对老人皮肤肿瘤组织病理特点研究

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对老年人皮肤肿瘤组织病理特点研究

皮肤是人体最大的器官,皮肤肿瘤主要发生在30~70岁,年龄越大,发病率越高。皮肤肿瘤近年发病率持续上升,美国人一生中发生皮肤癌的机会是1/5。老年人随着皮肤退行性变,罹患各种皮肤病增多,病程长,易变化;加之皮肤肿瘤不仅种类繁多,且临床表现多种多样,易被忽视或误诊。现回顾性分析我院皮肤科病理明确诊断的1115例老年人皮肤肿瘤的临床特征、误诊情况、治疗和组织病理学等资料,为临床诊断提供帮助。1对象与方法1.1对象1115例病例为2007年1月~2010年12月在南京军区南京总医院皮肤科就诊,经组织病理证实为皮肤肿瘤,患者年龄60~94岁,平均(68.8±8.6)岁;病程8个月至41年,平均(14.2±8.6)年;其中男652例,女463例,男∶女=1.41∶1;单发664例(59.56%),多发451例(40.44%)。1.2方法分析皮肤肿瘤的发病部位、临床特征、病理类型、良恶性质、误诊原因及治疗预后等。2结果 2.1临床情况发病部位:头面部372例(33.36%),胸背部224例(20.09%),腰腹部183例(16.41%),四肢135例(12.11%),臀股部83例(7.44%),颈部54例(4.84%),外阴部37例(3.32%),足部27例(2.42%)。其中487例(43.59%)皮损突然变大并突起、肤色加深,375例(33.63%)有不同程度的瘙痒不适,253例(22.69%)有皮损表面反复破溃结痂。2.2病理类型恶性肿瘤398例(35.70%):(1)来源于上皮细胞152例(38.19%),其中基底细胞癌80例,鳞状细胞癌47例,角化棘皮病恶变8例,慢性溃疡伴周围组织鳞状上皮癌变8例,鲍温病6例,老年角化病伴恶变3例。(2)来源于皮肤软组织49例(12.31%),其中隆突性纤维肉瘤28例,纤维肉瘤12例,血管肉瘤6例,恶性纤维组织瘤3例。(3)来源于黑素细胞46例(11.56%),其中恶性黑色素瘤31例,色素痣恶变15例。(4)来源于附属器者32例(8.04%),其中汗腺癌10例,腺样囊性癌4例,Paget病15例,毛根鞘瘤恶变3例。(5)来源于神经肿瘤4例(1.01%),其中粒细胞肉瘤2例,神经鞘膜癌2例。(6)恶性皮肤淋巴细胞瘤43例(10.80%),转移性皮肤癌72例(18.10%)。良性肿瘤717例(64.30%):(1)来源

于上皮细胞354例(49.37%),其中脂溢性角化病268例,角化棘皮瘤33例,疣53例。(2)来源于黑素细胞168例(23.43%),其中黑色素瘤32例,色素痣136例。(3)来源于皮肤软组织111例(15.48%),其中纤维瘤42例,脂肪瘤9例,表皮囊肿34例,平滑肌瘤3例,血管瘤23例。(4)来源于附属器63例(8.79%),其中汗腺瘤36例,毛发上皮瘤15例,毛根鞘瘤9例,毛母细胞瘤3例。

(5)来源于神经肿瘤7例(0.98%),其中神经鞘瘤4例,神经纤维瘤3例。(6)来源于其他14例(1.95%),其中皮角11例,皮赘3例。所有送检组织切缘均干净,未见瘤细胞。2.3临床误诊情况临床诊断与病理学诊断:符合476例(42.69%),不符合639例(57.31%)。不符合中,将脂溢性角化病误诊为基底细胞癌、鳞状细胞癌及恶性黑色素瘤的比例最高(30.67%),其次是将色素痣误诊为恶性黑色素瘤(17.21%)。2.4治疗及预后情况本组患者经病理确诊为恶性皮肤肿瘤(除外恶性淋巴瘤、皮肤转移恶性肿瘤)后均采取手术切除,其中如是单发皮疹,病理证实切缘干净,就不再手术。如是多发皮损,病理确诊后给予全部切除,且保证切缘干净。除恶性黑色素瘤患者转肿瘤内科进一步治疗外,均未行放疗、化疗等其他治疗,随访1年,无复发。良性肿瘤,如是多发皮损,酌情结合患者意愿给予手术切除、激光或冷冻等相应治疗,随访6个月至1年,均无复发。3讨论3.1老年人皮肤肿瘤的临床特点老年人皮肤的突出特征:萎缩、敏感、增生。60岁后更是每况愈下,皮肤免疫能力下降、长期受日光照射等,易患癌、瘤。常见多种增生性病变,进展缓慢,又缺乏认知,常常合并皮损,皮肤突然发生变化、有不适症状才就诊,因此平均病程长。本资料显示,老年人皮肤肿瘤病程普遍长,平均(14.2±8.6)年;分布广,全身均可发病,但头面部最多见(372例,占33.36%);合并皮损变化多(486例,占43.59%),皮损表面反复破溃结痂(53例,占4.76%)。合并自觉症状较多(375例,占33.63%),也是老年人主要就诊原因。诊断符合率不高(476例,占42.69%),大多数手术治疗效果好。 3.2老年人皮肤肿瘤的组织病学分类特征皮肤肿瘤分为良性和恶性两大类,组织病理检查时根据细胞形态、组织分化、细胞核有丝分裂象等容易识别来源及性质。本组资料显示,老年人皮肤肿瘤病种多,基本覆盖了所有组

织来源的皮肤肿瘤,以良性(717例,占64.30%)为多,恶性肿瘤比例(398例,占35.70%)为其次,两类中均以来源于上皮细胞多见,分别占到良性和恶性肿瘤的49.37%和38.19%。(1)良性肿瘤中脂溢性角化病(268例,占37.38%)、色素痣(136例,占19.00%)最多;说明这两种病临床表现在老年人中易变化,不易鉴别。其次是来源于皮肤软组织者(111例,占15.48%),虽然是良性,但因为肿瘤增大等原因影响生理须手术切除,如纤维瘤等。(2)恶性肿瘤中以基底细胞癌(80例,占21.10%)、鳞状细胞癌(47例,占11.81%)最多见,其次是来源于皮肤软组织(49例,占12.31%)和黑素细胞(46例,占11.56%;其中恶性黑色素瘤31例,色素痣恶变15例);另外,转移性皮肤肿瘤比例也较高,有72例,占恶性肿瘤的18.10%;特别注意老年人慢性溃疡反复不愈以及色素痣变化要考虑恶变,本组中,色素痣恶变15例(3.77%),伴周围组织鳞状上皮癌变8例

(2.01%)。本组所有送检组织切缘均干净,未见瘤细胞,说明医师对皮肤恶性肿瘤警惕性很高。

3.3老年人皮肤恶性肿瘤的早期诊断皮肤肿瘤的早期诊断、及时治疗对患者的预后十分重要,如早期恶性黑色素瘤5年治愈率平均可达70.5%,而较晚期则仅为18.1%。皮肤肿瘤发病于体表,故早期诊断主要是靠细胞学及病理学,这就要求老年患者与临床医师提高对皮肤肿瘤的认知。皮损情况为高度可疑的早期恶性病变:(1)经久不愈、时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡。

(2)凡日光性角化病出现流血、溃烂或不对称性结节突起等变化。(3)往日射线照过的皮肤、旧疮瘢痕、窦道处出现溃破或结节突起时。(4)久不消退的红色皮肤瘢痕上显示轻度糜烂时,应当警惕原位癌。(5)色素痣突然变大、突起、周围出现卫星状小痣等,应及时就诊行皮肤活检术;如果皮损孤立、条件允许,应行根治性切除,再送活检。通过皮肤活检技术进行病理诊断是皮肤肿瘤诊断的主要依据。细胞诊断标本中可以清楚地看到细胞的形态变化,主要用于:(1)皮肤癌的当即诊断。(2)已病理活检确诊后的皮肤癌患者进行追踪观察。(3)了解不同化疗药物的治疗效果。近年来利用激光扫描技术和内镜观察技术,能够深入观察皮肤深层细胞的状况,从而大大提高了皮肤癌的治愈率。3.4老年人皮肤肿瘤的治疗3.4.1皮肤良性肿瘤的治疗

目前采用的治疗方法主要有手术和非手术。手术适用于任何类型的皮肤良性肿瘤,不论面积大小均可用。非手术主要包括化学腐蚀法、冷冻、电解、高频电刀和激光等。虽可免于手术,但组织破坏深度不易掌握:过浅,治疗不彻底且易形成刺激因素;过深,则遗留凹陷瘢痕,以及治疗后局部皮肤颜色有别于周围组织等均为非手术缺点。3.4.2皮肤恶性肿瘤的治疗手术切除是皮肤恶性肿瘤各期治愈率最高的方法。范围以肉眼所见肿瘤边缘的3~5cm,深部超过肿瘤组织1cm,肿瘤切除后均送冷冻切片。高危性肿瘤,如2cm,边界不清,或具有侵袭性的组织学亚型,最好能用Mohs外科技术。证实无肿瘤细胞残留后,更换手术器械,修复切除后的残留创面。皮肤体表恶性肿瘤边界大都不清,如浸润皮下软组织,不彻底切除,极易复发,这与其生物学特性有关,肿瘤可形成假膜,浸润生长范围可超出包膜外,故皮肤体表肿瘤一旦确诊为恶性,均应尽可能大块切除,同时取切缘及深部组织做病理检查,证实无肿瘤细胞残存。不能手术的皮肤恶性肿瘤,临床往往以综合性治疗为主,其他方法主要包括化学疗法、放射疗法、免疫疗法、局部及全身治疗等。

骨肿瘤

第十二章骨肿瘤 骨肿瘤（Osteoma）是指发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。骨肿瘤与其他肿瘤相同、其发病因素很复杂。西医目前对肿瘤的成因尚不明确。可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变的恶变有关。其临床特征：1.疼痛为骨肿瘤主要表现，但程度不同。有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈。呈待续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。良性肿瘤疼痛轻，发展慢。恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，影响饮食及睡眠。2.肿块早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。肿瘤起源于骨，故不能移动。良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。3．功能丧失因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。4．畸形由于肿瘤的生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，当继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。严重的多发性骨软骨瘤可使生长、发育期的儿童身体矮；畸形。5．压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。6．病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。 骨肿瘤类似《内经》、《难经》所称“骨痹”、“骨痿”的范畴，如“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，“骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，“骨痿不能起于床者死”等记载。隋代巢元方所著《诸病源候论》中记述：“石痈者……其肿结确实，至牢有根，核皮相亲。不甚热，微痛，热时自歇，此寒多热少，如石，故谓之石痈也。”此对骨肿瘤症状表现有所认识。唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型：“癭瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤，血瘤或息肉”，其中已有骨瘤记载。 【临床基础】 骨肿瘤虽不是常见骨疾病，但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大，值得医务工作者重视常见的骨肿瘤： （一）骨软骨瘤骨软骨瘤（osteochondroma）又名骨软骨外生性骨疣（osteocartilaginous exostosis），是指发生在骨表面，表面覆以软骨帽的疣状骨性隆起。骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的1/3。本瘤多见于11～20岁，约占40％。有单发性（孤立性）及多发性两型，其中以单发性远为多见，多发性者为常染色体显性遗传性疾病，多处长骨受累，并伴有骨发育不良及弯曲或短缩畸形。但无论单发或多发性者，其形态学基本相似。 病变 本瘤好发于四肢长骨的干骺端，尤以股骨下端、胫骨上端最为多见，其次为肱骨上端，而位于手足骨者极少。 肿瘤大小不等，直径一般为3～4cm，大者可达10cm以上。肿瘤可分为宽基型与带蒂型两种，从骨表面向外隆起，表面呈半球状、菜花状或息肉状。骨软骨瘤结构较特殊，一般可分为三层。①表层为一薄层纤维组织组成，即软骨膜，和相邻骨膜相连；②中层为软骨帽盖

外科学测试题及答案——骨肿瘤.doc

单项选择题（每题1分，共37题） 1、内生性软骨瘤的治疗方案应选择【A】 A、刮除植入松质骨 B、肿瘤段切除 C、必要时可行人工关节置换手术 D、截肢术 E、放疗、化疗、手术相结合 2、骨软骨瘤外科分期属于[B] A、G0T1M1 B、G OTOMO C、G1T0M1 D、G2T1M0 E、G2T2M1 3、骨软骨瘤临床表现为【D】 A、生长较快，伴明显疼痛 B、肿块明显，并可见其表面静脉怒张 C、X线检查见骨膜反应 D、本身可无症状，但压迫周围组织可影响功能 E、肿块与周围界限不清 4、骨巨细胞瘤的性质，属于【B】 A、良性

B、潜在恶性

C、恶性 D、高度恶性 E、性质不明 5、骨巨细胞瘤X线表现【B】 A、外生性，可见明显破坏 B、偏心性，位于骨端，溶骨性破坏 C、位于干甑端，可见有分格 D、骨破坏,可见Codman三角 E、骨性破坏，可见片状钙化 6、骨巨细胞瘤外科分级，属于【C】 A、G0T1 ?2M(r 1 B、G O ?1T0M0 C、G O ?1T0 ?2M0?1 D、G2T0M1 E、G2T0M0 7、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于【C】 A、X线表现 B、临床表现 C、G、T、M 分级 D、病理检查 E、放疗后有否恶变 8、骨肉瘤X线片可见病变[C]

A、发生于曾端 B、短管状骨多见 C、可见“日光照射”现象 D、可为膨胀性生长 E、与正常组织界限清楚 9、内生软骨瘤的X线表现，是【D】 A、溶骨性骨破坏 B、葱皮样骨膜反应 C、日光放射状骨膜反应 D、膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块 E、密度增高的肿瘤骨 10、35岁男性，右手中指近节指骨肿胀，疼痛。查体：右手中指近节指骨膨隆, 皮肤颜色正常，轻微压痛，关节运动不受限。可能性最大的诊断是【B】 A、骨囊肿 B、内生软骨痛 C、骨巨细胞瘤 D、胃，软骨瘤 E、骨结核 11、30岁男性，右手中环指肿胀，疼痛，X片显示中、环指近节指骨膨胀性骨吸收，夹杂钙化斑。诊断内生软骨瘤，施刮除植骨术。术后一年复发，进一步的治疗是[C] A、肿瘤段切除植骨术 B、肿瘤段切除人工关节置换术 C、刮除植骨术

常见骨肿瘤的病理诊断

常见骨肿瘤的病理诊断 一、 ?下列成骨性肿瘤中属于恶性的是（B ） ?下列关于骨膜骨肉瘤的说法错误的是（B ） ?下列骨肉瘤中属于I级的是（C ） ?下列骨肉瘤中属于II级的是（C） ?下列关于骨母细胞瘤的镜下描述错误的是（C ） ?下列关于高级别骨表面骨肉瘤的描述错误的是（B） ?下列关于骨旁骨肉瘤的组织学形态描述错误的是（B ）?下列骨肉瘤中属于III级的是（C ） ?下列关于小细胞骨肉瘤的组织学形态描述错误的是（B ）?下列关于骨瘤的说法错误的是（A ） 二、 ?婴幼儿易患（B） ?下列肿瘤属于低级别的（C ） ?怀疑（B ）时可试用S100进行免疫组织化学染色 ?怀疑（D ）时可试用CDK4进行免疫组织化学染色 ?下列细胞形态为小细胞的是（D ） ?中年人易患（B ） ?关于骨肿瘤取材时脱钙的方法错误的是（B ） ?非骨化性纤维瘤的病理鉴别诊断不包括（D ） ?骨肿瘤诊断三结合不包括（D ） ?成年人易患（B ） 三、 ?Ewing肉瘤最常见的部位是（C ） ?下列关于恶性淋巴瘤的镜下特征描述错误的是（C） ?下列关于浆细胞骨髓瘤的临床特征说法错误的是（B ）?下列（D ）不属于骨的小细胞性肿瘤

?下列关于恶性淋巴瘤的说法错误的是（A ） ?下列关于小细胞骨肉瘤的临床特征描述错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的大体所见错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的镜下描述错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的免疫组织化学染色错误的是（A ） ?下列关于恶性淋巴瘤的临床特征说法错误的是（A） 四、 ?下列关于巨细胞瘤说法错误的是（B ） ?下列关于恶性巨细胞瘤说法错误的是（B ） ?下列关于小骨的巨细胞病变的病理表现说法错误的是（D ） ?下列关于软骨母细胞瘤的病理表现描述错误的是（B ） ?下列关于巨细胞瘤的治疗说法错误的是（D） ?刮出组织灰红色，含灶状出血和钙化；完整切除标本可见周围薄层硬化带，常伴囊性变符合（A ）的大体描述 ?下列关于巨细胞瘤的病理表现说法错误的是（A ） ?下列关于软骨母细胞瘤说法错误的是（A） ?下列关于软骨母细胞瘤的影像学描述错误的是（A） ?下列（A ）不属于骨的富于巨细胞的肿瘤及病变 五、 ?下列关于骨软骨瘤的临床特征说法错误的是（D） ?下列关于内生性软骨瘤的大体所见说法错误的是（B ） ?髓内软骨肉瘤3级表现为（D ） ?下列关于内生性软骨瘤的显微镜下描述错误的是（B ） ?关于透明细胞软骨肉瘤说法错误的是（D ） ?下列关于甲下外生性骨疣说法错误的是（B ） ?下列关于骨软骨瘤的显微镜下描述错误的是（D） ?甲下外生性骨疣显微镜下表层为（A ） ?下列关于软骨粘液样纤维瘤说法错误的是（A ） ?下列关于内生性软骨瘤主要是与软骨肉瘤鉴别说法错误的是（A ）

第五十九讲 骨肿瘤(修)

第五十九章骨肿瘤 第一节概述 凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。 2002 年WHO 公布了第三版的骨肿瘤分类法，如表59－1。 表59－1 骨肿瘤分类

一、发病情况 原发骨肿瘤中，良性比恶性多见。前者以骨软骨瘤和软骨瘤多见，后者以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。骨肿瘤发病与年龄有关，如骨肉瘤多发生于青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。解剖部位对肿瘤的发生很有意义，许多肿瘤多见于长骨生长活跃的部位即干骺端，如股骨下端、胫骨上端、胫骨远端，而骨骺则通常很少受影响。 二、临床表现 1 ．疼痛疼痛的程度与肿瘤的生长速度有关，良性肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛；恶性肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。 2 ．局部肿块和肿胀良性肿瘤常表现为质硬而无压痛，生长缓慢，通常被偶然发现。恶性肿瘤多表现为弥漫肿胀，浅静脉充盈或怒张，肿块发展迅速。 3 ．功能障碍和压迫症状邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀可使关节活动功能障碍。脊髓肿瘤不论是良、恶性都可能引起压迫症状，甚至出现截瘫。 4 ．病理性骨折肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性易发生病理性骨折，良恶性肿瘤均可发生。 5.部位特征某些骨肿瘤有比较特定的好发部位，不同组织来源的肿瘤好发部位如图 59—1。 图59－1骨肿瘤好发部位 6.转移和复发恶性肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，骨肿瘤治疗（如手术切除、截肢或化疗）后，可能复发。少数良性肿瘤也可能恶变成肉瘤。 三、诊断 骨肿瘤的诊断必须临床、影像学和病理学三结合；生化测定也是必要的辅助检查。 1 ．影像学检查 （1）X 线检查：能反映骨肿瘤的基本病变。骨内的肿瘤性破坏表现为溶骨型、成骨型和混合型。有些骨肿瘤的反应骨可表现为骨的沉积。 良性骨肿瘤具有界限清楚、密度均匀的特点。多为膨胀性病损或者外生性生长。病灶骨质破坏呈单房性或多房性，内有点状、环状、片状骨化影，周围可有硬化反应骨，通常无骨膜反应。 恶性骨肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现出三角形的骨膜反应阴影称Codman 三角，多见于骨肉瘤。若骨膜的掀起为阶段性，可形成同心圆或板层状排列的骨沉积，X 线片表现为“葱皮”现象，多见于尤文肉瘤。若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反