康复物理治疗申请单

康复物理治疗申请单 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

xxx医院康复医学中心物理治疗申请单

姓名性别年龄病区/床号住院号

诊断及评定

治疗目的

治疗部位

注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响）治疗项目

治疗地点:

康复医师: 年月日

00市第二医院康复医学中心物理治疗记录单姓名性别年龄病区/床号住院号

临床诊断

康复评定

物理治疗记录