基本医保按病种分值付费的实践探讨

卫生经济研究圆园员8年5期总第373期

按病种分值付费是在总额预算基础上支付方式改革的积极探索，通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，医保部门以患者出院累计分值与协议医疗机构进行费用结算。按病种分值付费由江苏省淮安市于2003年首创后，在多个地区施行。学术界目前对其讨论并不充分，既有的研究主要集中于实施该付费方式地

区的案例分析。

一、按病种分值付费在不同地区的实践

2003年10月10日，江苏省淮安市政府办公室颁布了《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的

意见（试行）》（淮政发〔2003〕156号），首次提出了基本医疗保险基金按病种分值付费；2004年6月正式实施。之后，淮安市又分别于2007年5月和2013年6月出

台了《基本医疗保险病种分值标准》（2008版）和《淮安市基本医疗保险病种分值标准》（2013版），对按分值付

费的病种及其分值进行了调整。

淮安市实施按病种分值付费后，由于控费效果较好，对多地起到了示范效应。各地纷纷出台文件实施按

病种分值付费方式。比如，

广东省中山市（2010年7月实施）、江西省南昌市（2013年1月实施）、江苏省宿迁市（2013年7月实施）、广东省清远市（2014年1月实施）、安徽省芜湖市（2014年10月实施）、山东省东营市（2015年1月实施）、宁夏回族自治区银川市（2015年1月实施）、江西省新余市（2015年1月实施）、

湖南省长沙市（2016年1月实施）、宁夏回族自治区石嘴山市（2016年1月实施）、广东省汕头市（2017年1月实施）、山东省淄博市（2017年1月实施）、安徽省安庆市（2017年1月实施），相继实施了按病种分值付费。

二、按病种分值付费的基本内容

1.费用确定办法。按病种分值付费的费用确定涉及总额费用的确定、分阶段结算费用的确定以及年终决算费用的确定。目前有两种方法用于当年住院医药费用总额的确定。一种是将费用总额等于统筹地所有协议医疗

机构住院医药费用可供分配的资金总额，比如宿迁、南昌、东营、淄博、芜湖、石嘴山、长沙、安庆等地；另一种是在上一种方法的基础上，年度可分配总资金根据实际情况进行一定的上下浮动，比如中山、汕头等地。

分阶段结算是指在一定阶段的医疗行为结束后，

1.北京航空航天大学社会保障研究所，

北京100191基金项目：2014年国家社科基金一般项目（14BRK020）。

基本医保按病种分值付费的实践探讨

贾洪波1，段文琦1

摘要：我国多地正在实施基本医保按病种分值付费制度，费用控制效果显著。按病种分值付费是按服务项目付费、按病种付费以及总额预算的混合体，实质是兼具预付制和后付制特征的按绩效付费。对此，

应建立多方参与的科学动态的病种分值确定体系，强化对医疗服务质量的监督，实施动态和弹性的管理方式，以完善按病种分值付费制度。

关键词：基本医疗保险；按病种分值付费；

费用控制中图分类号:R197

文献标识码:B

文章编号:1004-7778（2018）05-0057-03

[医保天地]

Discussion on the practice of the payment by disease score in basic medical insurance

JIA Hong-bo,DUAN Wen-qi

Abstract:In many places of China,the system of payment by disease score in basic medical insurance is being implemented,and the effect of cost control is remarkable.Payment by disease score is a mixture of payment by service items,payment by disease and total budget,the essence is to pay according to performance combined with the characteristics of both pre-payment and post-payment system.Therefore,we should estab-lish a scientific dynamic disease score determination system with the participation of multi-parties,strengthen the supervision over the quality of medical services,and implement dynamic and flexible management methods in order to improve the system of payment by disease score.

Key words:Basic medical insurance;Payment by disease score;Cost control

First-author's Address ：Institute of Social Security,Beijing University of Aeronautics and Astronautics,Beijing 100191，China

韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法(征求意见稿)

韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）及《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。 第二条按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。 第三条本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。 第四条本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。

第二章基金付费总额的确定 第五条城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定： 当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第六条城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定： 当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金 第七条全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的105%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的105%，超出部分作为当期结余。 第三章医疗机构集团划分与集团付费总额的确定

医保总额控费

2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。 一、总额控制的方法： 1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。 具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。 优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。 缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。 2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。

医疗保险付费方式

一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大

中国医疗保险和医疗责任保险制度解析

资料范本 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 中国医疗保险和医疗责任保险制度解析 地点：__________________ 时间：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容

中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析 金融二班 戴莹 中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析 内容摘要：最近社会各界对“肖志军拒不签字导致妻子难产死亡”事件发表了不同的看法，本文从保险方面分析了导致悲剧发生的原因，并就此对中国医疗保险和医疗责任保险制度的现状及问题进行了简要的分析和思考。 关键词：中国医疗保险、医疗责任保险 面对这样的社会悲剧，有些人责备肖志军的无知、无情，有些人谴责医院没有把病人的生命放在第一位而是担心会为此负起不必要的责任。中国之所以出现这类问题，从社会根源上看，还是社会保障不完善，穷人怕进大医院，怕抢救，怕花钱。在发达国家，医疗有完整保障，类似的冲突就不会表现得如此刻骨。现实中，许多农民工因为贫困放弃治疗，或暗示医生放弃治疗，主要还是医疗保障制度的现实缺陷。 同样为中国GDP增长做出了贡献的肖志军夫妇显然没有享受到中国社会医疗保险的保障。1999年初，国务院决定在全国推行职工基本医疗保险制度；2002年6月底，全国城镇职工基本医疗保险制度框架初步建立；2007年7月10日国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，北京成为首批城镇居民基本医疗保险的试点城市。只要是户口在北京的居民，不论有无工作、皆可以以家庭为单位享受到这项来自国家和北京市的医疗救助。为此，中央财政和北京市各自拿出了一笔相当可观的费用。但是肖志军夫妇并没有因此而不再为高额的手术费担忧。这充分说明我国的社会医疗保险制度还不完善，在切实保障全体人民利益方面还存在很严重的问题。 首先，尽管越来越多的人意识到社会保险的重要性，但是，像肖志军这样在城镇打工的文化水平较低的人，并没有认识到社会医疗保险“低水平、广覆盖”的保障原则。的确，对于连日常生活的衣食住行都要担忧的人们来说，社会医疗保险是一种奢侈的东西。而且，由于思想落后，他们不能认识到社会医疗保险给他们带来的长远利益。相对于收入较高的其他城镇职工来说，他们的

总额控制下的按病种分值付费评价

总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践 2016-07-20 09:5 | 金柚网 金柚网医疗保险早报：从2015年1月起，银川市按照宁夏回族自治区的统一部署，先行试点总额控制下的按病种分值付费，为全区各地级市实施按病种分值付费探索路子。 主要做法 1年度基准病种及其分值的确定 筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。确定银川市按病种分值结算的基准病种为“急性化脓性扁桃体炎”，ICD-10编码为，次均住院费用3015元，确定其病种分值为1000分。 2确定病种及分值 以银川市医院2013、2014年出院病人按主要诊断国际疾病分类ICD-10编码，筛选发生20例以上的病种（占病种总数的95%），每个病种的医疗费用去掉高低两头，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种次均费用，计算出各病种分值。2015年共确定了细菌性痢疾等1340个病种，2016年调整了45个病种分值，增加了301个病种及分值。各病种分值﹦各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。 3费用异常病例的病种分值确定 当参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗机构的分值达到倍以上或80%以下时为费用异常病例。倍以上的分值确定为：（该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用+1）×基准病种分值。80%以下的分值确定为：该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。未列入《病种分值表》的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种分值﹦（该病种合理住院费用÷基准病种的住院费用）×基准病种分值×90%。 4医疗机构等级系数确定 各协议医疗机构等级系数由银川市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。2016年等级系数按三级甲等定点医疗机构1、其他三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）、乡镇卫生院分别确定。 5预算管理 根据参保人数、缴费基数、财政补助、利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取10%的风险储备金后，再提取按床日付费（精神病院）、按服务项目付费（肾透析按人头包干）、中心现金报销、门诊大病付费、门诊统筹付费、药品零差率补贴、异地联网即时付费等特定项目，剩余作为定点医院住院医疗费用可分配总额。住院医疗费用可分配总额为本年度预结算总额。 6月预结算 依据住院医疗费用可分配总额及各医院每月出院参保病人病种分值之和(按相应等级系数折算后的分值)，计算出当月分值的具体价格。按各医院出院病人的分值分别结算费用。 7年终决算 年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。定点医院住院服务不足病种分值的80%，医保据实结算费用；服务达到80%-100%的，均按100%计算分值，支付费用；超过病种分值100%-150%之间的由定点医院自负；达到150%以上的，经审核属于重大、疑难疾病的因病施治费用的，医保予以结算。 8考核系数 反映各定点医疗机构费用的控制和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。考核系数影响定点医疗机构年度决算分值，年度决算分值=发生分值×考核系数。考核指标项目为重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例。 成效分析 1遏制目录外费用，参保人员实际报销比例提高，就医负担减轻

基本医疗保险病种分值确定方法

附件 基本医疗保险病种分值确定方法 为做好我市基本医疗保险病种分值结算工作，根据《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的规定，病种分值的确定按本方法执行。 一、病种分值按以下方式确定： （一）根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种符合基本医疗保险范围的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。 未纳入上述按分值结算的病种视为一个特别病种。 （二）统计已确定病种上年度实际发生的符合基本医疗保险政策范围住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。 病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数 （三）将病种的初步分值向各定点医疗机构公布、说明及广泛征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，

得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为用以结算的病种分值。 二、精神病患者在定点医疗机构的精神病专科住院医疗费用按床日计算日均基本医疗费用（下称住院床日费用），并按以下公式确定其分值： 住院床日费用分值=累计住院基本医疗费用÷累计住院人次及天数÷固定参数 三、当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或高于该病种上年度住院结算费用2.5倍的病例，按以下公式确定其病种分值： 分值=［（该病例当次住院基本医疗费用÷上年度该同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用）-2.5+1］×原该病种分值当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或低于该病种上年度住院结算费用40%的病例，按以下公式确定其病种分值： 分值=该病例当次住院基本医疗费用÷上年度同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用×原该病种分值 结算费用=病种分值×权重系数×上年度各月分值单价的平均值 新增纳入病种无法确定其上年度住院结算费用的，分别按该病种当年度住院结算费用的2.5倍或40%为标准。 当年度结算费用=病种分值×权重系数×当年度各月分值单

关于发布医保管理增效案例(第五批)的公告

国家医疗保障局办公室 关于发布医保管理增效案例（第五批）的公告 管理能够产生效益，也是我们工作的职责和法宝，有助于解决医保发展不平衡不充分问题，推动医保制度可持续发展，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。现发布第五批医保管理增效案例，包括：浙江深化“放管服”改革让医保办事更便捷、江苏镇江四级服务体系打通服务群众“最后一公里”、安徽宣城实施“双控”综合考评成效明显、广东规范按病种分值付费精细化管理初见成效。 国家医疗保障局办公室 2020年12月8日浙江深化“放管服”改革让医保办事更便捷 浙江省医保部门深入贯彻落实党中央国务院关于“放管服”改革决策部署要求，坚持传统服务和智能创新相结合的原则，深化医保经办管理服务改革，制定《浙江省医保经办事项“领跑者”标准》，将部分服务事项向基层延伸，打造“医保办事最便捷省份”，为参保群众提供精准化、精细化、便捷高效的医疗保障服务。完善政府部门间数据共享，材料数量减少46.8%，其中所有民生事项100%实现“一证通办”，确保做到“减证便民”。建立全省医保数据共享交换平台和医保部门数据仓，实现省内异地医疗费用零星报销和医保关系

转移接续两个医保经办“堵点”的“掌上办”、“零跑腿”办理，在全国率先实现异地医疗费用掌上报销。通过优化业务操作流程、整合服务环节，事项经办承诺时间缩减率达到41.44%，其中21个事项实现即办，即办率达到61.76%。将部分窗口服务事项向基层站所和银行网点延伸，着力打造医保经办服务事项“30分钟服务圈”。强化窗口规范化建设，积极推广预约服务、延时服务、上门服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道，不断改善老年人等特殊群体办事体验，有效发挥兜底保障作用。积极推进“互联网+医保”，进一步推进线上线下深度融合，通过数据共享实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。积极推动政务服务整体联动，落实生命周期出生、死亡“一件事”联办，努力实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。 江苏镇江四级服务体系打通 服务群众“最后一公里” 江苏省镇江市医保部门打造市、辖市（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医疗保障公共管理服务平台，将包括医疗费用报销在内的8项业务下沉至基层卫生服务机构。在此基础上，实施“嵌入式”医保服务，依托全市各定点医疗机构和零售药店，设立医疗保障服务中心(站、点)，建立医保、医疗管理共通的桥梁，打通服务“最后一公里”。建立并实施全市统一的公共服务标准，做到全市都讲“普通话”。建立并实施全市统一的医保公共服务清单制度，列出27项服务事项，编制办事指南，实行“一表集成”。启动“10分钟办结”服务改革，通过现场立即办以及“不见面、网上办、邮寄办、电话办”等手段，

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种 分值付费实施细则 第一章总则 第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。 第二条按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。 第三条本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。 第四条本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。 第二章基金付费总额的确定 第五条城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额

的确定： 当年付费总额＝当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金 第六条城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定： 当年付费总额＝当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金 第七条全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的110%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的110%，超出部分作为当期结余。 第三章医疗机构集团划分与集团付费总额的确定 第八条全市定点医疗机构按照医院级别划分为三个集团，分别为：

医疗保险按病种分组付费实施方案

医疗保险按病种分组付费实施方案 根据省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）和《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)有关要求，结合我市按病种分组付费工作实际，制定本方案。 一、实施范围 各县（市）城乡居民医疗保险参保居民在协议医疗机构就医时，统一按照本次公布的病种及医保支付标准执行，有条件的县（市）可将城镇职工医疗保险参保人员一并纳入。具体医疗机构由各县（市）医疗保障局确定。市本级基本医疗保险继续实行总额控制下的按病种分值付费。 二、实施病种 以省医保局公布的422个病种和我市既往已有病种为基础，结合我市各级医疗机构现有医疗技术水平，本次公布县域二级医疗机构病种为206个，县域一级及以下医疗机构病种为39个（详见附件）。我市城乡居民医保参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，按照省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)执行。

三、支付办法 （一）确定定额标准。以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，以近年来各病种次均费用水平为主要依据，经征求各县（市、区）医疗保障局和各医疗机构意见后，确定各病种的定额标准。 （二）基金支付。基金支付定额=定额标准×基金支付比例。 （三）个人负担。个人自付费用=当次住院发生的实际医药费用×个人自付比例。 （四）医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。 四、按病种分组付费进入与退出管理。 1.凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。但因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种付费管理，按普通住院结算。退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病历总数1%以内。 2.患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种医保基金定额支付。 3.对于当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分，医保基金按照该病种基金支付比例分担。

基本医保按病种分值付费的实践探讨

卫生经济研究圆园员8年5期总第373期 按病种分值付费是在总额预算基础上支付方式改革的积极探索，通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，医保部门以患者出院累计分值与协议医疗机构进行费用结算。按病种分值付费由江苏省淮安市于2003年首创后，在多个地区施行。学术界目前对其讨论并不充分，既有的研究主要集中于实施该付费方式地 区的案例分析。 一、按病种分值付费在不同地区的实践 2003年10月10日，江苏省淮安市政府办公室颁布了《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的 意见（试行）》（淮政发〔2003〕156号），首次提出了基本医疗保险基金按病种分值付费；2004年6月正式实施。之后，淮安市又分别于2007年5月和2013年6月出 台了《基本医疗保险病种分值标准》（2008版）和《淮安市基本医疗保险病种分值标准》（2013版），对按分值付 费的病种及其分值进行了调整。 淮安市实施按病种分值付费后，由于控费效果较好，对多地起到了示范效应。各地纷纷出台文件实施按 病种分值付费方式。比如， 广东省中山市（2010年7月实施）、江西省南昌市（2013年1月实施）、江苏省宿迁市（2013年7月实施）、广东省清远市（2014年1月实施）、安徽省芜湖市（2014年10月实施）、山东省东营市（2015年1月实施）、宁夏回族自治区银川市（2015年1月实施）、江西省新余市（2015年1月实施）、 湖南省长沙市（2016年1月实施）、宁夏回族自治区石嘴山市（2016年1月实施）、广东省汕头市（2017年1月实施）、山东省淄博市（2017年1月实施）、安徽省安庆市（2017年1月实施），相继实施了按病种分值付费。 二、按病种分值付费的基本内容 1.费用确定办法。按病种分值付费的费用确定涉及总额费用的确定、分阶段结算费用的确定以及年终决算费用的确定。目前有两种方法用于当年住院医药费用总额的确定。一种是将费用总额等于统筹地所有协议医疗 机构住院医药费用可供分配的资金总额，比如宿迁、南昌、东营、淄博、芜湖、石嘴山、长沙、安庆等地；另一种是在上一种方法的基础上，年度可分配总资金根据实际情况进行一定的上下浮动，比如中山、汕头等地。 分阶段结算是指在一定阶段的医疗行为结束后， 1.北京航空航天大学社会保障研究所， 北京100191基金项目：2014年国家社科基金一般项目（14BRK020）。 基本医保按病种分值付费的实践探讨 贾洪波1，段文琦1 摘要：我国多地正在实施基本医保按病种分值付费制度，费用控制效果显著。按病种分值付费是按服务项目付费、按病种付费以及总额预算的混合体，实质是兼具预付制和后付制特征的按绩效付费。对此， 应建立多方参与的科学动态的病种分值确定体系，强化对医疗服务质量的监督，实施动态和弹性的管理方式，以完善按病种分值付费制度。 关键词：基本医疗保险；按病种分值付费； 费用控制中图分类号:R197 文献标识码:B 文章编号:1004-7778（2018）05-0057-03 [医保天地] Discussion on the practice of the payment by disease score in basic medical insurance JIA Hong-bo,DUAN Wen-qi Abstract:In many places of China,the system of payment by disease score in basic medical insurance is being implemented,and the effect of cost control is remarkable.Payment by disease score is a mixture of payment by service items,payment by disease and total budget,the essence is to pay according to performance combined with the characteristics of both pre-payment and post-payment system.Therefore,we should estab-lish a scientific dynamic disease score determination system with the participation of multi-parties,strengthen the supervision over the quality of medical services,and implement dynamic and flexible management methods in order to improve the system of payment by disease score. Key words:Basic medical insurance;Payment by disease score;Cost control First-author's Address ：Institute of Social Security,Beijing University of Aeronautics and Astronautics,Beijing 100191，China

清远市医疗保险住院费用按病种分值结算办法(征求意见稿)

清远市医疗保险住院费用按病种分值 结算办法（征求意见稿） 第一章总则 第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、人力资源和社会保障部办公厅《关于印发基本医疗机构医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）及《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》(粤财社〔2014〕444号）等文件精神，结合我市按病种分值结算试运行情况，制定本实施办法。 第二条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算。 第三条本办法适用于清远市统筹区内已签订社会保险服务协议的医疗机构。

第二章基金付费总额的确定 第四条城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金当年可用付费总额分别确定，确定方式如下： 当年可用付费总额=当年统筹基金征收总额（不含当年一次性趸缴收入）-当年征收总额2%的结余金-普通门诊统筹费用-大病补充医疗保险资金-特定门诊费用-异地联网即时结算的费用-零星报销费用。 我市基本医疗保险普通门诊统筹费用当年结余纳入年度付费总额进行分配。 第五条当年付费总额应不低于上年度付费总额的110%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹应付总额的105%，超出部分作为当期结余。 第六条各集团当年付费总额的确定 各集团当年付费总额按城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险分别确定。确定方式如下： 各集团付费总额比例=各集团近三年统筹基金应付总额÷全市近三年统筹基金应付总额×100% 各集团付费总额=全市当年付费总额×各集团基金付费总额比例 各集团每年统筹基金应支付总额增长超过10%的部分不纳入付费总额计算基数。

一次性医用料费用负担比例

一次性医用材料费用负担比例 根据淮人社发【2015】169号文件（关于调整医疗保险特殊医用材料支付标准的通知），自2015年10月01日起对材料等级为甲类或者乙类的医用材料报销比例做相应调整：1、医用材料单价≤200元时，个人自付比例为0%；2、医用材料单价＞200元且≤10000元时，个人自付比例为20%，80%进入统筹基金；3、医用材料单价＞10000元且≤50000元时，则个人自付比例为30%，70%进入统筹基金；4、医用材料单价＞50000元时，5万及5万元以下的费用自付比例为30%，5万及5万元以下的费用70%进入统筹基金，5万元以上的费用自付比例为100%，5万元以上的费用0%进入统筹基金；5、取消心脏起搏器、人工晶体、瓣膜限价；6、收费项目等级为丙类的医用材料，不管单价多少，自付比例均为100%。 职工基本医疗保险待遇 1、提高医疗保险基金最高支付限额。从2012年起，职工补充医疗保险（即大病医疗救助，下同）不再设置最高支付限额。职工医疗保险参保人员在结算年度内发生的政策范围内的医疗费用在100000元及其以下的，从职工基本医疗保险基金中按规定支付，100000元以上部分，从职工补充医疗保险基金中按规定支付。 2、【调整住院起付标准】。为鼓励、引导参保人员到基层医院就医，普通病种年度内首次在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别调整为400元、600元、1000元（我院执行600元），传染病住院起付标准在我院享受减半（300元），同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。 3、调整政策范围内的医疗费用个人自付比例。参保人员在政策范围内发生的住院医疗费用，个人自付比例调整为：起付标准以上，20000元以下（含20000元）的部分，在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%；20000元-60000元（含60000元）的部分，在职人员个人自付5%、退休人员个人自付2.5%；60000元以上部分，统一按10%自付。 4、统一执行江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录，对乙类自付比例及部分项目的限额按统一标准执行。国家基本药物目录中自付比例为10%和20%的乙类药品一律调降为5%。 5、建立重病患者住院医疗费用二次补偿机制。按照量入为出、重点突出和公平公正的原则，在当年度职工补充医疗保险基金结余较多的地区，可对住院医疗费用负担较重的重病患者医疗费用进行二次补偿。 6、拓展职工医疗保险个人账户使用功能。 (1)个人账户资金可用于在定点机构支付“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品的费用（如酒精、碘酒等）； (2)个人账户资金可用于在定点机构支付经人社部门公布的“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等普通医疗器械的费用（如体温计、血糖试纸、血压计等）。 (3)个人账户资金可用于参保职工家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所需缴纳的参保费用。 (4)灵活就业人员的个人账户资金，可以用于支付本人参加医疗保险费用。