选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识

选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2011版）

血脂与心血管疾病密切关联。过去十余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的血脂干预研究，这些研究结果有力证实，积极降低胆固醇水平可以显著降低心血管病高危人群的心血管事件发生率，因而降胆固醇达标被视为防治心血管疾病的核心策略。虽然确凿证据表明，他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防中具有重要地位，合理应用此类药物降低胆固醇水平可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率，然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值；另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗，这已成为提高血脂达标率的重要羁绊。中国第二次血脂治疗现状调研结果显示，高危、极高危心血管病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率仅为31%和22%，这一现状提示我们应采取更多的有效手段对胆固醇水平进行干预以期给患者带来尽可能多的临床益处。降胆固醇新药选择性胆固醇吸收抑制剂的问世为降低胆固醇治疗提供了一种新手段。为促进并规范此类药物的合理应用，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会于2010年组织国内专家制定并颁布了“胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识”。该共识发布后在国内引起广泛关注，为增进广大临床医生对选择性胆固醇吸收抑制剂的认识发挥了积极作用。此后，随着多项新的临床与基础研究结果发表，进一步阐明了此类药物的作用机制与疗效。在此背景下，中国老年学学会心脑血管病专业委

员会与中国医师协会循证医学专业委员会再次组织国内相关领域专家，对这一共识性文件进行修订，旨在为选择性胆固醇吸收抑制剂的合理应用提供更为全面的信息。

一、体内胆固醇的来源及稳态平衡

1．血循环胆固醇两种来源的代偿平衡

人体血循环中胆固醇主要来源于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道胆固醇吸收。很多组织都能够合成胆固醇供细胞自身利用，多余的胆固醇经高密度脂蛋白转运入肝脏，而只有肝细胞具有通过胆汁分泌来清除大量多余胆固醇的功能。

肝细胞摄取的胆固醇一部分被转化成胆盐；而另一部分游离胆固醇被肝细胞泵出。经过一系列的反应，游离胆固醇、胆盐以及磷脂共同形成微团，通过胆汁分泌排入肠道。当饮食中的胆固醇被微团乳化后，便与原先存在于微团中的肝脏分泌的胆固醇一同被小肠上皮细胞吸收。肠道内胆固醇75%来源于胆汁、25%来源于食物。可供吸收的胆固醇中50%都经过肠壁吸收[1-3]。胆固醇的生物合成和肠道吸收对于维持肝脏的胆固醇储量，以及体内胆固醇来源的稳态平衡都至关重要。这两种途径之间也可以相互影响，处于一种代偿平衡：当生物合成受到抑制，吸收会增强；反之亦然[4,5]。

2．胆固醇的肠道吸收

如前所述，肠道内胆固醇分别来自于饮食摄入与胆汁，其中由肝脏形成并经胆汁排泌入肠道的胆固醇约占四分之三。已有研究显示，小肠组织对于胆固醇的吸收能力可显著影响血循环中LDL-C的水平[6]。

肠粘膜吸收胆固醇的过程非常复杂，但位于小肠粘膜刷状缘的一种特殊转运蛋白尼曼-匹克C1型类似蛋白1(Niemann-Pick

C1 Like 1, NPC1L1)

起到至关重要的作用。当肝脏细胞内胆固醇储量降低，反馈性上调肝细胞表面LDL受体，加速体循环中的LDL的清除，从而进一步使血液中胆固醇水平降低。此环节与他汀类药物的作用机制殊途同归。

人NPC1L1的基因多态性可影响到胆固醇吸收效率，进而影响血中胆固醇水平。已有研究表明[7-9]，有一种基因多态性位点可使NPC1L1蛋白表达增加，进而使胆固醇吸收增多，并升高总胆固醇（TC）和LDL-C水平。这种位点的改变在华人当中较欧美人群更常见[10]。

二、选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布的作用机制与药理学特性

选择性胆固醇吸收抑制剂可选择性抑制NPC1L1的活性，从而有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量[11-14]。依折麦布是目前已经上市的唯一一种选择性胆固醇吸收抑制剂。初步研究显示，该药能够使小肠吸收胆固醇量降低50%以上。不同于作用于胆固醇合成的他汀类药物，选择性胆固醇吸收抑制剂作用于胆固醇吸收环节，因此二者存在协同增效的作用。

研究显示，华人中NPC1L1蛋白的表达可能增高，因此选择性胆固醇吸收抑制剂对于华人的降低胆固醇治疗可能具有更为特殊的价值。该药物具有良好的安全性，是因其具有独特的药理学特性:

首先，依折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白来抑制胆固醇的吸收，不影响胆酸、脂溶性维生素以及其他固醇类物质的吸收，大大提高了该药

临床应用的耐受性和安全性

[15]；其次，依折麦布在全身循环系统的药物暴露浓度极低，且几乎不经细胞色素P450酶系代谢，很少与其他药物相互影响，这一药理学特性成为其良好的安全性和耐受性的重要保障。依折麦布口服给药后可以在小肠中被迅速代谢成活性的葡萄糖醛酸结合形式，并在数分钟内即可进入门脉循环和胆汁中。依折麦布及其结合形式在肝中进一步葡萄糖醛酸化，并随即分泌入胆汁，通过肠肝循环可以持续作用于小肠上皮的靶点。其半衰期长达22小时。

三、依折麦布单独或与其他降脂药物联合应用

1. 依折麦布单药治疗

与安慰剂相比，单独应用依折麦布可使LDL-C降低17%-23%，使TC 水平降低15%以上，而其不良反应发生率与安慰剂相似[14, 16, 17]。此外，这些研究发现依折麦布还可以对载脂蛋白B（Apo B）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）以及C反应蛋白产生有益影响。虽然其降胆固醇作用稍弱于他汀类药物（20%-40%），但该药具有良好的安全性和耐受性，因而更利于临床推广应用。

积极干预血脂异常是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施，而有效降低LDL-C与TC水平则是其核心策略。虽然目前有多种降胆固醇药物可供临床选用，但这些药物对血脂谱的影响各异。现有资料显示，在降低LDL-C方面，依折麦布的效果仅次于他汀类药物，因此可用于以胆固醇升高为主的患者，特别适合作为不能耐受他汀治疗者的

替代治疗。

2. 与他汀类药物联合应用

在临床实践中，应用常规剂量他汀充分治疗后，许多患者胆固醇水平仍不能达标，此时可有3种选择：1）增加他汀剂量。大量临床研究表明，他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6%左右，但相关不良反应（特别是肝毒性与肌毒性）发生率却显著增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗；2）换用更强效他汀。虽然他汀类药物中不同品种之间的降胆固醇作用可能存在一定差异，但在常规剂量下各种他汀使LDL-C降低的幅度约为30%-40%，因此当一种他汀治疗不能达标时，换用另一种常规剂量的他汀可能难以显著改善疗效；3）联合应用其他降胆固醇药物。联合应用他汀与其他降胆固醇药物（如贝特类或烟酸类药物等）既有助于进一步降低TC和LDL-C水平，还可有效治疗低HDL-C血症与高TG血症等混合性血脂异常。然而，由于此种联合方式的安全性证据尚待临床积累，使其目前在临床上应用受到很大限制。

选择性胆固醇吸收抑制剂的问世为降胆固醇药物的联合应用提供了新方案。此类药物主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥作用，而他汀类药物可抑制HMG-CoA还原酶活性藉以减少内源性胆固醇合成，所以二者作用机制具有互补性，联合应用时可以更为有效的发挥降胆固醇作用。

近年研究表明[18-23]，在他汀治疗基础上加用依折麦布，可使LDL-C 水平进一步降低18%-25.8%，从而显著提高血脂达标率，但其不良反

应发生率与单独应用他汀时无显著差别。Ballantyne

等所完成的一项前瞻性随机化双盲研究表明，10 mg/d依折麦布与10 mg/d阿托伐他汀联合治疗时，其降低LDL-C的作用与80

mg/d阿托伐他汀单药治疗相当（LDL-C降低幅度50%对51%）[22]。此外，该学者还研究发现，联合应用依折麦布与他汀可使LDL-C达标率由单用他汀的19%提高到72%[23]。

现有临床资料表明，将他汀剂量加倍所产生的附加降胆固醇作用弱于他汀联合依折麦布，同时该联合方案可对TG、HDL-C、apo-B、甚至C 反应蛋白发挥有益的作用，而其安全性和耐受性与单用常规剂量他汀治疗时相似，联合用药时不增加不良反应事件（特别是肝毒性与肌毒性）发生率。

据此，对于单独应用他汀治疗后胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和选择性胆固醇吸收抑制剂是合理的选择。

3. 与非诺贝特联合应用

混合性血脂异常患者在临床上较为常见，对于此类患者他汀仍应被视为基本治疗药物，首要治疗目标仍是降低LDL-C。然而，对于严重高TG血症（TG≥5.65mmol/L[500mg/dl]）患者，则应将降低TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。近年研究提示[24,25]，在保证降TG疗效的同时，联合应用依折麦布和非诺贝特还可以使LDL-C降低20%以上。二者联合应用时同样具有良好的安全性与耐受性。

四、依折麦布治疗对血脂异常与心血管病高危患者临床终点事件的影响

大量临床研究证实，降低胆固醇水平可显著降低心血管病高危患者不良事件发生率。早期降胆固醇研究如LRC-CPPT试验（Lipid Research Clinics

Coronary Primary Prevention Trial，

临床脂质研究与冠心病一级预防试验）显示，应用消胆胺降低血液胆固醇水平可以降低冠心病发病率和死亡率[22]；而POSCH试验（Program on the

Surgical Control of the Hyperlipidemia，手术控制高胆固醇血症）则提示降低胆固醇可以延缓动脉粥样硬化的进程[27] 。

由于上市时间较短，迄今关于依折麦布治疗对血脂异常患者以及其他心血管病高危患者临床预后影响的研究尚少。ENHANCE 试验(Ezetimibe and

Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression

trial，依折麦布和辛伐他汀在高胆固醇血症患者中促进动脉硬化消退的研究)发现，与单独应用辛伐他汀（80

mg）相比，为杂合子型家族性高胆固醇血症患者应用依折麦布/辛伐他汀(10/80 mg)

联合治疗未对颈动脉内膜中层厚度产生显著影响[28]。这一结果很可能是因试验设计失误所致，如所纳入受试者的颈动脉内膜中层厚度在

正常范围内有关。SEAS（Simvastatin

and Ezetimibe in Aortic Stenosis，主动脉狭窄患者辛伐他汀联合依折麦布治疗的研究）试验[29]和SANDS（Stop

Atherosclerosis in Native Diabetics Study，

终止糖尿病动脉粥样硬化研究）试验的亚组分析则显示，联合应用他汀与依折麦布可以降低受试者缺血性心血管事件的发生率或延缓颈动脉粥样硬化病变的发展[30,

31]。这些研究同时证实，依折麦布与他汀联合应用可显著降低TC与LDL-C水平，且其安全性和耐受性良好。

慢性肾脏病患者被视为心血管疾病高危人群，我国成年人患病率可高达11.3%到12.1%，是沉重的社会经济负担，如何有效降低此类患者的心血管事件风险始终是国内外学者所广泛关注的话题[32，33]。SHARP研究（Study

of Heart and Renal Protection，

心肾保护研究）是第一项应用依折麦布所进行的以慢性肾病患者为对象的临床终点事件研究[34]。这一研究共入选9438例慢性肾病患者（血肌酐：男性≥1.7

mg/dL，女性≥1.5 mg/dL），其中约1/3患者正在接受透析治疗，2/3未接受。将患者按照4:4:1的比例随机给予以下治疗：依折麦布10 mg/d联合辛伐他汀20 mg/d，安慰剂，或辛伐他汀20 mg/d（本组患者在研究进行1年后分别纳入依折麦布10 mg/d联合辛伐他汀20 mg/d组与安慰剂组），中位数随访时间为4.9年。结果发现，与安慰

剂组相比，依折麦布/辛伐他汀治疗组患者主要研究终点，即严重动脉粥样硬化事件发生率（由心肌梗死、冠心病死亡、缺血性卒中以及任何血运重建所组成的复合终点）降低17%

(p=0.0022)。依折麦布/辛伐他汀治疗组患者任何血管事件发生率较安慰剂组降低15.3%

(p=0.0012)。依折麦布/辛伐他汀治疗组与安慰剂组之间肝损害、肌损害以及胆结石等不良事件发生率无显著差异。其结果表明，慢性肾脏疾病患者联合应用依折麦布与辛伐他汀可以显著降低主要动脉粥样硬化事件与主要血管事件危险性，对于改善此类患者的心血管病预后具有重要意义。

2010年发布的CTT研究（Treatment

Trialists"Collaboration，胆固醇治疗研究者协作组研究）对共纳入170，000受试者的26项样本量大于1000例的随机化临床试验进行了荟萃分析[35]，其结论为无论基线LDL-C水平如何，每降低1mmol/L（38.7mg/dl）的LDL-C水平，可使主要血管事件（心脏病发作，血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低约20%。SHARP研究中，患者基线LDL-C为108

mg/dL，在此水平基础上，依折麦布/辛伐他汀治疗组LDL-C平均降幅为32mg/dl，其终点事件降低17%。此研究的结果与CTT的结论基本一致，即事件下降的百分比与LDL-C降幅有关，而与基线水平无关。因此，SHARP研究不仅再次验证了“LDL-C低一些更好”的理论，而且有助于我们进一步认识选择性胆固醇吸收抑制剂的临床应用价值，

为血脂异常的防治以及通过新型降胆固醇药物改善高危人群的心血管病预后提供了新证据。

与此同时，在SHARP研究全程中对治疗用药的安全性进行了严密监测，未发现依折麦布联合辛伐他汀的治疗任何有统计学意义和临床意义的安全性问题。慢性肾病患者（包括正在接受血液透析者）使用药物治疗存在更多安全性顾虑，SHARP研究中，患者使用依折麦布联合辛伐他汀治疗具有良好的耐受性，并且未增加肿瘤发病的风险，再次证明了其良好的安全性。

五、依折麦布的临床应用建议

1. 适应证

依折麦布的主要药理作用是降低胆固醇，所以可用于高胆固醇血症患者。根据现有研究结果，建议将依折麦布用于以下患者：

1) 高胆固醇血症患者经常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布；

2) 不适合使用不适于或不能耐受他汀治疗的高胆固醇血症患者，可应用依折麦布治疗；

3) 严重高胆固醇血症患者可直接联合应用依折麦布与中小剂量他汀治疗；

4) 纯合子家族性高胆固醇血症以及纯合子谷甾醇血症；

5）以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，与非诺贝特联用；6）慢性肾脏疾病时，与中小剂量他汀联合改善心血管病预后；

7）单独应用依折麦布或与他汀联合用于冠心病的一级预防与二级预

防。

鉴于该药良好的安全性与耐受性，更适于老年患者应用。

2. 用法与用量

依折麦布的推荐用药剂量为10

mg/d，可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类药物联合使用。研究显示[16]，与10

mg/d的剂量相比，服用依折麦布5 mg/d时即可发挥大部分降胆固醇疗效 (两组分别下降18.5%和15.7%)，因此对于血脂异常程度较轻的患者，亦可考虑选择5

mg/d依折麦布单独或与他汀联合治疗。

3. 不良反应与注意事项

依折麦布单药或与他汀类药物、贝特类药物联合治疗过程中不良反应少见且轻微，其发生率与安慰剂相似，较为常见者包括头痛、腹痛、腹泻，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。禁用于已知对此药及其添加剂过敏者；禁用于活动性肝病，或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者。由于尚无充分研究证实本药对于胎儿和哺乳期婴幼儿的安全性，因此不推荐妊娠和哺乳期妇女服用依折麦布。

附件1. 本共识所引用的关于依折麦布降胆固醇疗效的研究

E: 依折麦布 Ato: 阿托伐他汀 Sim: 辛伐他汀 Feno: 非诺贝特St: 他汀 Pbo: 安慰剂

¶ P<0.05; † P<0.01; ‡ P<0.001

研究总样本量(n)研究设计与安慰剂或者阳性对照的差别(百分比)参考文献

人群研究时间(周)干预LDL-CTGHDL-CNon-HDL-CApoBhsCRP Subhop et al. (2002)18HC2E vs Pbo

(交叉对照)-22.3‡-----[14]

Pearson et al (2005)

EASE3,030HC6E + St vs Pbo + St

(2,020 vs 1,010)-23.1‡-11.2‡2.1‡-20.6‡-16.3&# 8225;-10.1‡[18]

Masana et al

(2005)433HC48E + St vs Pbo + St

(355 vs 78)-27.0‡-13.6‡2.6‡-25.3‡-13.9-14.3 [19]

Ballantyne et al (2005)

VYVA1,902HC6E + Sim vs Pbo + Ato

(951 vs 951)-8.1‡-1.93.6‡---0.6[23]

McKenny et al

(2006)576混合性HL48E + Feno vs Pbo + Feno

(340 vs 236)-13.4‡-4.2

†3.1¶-12.2‡-9‡-4.2[24]

Farnier et al

(2005) *625混合性

HL12Pbo (64)0.2-9.23.2-0.2-1.29.1[25]

EZ (187)-13.4-11.13.9-14.7-11.3-6.1

Feno (189)-5.5-43.218.8-16.2-15.2-28.0

Feno + EZ (185) -20.4-44.019.0-30.4-26.1-27.3

Dujovne et al

(2002)892HC12E vs Pbo

(666 vs 226)-17.22†-11.39†2.91†--14.1†-[17]

附件2. 本共识所引用的关于依折麦布的替代终点或临床终点研究干预人群研究时间临床终点结果参考文献

ENHANCE E 10mg + Sim 80mg vs Pbo + Sim 80mgn=720,

FeFH, 30-75岁24个月；

2002年8月-2006年5月一级：平均cIMT平均cIMT变化：

E 10mg + Sim 80mg (0.011±0.038mm) vs Pbo + Sim 80mg

(0.058±0.037mm);

P=0.29[28]

SEASE 10mg + Sim 40mg

Vs Pbo + Sim 40mgn=1,873,

45-85岁，

无症状主动脉狭窄患者4年；

2003年-2008年4月一级：主要心血管事件复合终点(心血管死亡、主动脉瓣置换、非致死性MI，需要住院的非稳定性心绞痛、心衰、CABG、PCI以及非出血性卒中)；

次级：主动脉瓣事件(AVE)和缺血性心血管事件(ICE)一级终点:

E 10 mg + Sim 40 mg vs Pbo + Sim 40 mg (n = 333 [35.3%] vs n = 355

[38.2%]);HR: 0.96; 95% CI: 0.83–1.12, p = 0.59);

次级终点：

E 10 mg + Sim 40 mg vs Pbo + Sim 40 mg

(AVE, n = 308 [32.6%] vs n = 326 [35.1%]; HR: 0.97;95% CI: 0.83–1.14;

ICE, n = 148 [15.7%] vs n = 187[20.1%], HR: 0.78; 95% CI:0.63–0.97)[29]

SANDSE 10mg + St vs St

强化治疗(LDL-C≤70mg/dl, non-HDL-C ≤100mg/dl, BP≤115/75mmHg) vs

标准治疗(LDL-C≤100mg/dl, non-HDL-C≤130mg/dl, ≤130/80mmHg)n=499,

≥40岁，

美裔印第安人, T2DM, LDL>100mg/dl, SBP>130mmHg36个月； 2003年4月-2007年7月一级：平均cIMT强化治疗 vs 标准治疗为佳(P<0.0001)

平均cIMT强化组降低

E 10mg (-0.025; 95% CI: -0.05 – 0.003mm) 非E (-0.012; 95% CI: -0.03 –

0.008mm)

平均cIMT标准组增加

(0.039; 95% CI: 0.02-0.06mm)[30, 31]

SHARPE 10mg + Sim 20mg vs Pbon=9,438

≥40岁， CKD，约1/3患者接受透析治疗≥4年

2003年6月- 2010年10月一级：主要动脉粥样硬化事件(冠脉死亡、心梗，非出血性卒中或者血运重建)；

次级：主要心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、任何卒中或血运重建)和主要动脉粥样硬化事件的组分，主要肾脏终点为终末期肾病一级终点：

E 10mg + Sim 20mg vs Pbo

主要动脉粥样硬化事件率降低17% (P=0.0022)

次级终点：

E 10mg + Sim 20mg vs Pbo

任何血管事件发生率较安慰剂组降低15.3% (p=0.0012)[34]

E: 依折麦布； St: 他汀； Sim: 辛伐他汀； Pbo 安慰剂

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21. Ballantyne CM, Blazing MA, King TR, et al. Efficacy and

血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版)

血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 二、流行病学 血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。 由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。 三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。

4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。 表1 血友病A/B临床分型 四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：

降血脂药物研究进展

降血脂研究进展 摘要高脂血症是心血管疾病的危险因素之一，因此降血脂类药物的研究成为热点。本文就从药物作用途径降血脂、降血脂药物分类对其进行系统介绍。 关键词：降血脂；药物作用途径；药物分类 1.前言 血脂是指正常人体内血液脂质的含量，血液脂质成分主要包括胆固醇（TC）和甘油三酯（TG），另外还包括磷脂、游离脂肪酸等。目前国内以成年人空腹血清TC超过5.72mmol/L，TG超过1.70 mmol/L，即诊断为高脂血。脂质难溶于水，必须与蛋白质结合形成脂蛋白才能在血液循环中运转，因此血液中脂蛋白（LPa）含量也是血脂是否升高的重要体现，较为重要的脂蛋白包括低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。 高脂血症是动脉粥样硬化的主要诱因之一[1]。研究发现血脂过高会引发动脉粥样硬化，造成组织器官供血不足，由此引发冠心病、脑中风、肾衰竭等。此外，高血脂还与高血压、癌症等疾病有一定的相关性[2]。目前降脂药物主要从以下三个途径发挥降脂作用，即外源性脂质的吸收、内源性脂质的合成、体内脂质的代谢、转运、和排泄。 2.从药物作用途径降血脂 2.1抑制外源性脂质的吸收 2.1.1胆固醇吸收抑制剂 小肠组织对胆固醇的吸收能力可显著影响血液中胆固醇水平[3]。胆固醇吸收抑制剂主要减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用。依折麦布是新型胆固醇吸收抑制剂。闫丰等[4]对慢性肾脏疾病2期伴高胆固醇血症患者进行联合治疗观察。研究中对比了全部患者在治疗前后的血脂及肾小球过滤率（GFR）变化情况。结果发现氟伐他汀对患者各个观察指标无显著治疗作用，加用依折麦布治疗则可显著降低LDL-c水平，降幅达15.4%。 2.1.2胆酸盐螯合剂 胆固醇为胆汁酸的唯一前体，在正常的消化过程中，胆汁酸分泌至肠道，大量胆汁酸从肠道吸收后重新进入肝脏。胆汁酸结合树脂可与肠道中的胆汁酸结合，阻断其重吸收，从而使血液中的LDL和TC的含量减少[5]。已上市的药物有考来烯胺、盐酸考来维仑、考来替兰等。 田哲[6]对辛伐他汀联合考来烯胺治疗混合性高脂血症的临床进行评价。研究

《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》

《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》 大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯降压，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。为此，2015 年ACC/AHA/ASH 发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。 虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。为了进一步改善临床应用情况，中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。 共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time （早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。 ACEI在冠心病患者中的应用推荐 急性冠状动脉综合征 建议： ●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。

●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。 临床应用注意点： （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h 内开始应用。 （2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。 （3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。 给药方法和剂量： ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h 后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍＞100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。

抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf

抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP

中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)

中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版） 近30年来，中国人群得血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示［１］,成人血清总胆固醇（total cｈｏlｅstｅrol,ＴC)平均值为4、５0 ｍmoｌ/L，高胆固醇血症得患病率为4、9%；甘油三酯（triglyceride,TＧ)平均值为1、３8 mｍoｌ／L,高TＧ血症得患病率为13、1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-dｅnsitｙlipoｐrotein ｃｈoｌesterol，HDL—Ｃ）平均值为1、1９ mｍol/L,低ＨDL－C血症得患病率为3３、9％。中国成人血脂异常总体患病率高达40、40%，较20０2年呈大幅度上升。人群血清胆固醇得升高将导致20１０—２0３０年期间我国心血管病事件增加约920万[2].我国儿童青少年高ＴG血症患病率也有明显升高［3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重. 以低密度脂蛋白胆固醇（loｗ—ｄｅnsitｙ lｉpｏpｒoteｉn ｃhｏｌes ｔerol，LDL—C）或TC升高为特点得血脂异常就是动脉粥样硬化性心血管疾病（atｈerosclerotic cardiｏｖascuｌar disease,ASCVＤ)重要得危险因素；降低ＬDL-Ｃ水平，可显著减少AＳCVD发病及死亡危险[4］。其她类型得血脂异常,如ＴG增高或HDL-C降低与ＡSＣＶD发病危险得升高也存在一定得关联［５，6，7］。 有效控制血脂异常，对我国ASＣVD防控具有重要意义.鼓励民众采取健康得生活方式,就是防治血脂异常与ASCVＤ得基本策略;对血脂异常患者，防治工作重点就是提高血脂异常得知晓率、治疗率与控制率.近年来我国成人血脂异常患者得知晓率与治疗率虽有提高[8］,但仍处于较低水平，血脂异常得防治工作亟待加强。 2007年，由多学科专家组成得联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南在充分采用中国人群流行病学与临床研究证据、结合国外研

HP治疗2012中国专家共识

幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。 一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。 （2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）

从血脂控制三大途径谈他汀降脂的重要性

从血脂控制三大途径谈他汀降脂的重要性 他汀在临床应用已经有20多年历史了，在动脉粥样硬化心血管病的预防和治疗方面取得了举世瞩目的临床成果。目前，血脂干预的主要方式是针对胆固醇的吸收、合成和排泄三大途径，干预的主要目标依然是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。胆固醇吸收、合成和排泄的三大途径是一个紧密联系、相互制约和相互作用的有机过程，核心的功能是保证血液中的胆固醇正常的循环和代谢。下面我们从血脂干预的三大途径来看他汀降脂治疗的重要性。 一、吸收途径 吸收途径的干预包括饮食控制和药物干预。长期一来，人们一直在探索通过减少肠道对胆固醇的吸收来控制动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）的发生。早在上世纪90年代末，已有很多研究证明，靠单纯饮食控制，不足以达到心血管疾病一级预防的目的，但是，如果饮食控制加上标准剂量的他汀治疗，则比单纯标准剂量他汀的治疗效果更好。2015年，在伦敦召开的ESC大会上报告了一项更年期妇女饮食脂肪控制预防心血管疾病的研究，该研究历时20年，耗资2.6亿美元，最终取得了阴性结果。随后，美国农业部在2016年食品指南中取消了食品中关于胆固醇含量限制300mg的条款。有专家分析认为，单纯饮食控制虽然可以轻度降低

LDL-C水平（10%-15%），但同时也降低了HDL-C水平，而且由于肠道对胆固醇回吸收增加和反馈刺激肝脏胆固合成增加，以及延缓体内氧化LDL-C排泄的缘故，反而不利于对心血管疾病的预防。此外，也有人认为饮食控制计划中不仅要减少饱和脂肪酸的摄入，还要增加不饱和脂肪酸的摄入，两者的比例更重要。ENHANCE研究发现，胆固醇吸收抑制剂可以抑制肠道内的胆固醇吸收，显著降低血液中LDL-C水平，幅度高达59%，但患者并没获益。后来的IMPROVE-IT研究采用胆固醇吸收抑制剂加用他汀的治疗方案，才达到强效降脂的同时产生临床获益的效果，进一步证明，单独针对胆固醇吸收途径进行治疗，即使胆固醇降低幅度足够大，仍不能解决血脂对心血管疾病危害的问题。 二、胆固醇合成途径 他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激肝细胞膜表面低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受体数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加，降低LDL-C水平。他汀降低LDL-C的作用与其剂量有关，其临床疗效与LDL-C降低幅度的百分比有直接的量效关系。20多年前来自Framminghan研究的观点认为，LDL-C每降低1%，冠心病的风险降低2%，但前提条件是LDL-C下降的总幅度必须大于25%。近十几年的临床研究由于采用活性药物对照的方法，其结果显示他汀降低LDL-C幅度必

再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)

?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。

晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)

晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。

在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。

血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》解读

血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》解读 《中华内科杂志》发表了《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识）》（以下简称“共识”）[1]。本文就该共识推出的背景及要点进行解读。 “共识”指出，我国人群血脂水平随年龄增长而升高，与西方人群不同，我国老年人的血脂水平以轻中度升高为主。为此，我国老年人的降脂治疗不能照搬国外的血脂治疗指南。“共识”分别对老年人血脂异常的特点、他汀类药物在老年人中应用的临床证据、老年人血脂异常的治疗及监测、老年人应用他汀类药物的安全性等方面进行阐述，并对老年人使用他汀类药物提出建议及注意事项。 1、血脂异常老年人应用他汀治疗明确获益 “共识”汇集了多项老年人心脑血管疾病一级和二级预防的临床研究或荟萃分析，临床证据表明血脂异常老年人应用他汀降低心脑血管事件及死亡率。 2、老年人应用他汀治疗安全性良好 大量临床研究证实，老年人应用常规剂量他汀安全性良好。老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、多种疾病并存、多种药物合用、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌病。大剂量他汀增加肝酶、肌酶异常及其他不良事件发生的风险。他汀对肾功能无不良影响，使慢性肾脏病（CKD）患

者获益，老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能（如Cr、eGFR），关注肾功能变化，及时调整药物剂量和种类。他汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖，糖耐量异常者更容易发生他汀相关的糖尿病。糖尿病风险与大剂量他汀的使用及年龄相关。老年人常合并多种疾病并联合多种药物治疗，应用他汀时需注意药物相互作用的影响，密切监测药物不良反应。 3、老年人血脂异常治疗的目标 “共识”提出在使用他汀类药物治疗之前，应认真评估老年人ASCVD危险因素，应充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险，根据个体特点确定他汀类药物治疗的目标、种类和剂量。推荐调脂治疗目标见表1。 表1 老年人血脂异常调脂治疗的目标值[mmol/L(mg/dl)] LDL-C目标值非HDL-C目标值临床疾患和/或危险因 素 ASCVD ＜1.8（70）＜2.6（100） 糖尿病+高血压或其他 ＜1.8（70）＜2.6（100） 危险因素a 糖尿病＜2.6（100）＜3.4（130）

2018年执业药师继续教育血脂异常合理用药指引解读

血脂异常合理用药指南解读—血脂异常诊治进展考试返回上一级 10 题，每题10 分）单选题（共1 . 临床常用的血脂参数是?低密度脂蛋白A.?高密度脂蛋白胆固 醇B.?C.Apo B ?D.Lp(a) B 我的答案：B ：参考答案 答案解析：暂无2 . 属于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的临床情况是?急性心肌梗死A.?高血压B.?主动脉夹层C.?糖尿病D.A 我的答案：A 参考答案：答案解析：暂无3 . 属于早发冠心病家族史的是?岁冠脉植入支架一枚姐姐70A.?岁行冠脉搭桥术母亲60B.? 60父亲岁死于急性心肌梗死C.?波低平”父亲50岁心电图“TD.B 我的答案： B ：参考答案暂无答案解析： 混合型高脂血症是指4 . ? +高密度脂蛋白胆固醇降低A.血清总胆固醇增高?甘油三酯增高+B.血清总胆固醇增高?高密度脂蛋白胆固醇降低C.血清甘油三酯增高+?D.血清低密度脂蛋白胆固醇增高+高密度脂蛋白胆固醇降低 我的答案： B 参考答案：B 暂无答案解析： 5 . 需要考虑原发性脂质异常血症的临床情况是?≥5mmol/LA.血清低密度脂蛋白胆固醇?水平增高血T4、T3B.? 200μmmol/LC.血肌酐?7.6% 糖化血红蛋白D.A 我的答案： A 参考答案：答案解析：暂无 6 . 属于ASCVD的临床情况是?+LDL-C 2.2mmol/L 糖尿病A.?HDL-C 0.8mmol/ 血B.?LDL-C 5.6mmol/L C.血? D.心肌梗死D 我的答案： D 参考答案：答案解析：暂无LDL-C目标值切点是低于7 . ASCVD高危患者?A.1.8 ?B.2.6 ?C.3.4 ?D.4.1 B 我的答案： B ：参考答案暂无答案解析：8 . 中国男性血脂异常治疗性生活方式改善腰围应低于?A.100cm ?B.95cm ?C.90cm ?D.80cm 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无

食物中胆固醇含量对照表

胆固醇食物含量对照表 一、前言 随着经济的快速发展，民众的生活型态及疾病的形式也随之改变。国人主要的死因，早年以传染病为主，到了1980年代已转变以癌症、脑血管疾病、意外事故、心脏病和糖尿病为主。胆固醇与冠状动脉硬化疾病息息相关，控制低密度脂蛋白胆固醇的高低也成为预防心血管疾病的重要指标。当血液中的总胆固醇浓度或低密度脂蛋白胆固醇浓度高于正常值时，即称为高胆固醇血症。 美国心脏学会建议：每人每日所进食的胆固醇不应超过300毫克。高胆固醇血症的饮食原则除控制油脂摄取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物外，少吃胆固醇含量高的食物，如：内脏、蟹黄、虾卵等，皆可降低心血管疾病的发生率；因此，了解食物中胆固醇含量，做好饮食控制是非常重要的。 依据行政院卫生署国民健康局2008年公告针对台湾地区于2003年高血压、高血糖、高血脂盛行率大型调查中，发现65岁以上、不分男女，有36.9%的民众血压过高、20.7%的民众呈现高血糖的状况、而不正常高胆固醇的比率则是12.2%，高血压及高血糖的患者常常合并有高胆固醇的问题。所以，为了预防心血管疾病，饮食的控制非常重要，而如何增加大众对于胆固醇摄取量的了解，就是医护人员非常重要的任务。

每100克食物中胆固醇的含量：

三、食物中胆固醇的含量(二)

下列10种食物有助于降低胆固醇（低密度胆固醇） 苹果：因富含果胶、纤维素和维生素C，有非常好的降脂作用。如果每天吃两个苹果，坚持一个月，大多数人血液中的低密度脂蛋白胆固醇（对心血管有害）会降低，而对心血管有益的高密度脂蛋白胆固醇水平会升高。 胡萝卜：富含果胶酸钙，它与胆汁酸发生化学反应后从大便中排出。身体要产生胆汁酸势必会动用血液中的胆固醇，从而促使血液中胆固醇的水平降低。 玉米：含有丰富的钙、磷、硒和卵磷脂、维生素E等，具有降低血清胆固醇的作用。 牡蛎：富含锌及牛黄酸等，尤其是牛黄酸可促进胆固醇分解，有助于降低血脂水平。 杏仁：胆固醇水平正常或稍高的人，可以用杏仁取代其膳食中的低营养密度食品，达到降低血液胆固醇并保持心脏健康的目的。 海带：含丰富的牛黄酸，可降低血压及胆汁中的胆固醇；含食物纤维褐藻酸，也可以抑制胆固醇的吸收，促进排泄。 大蒜：能减少肝脏合成胆固醇。每天只需吃3瓣大蒜，便可有效降低有害的胆固醇，使有益胆固醇升高，使心脏病的发病率减少50%. 牛奶：含较多的钙质，能抑制体内胆固醇合成酶的活性，也可减少人体对胆固醇的吸收。 蜜橘：含有丰富的维生素C，多吃可以提高肝脏解毒能力，加速胆固醇转化，降低血清胆固醇和血脂的含量。 茶：含有咖啡碱与茶多酚，有提神、强心、利尿、消腻和降脂之功能。经常饮茶，可以防止人体内胆固醇的升高。

Ezetimibe

Ezetimibe（依折麦布） 2011140410 罗杰斯一、简介 冠状动脉粥样硬化疾病仍然是导致死亡、全球范围内发病以及大量医疗资源消耗的主要原因，特别是在发达国家。2002年在美国心脑血管疾病夺去了90万人的生命。世界卫生组织（WHO）估计，全球每年有1700万人死于心血管疾病，尤其是心脏病发作和中风。2005年心血管疾病造成的直接和间接费用预计高达3930亿。 有许多导致心血管疾病的危险因素，血脂异常是其中最普遍的，而且使其本身渗入到生活方式和药物干预之中。在过去几十年开展的几个大型临床研究已表明，心血管疾病的总体死亡率是可以通过积极的药物干预和危险因素的控制显著降低的。饮食咨询、锻炼、以及采用药物治疗以降低低密度脂蛋白（LDL）水平，可显著减少冠状动脉疾病持续发展的危险。虽然他汀类药物已经占据了药物治疗市场，最近国家胆固醇教育计划推荐改变靶标LDL水平，以及一个希望限制他汀类药物剂量的要求都强调需要更为有效的治疗方法。 依折麦布是一类通过抑制胆固醇在肠道中的吸收来治疗高胆固醇血症的新药。虽然肠道中胆固醇一部分来源于饮食，但是大部分的胆固醇在肠道的吸收是来自肝脏和分泌到肠道中的胆汁。单用依折麦布能降低15-18％LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇），添加依折麦布到他汀类药物的起始剂量所产生的胆固醇的降低水平相当于使用八倍高的他汀类药物的剂量。依折麦布一直是大多数生物和医学文献报道

中的主题。 依折麦布的发展来自于第一个氮杂环丁酮类胆固醇吸收酶抑制剂（CAIs），通过本类药物作用机制的最新信息的研究而得出。它的重要性除了是作为高胆固醇血症的一种新的治疗方法之外，由于它不寻常的发现途径，依折麦布给人以相当大的兴趣。虽然它开始是做为一个传统的药物化学工作研究对象，在项目开始的早期，人们清晰的知道没有任何已知的机理指出依折麦布和相关氮杂环丁酮的CAIs 具有抑制胆固醇吸收的作用。由于缺乏对分子靶标的明确认识，没有在体外进行试验活动。其结果是，在这个类中的每个化合物只能使用体内模型来进行评估，最常用于高胆固醇的仓鼠。尽管具有这种限制，这些化合物显示的结构- 活性关系（SARS）表现较为良好，并与结构正确定义的分子靶向相关性一致，尽管这种靶标的性质是未知的。因此，发现依折麦布的路径，比典型的药物研究计划缺少技术驱动和更多的生物学基础。该过程主要依赖于假设与实验来了解分子靶标的性质以及如何对这些化合物的活性进行优化。所呈现的历史，不仅试图捕捉该发现的事实和年代，而且试图了解对未知的生物靶标的性质进一步的理解，以及如何优化化合物的活性时的想法、假设、和里程碑。 二、原型氮杂环丁酮胆固醇吸收抑制剂的发现 导致依折麦布的发现项目最开始是作为一个传统的药物研发项目，用来发现新的酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶（ACAT）抑制剂。虽然已知ACAT涉及了很多胆固醇非法贸易事件，包括胆固醇在啮

2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(全文)

2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞

增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：

正确认识胆固醇科学声明

● ?科学声明?● ?17 《中国医学前沿杂志（电子版）》2016年第8卷第9期 正确认识胆固醇科学声明 中华预防医学会慢性病预防与控制分会，中国营养学会营养与慢病控制分会，中华医学会心血管病学分会，中国心血管健康联盟 通讯作者：霍 勇 E-mail ：huoyong@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html, 杨月欣 E-mail ：yxyang@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html, 赵文华 E-mail ：zhaowh@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html, 最近，针对“胆固醇与健康”的报道引起了社会各界的广泛关注。公众关注焦点围绕胆固醇来源与日常膳食的关系、胆固醇与心脑血管疾病的关联以及胆固醇科学管理方式等问题，对此，我国卫生行政部门和专业学术机构高度重视。为了使广大基层卫生工作者和公众更加明确胆固醇管理和膳食健康的相关问题，经相关专业学会专家讨论，联合发布如下声明。 1　降低低密度脂蛋白胆固醇可显著降低心脑血管疾病的发病风险 血液中的低密度脂蛋白胆固醇（即俗称的“坏胆固醇”）增高与心脑血管疾病的发生有着密切的关系，证据确凿，毋庸置疑。大量科学证据表明，血液中低密度脂蛋白胆固醇危害很大，当低密度脂蛋白胆固醇水平升高，会损伤血管，使得脂蛋白胆固醇颗粒沉积于血管壁，在血管壁上形成脂质斑块（即动脉粥样硬化），其逐渐增大，将导致血管狭窄，从而引发冠心病和脑卒中等心脑血管疾病。更危险的是，不稳定的斑块破裂或血栓脱落，会在短时间 内堵塞血管，导致急性心肌梗死或脑梗死，危及生命。近30年的相关研究数据显示，中国居民冠心病死亡率增加，77%是由于血液胆固醇升高所引起。国际上研究结果也同样表明：低密度脂蛋白胆固醇每降低1 mmol/L ，人群总死亡风险将降低12%，冠心病死亡风险降低19%，主要心血管事件减少21%。事实告诉我们，控制低密度脂蛋白胆固醇升高，能够显著降低心血管事件、卒中风险及总死亡，这也是心脑血管疾病一级、二级预防的重要内容。2　膳食中胆固醇并非是血液中胆固醇的唯一来源 血液中胆固醇来自两条途径，即外源性食物中胆固醇吸收（约占总胆固醇的1/4）和体内胆固醇合成（约占总胆固醇的3/4）。对大多数健康人而言，可以通过自身补偿机制维持血胆固醇稳定。虽然食物中摄入的胆固醇对人体血液中总胆固醇影响相对较小，但个体对胆固醇稳态调节能力差异很大，对膳食胆固醇敏感的人群占15%～25%。 血液胆固醇水平的升高，受膳食多方面因素的影响。脂肪、胆固醇特别是饱和脂肪酸可以提高血 DOI ：10.12037/YXQY .2016.09-05 【关键词】 胆固醇；脂蛋白类，低密度脂蛋白；心血管疾病；动脉粥样硬化 Scientific statement on the correct understanding of cholesterol Branch of Non-communicable Chronic Disease Prevention & Control, Chinese Preventive Medicine Association; Branch of Nutrition and Non-communicable Chronic Disease Prevention & Control, Chinese Nutrition Society; Chinese Society of Cardiology; Chinese Association of Cardiovascular Health Corresponding author: HUO Yong, E-mail: huoyong@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html,; YANG Yue-xin, E-mail: yxyang@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html,; ZHAO Wen-hua, E-mail: zhaowh@https://www.wendangku.net/doc/fb18185041.html, 【Key words 】 Cholesterol; Lipoproteins, LDL; Cardiovascular diseases; Atherosclerosis

调脂药物的分类

根据药物作用机制不同，调血脂药可分为主要降低TC和LDL的药物、主要降低TG及VLDL的药物。 主要降低甘油三酯TG及VLDL的药物 一、烟酸类 烟酸为B族维生素，是一种脂质生成的阻滞剂。大剂量烟酸能降低血浆TG 和VLDL，降低LDL作用慢而弱。增加脂肪细胞内磷酸酶的活性，减少肝脏内极低密度脂蛋白（VLDL）的分泌，加速脂蛋白中甘油三酯的水解。因而其降低甘油三酯的作用明显。 烟酸类临床上常用有：阿西莫司、烟酸。由于用量较大，不良反应较多。最常见的不良反应是颜面潮红及瘙痒，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症、消化道不适等。禁忌证有：慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风。 二、贝特类 作用机制尚未完全阐明，目前认为贝特类是核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体-α（PPAR-α）的配体。作用原理：该类药物能够抑制TG的作用，降低极低密度脂蛋白（VLDL）的合成，同时促使脂蛋白酯酶的活性提高，促进VLDL 的分解代谢而降低TG，促进在脂蛋白A1（ApoA1）和A2（ApoA2）的表达，使血浆中高密度脂蛋白（HDL）的含量增加，进一步达到延缓动脉粥样硬化发展的目的。 贝特类调脂药物于20世纪60年代上市后曾得到广泛使用，后经大规模和长期临床试验，发现严重不良反应，特别是肝胆系统并发症，且不降低冠心病的死亡率，现已少用。欧洲药品管理局已经建议将贝特类药物作为二线调脂药物使用。 临床常见药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。 主要降低TC和LDL的药物 TC或LDL升高时冠心病的重要危险因素，降低TC或LDL的血浆水平可降低冠心病和脑血管病的发病率和死亡率。此类药物通过抑制肝细胞内胆固醇的合成、加速LDL分解或减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用，包括他汀类、胆固醇吸收抑

常用的降脂药

常用的降脂药 高脂血症是常见的代谢异常，进入新世纪以来，我国的高血脂症的发病率一直呈上升趋势，极大地危害广大人民群众的身体健康。高脂血症因发生异常改变的血脂成分的不同，可分为以下四种： 1.单纯性高胆固醇血症（正常人的血总胆固醇应低于5.2mmol/L，如超过5.7mmol/L，即可诊断为高胆固醇血症）。 2.单纯性高甘油三酯血症（指血甘油三酯超过1.7mmol/L）。 3.混合型高脂血症（指既有血浆胆固醇水平升高，又有血浆甘油三酯水平升高）。 4.低高密度脂蛋白血症（高密度脂蛋白小于40mg/dl）。 目前，在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为以下几大类。 1 他汀类三甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂，即胆固醇生物合成酶抑制剂（他汀类药物），是细胞内胆固醇合成限速酶，即HMG－CoA还原酶的抑制剂，为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。现已有5种他汀类药物可供临床选用：（1）洛伐他汀（lovastatin），常见药物有美降之、罗华宁、洛特、洛之特等，血脂康的主要成分也是洛伐他汀。（2）辛伐他汀（simvastatin），常见药物为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可等。（3）普伐他汀（pravastatin），常用药有普拉固、美百乐镇。（4）氟伐他汀（fluvastatin），常见药有来适可。（5）阿托伐他汀（atorvastatin），常见药为立普妥、阿乐。他汀类药物是目前治疗高胆固醇血症的主要药物。该类药物最常见的不良反应主要是轻度胃肠反应、头痛。与其他降脂药物合用时可能出现肌肉毒性。 2 贝特类贝特类药物的主要适应症为：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。目前临床应用的贝特类药物，主要有环丙贝特、苯扎贝特、非诺贝特及吉非贝齐。据临床实践，这些药物可有效降低甘油三酯22％～43％，而降低TC仅为6％～15％，且有不同程度升高高密度脂蛋白的作用。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、腹泻，严重者可导致肝损害。 3 烟酸类烟酸类药物属B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及I 型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。但是，该药的速释制剂不良反应大，我们一般不单独应用。对于烟酸的降脂作用机制，目前医学界尚不十分明确。缓释制剂大大减少，主要为颜面潮红。 4 胆酸螯合剂这类药物也称为胆酸隔置剂。有考来烯胺（Cholestyramine），常用药物有降胆宁。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、便秘或腹泻，肠梗阻或头痛等。 5 胆固醇吸收抑制剂此类药物主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，来达到降低血脂的目的。目前，该类药物上市很少。 总之，调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型、药物的作用机制以及调脂治疗的目标来选择调脂药物。在治疗中应充分发挥他汀类的作用，做到早期、足量、合理使用。尽早使用调脂药，起始剂量应充分。对于介入术后或搭桥患者，强化降低胆固醇治疗，比常规剂量有更大获益。在治疗达标后，还应在医生指导下制定一个长久的治疗计划，有效地长期控制血脂，使其维持在较低的水平。达标后，只要没有特殊情况，就应继续使用他汀类药物。只要LDL－C不低于50mg/dl（1.30mmol/L），可不必减量。 贝特类降脂药物抗动脉粥样硬化机制研究进展 贝特类（纤维酸衍生物）作为一类常用的调脂药，能显著降低甘油三酯，中度降低总胆固