医技科室质量控制

医技科室质量控制

一、高压氧舱质量检查评分标准检查部门：门诊部

科室签名：检查时间：

二、影像科质量检查评分标准检查部门：门诊部

科室质控业务总结(总结类)

一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。 术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。 三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。 四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。 五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况。 六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。 二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到条问题，以电子版的方式反馈给各科室。 三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。 下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第 10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与 促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量 管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本 科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层

由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗 保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会 主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人 组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、 宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控 护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理 结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息 方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技 术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

科室医疗质量控制小组职责

安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：院长副组长：副院长医务组长 组员：各科室负责人 一、医疗质量管理委员会组织； 1．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。 2．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 医院质量管理制度】科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： (1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施 医院质量管理制度】医疗质量控制办公室职责

三甲医院评审医技科室质控模板

医疗质量与安全管理手册 影像科 濮阳市安阳地区医院

医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录， 医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、

科室人员基本情况

科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员：*** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。 孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。

科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。 7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。 8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。 9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。

医技科室医疗质量考核评分标准

医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理6 科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组 （不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规 章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对 存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控手册、科主任手册； 无组织扣3分；未开展工作扣3分； 无记录每本手册扣2分。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作5 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 查记录，无记录不得分，记录不全每 次扣1分，仪器处于临用状态，有一 台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 6 急会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内到位， 各类会诊及时到位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 6 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医务部处 理医疗纠纷一起扣4分。小差错每起 扣分，大差错、医疗事故每起扣分。医疗沟通工作 6 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 检验检查资料管理 5 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。

医技科室岗位职责

检验科主任职责 一、在院长、院党委的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理、血库的管理工作。 二、制定本科工作计划，负责组织本科业务技术建设规划和诊断质量检测控制方案的制定、实施，经常督促检查，按期总结汇报。 三、负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。 四、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好等级、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。 五、经常检查仪器、设备的使用，以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。 六、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。 七、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作。 八、负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。 九、确定本科人员轮换和值班。 十、制定本科的科研规划、检查进度，总结经验。学习使用国内

外新技术，不断改进各种检验方法。 十一、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 检验科主任（副主任）检验师职责 一、在检验科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作； 二、负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、调试、定期检查和指导仪器设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难技术问题，并参加相应的诊查工作； 三、负责业务技术训练和考核，承担教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题的能力； 四、掌握本专业国内外前沿动态，指导下级技术人员开展科研工作及新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文； 五、参加临床疑难病例会诊和讨论，负责疑难检查项目的检查及室内质控、参加室间质评。副主任技师在主任技师指导下工作。 检验科主管检验师职责 一、在检验科主任领导和正（副）主任检验师指导下进行工作； 二、熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检验科主任制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参加相应的诊查工作； 三、承担教学、指导和培养技师等工作，具备解决较疑难技术问题的能力，担任进修，实习人员的培训，并负责其技术考核；

医技科室质控表教案资料

医技科室服务满意度调查表（患者用） 请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助科室不断改进工作，谢谢您的合作与支持。 所在科室：被调查人：年月日 1、房间宽敞、等候座椅很舒适，座位足够 满意（）基本满意（）不满意（） 2、设有清楚明确的指示牌或看板 满意（）基本满意（）不满意（） 3、等候检验（查）的时间 满意（）基本满意（）不满意（） 4、进行检验（查）、在等候报告结果的时间 满意（）基本满意（）不满意（） 5、工作人员服务态度 满意（）基本满意（）不满意（） 6、您对本院医技科室服务的整体感觉

放射科、超声科、检查中心 1.检查报告单发生错误（例如姓名、性别、病案号打印错误，打印不清楚等）的次数（） A、0次 B、1次 C、2次 D、3次 E、其他（） 2.检查报告单回报是否及时：（） A、及时 B、一般 C、不及时 D、非常不及时 3.检查报告单是否用词规范、描述正确及提示性诊断或建议有或无？（） A、有（90%以上） B、偶尔（50%以上） C、无（10%以下） D、其他（） 4.你对该科室满意度是：（） A、95%以上 B、90%以上 C、85%以上 D、80%以上 E、其他（） 5.你对该科室有无其他意见或建议？

检验科 1.目前已开展检验项目是否符合临床科室要求：（） A、完全符合 B、基本符合 C、不符合 D、需要新开展的项目（） 2.各项检验报告单送达是否及时：（） A、及时（95%以上，且无丢失报告单） B、一般（90%以上，且有丢失报告单） C、一般（80%以上，且无丢失报告单） D、差（经常丢失报告单且送达不及时） 3.检验报告单发生错误（例如姓名、性别、病案号打印错误，打印不清楚，缺少复核签章等）的次数（） A、0次 B、1次 C、2次 D、3次 E、其他（） 4.你对该科室满意度是：（） A、95%以上 B、90%以上 C、85%以上 D、80%以上 E、其他（） 5.你对该科室有无其他意见或建议？

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、 整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药 物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量 管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度13 项目核心制度（其中疑难病 例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2 ；、有完善的各专业临床技术操作 规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全 信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处 理）---- 3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理 4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改

进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3, 、随访制度落实情况。4.5.6 ；、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全） 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织 4.6.4 必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。4.6.8 第二节医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等4.2.7 二、临床路径监测指标

医技科室质量控制探讨

医技科室质量控制 目的提高医技科室质量，保障医疗安全。 方法把质量管理体系标准运用在医技科室质量管理中，严把检查前、检查中、检查后3个环节，进行实时、动态质量控制，及时信息反馈和奖惩。 结果通过加强对医技科室质量控制和管理，有效保障医技科室医疗质量。 结论规范医技科室质量管理，能够为临床提供强大的技术支持，确保医疗质量和安全。 医技科室由于专业多，专业性强，涉及高新技术运用和精尖仪器设备应用，在医疗质量管理中常常只强化其终末结果。医疗机构质量控制部门在全面质量控制方面常常感到棘手。近些年来，卫生部通过开展医院管理年活动，颁布实施《医院管理评价指南》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《临床输血技术规范》、《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》等要求，为规范医技科室质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，起到了很大促进作用。我院根据卫生部的上述规章、办法、方案，按照质量管理体系标准要求，探索建立医技科室质量控制办法，在此，愿与同行分享一些医技科室质量管理建设的体会和拙见。 1 基础质量控制 按照《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室

生物安全管理条例》、《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关规定，由质量管理部定期评价临床实验室布局与流程，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录情况，设备与试剂的合格情况，环境保护及人员防护符合规定。按照《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律、法规和规章，定期评估影像技术和设备使用的合法性，技术操作人员和诊断医师资质，环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 2 环节质量控制 定期监控各医技科室操作技术规程建立与更新，遵守检验项目和检测仪器操作规程和定期校准检测情况。定期监控医学实验室开展室内质控、参加室间质评情况以及对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。定期监控急诊检查的临时报告制度执行情况，医学辅助检查报告单紧急值警示制度执行情况，血液管理（用血申请、紧急用血、血液储存、入库、发放、报废、血袋管理）制度执行情况。定期监控医技科室开展临床随访，进行质量追踪和改进情况。 3 终末质量控制 一、报告单质量控制 完善报告单质量管理制度制定了《医学辅助检查报告单管理制度》、《医学辅助检查报告单发送制度》、《医学辅助检查报告单保管制度》、《医学辅助检查报告单紧急值警示制度》、《医学辅

三甲医院评审医技科室质控

医疗质量与安全管理手册

影像科 濮阳市安阳地区医院 医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录， 医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、

科室人员基本情况

科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员：*** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。

孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。 科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，

医技科室质量考核标准汇编

医技质量考核标准 得分 考核评分项目分值考核内容考核检查方法 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况； 医疗质量组 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3 15 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 织与管理 分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 施和意见。 无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 10

技术操作规范 4项操作，每违规操作一项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分， 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状 10 仪器使用、保养工作 态扣2分。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治 5 会诊制度 位，并做好相关记录。 不得分。 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责 医 5 值班制度 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。一人一次扣2分。

疗 规 章 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 制 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 度 2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分， 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 10 医疗安全制度 不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 错、医疗事故扣10分。 处理，杜绝医疗事故的发生。 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分, 5 医疗沟通工作

医技科室质量管理与持续改进

医技科室质量管理与持续改进 谢风 医技科室的编设及特点 检验科，病理科，影像科，输血科 内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科) 1、技术专业化和相对独立性。 2、为临床诊疗提供客观依据，也指导临床工作。 3、技术发展既高度综合又高度分化，新兴边缘科学的不断出现。 4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。 5、投入成本高，收益大。 医技科室质量管理 1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。如单项质量控制情况（室内质控、室间质评）、诊断符合率、病理报告合格率等。 2、诊断要准确。 3、报告单书写必须规范，应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载，各种检查按报告时限及快速报告。 4、制订各项技术操作规程并落实执行。 一、临床检验质量管理与持续改进（35分） 检查依据 《医疗机构临床实验室管理办法》 卫医发2006第73号2006.6.1日施行 《病原微生物实验室生物安全管理条例》 国务院令第424号2004.11.12.施行 《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》 国务院令第380 号2003.6.4. 《医疗机构医疗废物管理办法》 卫医发第36号2003.10.15.施行。 《消毒管理办法》 卫医发2002第27号 《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002） ISO15189 检查项目 1. 依法开展临床检验管理 2. 实验室文件管理体系 3. 检验科设置及相关要求 人员资质、组织结构、试剂与设备管理 4. 临床实验室生物安全的管理 5. 检验报告的管理

医技科室院感质控考核标准

院感质控考核标准（100分） 医技、门诊保健科室: 考核项目考核标准考核方法分值扣分标准 环境卫生学监测合格率>90% 每月或每季度监测 1次(随机抽查)、 遇特殊情况随时监测 12 重点科室每月监测、一般科室每季度监测，当月 不合格数除以本月(季)监测数总和合格率＜90%不 得分 手卫生管理1、备有洗手用品，肥皂保持干燥 2、执行洗手指征，保持手的洁净 3、工作中禁止佩戴手链与戒指 4、工作周边备有快速手消毒剂并正确使用每月随机检查 3 3 3 3 1、无洗手用品不得分，水泡肥皂扣0;1 2、手有明显不洁不得分，未按指征洗手扣0.1 3、佩戴手链与戒指酌情扣分 4、无快速手消毒剂不得分，未正确使用扣0.1 消毒隔离制度执行情况1、做好环境日常清洁工作:无浮沉碎屑 2、注意开窗通风，保持室内空气清新，遇传染病可 用紫外线空气消毒 3、工作区域按医院规定消毒 每月随机检查 5 4 4 1、执行不好不得分，有遗漏扣0.1 2、不开窗通风扣0.1，遇传染病不消毒扣0·1 3、末按规定消毒扣0.1，末做终末消毒扣0.1 职业防护1、熟练掌握标准预防、职业防护知识，发生职业暴 露及时处理并上报 2、科室必须配备足够的防护用品 3、工作人员要有正确防护意识与做法随机抽查 4 4 5 1、执行不好不得分 2、科室配备防护用品不足酌情扣分 3、防护意识与做法不当酌情扣分 无菌技术操作1、严格执行无菌技术操作规程，严禁在感染处穿刺 2、无菌物品使用、存放符合要求随机抽查 4 3 1、抽查1人次不合格扣0.1 2、执行不好酌情扣分 1

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准 合理使用抗生素1、严格执行抗生素分级使用相关规定 2、坚持询证医学根据化验结果合理使用抗生素 每月随机检查 5 3 1、未执行抗生素分级使用规定不得分 2、不做检查使用抗生素酌情扣分 医疗废物管理1、严格执行医疗废物各项管理制度 2、符合工作流程和操作规范 3、严格分类，无泄漏 4、包装物符合要求 5、需要预处理的要做预处理 每月查一次与随机 相结合 2 2 2 2 2 1、执行制度不严格不得分。 2、未按工作流程和操作规范做不得分。 3、分类不严、有泄漏不得分。 4、包装物不符不得分。 5、需做预处理的未做不得分。 科室院感学习与管理1、严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工 作符合山西省《医院感染管理质量考核标准》和本 院《质量管理考核细则》要求，制定本科室的管理 制度与预防措施 2、科室院感质控小组每月活动研究本科院感相关问 题 3、每月至少学习院感有关知识内容1次，对新进科 人员进行相关培训 4、积极参加院内组织的院感知识讲座和考试 随机检查 5 5 3 6 1、执行不好不得分，有细微疏漏扣0．1， 有中度缺陷扣0．2 2、不活动不得分，记录不全酌情扣分 3、末学习、不培训不得分，记录不全扣0．1，考 核科室 人员对学习内容不熟悉酌情扣分。 4、参加人数及考试分数不达标酌情扣分 接受检查各级检查达标随机检查12 根据各级检查存在问题酌情扣分 2

2015年度医技科室质量控制计划

2015年医技质量控制计划 2015 年质控工作根据院医疗质控“以服务为中心，抓好医疗质量的精神” 拟定本年度医技科室、质量与安全工作计划。 一、落实医疗核心制度，确保提高医技科医疗质量和安全 1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、查对制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量环节的管理，尤其对报告进行质量督察。 3．加强全员质量意识和医疗安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗检查技术操作规范和常规。 4. 加强各种检查报告资料的保管。 5．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技能）要求人人达标。 二、加强督查 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。 3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立报告质量的监控、评价、反馈，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，

每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．加强《报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。 5. 搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范等。 6．总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月 进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。 黄堡镇卫生院医技科 2015.01.01

医技科室质量管理与持续改进实施方案

医技科室质量管理与持续改进实施方案 根据医院的工作要求，及医院质量管理标准，提升医技科室的医疗服务质量，更好满足病人的健康需求，为临床科室提供更快捷、准确的诊断依据，在原来工作制度基础上，把不完善得地方加以完善，从点滴做起，一步一个脚印，扎扎实实改进。制定新制度、牢固老制度，结合本院本科室的实际情况，制定医技科质量管理与持续改进工作实施方案，具体管理标准如下： 一、质量管理目的 1强调观念转变,随着医疗仪器技术的不断发展，一个医院的医技科室的仪器好不好，医技人员的水平高不高，直接影响到医院临床科室的准确诊疗。因此，过去的有关医技科室是辅助科室的观点应当加以纠正，尤其是对于医院管理者更是要提高对医技科室的认识，分析其存在的重要性，摆正医技科室在一个医院中的地位和职能。 ２做好医技科医疗质量检查工作，促进医疗质量工作能力的提高，提高医疗服务质量水平，更好的为广大人民群众服务。 二、质量管理目标 1、严格执行医院规章制度，上班时间各科室值班人员不能出现迟到、早退、离岗现象。

2、上班时间统一服装、佩戴胸牌、服装整洁，文明用语，不大声喧哗。 3、本科室每天做好每日工作记录和考勤，对当日所发先得问题及时记录，抓好科室环境卫生、做好当班环境卫生工作。 4、对每一位患者检查登记完整，报告书写清晰、规范，字迹工整易于识认，不应潦草和涂改避免错别字，诊断结果要准确达到100%。减少医疗纠纷，避免医疗事故出现。 5、诊断与临床诊断符合率达95%以上，医疗机构检查结果互认。 6、执行仪器操作规程，严防差错及不满意事件发生，仪器设备使用完好率大于95%以上，每天做好仪器保养、维护，对仪器的保养做好登记记录。 7、科室主任以身作则，带好头、执行好院内各项规章制度，管理好本科室工作，真正起到表率作用。 8、科室满意度100% 9、做好劳务分配多劳多得提高业务水平提高工作效率完成工作任务。做好成本核算工作节约用水用电节约纸张等减少开支。 10、抓好本科室业务学习培训工作，每月业务学习不少于3次、集体学习1次。 三、质量管理措施

医技科室质量控制计划

医技科室质量控制计划文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

2015年医技质量控制计划 2015年质控工作根据院医疗质控“以服务为中心，抓好医疗质量的精神”拟定本年度医技科室、质量与安全工作计划。 一、落实医疗核心制度，确保提高医技科医疗质量和安全 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、查对制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量环节的管理，尤其对报告进行质量督察。 3．加强全员质量意识和医疗安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗检查技术操作规范和常规。 4.加强各种检查报告资料的保管。 5．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技能）要求人人达标。 二、加强督查 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。 3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立报告质量的监控、评价、反馈，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗

质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．加强《报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。 5.搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范等。 6．总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。 黄堡镇卫生院医技科 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（01月） 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02月）

科室质控工作总结(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 科室质控工作总结 一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。 术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。 三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。 四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。

五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况，记录方面检查前无健教，排尿缺少相关性状描述，压疮评估小于12分，无皮肤的观察记录，还有漏签名、日期，个别主观评价性语言等情况。 六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。 二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。 三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。 下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。 科室质控工作总结

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3

最新科室质控工作总结

科室质控工作总结 一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。 术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。 三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。 四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。 五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况。 六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。 二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。 三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。

医技科室考核细则

临床医技科室质量管理考核（影像中心）总 考核指标 分科室管理32医疗质量48服务满意 10度 考核项目及内容 分项 考核标准 分值 会诊制度2科室有合理可行的会诊安排保障会诊及时到位。未能及时参加会诊，每次扣 1 分重点病例随访制度7科室有重点病例随访和登记。根据疑难病例登记查随访记录；每月至少 1 例 疑难病例分析与读片会7定期召开疑难病例读片会（每月至少 1 次），记录完整，疑难病例应有随访记录 科室质控活动7科室质控小组活动有记录，完成科室质控活动计划，有图像质量评价和阳性率统计分析。每月 1 次。 院内读片会（ 3 分） 6 记录完整、内容充实，诊断、技术组人员参加各自专业学习。每月至少 1 次，每月缺学习本项目不得分。院内讲座、科室业务学习（ 3 分）会议，按实际参会人数比例计算。 仪器设备的管理3定期校正维护，有维护记录 报告时间10 1. 门诊 DR出报告时间＜ 2h，急诊＜ 30 分钟； 2.CT 急诊出报告时间＜30 分钟，慢诊＜ 1个工作日 危急值管理15危急值报告率 100%，记录完整，发现漏报每例扣 2 分；记录不完整每例扣0.5 分。 各种报告单书写规范，诊断报告书的内容包括：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病报告单质量11床、片号、检查日期、报告日期（普通报告精确到小时，急诊报告精确到分钟）；2、检查名称与检查方法或技术； 3、 X 线、 CT表现； 4、诊断； 5、书写报告与审核报告医师签名。不合格一份 1 分。 报告审核12有完善的报告审核制度和流程，报告单由审核医生（副主任及以上医师）审核签名后才能发出。未审核每例扣 4 分临床科室满意度10临床科室满意度百分比折算得分 教学10三基考试10科室一例考核不合格扣 5 分