Case-5-脑病患者的营养支持

典型病例：脑卒中伴吞咽困难患者的营养支持

学习目标：

1.掌握脑卒中患者营养风险评估方法

2.掌握脑卒中患者营养支持适应证

3.熟悉脑卒中伴吞咽困难患者营养支持方案

4.熟悉脑卒中伴吞咽困难患者营养支持的监测与处理

患者：男70岁，籍贯辽宁，病例号×××781，入院日期：2007-6-22

[主诉]：嗜睡伴言语不清、左侧肢体无力6天，加重1天。

[现病史]：入院前6天，家人发现患者睡眠增多，言语不清，即到当地医院就诊，头颅CT 检查发现双侧基底节区、放射冠多发低密度病灶（陈旧病灶）。当日下午相继出现左侧肢体无力、饮水呛咳、吞咽困难和尿潴留，再次复查头颅CT，结果显示右侧小脑半球可疑低密度病灶。按急性脑梗死予以脱水、抗凝、抗血小板聚集等治疗，但病情仍在加重。入院前一天出现呼之不应，四肢无力和发热。为进一步诊治转至我院，以脑干梗死收入神经内科ICU。发病后进食量减少，低于以往的50%，近一天未饮水及进食。

[既往史]：既往糖尿病（2型）史8年，口服降糖药物控制血糖，但不理想；高血压病10年，未规律服药；5年前患“心肌梗死”，1年前行“冠状动脉搭桥术”，术后恢复良好，心功能2级。

[入院查体]：T 38.1℃，R 28次/分，HR 58次/分，BP149/83mmHg，身高1.69m，体重68.5Kg （多功能监测床测量）。皮肤粘膜无黄染，双下肢无水肿。心律齐，未闻及杂音。呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。神经系统检查：浅昏迷；眼球居中，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏；双眼球结膜水肿，角膜反射存在；双侧额纹、面纹浅；咽反射减弱，伸舌不能；其余颅神经检查不合作；四肢无随意运动，刺激眶上神经后双下肢屈曲，双侧腱反射减低（+），Babinski征左侧阳性，右侧可疑；感觉检查不配合；脑膜刺激征阴性。APACHEⅡ评分：17分。

[辅助检查]：血常规：白细胞11.2×109/L，分类中性粒细胞82%；红细胞4.8×1012/L，血色素；血小板121×109/L。血生化：直接胆红素1.2mmol/L，丙氨酸氨基转移酶11U/L，白蛋白39.28g/L，前白蛋白160mg/L，葡萄糖9.1mmol/L，甘油三酯0.78mmol/L，总胆固醇3.67mmol/L，血肌酐75umol/L，血尿素氮7.7mmol/L，血钠139mmol/L，血钾4.1mmol/L，血氯100.9mmol/L，血钙2.09mmol/L，血磷1.24mmol/L。胸片：双肺纹理重，双下肺斑片

状模糊影。复查头颅CT：右侧为主的桥脑低密度病灶（责任病灶），右侧小脑半球低密度病灶（责任病灶），双侧基底节区、放射冠多发低密度病灶（陈旧病灶）。

a b

[入院诊断]：急性脑梗死（脑干）；高血压3级（极高危）；2型糖尿病；冠心病，陈旧心肌梗死，冠脉搭桥术后；细菌性肺炎。

问题1：该患者是否存在营养风险？是否需要营养支持？

答：该患者存在营养风险，营养风险评分（NRS）=6分，需要营养支持。

问题2：如果需要营养支持，应选用何种途径？

答：患者胃肠道功能正常，首选肠内营养支持。患者不仅意识障碍，还有严重神经性吞咽功能障碍，应选择鼻胃管管饲喂养。

问题3：如何施实施营养支持？操作过程中有哪些注意事项？

答：计算能量供给和主要底物比例：患者为危重神经疾病（应激状态），能量予以20～25 kcal/kg·d，热氮比100:1。选择肠内营养制剂：患者为糖尿病患者，首选糖尿病专用整蛋白型肠内营养制剂（瑞高）。肠内营养实施过程中注意：床头持续抬高≥30°，防止食物反流和误吸；容量从少到多：首日500ml，2～3日内达到全量；速度从慢到快：采用肠内营养输注泵持续输注，首日泵注50ml/h，2～3日达到100ml/h，在12～24h内输注完毕；每4h 监测胃潴留，抽吸胃内容物大于100ml时延迟喂养2～4小时；控制血糖：静脉泵入胰岛素

控制血糖，下调胰岛素时每1小时检测血糖1次，根据血糖水平调整胰岛素用量；血糖稳定后每2～4小时检测血糖1次，维持血糖在6.1～8.3mmol/L；营养支持过程相关监测指标：体重、液体出入量、电解质、血清蛋白、肝肾功能；营养支持过程并发症监测指标：恶心、呕吐、误吸、腹胀、腹泻、导管阻塞、导管移位等。

问题4：如果抽吸胃内容物为咖啡色，潜血试验阳性，应如何处理？

答：急性脑卒中伴消化道出血较为常见，为严重脑损伤后急性胃粘膜病变所致，除予以相应药物治疗外，出血量小于100ml患者继续肠内喂养，但需要减少输注速度和总量，并密切监测出血变化；出血量大于100ml改为肠外营养。

问题5：入院1个月后，患者病情稳定，但仍吞咽困难，洼田饮水试验Ⅴ级（屡屡呛咳，难以全部咽下），应如何调整营养方法？

答：根据2006版中国肠外肠内营养临床指南推荐意见，脑卒中伴吞咽障碍患者恢复期（病后1个月）改为PEG肠内喂养（A级推荐）。该患者入院后第六周行PEG术。术后12小时恢复管饲喂养，无严重并发症发生。

肠内营养支持与管路护理

肠内营养支持及管路护理 一、肠内营养的定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。 二、临床营养支持目的 临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。 三、肠内营养的特点 为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。肠内营养治疗是疾病治疗基础。 四、对肠道功能的重新认识 在 80 年代以前，人们一直认为机体应激时，肠道只是处于一个“休眠状态”。 80 年代后对肠道功能有了重新的认识，在机体应激时，肠道是一个中心器官，而且认为肠道是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。 由于观念的转变，对于肠道的功能也有了重新的认识。过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标。通过肠内营养支持，将营养从肠

内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的，是创伤性的治疗。所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。 五、肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能，能安全使用时使用它。这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。 六、营养途径选择 经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。如果肠内营养治疗可能，短期（小于 30 天）或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于 30 天）的营养支持，可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术（ PEG ）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。如果肠内营养治疗不耐受，可选择肠外营养。肠外营养短期者可以通过外周静脉给予，长期者通过中心静脉给予。 七、肠内途径的选择 PPT10 图片中绿色的是鼻胃管，黄色的是鼻空肠管，红色的是 PEG 经胃到小肠的造口管，紫色的是空肠细针穿刺造口术后进行的造口管。 八、肠内营养用法 肠内营养用法包括以下几种：推注法、重力滴注、间断泵喂养和持续泵喂养。小肠内喂养建议采用喂养泵喂养方式。 一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应证是置鼻胃管或胃造口。间歇性重力滴注的优点是操作简单、活动方便，但并发症较多，适应证是鼻饲喂养。持续胃肠泵输注的优点是并发症少、营养吸收好，缺点是活动时间少，适应证是危重空肠造口。 九、肠内营养治疗操作的方法 （一）一次性输注 一般每次只能输注 200ml 左右，每天输 6 ～ 8 次。

重症患者营养支持

重症患者营养支持 （一）重症患者的能量需求 1、能量需求： 正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。 2、营养状态评估： 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能 （二）重症患者的肠外营养（PN） 1、肠外营养的指征： （1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN （2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN （3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN （4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN （5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗

2、肠外营养的给予方法及配方： “ALL IN ONE”主要组成 ?50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml ?20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml ?氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml ?5%葡萄糖（氯化钠）500ml ?10%氯化钠10~30ml ?10%氯化钾10~20ml ?微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml ?水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、 叶酸和VH）1支 ?脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml ?其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml 临床常用的肠外营养制剂

重症病人营养支持及护理试题

护士考试试卷 科室:________ 姓名:_________ 层级:_______ 分数:_______ 一、单项选择题(每题5分,共10分) 1、对于胃功能好者,分次输注方式应( ) A 200～300ml/次,1～2h /次 B 200～300ml/次,2～3h /次 C 100～300ml/次,2～3h /次 D 100～200ml/次,2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量(高―低)就是( ) A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题(每题5分,共90分) 1、营养不良的分类( ) A能量缺乏型(消瘦型营养不良) B蛋白质缺乏(低蛋白型营养不良) C蛋白质能量缺乏(PEM)(混合型营养不良) D碳水化合物缺乏(低碳水化合物型营养不良) 2、进行营养支持的指征( ) A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证( ) A 吞咽与咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证( ) A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质,应( ) A 营养液应现配现用、 B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时、 D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有( ) A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞,应( ) A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管

成人危重症患者营养支持指南

成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D

危重症患者的肠内营养支持

危重症患者的肠内营养支持 危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养（enteral nutrition，EN）成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。 标签：ICU；危重病；肠内营养；实施方法 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。 1 危重症患者的代谢变化 1.1 三大营养物质 分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。 1.1.1 葡萄糖由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。 1.1.2 蛋白质分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。 1.1.3 脂类重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。 1.2 水和电解质

重症病人营养支持及护理试题

护士考试试卷 科室：________ 姓名：_________ 层级：_______ 分数：_______ 一、单项选择题（每题5分，共10分） 1、对于胃功能好者，分次输注方式应（） A 200～300ml/次，1～2h /次 B 200～300ml/次，2～3h /次 C 100～300ml/次，2～3h /次 D 100～200ml/次，2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量（高―低）是（） A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题（每题5分，共90分） 1、营养不良的分类（） A能量缺乏型（消瘦型营养不良） B蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良） C蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良） D碳水化合物缺乏（低碳水化合物型营养不良） 2、进行营养支持的指征（） A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证（） A 吞咽和咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证（） A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质，应（） A 营养液应现配现用. B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时. D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有（） A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞，应（） A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管