这是一种反射活动;(4)食管期,食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中。 二.治疗措施 吞咽障碍的治疗主要以非手术为主的康复治疗,包括:1.改善食物的物理性状,以利吞咽。如:选择糊状食物等;2.面部及咽部肌肉的功能康复训练,包括:感觉刺激、口面部肌肉训练、呼吸训练、吞咽肌运动协调训练、吞咽技巧训练等;3.咽部肌肉的刺激。包括冷、热、电刺激;4.进食体位的调整;5.中西医治疗;6.针灸治疗;7.心理治疗。(1)康复评估 1.洼田饮水试验:先让患者喝下30毫升水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。并记录下病人是否会有一下情况: 饮水试验分级及判断标准 分级判断 I 可以一次喝完正常:I级,5秒钟内完成 II 分两次以上喝完,无呛咳可疑:I级,5秒钟以上完成,II 级 III 能一次喝完,但有呛咳异常:III/.IV V 级 IV 分两次以上喝完,且有噎呛 V 常常呛住,难以完全喝完 整体评估的内容还需要针对以下问题:是否对食物有认识障碍是否有入口障碍进食所需时间及吞咽时间送入咽部是否存在障碍经咽部至食道是否存在障碍与吞咽有关的其他功能是否异常 (2)行为治疗 1.改变吞咽姿势:改变吞咽时的姿势,其原理是在吞咽食团时,让患者改变身体或头部的某种姿势,即可解决吞咽障碍的症状。包括,侧方吞咽和转头吞咽、空吞咽与交互吞咽、低头吞咽、从仰头吞咽到点头吞咽。 2.感觉促进综合训练:患者开始吞咽之前给予早期感觉刺激,使其能够及时吞咽,称感觉促进法。感觉促进法包括: ⑴把食物送人口中时,增加茶匙下压舌部的力量。吞咽障碍患者饮食及体位指导.doc
吞咽障碍的训练
脑卒中后吞咽困难康复治疗
吞咽障碍的治疗
《老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》要点
吞咽障碍患者饮食及体位指导
卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)
吞咽障碍的治疗
吞咽障碍的治疗