心内科护理个案
实习生整体护理个案
病人入院评估单
日期：2013-10-28
姓名洪淳康科别内科病区心内科床号+1住院号481115
一、一般资料
姓名洪淳康性别男年龄71 职业其他民族汉
婚姻已婚籍贯上海文化程度高中宗教信仰无
联系地址龙漕路135弄3号1401室联系人洪宁康联系电话180********
主管医生蒋云责任护士马丽艳收集资料时间2014-3-25病史供述人患者本人
入院时间2014-3-25 入院方式：步行医疗费支付形式医保
入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；高血压病1级（极高危）；2型糖尿病；急性支气管炎
主诉：反复胸闷、胸痛5月，加重一周。
现病史：患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死，于艾通立溶栓治疗，后行左右冠脉造影，均衡型，左前降支近端狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物治疗，1周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。
睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。
既往健康史：
一般健康状况：一般。
传染病史：否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史。
预防接种史：不详。
药物过敏史：有青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史，过
敏临床表现：有冠脉CT后迟发型过敏反应。
手术外伤史：患者1年前有肠息肉行肠镜手术切除，有PCI术史。
输血史：否认。
疾病史：有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性
疾病史。
个人史：生于原籍，否认疫水毒物接触史。否认活禽接触史。否认烟酒等不良
嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。
家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认。父：不详；母：不详；兄弟姐妹：无；子女：无。婚育史：已婚。生育史：育1子0女。
二、生活状况及自理程度
1、营养/代谢型态
基本膳食：普食 软食□半流质□流质□禁食□
3 餐／日量500 克／日近期体重变化：不明显
其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。
２.睡眠／休息形态
睡眠：正常［√］入睡困难［］易醒［］早醒［］多梦［］恶梦［］失眠［］其它：
３．排泄形态
排便：次数 1 性状成形其它
排尿：10 次／天颜色黄色性状清亮量2000 ML／日
其它：
4．健康感知/健康管理形态
吸烟：无［］偶尔吸烟［］经常吸烟［］
寻求促进健康的信息：无［√］有［］（寻）5．活动/运动形态
自理：全部［√］障碍［］（进食［］沐浴/卫生［］穿着/修饰［］如厕［］）活动能力：下床活动［√］坐椅子［］卧床［］（自行翻身［］/协助翻身［］）其它：
三,心理社会方面
1．自我感知/自我概念形态
情绪状态：镇静［］悲哀［］易激动［］焦虑［√］恐惧［］孤独［］沮丧［］欣快［］敌意［］无反应［］
心里感受：害羞［］负罪感［］无用感［］无能为力［］孤独［］无助感［］自我认定［√］
2.角色/关系形态
就业状态：固定职业［√］短期丧失劳动能力［］长期丧失劳动能力［］失业［］
角色问题：无［√］缺乏角色意识［］否认角色［］角色行为冲动［］
社交：孤独感［］被遗弃感［］希望与更多的人交往［√］语言交流障碍［］不愿与人交往［］
3.应付/应缴耐受形态
住院顾虑：无［√］经济问题［］自理能力［］其它：
适应能力：能独立解决问题［］寻求别人的帮助［√］依赖别人的帮助［］
对现实的态度：正确面对现实［√］逃避现实［］推卸责任［］
4.价值/信仰形态
宗教信仰：无［√］有［］（）
四、护理体检
（一）一般检查
T37℃P65 次/分R 18次/分BP 150/80mmHg
意识状态清楚营养状态良好
面容与表情无病容，表情自如体位自主
四肢活动正常脊柱无畸形步态正常
（二）其它相关检查及阳性体征
本科检查：
双下肢水肿，两肺叩诊呈清音，肺下界移动速度正常，位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肺下界移动度8cm，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，语音共振对称，未闻及胸膜摩擦音。
阳性体征：空腹葡萄糖8.2mmol/l，直接胆红素8.5umol//l。
（三）重要的辅助检查结果
3-25心超：左房增大，室间隔及左室前壁节段收缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，心包积液。
3-25心电图：窦性心律，I、A VL导联ST段抬高0.2-0.3mv。V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mv。3-26冠脉造影：均衡型，左前降支近段狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄。