北京市职工工伤信息变更表(工表一-1)

组织代码：

单位负责人：填报人：联系电话：说明：1、变更原因:（1）一至四级复查伤残等级变更;（2）五至十级旧伤复发伤等级变更;

(3)再次因工致残

2、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份填报日期： 年 月 日单位名称（章）：北京市职工工伤信息变更表（工表一－1）