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Case-5-脑病患者的营养支持

典型病例:脑卒中伴吞咽困难患者的营养支持

学习目标:

1.掌握脑卒中患者营养风险评估方法

2.掌握脑卒中患者营养支持适应证

3.熟悉脑卒中伴吞咽困难患者营养支持方案

4.熟悉脑卒中伴吞咽困难患者营养支持的监测与处理

患者:男70岁,籍贯辽宁,病例号×××781,入院日期:2007-6-22

[主诉]:嗜睡伴言语不清、左侧肢体无力6天,加重1天。

[现病史]:入院前6天,家人发现患者睡眠增多,言语不清,即到当地医院就诊,头颅CT 检查发现双侧基底节区、放射冠多发低密度病灶(陈旧病灶)。当日下午相继出现左侧肢体无力、饮水呛咳、吞咽困难和尿潴留,再次复查头颅CT,结果显示右侧小脑半球可疑低密度病灶。按急性脑梗死予以脱水、抗凝、抗血小板聚集等治疗,但病情仍在加重。入院前一天出现呼之不应,四肢无力和发热。为进一步诊治转至我院,以脑干梗死收入神经内科ICU。发病后进食量减少,低于以往的50%,近一天未饮水及进食。

[既往史]:既往糖尿病(2型)史8年,口服降糖药物控制血糖,但不理想;高血压病10年,未规律服药;5年前患“心肌梗死”,1年前行“冠状动脉搭桥术”,术后恢复良好,心功能2级。

[入院查体]:T 38.1℃,R 28次/分,HR 58次/分,BP149/83mmHg,身高1.69m,体重68.5Kg (多功能监测床测量)。皮肤粘膜无黄染,双下肢无水肿。心律齐,未闻及杂音。呼吸音粗,可闻及痰鸣音。腹平软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。神经系统检查:浅昏迷;眼球居中,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,光反射灵敏;双眼球结膜水肿,角膜反射存在;双侧额纹、面纹浅;咽反射减弱,伸舌不能;其余颅神经检查不合作;四肢无随意运动,刺激眶上神经后双下肢屈曲,双侧腱反射减低(+),Babinski征左侧阳性,右侧可疑;感觉检查不配合;脑膜刺激征阴性。APACHEⅡ评分:17分。

[辅助检查]:血常规:白细胞11.2×109/L,分类中性粒细胞82%;红细胞4.8×1012/L,血色素;血小板121×109/L。血生化:直接胆红素1.2mmol/L,丙氨酸氨基转移酶11U/L,白蛋白39.28g/L,前白蛋白160mg/L,葡萄糖9.1mmol/L,甘油三酯0.78mmol/L,总胆固醇3.67mmol/L,血肌酐75umol/L,血尿素氮7.7mmol/L,血钠139mmol/L,血钾4.1mmol/L,血氯100.9mmol/L,血钙2.09mmol/L,血磷1.24mmol/L。胸片:双肺纹理重,双下肺斑片

状模糊影。复查头颅CT:右侧为主的桥脑低密度病灶(责任病灶),右侧小脑半球低密度病灶(责任病灶),双侧基底节区、放射冠多发低密度病灶(陈旧病灶)。

Case-5-脑病患者的营养支持

Case-5-脑病患者的营养支持

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Case-5-脑病患者的营养支持

[入院诊断]:急性脑梗死(脑干);高血压3级(极高危);2型糖尿病;冠心病,陈旧心肌梗死,冠脉搭桥术后;细菌性肺炎。

问题1:该患者是否存在营养风险?是否需要营养支持?

答:该患者存在营养风险,营养风险评分(NRS)=6分,需要营养支持。

问题2:如果需要营养支持,应选用何种途径?

答:患者胃肠道功能正常,首选肠内营养支持。患者不仅意识障碍,还有严重神经性吞咽功能障碍,应选择鼻胃管管饲喂养。

问题3:如何施实施营养支持?操作过程中有哪些注意事项?

答:计算能量供给和主要底物比例:患者为危重神经疾病(应激状态),能量予以20~25 kcal/kg·d,热氮比100:1。选择肠内营养制剂:患者为糖尿病患者,首选糖尿病专用整蛋白型肠内营养制剂(瑞高)。肠内营养实施过程中注意:床头持续抬高≥30°,防止食物反流和误吸;容量从少到多:首日500ml,2~3日内达到全量;速度从慢到快:采用肠内营养输注泵持续输注,首日泵注50ml/h,2~3日达到100ml/h,在12~24h内输注完毕;每4h 监测胃潴留,抽吸胃内容物大于100ml时延迟喂养2~4小时;控制血糖:静脉泵入胰岛素

控制血糖,下调胰岛素时每1小时检测血糖1次,根据血糖水平调整胰岛素用量;血糖稳定后每2~4小时检测血糖1次,维持血糖在6.1~8.3mmol/L;营养支持过程相关监测指标:体重、液体出入量、电解质、血清蛋白、肝肾功能;营养支持过程并发症监测指标:恶心、呕吐、误吸、腹胀、腹泻、导管阻塞、导管移位等。

问题4:如果抽吸胃内容物为咖啡色,潜血试验阳性,应如何处理?

答:急性脑卒中伴消化道出血较为常见,为严重脑损伤后急性胃粘膜病变所致,除予以相应药物治疗外,出血量小于100ml患者继续肠内喂养,但需要减少输注速度和总量,并密切监测出血变化;出血量大于100ml改为肠外营养。

问题5:入院1个月后,患者病情稳定,但仍吞咽困难,洼田饮水试验Ⅴ级(屡屡呛咳,难以全部咽下),应如何调整营养方法?

答:根据2006版中国肠外肠内营养临床指南推荐意见,脑卒中伴吞咽障碍患者恢复期(病后1个月)改为PEG肠内喂养(A级推荐)。该患者入院后第六周行PEG术。术后12小时恢复管饲喂养,无严重并发症发生。

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