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病案首页填写培训

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迎春接福,玉龙吐宝庆吉日;招财进宝,金凤含珠贺新年!

病案首页填写培训

祝各位医师同仁新年快乐!

病案首页填写培训

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20112011版新病案首页填写培训

版新病案首页填写培训淮安市第一人民医院 医务处医务处医务处 陈侃侃

陈侃侃

病案首页填写培训

病案首页填写培训

?背景

?改变的内容?填写说明?部分疑惑

修订的背景

?为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平

、信息化管理水平

加强医疗质量管理与控制工作

?加强医疗质量管理与控制工作

?完善病案管理

完善病案管理

?为付费方式改革提供技术基础

改变之内容

?一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”

项目。

?二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

?三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。

源等信息。

?四、增加了“入院途径”。

?五、“病室”修订为“病房”。

?六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。

?七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。?八、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”

的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。

?九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。

?十、删除了“医院感染名称”。

?

十一、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目

?十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。

?十三、删除了“HBsAg ”、“HCV-

HCV-Ab Ab ”、“HIV-HIV-Ab Ab ”。?十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。

?十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。

?十六、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。

?十七、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。

?十八、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“

进行了调整。

切口愈合等级”进行了调整。

?十九、增加了“离院方式”有关项目。

?二十、增加了“是否有出院是否有出院313131天内再住院计划

天内再住院计划”。?二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

?

二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。?二十三、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析

填写说明-基本要求

?凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知

号)执行。

(卫医发〔〔2001

》(卫医发

286号)执行。

2001〕〕286

?签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。【【我院要求两者均要有】

名。

?凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。如:“婚姻中填写11、2、3、4、9中的一个;栏目中没有可填写内容的应在□□中填写

□”应在

,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

?疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-编码执行。

1010编码执行。

?病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。目前省厅没有增加的项目,但是我院增加了单病种和临床路径两个勾选框在

填写说明-项目填写说明

?医疗机构

医疗机构 (组织机构代码: ))不用医生填写;

?医疗付费方式

医疗付费方式 1.1.1.城镇职工基本医疗保险(职工医保、市直医保)城镇职工基本医疗保险(职工医保、市直医保) 2.2.城镇居民基本医疗保险(居民医保)城镇居民基本医疗保险(居民医保) 3.3.新型农村合作医疗(新农新型农村合作医疗(新农合)合) 4.4.贫困救助贫困救助贫困救助 5.5.5.商业医疗保险商业医疗保险商业医疗保险 6.6.6.全公费(离休干部统筹)全公费(离休干部统筹) 7.7.全自费全自费全自费 8.8.8.其他社会保险其他社会保险其他社会保险 9.9.9.其他其他其他

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民

工保险等工保险等

?健康卡号不填写

?第次住院,指患者在本医疗机构住院诊治的次数。希望大家据实填写,特别是血液科、肿瘤科、老年科、呼吸科、放疗科、内分泌科这些具有反复多次住院患者的病人的病区

?病案号:系统自动生成,不用自己填写注意:不可以自行修改住院号,将产生不可预测的错误

?年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄不足11周岁的,按年龄满11周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足

年龄满

照实足年龄的月龄填写(儿科、新生儿、产科需要重视),以分数形

,分子为式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为3030,分子为

天。

个月又151515天。

2 月月”代表患儿实足年龄为2个月又

不足11个月的天数,如“2

不足

15

30

?从出生到从出生到282828天为新生儿期。天为新生儿期。天为新生儿期。

【产科、新生儿科需注意此项】 ?出生日为第出生日为第00天。(天。(0-280-280-28天新生儿要填写)

天新生儿要填写)?产妇病历应当填写“新生儿出生体重”

?

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”

?新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到确到101010克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。

?出生地:指患者出生时所在地点。

?籍贯:指患者祖居地或原籍。例如:出生地:淮安,籍贯:阜阳?

身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者

入院时要如实填写1818位(二代)身份证号。

位(二代)身份证号。?婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.1.未婚;未婚;未婚;2.2.2.已婚;已婚;已婚;3.3.3.丧丧偶;偶;4.4.4.离婚;离婚;离婚;9.9.9.其他。应当根据患者婚姻状态在

其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 “其他”的理解:?的理解:?不在上述婚姻状况范围内不在上述婚姻状况范围内

?职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4

GB/T2261.4)要)要求填写,共求填写,共131313种职业:种职业:种职业:11.11.11.国家公务员、国家公务员、13.13.专业技术人员、专业技术人员、专业技术人员、17.17.17.职员职员、21.21.企业管理人员、企业管理人员、24.24.工人、工人、工人、27.27.27.农民、农民、农民、31.31.31.学生、学生、学生、37.37.37.现役军人、

现役军人、51.51.自由职业者、自由职业者、自由职业者、54.54.54.个体经营者、个体经营者、个体经营者、70.70.70.无业人员、无业人员、无业人员、80.80.80.退(离)休人员退(离)休人员、90.90.其他。根据患者情况,

其他。根据患者情况,填写职业名称(我们将在电子病历中做成选择项),如:职员。【注意不要填写成代码】