第四章 类风湿关节炎
第四章类风湿关节炎
姜玲娣类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。主要侵犯外周关节，滑膜病理为滑膜增生、炎症细胞浸润、血管翳形成、侵蚀性软骨及骨组织损伤，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失。其他系统如肺、心、神经、血液、眼等器官和组织亦可受累。
【流行病学】
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；成人年发病率约为2~4/10 000，患病人数约占世界总人口的1.0%；在某些人种如北美印第安披玛族人患病率高达5.0%；在我国患病率约为0.32%~0.36%。
RA可以发生于任何年龄，但多见于30岁以后，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而上升，女性与男性羅患比例为3：1。
【病因】
RA的病因尚未完全阐明。已知遗传、激素、环境因素与RA发病密切相关。
（一）遗传因素
RA一级亲属发病率为10%，同卵双生子同患病率为21%~32%，高于异卵双生子（9%），提示RA发病与遗传相关。分子流行病学调查发现，在北美、欧洲白人、印度土族人、墨西哥、日本人、中国南方人群中HLA-DR4（DRβ1*0401）与RA发病密切相关，患病人群HLA-DR4阳性率为40%~71%，而正常人群为10%~40%。我国汉族人群RA患者HLA-DR4阳性率为43%~54%，正常人为14%~25%。HLA-DR4阳性患RA的相对危险性是阴性者的5~7倍。随着HLA与RA相关性研究的深入和扩大，发现DR4并不是与RA相关的唯一抗原。已发现以色列的犹太人和亚洲印度人患RA 与HLADR1（DRβ1*0101）、北美某些种族与HLA-Dw16（DRβ1*1402）相关。并已确定，与RA关相关的DR4亚型（DRβ*0401、DRβ*0404、DRβ*0101、DRβ*1402）
β链第三高变区第70~74位点具有相同的氨基酸序列，即谷氨酸-精（赖）氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QK/RAA），称之为“易感基因”和“共享表位”，直接参与致病抗原肽的递呈。并发现DR4阳性RA患者关节破坏发生早，关节外表现多，预后也较差。
（二）感染因素
支原体、EB病毒、细小病毒B19、风疹病毒、结核杆菌、逆转录病毒、肠病毒、
细菌等都曾被认为可能是RA相关病原体，但是迄今未能在滑膜组织或关节积液中获得单一的持续性病因或微生物。近年来研究认为，某些微生物（如逆转录病毒）可直接结合于细胞表面或整合到核酸中改变了细胞表面抗原成分；又如EB病毒可激活B 淋巴细胞；许多微生物含有与人体同源基因序列，可引发交叉免疫反应；某些微生物超抗原可直接激活免疫淋巴细胞引发免疫反应，从而参与RA致病。
（三）性激素
RA患病有性别差异，如绝经期前妇女发病率显著高于同龄男性；75%患者妊娠期间病情缓解，尤其在妊娠最后三个月症状改善明显；90%患者在分娩后数周或数月出现疾病复发；口服避孕药可缓解病情等。上述征象说明性激素在RA发病和病程中的作用。
【发病机理】
RA是在易感基因基础上，由某些感染因素启动了T细胞活化和自身免疫反应；引致炎性细胞因子、自身抗体、氧自由基大量增多；导致了关节组织的炎症损伤、滑膜增生、骨和软骨的结构破坏。
RA外来的抗原可能是某些病毒和细菌等微生物的致病性抗原蛋白或多肽。如EB 病毒gp110糖蛋白和结核分枝杆菌热休克蛋白，与HLA-DRβ1*0401及*0404有共同氨
基酸序列，通过分子模拟机制诱发了自身免疫反应。机体潜在的自身抗原包括HLA-DR
4（QKRAA）、热休克蛋白、免疫球蛋白（IgG）、II型胶原、gp39软骨抗原、蛋白多糖等自身抗原，被滑膜组织中的A型滑膜细胞、树突样细胞、巨噬细胞等吞噬、加工、
处理并递呈于细胞膜，激活T淋巴细胞，并在局部释放足够量的IL-1、GM-CSF、TNF、 -干扰素等细胞因子，参与了RA关节及关节外一系列炎症损伤。如IL-1促使软骨释
放前列腺素E
2和血栓素B
2
抑制软骨的生长和修复；刺激滑膜细胞释放纤溶酶原激活
物，降解结缔组织；还可激活单核细胞分泌胶原酶和前列腺素，促进组织破坏。滑膜的淋巴细胞和单核细胞等所产生的碱性成纤维细胞生长因子、血小板生长因子、肝细胞生长因子等，可促进血管翳的形成和软骨的破坏。
入侵抗原同时被前B淋巴细胞吞噬，加工后提呈给T淋巴细胞，在Th2细胞因子IL-4、IL-5等促发下，前B细胞增殖分化，合成抗免疫球蛋白抗体-即类风湿因子（rheumatic factor，RF）。RF可在关节腔内形成免疫复合体，沉积于关节软骨表面，通过经典途径激活补体，从而刺激促炎性细胞因子的产生和免疫损伤。如巨噬细胞被激活后释放白细胞趋化因子，促使中性粒细胞在关节腔内集聚，释放溶酶体酶、胶原酶和超氧阴离子等炎性介质；刺激软骨细胞、巨噬细胞、滑膜成纤维细胞等产生蛋白溶解酶类、金属蛋白酶类及前列腺素等，诱发关节炎症反应；降解胶原和蛋白多糖等软骨细胞间质，从而导致软骨分解，关节结构破坏和纤维组织增生。
RA患者血浆自由基增多，而清除自由基能力减弱。氧自由基超氧阴离子、羟自由基等与多聚不饱和脂肪酸生成烷自由基、烷氧自由基及烷过氧自由基等脂性自由基。自由基通过抑制核糖核苷酸还原酶，导致软骨细胞DNA合成减少而死亡。高浓度的氧自由基参与破坏粗面内质网、核蛋白体，抑制蛋白聚糖合成，使透明质酸解聚和软骨基质降解；增加了尿激酶型纤溶酶原激活剂间接活化基质金属蛋白酶，降解细胞外基质，或通过超氧阴离子与一氧化氮生成过氧亚硝基阴离子激活基质金属蛋白酶，致胶原蛋白降解，同时形成自身抗原；脂质过氧化产物与蛋白质赖氨酸残基结合，即具有免疫原性，因此诱导了机体异常的自身免疫反应。羟自由基还参与了炎症介质前列腺素E2的合成，促进了关节慢性持续性炎症。
RA滑膜细胞、成纤维细胞、淋巴细胞、软骨细胞的凋亡过程存在异常。RA滑膜
细胞增生活跃，这与p53、Fas、FasL、Bax、Bcl-2等表达异常和体内调节因子失常有关。在滑膜细胞上p53表达过度，促使RA滑膜细胞增生活跃。成纤维细胞凋亡同样与p53、Fas、Bcl-2及TGF-β1有关。高水平p53能增强成纤维细胞凋亡，而生理水平p53则抑制成纤维细胞凋亡（保护细胞）。RA患者体内既存在淋巴细胞凋亡数增加，也存在自身反应性T、B淋巴细胞增加。Fas/FasL和CD40/CD40L在T、B淋巴细胞凋亡中起重要调节作用。T细胞受基质细胞衍生因子1α保护，对Fas引起的凋亡是有抵抗性的，且高表达Bcl族抗凋亡因子。B细胞凋亡减少与线粒体凋亡抑制因子增加有关。软骨细胞凋亡主要由一氧化氮（NO）诱导，Bcl-2则调节软骨细胞的分化表型。
【病理】
RA的基本病变有3种：关节滑膜炎：弥漫性或灶性淋巴细胞和浆细胞浸润，并伴有淋巴滤泡的形成；类风湿血管炎：血管内皮细胞增生肿胀，管腔狭窄或阻塞，血管壁纤维素变性或坏死，血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润；类风湿结节：结节中央为大片纤维素样坏死灶，坏死灶周围呈栅栏状或放射状排列的纤维母细胞，最外层为增生的毛细血管和聚集的单核细胞、浆细胞及淋巴细胞及纤维结缔组织。
（一）关节滑膜炎RA早期滑膜充血、水肿、组织变得疏松。滑膜被覆细胞局部可脱落，表面滑膜组织可见坏死灶及纤维素渗出。毛细血管增生且通透性增高，故有较多浆液渗出到关节腔内。急性期可见嗜中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞渗出。反复发作可转为慢性滑膜炎，此时滑膜细胞增生活跃，以A型滑膜细胞（巨噬细胞样细胞）增生较B型细胞（成纤维样细胞）明显。滑膜细胞层可增厚达8-10层。滑膜内小血管周围有大量淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润，呈弥漫性或局灶性并形成淋巴小结和B细胞生发中心。新生血管和纤维组织增生及机化，导致滑膜不规则增厚，表面形成许多小绒毛突入关节腔，尤以滑膜和软骨连接处为明显。大量增生的纤维组织、新生血管和炎性细胞形成血管翳，侵蚀性长入软骨或骨表面，阻断了软骨从滑膜
液中获取营养，致软骨表面糜烂和溃疡。增生的滑膜细胞、巨噬细胞及嗜中性粒细胞等炎性细胞释放蛋白多糖酶和胶原酶，进一步降解软骨基质中的蛋白多糖和胶原，从而加重软骨破坏。软骨下骨板破坏以及骨质疏松多在病变反复发作1~2年后明显可见，严重者可致病理性骨折。滑膜炎症纤维素性渗出，吸收和机化，造成相对关节面纤维素性强直，进一步引起骨质增生和钙盐沉着，则形成骨性关节强直。关节囊纤维化，韧带肌腱松弛，肌肉萎缩以及其他的机械作用，可导致关节挛缩、半脱位等关节畸形。
（二）RA关节外表现
1.呼吸系统呼吸系统RA病变以类风湿结节、胸膜炎、弥漫性间质性肺纤维化等多见。（1）类风湿结节：常见于胸膜下、肺实质、叶间隔等部位。多见于关节病变较严重、RF滴度较高的患者。从事矿工业或吸入过多粉尘的RA患者肺内的类风湿结节称为类风湿尘肺，也称为Caplan综合征，它的病理特点是结节纤维变性和中心区易有空洞形成。结节内见免疫球蛋白和补体沉着，周围有细胞浸润，吞噬细胞内有粉尘颗粒，凋亡细胞在结节周围形成黄白相间同心圆结构；（2）肺间质病变：约占41%。早期改变是以血管、细支气管周围和间质纤维素性渗出及淋巴细胞浸润为特征的间质性肺炎或非特异性肺泡炎或细支气管炎。病变进一步发展致毛细血管及肺泡区广泛纤维化，细支气管壁增厚，管腔变窄，肺泡间隔增宽、扭曲，肺间质纤维化，最终形成蜂窝肺；（3）胸膜炎：约占38%，胸膜上可见类风湿肉芽肿。
2.心血管系统心脏损害发生率为35%，其中心包炎占30%-40%，心肌炎占10%-20%，瓣膜病变占3%-20%，冠状动脉病变占15%。临床有明显症状的心包炎仅占1%，心包液多为渗出液，少数病人发生心包填塞和心包缩窄。瓣膜病变中常受影响的部位是主动脉瓣，其次是二尖瓣。表现为非特异的心瓣膜炎，在瓣膜环和基底部可有细小的类风湿肉芽肿，一般不影响瓣膜功能。心肌病变多数是局灶性或结节性肉芽肿。血管炎病变常参与心肌损害。
3.神经系统类风湿血管炎和肉芽肿病变是引发脑、脊髓、周围神经、植物神经
等损害的主要病理基础。其中以周围神经病变和颈椎半脱位引起的压迫性脊髓病变多见。
【临床表现】
60%~70%RA病人为缓慢起病，在数周或数月内逐渐出现掌指关节、腕关节等四肢小关节肿痛、僵硬，8%~15%病人可以在某些外界因素如感染、劳累过度、手术分娩等刺激下，在几天内急性起病。RA发病时常伴乏力、食欲减退、体重减轻等全身不适，有些病人可伴有低热。除关节表现外，亦可见肺、心、神经系统、血液、眼等受累表现。
(一)关节表现典型病人表现为对称性、多关节炎症。周围大小关节均可受到侵犯，但以指间关节、掌指关节、腕关节及足蹠关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节。远端指间关节、脊柱关节极少受累。病初可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛。受累关节因炎症充血水肿和渗液，呈梭形肿胀（见图22-4-1）。当活动减少时水肿液蓄积在炎症部位，引致晨僵或休息后僵硬和疼痛，称为晨僵（stiffness morning）。晨僵是RA突出的临床表现，持续时间可超过1小时以上，晨僵时间长短是反映滑膜炎症程度的一个指标。关节炎反复发作或迁延不愈，炎症侵及关节软骨、软骨下骨及关节周围组织，最终导致关节肌肉萎缩和关节畸形。常见关节畸形有尺侧腕伸肌萎缩，使手腕向桡侧旋转、偏移，手指向尺侧代偿性移位，形成指掌尺侧偏移；近端指间关节严重屈曲，远端指间关节过伸呈“钮孔花”样畸形；近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成鹅颈样畸形（图22-4-2）；掌指关节脱位；肘、膝、踝关节强直畸形等。
(二)关节外表现病情严重或关节症状突出时易见。受累脏器可以是某一器官，也可同时多个内脏受累，受累程度也不同，故临床表现也不甚一致。
1.皮下结节15%~25%患者伴有类风湿皮下结节。可出现在RA任何时期，但以病程晚期，类风湿因子持续阳性，有严重全身症状者多见。结节易发生在关节隆突或经常受压部位，如肘关节鹰嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝关节周围等。结节大小约0.2cm~3 cm，呈圆形或卵圆形，触之有坚韧感，无压痛。结节也可见于胸膜、心包、心瓣膜、肺、脑等内脏。若结节影响脏器功能可出现受损脏器的症状。一般来说，类风湿结节出现提示RA病情活动，但有时也会出现在关节炎症缓解时，与病情表现不一致。
2.肺部表现包括间质性肺炎、肺间质纤维化、胸膜炎和类风湿尘肺等。胸膜炎常见于疾病活动期，广泛的胸膜病变可引起小至中等量胸水，常为渗出液，白细胞计数增多，RF常阳性，补体水平降低，蛋白、胆固醇和乳酸脱氢酶均可增高，但糖含量明显低下。并发间质性肺炎时，可表现为干咳、乏力、呼吸困难等；严重者可出现弥漫性肺间质纤维化，致低氧血症及呼吸衰竭。类风湿尘肺多发生于从事矿工职业患者。
3.心脏表现RA可伴心包炎、心肌炎、心内膜炎和心瓣膜炎。临床上有明显表现的心包炎很少，大多发生在RA病情活动时。心包积液量往往较少，渗出液特点与类风湿胸膜炎相同。极少数病人可发生心包填塞或缩窄性心包炎。3%~5%病人的心瓣膜上可见类风湿结节。可经超声心动图检查，及早发现无症状和体征的类风湿结节，其中二尖瓣最常见，可引致瓣膜功能不全。冠状动脉病变是全身广泛血管炎的一部分，但冠状动脉炎并发心绞痛或急性心肌梗塞罕见。
4. 神经系统表现RA神经系统损害临床表现多样。周围神经纤维病变可致受损神经感觉分布区感觉异常，肌肉无力或萎缩，出现垂腕、足下垂或腕管综合征。RA 的脊髓病变主要是因类风湿结节、血管炎、椎体半脱位等导致的脊髓和脊神经根受压表现。寰枢椎半脱位最常见，约占36%，临床可有颈背部疼痛、四肢无力、瘫痪甚至突然死亡。椎体基底动脉受压可引起眩晕、一过性脑缺血、四肢无力等症状。RA脑
病可表现为脑血管意外、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、痴呆等。
5.其它眼部损害常表现为干燥性角膜炎、巩膜炎、巩膜外层炎等；胃肠系统可出现食管炎、胃炎、溃疡等，多与治疗药物有关。16%~65%病人可出现轻至中等度贫血，可能为疾病持续活动所致慢性消耗、体内蛋白和铁的代谢障碍、治疗药物所致纳差、消化道失血或炎症介质抑制红细胞生成等有关。
【实验室检查】
临床上常用的检查方法有下列各项：
1.血常规病情较重或病程长者，红细胞和血红蛋白有轻至中度降低，贫血，大多属正常细胞、正常色素型，约25%为缺铁性贫血。Felty综合症病人可见全血细胞减少。
2.血沉和C反应蛋白可作为判断RA活动程度和病情缓解的指标。在RA活动期血沉增快C反应蛋白升高；经治疗缓解后下降。
3.自身抗体在RA体内可检测到类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗核周因子（antiperinuclear factor，APF）抗体、抗角蛋白抗体（antikeratin,antibody，AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（antifilaggrin antibody），抗Sa抗体、抗RA33抗体、抗II 型胶原抗体、抗钙蛋白酶抑素抗体等。新的自身抗体的发现为研究RA发病、早期诊断和预测预后等提供了新的依据或指标，如抗环瓜氨酸抗体（anti-CCP）等。
（1）RF 是抗人或动物IgG分子Fc片段抗原决定簇的特异抗体。RF可分为IgM 型、IgG型、IgA型和IgE型。约70～80%RA病人可检测到RF，血清中主要是IgM 型RF。IgG-RF多固定于组织内。IgG-RF阳性常见于有类风湿结节、类风湿血管炎以及Felty综合症。
除RA外，RF阳性还见于干燥综合症、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织、多发性肌炎、Grave’s病、病毒性肝炎、结核、麻风、亚急性感染性心内膜炎等疾病；此外1%~5%正常人也可阳性，但正常人以及非RA病人RF滴度较低，且很少有
IgG-RF。
（2）瓜氨酸相关蛋白抗体包括抗APF、AKA、filaggrin等抗体。APF抗体检测底物为人颊粘膜上皮细胞，AKA采用间接免疫荧光法以大鼠食道上皮为底物，检测抗角蛋白抗体；filaggrin是构成真核细胞骨架细胞细丝间的基质蛋白，从人体表皮中提取filaggrin抗原以此来检测RA血清中的AFA抗体。目前研究认为APF、AKA、filaggrin等共同靶抗原位点主要为环瓜氨酸肽，故又称之为瓜氨酸相关蛋白抗体。荟萃分析显示抗CCP抗体诊断RA敏感性77.3%（95%CI 63.1%~89.2%），特异性93.85%（95%CI 85.5%~98.1%）。
（3）其他自身抗体：Sa抗原存在于人体正常组织如脾、胎盘和类风湿关节炎患者的血管滑膜翳中。抗Sa抗体主要为IgG型，多出现于疾病的头几个月内，故可用于RA早期诊断，其滴度与病情活动性有一定相关性。RA33抗原是从HeLa细胞或腹水Ehrilich瘤细胞核中提取，检测RA患者血清中抗Sa抗体。
4.滑膜液检查RA的滑膜液微混浊，粘稠度低，滑液中白细胞升高，一般为5000~50000/ l，中性粒细胞>50%；白蛋白>40g/L；透明质酸酶<1g/L；镜下可见巨噬细胞、多形核细胞及其残核（Reiter细胞）。
5.关节X线摄片临床X 线检查首选双手（包括腕）或双手相加双足相进行检查。美国风湿病学院根据X线所见，分为4期：
I期正常或关节端骨质疏松。
II期关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
III期明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。
IV期除II、III期改变外，并有纤维性或骨性强直。
5.CT与核磁共振（MRI）对X线平片难以显示的病变可选用CT或MRI检查。CT有助于发现平片未能显示的早期骨关节侵蚀、股骨头脱位等情况。RA颈椎环枢关节病变受累相对多见，行CT检查可显示齿状突骨侵蚀、脊柱受压、关节脱位等改变。
MRI能清晰地显示关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑膜、骨髓等结构，能早期发现关节腔积液、滑膜炎症增生、关节软骨破坏、血管翳形成及骨髓水肿等改变，具有较常规X线早期发现病变的优势。但MRI对软组织和骨髓改变敏感性较高，有时缺乏影像学特异性。
【特殊类型的类风湿关节炎】
临床可见到几种特殊表现的RA：
1．缓和的血清阴性对称性关节炎伴凹陷性水肿综合征（syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema, RS3PE）：是一种病因未明的特殊类型的关节炎，好发于老年男性，基本病理改变为滑膜炎，以屈伸肌腱鞘滑膜炎为特征。临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手关节的急性炎症，伴手背部凹陷性水肿，双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累，RF阴性，对非甾体抗炎药反应差，小剂量糖皮质激素有显著疗效。
2．Felty综合症：RA伴发肝、脾脏、淋巴结肿大、贫血、白细胞减少和血小板减少者称之为Felty综合症。本综合症少见，约占RA病人的1%。常发生于RA病程晚期。病人全身症状显著，关节炎症及畸形明显，特别是中老年患者。肝脾中等度肿大，常伴有脾功能亢进和肝硬化及门静脉高压临床表现。脾切除常只能收到暂时效果。其产生原因可能是类风湿血管炎累及肝脾血管引致脾功能亢进，或存在抗血细胞抗体。分子生物学研究发现，伴有Felty综合症的患者HLA-DR4阳性率明显升高。3．回纹型风湿病(panlindromic rheumatism, PR)：有学者也称之为复发性风湿症。为反复发作性关节及关节周围组织红、肿、热、痛。疼痛较剧烈而无法行走，症状在数小时内可达高峰，但每次发作在数小时至数天内出现或消失。多表现为膝、腕、肩、手等小关节炎症；可有手指、腕关节或肌腱处皮下结节；但很少有发热等全身症状，发作间隙期也无任何症状；有的可伴有血沉升高，50%患者RF呈现阳性，滑膜液检查表现为非特异性急性炎症反应，无结晶。多数患者反复发作自行缓解，30%~40%患者
数年甚至10多年后演变为典型的类风湿关节关。
【诊断与鉴别诊断】
【诊断】1987年美国风湿病学院（ACR）提出RA修订标准，要求7项中符合4项则可诊断RA。在国外，该标准的敏感性为91-94%，特异性为89%。在我国临床试验证实敏感性为91%，特异性为88%。
（一）美国风湿病学院修订的RA分类标准（1987年）
1.晨僵至少1小时(≥6周)；
2.3个或3个以上关节肿(≥6周)；
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周)；
4.对称性关节肿(≥6周)；
5.皮下结节；
6.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；
7.类风湿因子阳性(滴度>1:32)；
符合4项者可诊断。
(二)判断病期以X线分期为准。
(三)类风湿关节炎功能分级标准：
I 级：胜任日常生活各项活动（包括生活自理，职业和非职业活动）。
II 级：生活自理和工作，非职业活动受限。
III级：生活自理和工作，职业和非职业活动受限。
IV级：生活不能自理，且丧失工作能力。
注：生活自理活动包括穿衣，进食，沐浴，整理和如厕。非职业指娱乐和/或休闲，职业指工作、上学、持家。
【鉴别诊断】RA尚无特异性实验室诊断指标，RF和X线征象虽具有重要诊断意义，但并非RA特有，仍需要与其它疾病相鉴别。
（一）其他弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症(SSc))、混合性结缔组织病（MCTD）等其它结缔组织病也可以对称性多关节炎为首发症状，且RF也可阳性，需与RA相鉴别。SLE多发生于青年妇女，一般无关节软骨和骨质破坏，全身症状明显，常有面部红斑及内脏损害，多数有肾脏损害，出现蛋白尿等。血清抗dsDNA抗体、Sm抗体阳性有利于SLE诊断。SSc好发于20~50岁女性，手指呈腊肠样改变，伴有雷诺现象，可有张口困难，面具脸等特殊表现。MCTD具有主要风湿病的某些临床表现，且有高滴度抗RNP抗体。
(二)血清阴性脊柱关节病（SpA）是一种与RA不同的脊柱关节病。多见于年轻男性，HLA-B27（+），累及脊柱、骶髂关节为主，肌腱端炎为其病理特征。RF阴性。SpA包括强直性脊柱炎（AS）、赖特综合症、银屑病关节炎、肠病性关节炎、反应性关节炎等，可参见本篇血清阴性脊柱关节病。
(三)骨性关节炎为退行性骨关节病。多发生于中年以后，随年龄增加患病率增加。主要累及远端指间关节和髋、膝等负重关节。活动时疼痛加重，常伴有“卡嚓”声。RF一般阴性。X线检查可见到关节边缘呈唇样增生。
(四)风湿热为A族乙型溶血性链球菌感染引起。多见于6~16岁，发病前1~2周发热、咽痛，此后出现膝、肘、肩、髋等大关节游走性肿痛，血清抗链球菌溶血素“O”及抗链球菌激酶阳性。一般无关节畸形，部分病人有心脏炎和心瓣膜病变，可伴有环形红斑、皮下结节和舞蹈症等。
(五)痛风性关节炎单关节或少关节炎RA需与痛风性关节炎鉴别。痛风多为男性患者，呈急骤起病，好发部位为第一跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈不能触摸。血尿酸升高(男性>7 mg% 或0.42μmol/L，女性>0.357μmol/L)。慢性患者在受累关节附近或皮下组织如耳轮、尺骨鹰嘴、跖趾等部位有痛风石，用偏振光显微镜检查痛风石内容物可发现尿酸钠针形结晶。
（六）成人Still’s病（adult onset Still’s disease, AOSD）与成人RA临床表现
相比，除有关节症状外，发热、反复发作一过性皮疹、肝脾淋巴结肿大等全身症状明显；白细胞一般高于15.0 109/L，分类中性粒细胞增多伴核左移；但各种病原学检查阴性；抗感染治疗无效。RF常为阴性，糖皮质激素治疗有效。
【治疗】
治疗目标是缓解关节炎症，延缓病情进展，减少残疾发生，尽可能维护关节功能和改善生活质量。
(一)一般治疗急性期全身症状严重，关节肿痛明显，此时应以卧床休息为主，并保持关节于功能位置。在缓解期，应尽早关节功能锻炼，运动量应量力而行循序渐进，以避免长期卧床导致的肌肉萎缩、关节强直。应适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维素食物。
(二) 药物治疗
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase ,COX）减少前列腺素合成而起到消炎止痛的作用。起效较快，能在较短时间内缓解症状，是治疗类风关的首选药物。NSAIDs的品种很多，包括(1)水杨酸类：阿斯匹林（asprine）0.6g~1.0g, 3~4次/天。(2)吲哚衍生物：吲哚美辛（消炎痛,indomethacin）25mg, 2~3次/天；奇诺力(sulindac) 200mg, 1~2次/天。(3)丙酸衍生物：布洛芬（ibuprofen）0.3g~0.6g, 3~4次/天；芬必得0.3g, 2次/天；萘普生(naprosyn) 0.2g~0.4g, 2~3次/天；(4)灭酸类：扶他林（diclofenac）25mg , 2次/天；奥湿克1~2片，2次/天；(5)吡唑酮类：安乃近；
(6)昔康类：炎痛喜康（piroxcam）20mg，1次/每晚；美洛昔康（meloxicam）7.5mg，1-2次/天。（7）昔布类：塞来昔布（celecoxib），100mg-200mg，1-2次/天。
此类药物同时抑制生理性前列腺素的合成，削弱对胃肠粘膜的保护作用，减少肾内血流，对血小板功能也有影响，因此，常见的不良反应有恶心、呕吐、上腹疼痛、胃粘膜糜烂出血、消化性溃疡出血、穿孔，肾功能损害，血小板功能异常，血细胞减少，皮疹，转氨酶升高，哮喘，头晕、头痛等反应。
20世纪90年代初发现，COX存在不同的异构体即COX-1、COX-2和COX-3等。COX-1产生的花生四烯酸代谢产物在正常状况下参与调节多种生理功能，如促进胃粘膜合成和释放前列腺素，保护胃粘膜，增加肾血流灌注和血小板聚集；COX-2则产生于脂多糖、IL-1、TNF等致炎症因子刺激或应激条件下，COX-2抑制剂可以减少PGE2、PGI2合成，减轻局部炎症反应。新型的昔布类药物（如塞来昔布celecoxib）选择性地抑制COX-2生成，而不影响COX-1的水平，在发挥抗炎镇痛作用时，胃肠道反应明显减少，适合于消化道不良事件发生的高危人群，如老年患者、有消化道溃疡史、合并使用糖皮质激素、阿司匹林及凝血功能异常者。
已有的研究结果证实，所有的NSAIDs不论COX-2选择性和非选择性药物，都有导致新发高血压或使已有的高血压症状加重，都有可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风的风险增加，有心血管疾病危险因素的患者风险进一步增加。因此在选择应用NSAIDs时，应全面评价患者的心血管疾病的风险、胃肠道安全性，对胃肠道和心血管不良事件风险低危的人群，建议可以选择非选择NSAIDs；对单纯胃肠道不良事件高危的人群，可以应用COX-2选择性抑制剂、非选择性NSAIDs联合PPI或米索前列醇治疗。对心血管不良事件高危人群者以及肾功能减退者，在使用NSAID时需谨慎，并避免大剂量和长时间使用。
2.糖皮质激素：可显著减轻临床症状，但是长时间使用可引起水盐代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染等不良反应。但在下述情况可考虑适当使用。如急性发作期伴有发热、多关节肿痛、用NSAIDs无效者；或伴有严重关节外表现（如血管炎、心包炎、胸膜炎、神经系统病变、重度巩膜炎、Felty综合症等）等。使用激素的剂量，可依据病情的严重程度及病程而定。对于慢性关节炎药物难以控制的RA，宜用小剂量激素维持，一般泼尼松为5mg~10mg/天；病情严重者短时间内可给予中等或大剂量，待取得疗效后再调整剂量至最小；对全身症状已控制，仅留1-2个关节症状较重者，可行关节腔内注射治疗，常用制剂如醋酸确炎松-A2.5mg~10mg/次或乙酸倍
他米松1.5mg~6.0mg/次。一年内同一关节内用药一般不得超过3-5次。最近有文献资料提示早期活动性类风关短时间内口服小剂量糖皮质激素（相当于泼尼松5-10mg/天）能延缓（放射学）关节侵蚀，尤其是对早期发生关节侵蚀患者。全身用药者建议每天加服钙剂1500mg，VitD400~800IU以预防骨质疏松。
3.改变病情药（disease–modifying arthritis drugs, DMARDs）因这类药物起效时间较晚（需要3~6月）故又称慢作用药。目前认为DMARDs可以改善患者的症状、血沉，及早使用能延缓关节骨的破坏。但是此类药物常有各种不同毒副作用，应密切观察，定期进行实验室检查。
(1)抗疟药(antimalarials)：具有改变细胞内酸性微环境稳定溶酶体的功能；抑制由PHA反应诱导的TNF-α、IFN-γ合成；减少自身抗体的形成和淋巴细胞的增殖；减少炎症渗出，减轻关节症状，防止关节挛缩等效用。可使约40%~60%病情获得好转，对早期和轻症RA有良好的疗效。常用抗疟药有磷酸氯喹和羟氯喹，用法：磷酸氯喹150~200mg/d，硫酸羟基氯喹300~400mg/d。常见不良反应有恶心、呕吐，血细胞减少，神经肌肉症状，心脏毒性，长期使用可造成角膜蓄积，致角膜损害，视网膜炎，严重者可引起视力减退甚至失明。因此，在服药期间，应定期进行眼科检查，一旦出现视网膜病变，应立即停药，并服用大量的维生素C、硫酸软骨素、氯化胺等促进氯喹排泄的药物。
（2）柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine,SSZ）：可抑制白细胞移动，降低蛋白溶解酶活性；抑制多种细胞因子如IL-6、IL-1α、IL-β、肿瘤坏死因子等。推荐剂量1.5g~3.0g/天。常见不良反应为胃肠道和神经系统，如恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕等，其它有皮疹、男性精子数减少和骨髓抑制等。
（3）青霉胺：可使RF所含二硫键解聚，抑制胶原纤维的交联，抑制中性粒细胞及T淋巴细胞功能，从而发挥免疫抑制和阻止关节破坏作用。宜从小剂量开始治疗，缓慢加量至0.25g/天~0.5g/天。副反应有恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、血细胞下
降、蛋白尿、血尿，重症肌无力，偶尔出现Goodpasture综合症。
（4）金制剂（gold salt）：治疗类风关的疗效是肯定的，但作用机理不清楚。有研究发现能抑制免疫球蛋白的生成，抑制抗原诱导的炎症反应。金制剂有口服金和注射金两种。注射金常用的有硫代苹果酸钠（aurothiomalate）、硫代葡萄糖金和放射性胶体198金（可作关节腔内注射）。口服金制剂金诺芬（auranofin）商品名为瑞得，是一种磷化氢金的羟基化合物，一般剂量为每日口服6mg。常见副反应有皮疹、口腔炎、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等。
（5）甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）：为二氢叶酸还原酶抑制剂，可使细胞内叶酸减少，核蛋白合成减少，从而抑制淋巴细胞增殖和炎症反应。MTX治疗RA疗效肯定，而且小剂量治疗毒副反应较轻，因此，常作为治疗RA的首选DMARDs。用药剂量7.5mg~25mg，每周一次，口服或注射。MTX常见的不良副反应包括恶心、纳差、口炎、脱发、骨髓抑制等，联合叶酸的补充疗法有助于减轻上述不良反应，降低MTX 的停药率。MTX严重的不良反应包括肝脏损害和肺部病变。因此有慢性活动性乙型肝炎、酒精性肝病等肝脏疾患者应慎用，对MTX用药总剂量超过1.5g~2.0g后，应注意监测肝功能，必要时可行肝穿刺。肺部病变发生率很低，与使用剂量无关，一旦出现呼吸困难、低氧血症者应立即停药，对症处理或使用糖皮质激素。
（6）来氟米特（leflunomide）为新型免疫调节剂，系噁唑类衍生物。经口服吸收后在肠壁和肝脏迅速转化为A77 1726，在体内发挥免疫调节作用。作用机制包括以下几个方面：①通过竞争抑制二氢乳氢酸脱氢酶活性，从而抑制嘧啶的生物合成；
②抑制酪酸激酶的活性，从而抑制致炎细胞的信息传导；③抑制TNF-κB的激活，阻止致炎因子TNF-α、IL-1的表达；④抑制抗体的产生和分泌。该药用于治疗类风湿关节炎取得了较好疗效。国内多中心研究评价来氟米特与MTX随机对照临床试验，结果显示疗效接近于MTX。常见的不良反应包括：腹泻、皮疹、白细胞减少，肝功能异常、高血压等。
（7）硫唑嘌呤（azathioprine,AZA）：是6-巯基嘌呤的衍生物，在体内干扰嘌呤核苷酸的形成和DNA合成，故该药具有抗炎效能，减少RF的生成和改善病情。每日口服1.0mg~2.0mg/kg。但不良反应较多，为非首选治疗药物。常见的不良反应有胃肠道不适，骨髓抑制、肌无力.肝毒性.流感样症状。有人报道AZA应用于脏器移植的病人有诱发淋巴瘤和皮肤癌的危险性。
（8）环磷酰胺（cyclosprine,CTX）：为一种周期非特异性烷化剂，能抑制DNA 合成，抑制各种细胞增殖，特别对IL-2依赖的某些免疫细胞。常用剂量每日口服1.0mg~2.0mg/kg，静脉注射为200mg，每两周一次。CTX的不良反应较大，非治疗RA的首选和常用药物，当出现严重血管炎、间质性肺炎等严重情况时可选用。常见不良反应包括胃肠道症状、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等。
（9）环孢素(cyclosporin,CsA): 作用于CD4+早期活化过程，抑制IL-2和其它细胞因子分泌，阻止细胞免疫在RA的致病作用；还可抑制细胞因子诱发的B细胞活化。CsA的毒性较大，最突出的是肾毒性，常致血清肌酐升高和近端肾小管分泌功能障碍。其它还有肝损害、胃肠道不适、皮疹、高血压等。
（10）雷公藤（tripterygium wilfordii hook F）为卫矛科雷公藤属双子叶植物，具有消炎解毒，祛风湿功效。我国学者经多年的研究发现，雷公藤多甙在体外能减少外周血单个核细胞产生IgM和IgM-RF。对病情轻、中度的病人治疗效果较好。雷公藤多甙片治疗剂量10mg~20mg，3次/天。主要不良反应包括皮疹、口炎、血细胞减低、腹泻，肝功能异常等，经减量或对症处理后可消失。雷公藤制剂对男女生殖系统有毒性，育龄妇女服药后出现月经紊乱，闭经；男性病人精子数目减少和活性降低，引起不育，故对未婚男女慎用。
（11）其它植物药：青藤碱、白芍总甙等可单用或联合其它二线药物使用。青藤碱可引起皮疹、皮肤瘙痒、血细胞减少等不良反应，有哮喘病史、再生障碍性贫血者慎用。
4.生物制剂
FDA在2008年类风关治疗指南中将生物制剂列为DMARDs。当前，抗肿瘤坏死因子抗体、白介素-1受体拮抗剂、抗白介素-6抗体、CTLA4Ig、抗CD20抗体等生物制剂已在临床应用，或处于临床试验阶段。其长期疗效、安全性和治疗策略还有待进一步观察与总结。
（1）抗炎性细胞因子生物制剂
肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）拮抗剂：包括英利昔单抗（infliximab）、依那西普（etanercept）和阿达木单抗（adalimumab）。英利昔单抗是人鼠嵌合型抗TNFα单克隆抗体，它能与可溶性和细胞膜表面的TNFα高亲和力结合，从而使TNFα丧失生物活性。用法：3mg/kg/每次，第0，2周、6周以及以后每8周一次静脉应用。依那西普是一种完全人源化的重组可溶性TNFp75受体二聚体融合蛋白，与人体内源性的可溶性受体相似，能与血浆中可溶性TNFα和细胞膜表面的TNFα高亲和力结合并中和其作用，且可以和TNFβ结合。用法：25mg，皮下注射，每周二次。阿达木单抗是完全人源化的单克隆TNF抗体。TNF拮抗剂可抑制滑膜细胞增生，减少软骨细胞、纤维细胞和软骨细胞释放基质金属蛋白酶，抑制滑膜细胞、内皮细胞、巨噬细胞释放前列腺素，阻止炎症细胞的迁移和聚集，减少IL-1、IL-6和IL-8释放，能缓解炎症关节症状和防止关节破坏。有研究证实TNF拮抗剂与MTX合用较单独用MTX疗效好。目前推荐在两种DMARDs（其中之一为MTX）充分治疗后无效或不耐受的RA中使用。
TNF拮抗剂最主要的不良反应为感染，包括结核杆菌感染、真菌感染、机会感染和细菌感染。因此，该类药不可应用于现时感染者，抗TNF拮抗剂均有增加结核杆菌感染的报道。在我国，使用前需排除结核或潜在结核感染。伴有充血性心力衰竭者或有神经脱髓鞘病史者不宜应用。其他如上呼吸道感染、皮疹、肝功能损害、腹泻等不良反应也有报道，但都较轻。依那西普注射局部还可出现红斑、水肿等反应。
白介素-1受体拮抗剂（IL-1Ra）：临床试验显示重组IL-1Ra（anakinra）能有效改善RA体征和实验室指标。建议用于TNF抑制剂治疗失败后，可以单独应用或与MTX联合应用。用法：100mg/天，皮下注射。
●抗IL-6受体单克隆抗体为完全人源化抗IL-6受体单克隆抗体（atlizumab），在治疗RA的临床试验中证实有效，用法：4~10mg/kg，每四周一次。
（2）去B细胞治疗
B 细胞在RA发病中起着重要作用，它被活化合成类风湿因子等自身抗体直接引致关节损伤及关节外表现；B细胞可直接摄取TI抗原，提呈抗原肽；参与激活CD4+T 细胞克隆增殖；分泌炎症细胞因子如TNF- ，促进炎症反应。近年来有报道，抗CD20单抗对难治性RA病人中应用，可获得病情缓解，因此，去B细胞治疗已引起重视，并成为治疗RA新的策略。
利妥昔单抗（美罗华，Rituxan）是人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体，它包含人IgG1和鼠可变区的Kappa恒定区。CD20为前B细胞和成熟B细胞上表达的抗原分子，应用利妥昔单抗能暂时性去除CD20+B细胞亚群。常见的不良反应包括血小板减少、发热、皮疹、轻度低血压、无症状室性早搏。
B 淋巴细胞刺激物（B lymphocyte stimulator ,BlyS）包括BAFF、TALL-1, THANK, TNFSF13B等，为285氨基酸的肿瘤坏死因子(TNF)家族，能特异性刺激B淋巴细胞活化。目前有不少研究尝试针对BlyS抗体和抗CD22抗体以抑制B淋巴细胞的活化以去除B淋巴细胞。
（3）抑制T细胞活化生物制剂CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4) CTLA4表达在活化的T细胞表面。CTLA4-Ig(Abatacept)为CTLA4-人IgG1的Fc段融合蛋白，能抑制第二激信号共刺激分子CD28和B7-1/B7-2活化T细胞，从而抑制T 细胞活化。建议用于DMARD充分治疗后无效或TNF抑制剂治疗失败后。用法：10mg/kg静脉输注，每周一次。
6．干细胞移植自体干细胞移植可以改善关节症状，降低RF滴度，疗效通常可持续24个月，但有较多复发率。但有报道称干细胞移植后复发的病人其滑膜炎较移植前减轻，再用药物也易于控制。
(三)外科治疗可根据不同的病情和病期考虑施行不同的手术。单关节炎、大关节炎为主的可先行滑膜切除术。对中、晚期关节骨已受到破坏者，在切除滑膜后还需行关节清理术、骨矫正术、关节成形术、人工关节置换术等。
（四）辅助治疗应用理疗（热浴、蒸气浴、药浴等）、按摩、体疗、日常活动训练和职业技能培训等，以改善血液循环、使肌肉放松，关节肿、痛消退等。
(五)治疗建议2008年FDA发表有关非生物DMARDs和生物DMARDs治疗类风关建议中，强调根据患者的病程、疾病活动度和有无预后不良因素采取不同的治疗策略。该建议将病程分为：小于6 月(相当于疾病早期)，6 至24 月(相当于中期病程)，大于24 月(为慢性病程)。不良的预后包括高滴度RF阳性、HLA-DR4阳性、抗CCP抗体阳性、多关节受累者、影像学显示骨侵蚀表现、健康评价问卷（HAQ）评分较低者等。对于病程早期、病情低度活动不伴有不良预后因素的患者建议应用包括羟氯喹、甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶治疗。不论病程长短，病情活动且伴有不良预后因素的患者，建议对于这一类有关节侵蚀高危患者应早期积极采用甲氨喋呤或来氟米特或联合两种及两种以上DMARDs药物。常用的联合治疗方案包括甲氨蝶呤与羟氯喹、甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤与来氟米特、甲氨喋呤与柳氮磺胺吡啶与羟氯喹等。在执行中仍应全面评价和综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量。
(六)RA疗效评价和临床缓解标准
疗效评价通常采用美国风湿病协会制订的ACR20、ACR50和ACR70评价标准。以28个关节计数法评价关节疾病活动性（DAS28评分）。ACR20定义为压痛及肿胀关节数有20%的改善以及下列5项中至少3项有20%的改善:疼痛VAS评分、疾病总体状况医生评
(完整word版)内科学类风湿性关节炎和强直性脊柱炎
类风湿性关节炎强直性脊柱炎 临床表现侵蚀性、对称性多关节炎。滑膜炎和血管翳形 成。 一．关节：1.晨僵。2.关节痛与压痛：最早症状， 褐色色素沉着。3.关节肿4.关节畸形：天鹅颈、 纽扣花样，纤维性和骨性强直 5.特殊关节：颈 椎：颈痛。肩、踝关节：活动受限。颞颌关节： 讲话疼痛。6.关节功能障碍：分级P809 二．关节外表现：1.类风湿关节2.类风湿血管炎 3.肺：肺间质病变、结节样改变、Caplan综合 征：尘肺合并RA、胸膜炎、肺动脉高压4，心 脏受累：心包炎。5.胃肠道6.肾。7.神经系统8. 血液系统：正细胞正色素性贫血。9.干燥综合征。 症状：首发症状为下腰背痛伴晨僵。休息较重， 活动减轻。腰椎活动受限，胸廓活动度减少。 最典型：炎性腰背痛 体征：骶髂关节压痛。脊柱活动受限，胸廓活 动度减低，枕墙距>0。 实验室和其他辅助检查一．血象：活动期血小板增高。 二．炎性标志物 三．自身抗体：1.类风湿因子。2.抗角蛋白抗体 谱。抗CCP抗体特异敏高最高。 四．免疫复合物和补体:活动期补体增高 五．关节滑液 六．关节影像学检查 七．类风湿结节的活检 实验室检查：RF阴性。HLA-B27为阳性 影像学检查：竹节样改变，椎体方形变，脊柱 生理曲度改变 诊断和鉴别诊断P812. 一．骨关节炎：远端指间关节 二．强直性脊柱炎：骶髂及脊柱关节 三．银屑病关节炎：远端指关节 四．系统性红斑狼疮：抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗SM抗体阳性 P823 外伤、脊柱侧突。骨折、感染、骨质疏松、肿 瘤。注意炎性肌痛与机械性肌痛的区别。 治疗一．一般治疗：休息、关节制动、功能锻炼 二．药物治疗： 1.非甾体类抗炎药 2.改变病情抗风湿药：首选甲氨蝶呤。柳氮磺吡 啶、氯喹 3.糖皮质激素 4.生物制剂靶向治疗：TNF-a拮抗剂、IL-6拮 抗剂 5.植物药制剂：雷公藤总苷 三．外科手术治疗：关节置换和滑膜切除术一．非药物治疗 二.药物治疗。 1.非甾体类抗炎药：一线用药 2.控制疾病抗风湿药：甲氨蝶呤 3.抗TNF治疗 4.糖皮质激素 三．外科治疗：全髋关节置换术、脊柱矫形术。
类风湿性关节炎护理查房
护理查房记录 查房时间：2015年7月16日5PM 主持者：护士长 主查者：高责护士： 协查者：初责护士： 参加人员：各层级护士19人，学生5人 查房形式：典型护理案例查房 查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 查房地点：儿科示教室、儿科病房 一、示教室：病历资料汇报 1.主持者： 护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 2.汇报病例资料：初责护士： （1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。 （2）病史摘要： 现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40C，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12 日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛 西医诊断：1.发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？ 实验室检查：查血示：白细胞：22.56 X 10A9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448X 10A9/L :中性粒细胞比：93.7%,淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L ;铁蛋白：1725.44ng/ml , 抗链“O' 143IU/ml，血沉65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm,全腹部CT示：1. 肝脾大； 2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微） ; 2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。 （3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难， 一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头抱曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐川补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。 （4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。 （5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。 二、床边：中医四诊收集 1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无 2.四诊及专科资料收集：高责护士： 望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。 闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。 问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
内科学类风湿关节炎题库
内科学类风湿关节炎题库 单选题 1?不属于结缔组织病的疾病是 A.类风湿性关节炎 B.皮肌炎 C.硬皮病 D.痛风 E.红斑狼疮 （标答:D） 2.类风湿性关节炎的主要病理改变是 A.心包炎 B.血管炎 C.关节滑膜炎 D.心内膜炎 E.结节性肉芽肿 （标答：C） 3.类风湿性关节炎好发于哪类人群 A.35?50岁女性 B35?50岁男性 C.50?70岁男性
D.50?70岁女性 所有女性E. （标答:A） 4.类风湿性关节炎的关节表现最早出现的是 A.畸形 B.晨僵 C.疼痛 D.肿胀 E.功能障碍 （标答：C） 5.下列不属于类风湿性关节炎常见的关节外表现的症状是 A.类风湿结节 B.肺间质病变 C.肾脏损害 D.心包炎 E.轻中度贫血 （标答：C） 6.类风湿性关节炎患者的双丁-指、腕关节、双足摄片可见关节面虫蚀样破坏，属于骨损害的哪一期 A.I期 B.II 期 C.III 期
D.IV 期 V期E. （标答：C） 7.属于慢作用抗风湿药的是 A.布洛芬 B.扶他林 C.荼普生 D.塞来昔布 E.甲氨蝶吟 （标答:E） 8.关于非笛体抗炎药治疗类风湿性关节炎治疗的叙述，不正确的是 A.起效较慢 B.起效较快 C.胃肠道反应明显 D.不宜联合使用 E.初发病时经常选用 （标答:A） 9.关于类风湿性关节炎治疗的描述，错误的是 A.甲氨喋吟是目前治疗类风湿性关节炎的首选免疫抑制剂 B.糖皮质激素不作为常规治疗
C.非笛体类抗炎药不宜联合应用 D.早期应用免疫抑制剂 线片改变X；类风湿皮下结节；手周）6对称性关节肿（M. （至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）；类风湿因子阳性（滴度＞1： 32）O以上7点中符合4项即可诊断。
类风湿性关节炎功能锻炼
类风湿性关节炎功能锻炼(健康宣教) 类风湿性关节炎患者进行力量练习和低强度的有氧练习,对改善症状和提高生活质量有着重要的意义。 1、活动期急性期受累关节因炎症所致充血水肿和渗液,使关节肿胀、僵硬、疼痛明显,不能握拳或持重,关节外表现较重的患者应卧床休息,不宜睡软床垫,枕头不宜过高并保持关节于功能位置，使关节休息，肢体不负重，以减轻关节疼痛,预防炎症扩散; 在肢体不负重情况下被动或主动的最大耐受范围内的四肢伸展运动,如作肘关节屈伸,指腕关节舒展和屈曲等活动的练习,每天可多次进行，防止关节废用。在病变关节的活动范围内,作肌肉的主动静力性收缩运动。(肌肉用力绷紧维持收缩5～10 s ,连续10 次) 。 1.1功能体位 (1) 肩关节不要处于外旋位,肩两侧可顶枕头等物品,双臂间置枕头维持肩关节外展位,维持功能位。 (2) 双手掌可握小卷轴,维持指关节伸展。 (3)髓关节两侧放置靠垫,预防髓关节外旋。 (4) 平躺者小腿处垫枕头,防止膝关节固定于屈曲位。(5) 足下垫软枕,定时给予按摩和被动运动,防止足下垂 2、稳定期 一般主张多做一些关节负重小或不负重的运动。此期关节活动应由被动运动转为主动运动。最后为抗阻力运动。但需注意各种训练要循序渐进,对关节炎所编的医疗体操、太极拳、健身操、游泳等有利于关节的康复。活动前关节局部热敷或红外线照射,缓解肌肉痉挛,增强伸展能力,有利于锻炼。①手指及足趾关节运动：一手帮助另一手,从远端指关节开始到近端指关节和掌指关节渐进作屈曲、旋转运动; 将双足跟抬起、脚尖踮起3 s后放下。②腕关节运动：将双手五指交叉合掌轻轻捏住作腕关节左右、前后及旋转运动。 ③肘关节运动：作肘关节屈伸、旋转、内收、外展、后旋运动; 肘关节伸直做肱三头肌的主动收缩;将双手合拢,双肘屈曲,沿身体中线上下摆动和左右摆动,或将手向前上方抬起,双手交替搭对侧肩膀。 ④足- 跖关节运动：双足站立,双手扶桌,然后抬起一腿做踝部背伸和画圆圈运动, 双腿交替进行。⑤髋关节及膝关节运动：放松髋、膝关节,做髋关节的内收、外展、内旋、外旋运动;取仰卧位,用手帮助一腿屈膝,足跟尽量向臀部靠拢,停留30 s 再伸直,双腿交替进行。 ⑥日常生活活动锻炼：鼓励患者独立完成梳头、洗漱、穿衣、解扣、书写、进餐、洗澡、如厕等,帮助患者树立独立生活的信心
内科学第8版风湿病部分中英文缩写
内科学第8版风湿免疫疾病部分： 美国风湿病学会（ACR） 欧洲抗风湿联盟（EULAR） 欧洲脊柱关节病研究组（ESSG） 风湿性疾病rheumatic disease 结缔组织病connective tissue diseases，CTD 未分化的结缔组织病（undifferentiated connective tissue diseases,UCTD） 混合型结缔组织病（mixed connective tissue disease,MCTD） 骨关节炎 osteoarthritis，OA 韦格纳肉芽肿→肉芽肿性多血管炎 granulomatosis with polyangiitis，GPA Churg- Strauss综合征更名为：嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA） 肉芽肿性多血管炎（GPA） 系统性红斑狼疮 systemic lupus of eryematosus，SLE 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE） 强直性脊柱炎 Ankylosing spondylitis，AS 类风湿关节炎 rheumatoid arthritis ，RA 纽扣花样（boutonniere） 天鹅颈（swan neck） 皮肌炎 dermatomyositis，DM 多发性肌炎polymyositis，PM 原发性干燥综合征，pSS 系统性硬化症 SSc 大动脉炎 TA 贝赫切特病 BD PIP（proximal interphalangeal joint）近端指间关节 DIP（distal interphalangeal joint）远端指间关节 MCP（metacarpophalangeal joints）掌指关节 弥漫性肺泡出血（ diffuse alveolar hemorrhage,DAH） 抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS） 神经精神狼疮（ neuropsychiatric lupus，NP-SLE） 脊柱关节炎（Spondyloarthritis，SpA） 血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthopathy）/脊柱关节病(spondyloarthropathies)包括： 强直性脊柱炎AS ( Ankylosing Spondylitis ) 反应性关节炎（ reactive arthritis，ReA） 银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）
类风湿关节炎的早期症状是什么
类风湿关节炎的早期症状是什么 有一种疾病会让关节畸形甚至丧失功能，并且病情易反复，让患者痛苦不已，这就是我们常说的类风湿关节炎。类风湿关节炎属于一种慢性的全身免疫性疾病，40-60岁是这个疾病的高发年龄段，且发病人群中女性多于男性。类风湿关节炎是怎样引起的呢?早期又有怎样的症状?以下做出比较详细的解答。 类风湿关节炎的病因是什么?四大因素为主要原因 “虽然目前类风湿性关节炎的病因尚不完全清楚，但认为它的发病与多种因素有关。比较主要的四大因素是遗传、感染、内分泌、以及其他因素。” 类风湿关节炎有家族发病的倾向，家族中若有类风湿关节炎患者，则直系亲属患病的几率比普通人更高一些。其次，类风湿关节炎患者血清抗EB病毒抗体及抗奇异变形杆菌抗体滴度明显增高，也提示本病与感染因素有关。最后，在内分泌因素方面，服用避孕药及妊娠的女性患病率低，而产后发生类风湿关节炎者明显增多，并且类风湿关节炎男性患者的血清睾酮水平比正常人低一些。 因此，造成类风湿关节炎的病因是多因素参与的，可能是遗传因素、感染因素、内分泌因素，也可能是其他因素，包括风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等综合起来导致类风湿关节炎的发生。 类风湿关节炎的早期症状是什么? 类风湿关节炎的起病有快有慢，隐匿型起病的占50%，亚急型的占35%~40%，突发型的占10%~25%。 在类风湿关节炎早期，可以表现为关节的晨僵、关节疼痛及肿胀。晨僵是指早上起床后关节的僵硬感，在活动后可以逐渐减轻僵硬感，晨僵时间往往大于1小时，这是类风湿关节炎早期比较明显的症状，其次就是关节疼痛及肿胀，尤其是近端指间关节、掌指关节和腕关节的疼痛及肿胀，可以出现“板机制”或“铰链-解锁”现象，小关节周围因滑膜增厚而导致的囊性感，腕关节伸侧软组织的肿胀及压痛等，这些症状都是在类风湿关节炎早期比较常见到的。 若是中老年人出现晨僵或是关节疼痛、肿胀，应及时到医院就诊，早发现早治疗，才能获得更好的疗效。
类风湿性关节炎护理常规
类风湿性关节炎护理常规 类风湿性关节炎：是以慢性对称性多关节炎为主要表现，本病为进行性.侵袭性疾病,主要是滑膜病变,对骨关节侵袭破坏,最后导致关节强直.畸形及不同程度残疾。 一．一般护理. 1.急性期关节肿痛明显,且全身症状较重的患者,应卧床休闲,不宜睡软床垫,枕头不宜过高. 2.类风湿病人关节及周围`血管.神经受侵犯,血管收缩缓慢且不充分,使皮温升降迟缓,应 注意关节的保暖,避免潮湿寒冷加重关节症状。 3.饮食:营养丰富,纠正贫血。 4.缓解期的病人应加强活动,在指导下进行功能锻炼。 二．症状护理 1．对于卧床不起的患者注意保持正确体位。 1〕肩关节不能处于外旋位，肩两侧可顶枕头等物品，双臂间置枕头维持肩关节外展位，维持功能位。 2〕双手掌可握小卷轴，维持指关节伸展。 3〕髋关节两侧放置靠垫，预防髋关节外旋。 4〕平躺者小腿处垫枕头，防止膝关节固定于屈曲位。 5〕防止足下垂。 2．给予肿痛关节按摩并辅以热水疗，蜡疗等。 3．对于急性者可给予短期内（2－3周）使用夹板制动，保持关节功能位。4．在病情许可的情况下应注意关节的活动，给予功能锻炼，包括手指的抓捏练习，如织毛衣，跳棋玩球。腕.肘.膝关节的屈伸练习，并配合一定的被动肢体运动，但以有强直的关节禁止剧烈运动。 5．对于关节活动受限.生活不能完全自理者做好生活护理，增强舒适感。6．培养病人自理意识。
7．胸部护理：扩胸运动，拍背咳痰，防止感冒。 8．关节处皮损及溃疡护理：加强换药，预防感染。平时涂润肤霜保护皮肤。 9. 评估病人疼痛，关节痛明显者遵医嘱给予非甾体类消炎药。观察药物疗效及副作用。 三．药物观察： 注意观察非甾体消炎药及免疫抑制剂的副作用。 四．病情观察： 1．关节肿痛情况；活动情况；自理情况；关节症状。 2．贫血情况。 3．肺部情况：肺间质纤维化。 4．神经压迫症状。 5．关节周围皮损情况：由于血管炎引起。 6．了解关节炎影响程度的测量标准。 五．心理护理： 六．出院指导： 七．常见护理问题： 1．疼痛——与类风湿有关。 2．生活自理能力缺陷——与关节活动受限有关。 3．有废用综合征的危险——与关节骨质破坏有关。
类风湿性关节炎习题讲解
类风湿性关节炎习题讲解
项目五任务七风湿病（1）类风湿关节炎一、选择题： A型题 1．下列关于关节疼痛、肿胀及功能障碍说法欠妥者是 A．疼痛的关节均可有肿胀和压痛 B．关节腔有积液 c．滑膜可肥厚 D．关节晚期以活动受限为主 E．关节晚期出现活动受限、功能丧失 2．下列关于风湿性疾病关节疼痛的描述错误的是 A．多为缓慢起病 B．类风湿所致的膝关节痛活动后减轻 c．滑膜肥厚不会导致疼痛 D．类风湿关节炎多影响近端指间关节 3．慢性关节疼痛的处理措施不正确的描述是 A．急性期不应卧床休息 B．保持关节的功能位 c．合理应用非药物止痛措施 D．创造舒适环境 E．遵医嘱用药 4．风湿性疾病多系统损害中发生率最高的是
A．肾脏 B．关节 C．心血管 D．肺和胸膜 E．皮肤 5．风湿性疾病最常见的症状是 A．关节痛 B．肌肉痛 C．软组织痛D．神经痛 E．关节致残 6．下列与溶血性链球菌感染有关的疾病是 A．心肌病 B．心包炎 C．风湿热 D．支气管哮喘 E．类风湿性关节炎 7．属于风湿热关节痛特点的是 A．固定于少数关节 B．游走性关节疼痛c．活动后减轻 D．活动后缓解 E．常致关节畸形 8．风湿性疾病关节疼痛致躯体活动障碍采取正确的处理措施是 A．绝对卧床休息 B．急性期限制活动c．缓解期限制活动 D．活动量越大效果越好 E．关节应保持在伸展位 9．风湿性疾病患者最常见的心理反应是 A．自杀 B．悲观 c．躁狂 D．抑郁E．焦虑
10．不符合风湿性疾病共同特点的是 A．慢性起病 B．发作与缓解交替出现 c．同一疾病的临床表现个体差异不大 D．病变可累及多个系统 E．对治疗的个体反应差异较大 11．类风湿关节痛的部位理 A．多累及少数或单一关节 B．影响指近端关节，多对称分布 c．影响指近端关节，多不对称分布 D．影响指远端关节，多对称分布 E．影响指远端关节，多不对称分布 12.类风湿性关节炎活动期的处理，错误的是 A注意姿势，减轻疼痛 B预防褥疮C保持关节功能位 D禁止病变关节活动 E使用支架，避免关节畸形 13.下列哪项不是类风湿关节炎表现的症状 A以小关节为主 B呈对称性 C晨僵 D．急性期关节明显肿胀 E．后期关节无畸形
一例类风湿性关节炎患者的护理查房
一例类风湿性关节炎患者的护理查房 时间：2013年5月30日 地点：医生办公室 主查人：柳秀英 主要内容：类风湿性关节炎的护理 参加人员：内五科护理人员 病例介绍：柳秀英，女，67岁，因“反复四肢关节肿痛20余年加重20余天”于2013年5月15日08时32分入院。 现病史:患者于20余年前无明显诱因出现双手指关节、双掌指关节、双肘关节、双膝关节肿痛，晨起及夜间明显，活动后稍好转，无红肿及皮温增高，就诊于本院门诊，诊断为“类风湿性关节炎”，予抗风湿药物治疗，具体不详，效果不佳。遂自行改服中药治疗，多地求中药治疗，具体不详，效果欠佳，病情逐渐加重，3年前逐渐出现双手指关节、双腕关节、双足趾关节、双膝关节肿胀畸形，活动受限，双下肢轻度凹陷性浮肿，未规范就诊。20余天前双膝关节疼痛明显加重，出现双下肢浮肿，行走受限，服用曹清华药物，效果不佳，今为求系统诊治，遂就诊于本院，以“类风湿性关节炎”收住我科。自起病以来，患者精神饮食差，睡眠差，体重无明显变化，大小便正常。 既往史:既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 体查：体温36.5℃脉率：86次/min 呼吸：20次/min 血压：130/80mmHg 辅助检查：结核抗体[2013-5-15 11:21:31]:结核抗体TBAbIgG:阴性;结核抗体TBAbIgM:阴性;血常规五分类[2013-5-15 11:21:36]:中性粒细胞百分比:80.0%↑;淋巴细胞百分比:14.9;平均红细胞血红蛋白含量:25.9pg↓;凝血常规检查[2013-5-15 11:38:56]:凝血酶原时间(PT):12.6;活化部分凝血活酶时间(APTT):26.4;肝功能、血糖、血脂检查[2013-5-15 13:12:27]:肌酐:86.5umol/L ↑;尿酸:482umol/L↑高尿酸血症;球蛋白:44g/L↑;谷草转氨酶（68U/L↑;甘油三脂:1.82mmol/L↑;总胆固醇:6.88mmol/L↑;低密度脂蛋白胆固醇:4.91mmol/L ↑;氯:111mmol/L↑;类风湿因子（RF）:77;C反应蛋白:33.7;免疫球蛋白 G:395mg/dL↓;铁:6.52umol/L↓;肾功能、电解质常规检查[2013-5-15 1]:肌酐:86.5umol/L↑;尿酸:482umol/L↑;球蛋白:44g/L↑;氯:111mmol/L↑ 入院诊断 :1、类风湿性关节炎 2、骨性关节炎 3、高脂血症
早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎
早期类风湿关节炎与早期未分化关节炎 现肯定：在类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA) 的早期予以积极干预，降低疾病活动度，可极大改善类风湿关节炎远期结局。然而，早期诊断 RA 是困难的。 对于一般医生，能根据类风湿关节炎（RA）分类标准做诊断即可，但对风湿科专科医生则有更高要求。 风湿科医生必须充分了解 RA 本身的自然病程，也应了解同样具有早期未分化关节炎特征（Early Undifferentiated Arthritis，EUA）的其他疾病。只有这样才能尽可能及早识别出早期 RA，并能恰当的做出合理的干预措施，最终改善关节炎病人的远期预后。 1临床前期的类风湿关节炎 研究证实，大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段： 1. 基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动。 2. 血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等。 3. 开始出现关节痛，伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征（部分病人先有关节痛，再有关节炎）。 4. 典型的侵蚀性外周多关节炎。 然而，并非第一个阶段的人必然走向第二阶段；第二阶段的人也不是必然走向第三阶段…… 三阶段就可识别出类风湿关节炎。 但即便如此，仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎。 跟人类进化一样，疾病也有演化过程 部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎，然后随时间推移，类风湿因子从阴性转变为阳性的约 18%，抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约 11%。 不过，该现象不排除跟检测的方法学有关。比如，在早期可能是 IgA 形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体，而并非经典的 IgM/IgG 型的抗体，而目
(完整word版)内科学类风湿性关节炎和强直性脊柱炎.docx
类风湿性关节炎 临床表侵蚀性、对称性多关节炎。滑膜炎和血管翳形 现成。 一．关节： 1.晨僵。2.关节痛与压痛：最早症状， 褐色色素沉着。 3.关节肿 4.关节畸形：天鹅颈、 纽扣花样，纤维性和骨性强直 5.特殊关节：颈 椎：颈痛。肩、踝关节：活动受限。颞颌关节： 讲话疼痛。 6.关节功能障碍：分级P809 二．关节外表现： 1.类风湿关节 2.类风湿血管炎 3.肺：肺间质病变、结节样改变、Caplan 综合 征：尘肺合并 RA、胸膜炎、肺动脉高压4，心 脏受累：心包炎。 5.胃肠道 6.肾。 7.神经系统 8. 血液系统：正细胞正色素性贫血。 9.干燥综合征。实验室一．血象：活动期血小板增高。 和其他二．炎性标志物 辅助检三．自身抗体： 1.类风湿因子。 2.抗角蛋白抗体查谱。抗 CCP 抗体特异敏高最高。 四．免疫复合物和补体 : 活动期补体增高 五．关节滑液 六．关节影像学检查 七．类风湿结节的活检 诊断和P812. 鉴别诊一．骨关节炎：远端指间关节 断二．强直性脊柱炎：骶髂及脊柱关节 三．银屑病关节炎：远端指关节 四．系统性红斑狼疮：抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗 SM 抗体阳性 治疗一．一般治疗：休息、关节制动、功能锻炼 二．药物治疗： 1.非甾体类抗炎药 2.改变病情抗风湿药：首选甲氨蝶呤。柳氮磺吡 啶、氯喹 3.糖皮质激素 4.生物制剂靶向治疗： TNF-a 拮抗剂、 IL-6 拮抗 剂 5.植物药制剂：雷公藤总苷 三．外科手术治疗：关节置换和滑膜切除术强直性脊柱炎 症状：首发症状为下腰背痛伴晨僵。休息较重，活动减轻。腰椎活动受限，胸廓活动度减少。最典型：炎性腰背痛 体征：骶髂关节压痛。脊柱活动受限，胸廓活 动度减低，枕墙距 >0。 实验室检查： RF 阴性。 HLA-B27 为阳性 影像学检查：竹节样改变，椎体方形变，脊柱 生理曲度改变 P823 外伤、脊柱侧突。骨折、感染、骨质疏松、肿 瘤。注意炎性肌痛与机械性肌痛的区别。 一．非药物治疗 二 .药物治疗。 1.非甾体类抗炎药：一线用药 2.控制疾病抗风湿药：甲氨蝶呤 3.抗 TNF 治疗 4.糖皮质激素 三．外科治疗：全髋关节置换术、脊柱矫形术。
类风湿性关节炎(李振江)
类风湿性关节炎（RA） 1．类风湿性关节炎是一种什么疾病？病因有哪些？ 类风湿性关节炎是一种炎症性、进行性、对称性和破坏性的关节疾病。病因有：（1）遗传因素；（2）感染：细菌感染、支原体感染、病毒感染；（3）内分泌紊乱；（4）营养代谢障碍。 2．类风湿性关节炎的发病机理及病理是什么？ 其发病机理是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中包括体液免疫和细胞免疫反应。早期的改变是滑膜下组织水肿、微血管损伤及滑膜表层细胞增生。类风湿的基本病理改变是滑膜炎。在病变全过程中，滑膜大致包括炎症、增生、肉芽组织形成诸阶段。初期以滑膜渗出性病变为主，血管扩张、水肿，滑膜表层有纤维蛋白释出，关节腔内有中性白细胞渗出液和小淋巴细胞的炎性细胞浸润，并在局部聚集而淋巴滤泡形成。由于血管炎，血管结缔组织增殖，可形成肉芽组织。血管肉芽组织的继续发展可形成肉芽血管翳。肉芽血管翳向关节腔内的软骨面发展，在软骨周边发生侵蚀性破坏，致关节腔遭到破坏，骨相对面融合，形成纤维性强直错位，甚至骨化。 3．类风湿性关节炎的好发年龄、性别、地区、有无遗传性？ 类风湿性关节炎好发于中年女性。以温带、亚热带和寒带地区多发。我国发病率为0.32-0.4%。类风湿性关节炎不属于遗传性疾病但与遗传有关。 4．中医认为类风湿的病理病机是什么？ 一．邪气偏胜致病 因风、寒、湿、热、寒热、痰、淤等病邪所致的类风湿性关节炎，此皆属实证范畴。临床上既可单一的病邪致病，又可相并致病。其病邪总以邪阻络脉常见。 1．风邪致病：风为阳邪，其性善动而数变，又为百病之长。在类风湿性关节炎中，约有70%的病人因风邪伤害而致病。一般在类风湿性关节炎的早期或间歇后的再发时，易见到风邪侵害的表现。 2．湿邪致病：湿为阴邪，其性重浊。湿气重者为著痹。著，不易消除之意。肢体困着疼痛，经久难愈，乃是湿邪致病的特征。气候潮湿或涉水作业，多可导致湿邪致痹。 临床上湿邪多与风、寒、热相兼为病。 3．寒邪致病：寒为阴邪，其性凝滞，主痛。寒邪致病多关节疼痛剧烈，痛位固定，伴四肢不温、形寒，逢阴寒之气则痛著。临床上单纯寒邪致病并非少见，但与湿邪相合为病更为多见，亦可与风邪相兼为病。 4．热邪致病：热为阳邪，多以关节灼痛、肿胀红赤、恶热为主要表现。每因感于外界阳热之邪；或素体阳盛，又感风寒湿之邪，郁而化热致病。在类风湿性关节炎中，热盛郁久，则发为火毒，其症状加剧，证情险恶，俗云“白虎历节”以名其证，根据热盛所极之变，实为“火毒痹”之证。 5．湿热致病：初发既具湿热表现者为感受自然界的“湿热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“湿热”之邪。 6．寒热致病：初发即具寒热表现者为感受自然界的“寒热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“寒热”之邪。 7．痰浊致病：在类风湿中晚期多可见到痰浊之证，痰邪大多来源于津伤和湿聚，津伤有寒邪凝浊和热邪灼炼而成；湿聚有外湿浸渍壅盛和内湿停蓄而致。 8．淤血致病：在类风湿中晚期多可见到淤血之证，淤血的生成，可见于寒湿痰浊痹阻、
类风湿性关节炎习题讲解
项目五任务七风湿病（1）类风湿关节炎一、选择题： A型题 1．下列关于关节疼痛、肿胀及功能障碍说法欠妥者是 A．疼痛的关节均可有肿胀和压痛 B．关节腔有积液 c．滑膜可肥厚 D．关节晚期以活动受限为主 E．关节晚期出现活动受限、功能丧失 2．下列关于风湿性疾病关节疼痛的描述错误的是 A．多为缓慢起病 B．类风湿所致的膝关节痛活动后减轻 c．滑膜肥厚不会导致疼痛 D．类风湿关节炎多影响近端指间关节 3．慢性关节疼痛的处理措施不正确的描述是 A．急性期不应卧床休息 B．保持关节的功能位 c．合理应用非药物止痛措施 D．创造舒适环境 E．遵医嘱用药 4．风湿性疾病多系统损害中发生率最高的是 A．肾脏 B．关节 C．心血管 D．肺和胸膜 E．皮肤 5．风湿性疾病最常见的症状是 A．关节痛 B．肌肉痛 C．软组织痛 D．神经痛 E．关节致残 6．下列与溶血性链球菌感染有关的疾病是 A．心肌病 B．心包炎 C．风湿热 D．支气管哮喘 E．类风湿性关节炎 7．属于风湿热关节痛特点的是 A．固定于少数关节 B．游走性关节疼痛 c．活动后减轻 D．活动后缓解 E．常致关节畸形 8．风湿性疾病关节疼痛致躯体活动障碍采取正确的处理措施是 A．绝对卧床休息 B．急性期限制活动 c．缓解期限制活动 D．活动量越大效果越好 E．关节应保持在伸展位 9．风湿性疾病患者最常见的心理反应是 A．自杀 B．悲观 c．躁狂 D．抑郁 E．焦虑 10．不符合风湿性疾病共同特点的是
A．慢性起病 B．发作与缓解交替出现 c．同一疾病的临床表现个体差异不大 D．病变可累及多个系统 E．对治疗的个体反应差异较大 11．类风湿关节痛的部位理 A．多累及少数或单一关节 B．影响指近端关节，多对称分布 c．影响指近端关节，多不对称分布 D．影响指远端关节，多对称分布 E．影响指远端关节，多不对称分布 12.类风湿性关节炎活动期的处理，错误的是 A注意姿势，减轻疼痛 B预防褥疮 C保持关节功能位 D禁止病变关节活动 E使用支架，避免关节畸形 13.下列哪项不是类风湿关节炎表现的症状 A以小关节为主 B呈对称性 C晨僵 D．急性期关节明显肿胀E．后期关节无畸形 14.类风湿关节炎除关节受损外还有关节外病变，主要是 A．中度贫血 B.血沉快 c．抗Sm抗体(+) D．低热 E．类风湿结节 15．类风湿关节炎病情较重时可发生 A．关节外表现 B．梭状指 c．类风湿结节 D．关节周围肌肉萎缩 E．关节畸形 16．某类风湿关节炎患者近几天来手、足及膝关节肿胀。疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。其处理不应 A．卧床休息 B．取平卧位，脊背挺直 c．必要时使用夹板 D．足底放护足板 E．经常维持膝关节屈曲位 17．可判断类风湿性关节炎活动度指标的是 A．关节疼痛 B．关节肿胀 C．晨僵 D．关节畸形 E．关节功能障碍18．类风湿因子是一种自身抗体，属于 A．IgA B．IgG C．IgM D．IgD E．IgE 19．类风湿因子(RF)的滴度与类风湿性关节炎活动性和严重性的关系是 A．滴度与活动性成正比，与严重性成反比 B．滴度与活动性成正比，与严重性成正比 c．滴度与活动性成反比，与严重性成反比 D．滴度与活动性成反比，与严重性成正比
内科学贫血类风湿(附带答案)
贫血总论 一、单项选择题： 1．我国贫血的诊断标准是 A．成年男性<120g,成年女性<110g,孕妇<100g B．面色苍白 C．皮肤、粘膜苍白 D．身软、乏力 E．有慢性失血病史 2．有关贫血的概念错误的是 A．人体内循环血液中红细胞容量减少 B．单位体积内含量减少 C．单位体积内红细胞计数减少 D．贫血是血液系统的一个疾病 E．是许多疾病所致的综合临床症状 3．最常见的小细胞低色素贫血是 A．地中海贫血 B．缺铁性贫血 C．溶血性贫血 D．全身性贫血 E．失血性贫血 4．叶酸、12缺乏所致的贫血是 A．正常细胞性贫血 B．小细胞低色素性贫血 C．慢性贫血 D．大细胞性贫血 E．急性贫血 5．小细胞低色素性贫血最常见原因是由于 A．红细胞丢失 B．红细胞再生障碍 1/59
C．红细胞过多破坏 D．叶酸缺乏 E．缺铁 6．再生障碍性贫血属于 A．小细胞低色素性贫血 B．造血原料缺乏所致的贫血 C．大细胞性贫血 D．恶性贫血 E．正细胞性贫血 7．确定患者是否贫血的首选实验检查是 A．血常规 B．骨髓检查 C．Ｂ超检查 D．溶血实验 E．大便隐血实验 8．溶血性贫血是由于 A．患者营养缺乏 B．红细胞破坏过多 C．红细胞生成障碍 D．造血原料缺乏 E．免疫功能异常 9．再生障碍贫血是由于 A．红细胞丢失 B．红细胞寿命缩短 C．红细胞生成减少 D．造血原料缺乏 E．以上都不是 10．贫血时皮肤、粘膜苍白的主要机制是 A．皮肤营养不良 2/59
B．缺氧 C．皮肤变薄 D．血管收缩，血供减少 E．以上都是 11．贫血时病人出现头痛、失眠等神经系统表现是因为A．病人紧张 B．颅内高压 C．颅内肿瘤可能性大 D．脑供血不足 E．脑组织缺氧 12．贫血症状的轻重与下列哪项有关 A．血容量下降程度 B．贫血的原因 C．贫血发生速度 D．血液携氧能力下降程度 E．以上都是 13．贫血治疗包括 A．对症治疗和病因治疗 B．输血 C．输红细胞悬液 D．补充铁剂 E．去除病因 14．临床最常见的贫血是 A．再生障碍性贫血 B．缺铁性贫血 C．巨幼细胞性贫血 D．溶血性贫血 E．肾性贫血 15．正常时较一般成年人的低者 3/59
类风湿性关节炎功能锻炼
类风湿性关节炎功能锻炼 (健康宣教) 类风湿性关节炎患者进行力量练习和低强度的有氧练习,对改善症状和提高生活质量有着重要的意义。 1、活动期急性期受累关节因炎症所致充血水肿和渗液,使关节肿胀、僵硬、疼痛明显,不能握拳或持重,关节外表现较重的患者应卧床休息,不宜睡软床垫,枕头不宜过高并保持关节于功能位置，使关节休息，肢体不负重，以减轻关节疼痛,预防炎症扩散; 在肢体不负重情况下被动或主动的最大耐受范围内的四肢伸展运动,如作肘关节屈伸,指腕关节舒展和屈曲等活动的练习,每天可多次进行，防止关节废用。在病变关节的活动范围内,作肌肉的主动静力性收缩运动。(肌肉用力绷紧维持收缩5～10 s ,连续10次)。 1.1功能体位 (1)肩关节不要处于外旋位,肩两侧可顶枕头等物品,双臂间置枕头维持肩关节外展位,维持功能位。 (2)双手掌可握小卷轴,维持指关节伸展。 (3)髓关节两侧放置靠垫,预防髓关节外旋。 (4)平躺者小腿处垫枕头,防止膝关节固定于屈曲位。 (5)足下垫软枕,定时给予按摩和被动运动,防止足下垂 2、稳定期 一般主张多做一些关节负重小或不负重的运动。此期关节活动应由被动运动转为主动运动。最后为抗阻力运动。但需注意各种训练要循序渐进,对关节炎所编的医疗体操、太极拳、健身操、游泳等有利于关节的康复。活动前关节局部热敷或红外线照射,缓解肌肉痉挛,增强伸展能力,有利于锻炼。①手指及足趾关节运动：
一手帮助另一手,从远端指关节开始到近端指关节和掌指关节渐进作屈曲、旋转运动;将双足跟抬起、脚尖踮起3 s后放下。②腕关节运动： 将双手五指交叉合掌轻轻捏住作腕关节左右、前后及旋转运动。 ③肘关节运动： 作肘关节屈伸、旋转、内收、外展、后旋运动;肘关节伸直做肱三头肌的主动收缩;将双手合拢,双肘屈曲,沿身体中线上下摆动和左右摆动,或将手向前上方抬起,双手交替搭对侧肩膀。 ④足-跖关节运动： 双足站立,双手扶桌,然后抬起一腿做踝部背伸和画圆圈运动,双腿交替进行。 ⑤髋关节及膝关节运动： 放松髋、膝关节,做髋关节的内收、外展、内旋、外旋运动;取仰卧位,用手帮助一腿屈膝,足跟尽量向臀部靠拢,停留30 s再伸直,双腿交替进行。 ⑥日常生活活动锻炼： 鼓励患者独立完成梳头、洗漱、穿衣、解扣、书写、进餐、洗澡、如厕等,帮助患者树立独立生活的信心 中医科xx
类风湿(内科中级职称考试笔记)
类风湿关节炎 类风湿关节炎( )是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累与软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性病。 （一）病因 病因尚不明。可能与下述因素有关。 1.感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、病毒、I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证。 2.易感性本病的易感性是与遗传基础即Ⅱ类有关。 （二）发病机制类风湿关节炎的发生与延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用：①可以作为某些病原体的受体；②病原体的抗原片段与分子的氨基酸进行结合；③分子模拟作用，即与疾病相关的分子和病原体具有相似结构的基因片段，如4某些亚型与病毒壳抗原(110)间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子( )。类风湿因子是免疫球蛋白端的抗体，它与自身的相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。 （三）病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软
2016考研西医综合内科学：类风湿关节炎详解
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类风湿关节炎早期症状
类风湿关节炎早期症状 类风湿关节炎早期症状1、类风湿性关节炎的症状有很多，在早期的时候，患者易出现在皮下摸到软性无定形流动小结或固定于骨膜的橡皮样小结，称为风湿结节。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。 2、类风湿患者常在关节痛苦悲伤前泛起僵硬的症状，尤其是晨起时，午后会有所减轻。关节僵硬开始流动时会感觉痛苦悲伤不适，关节流动增多会使晨僵减轻或消失。关节肿痛多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、流动障碍。类风湿症状是类风湿全身表现的一部门或是其并发症。本病的关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。 3、类风湿性关节炎在早期的时候，发病比较缓慢，前几个月症状主要表现在倦怠无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻痹刺痛等类风湿关节炎的早期症状。 4、起病缓慢：多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等类风湿性关节炎症状。 5、类风湿性关节炎会有晨僵表现，类风湿性关节炎症状，常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显，午后减轻。关节肿痛：多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝
关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。类风湿性关节炎症状是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。 6、类风湿性心脏病，心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。类风湿性关节炎症状，类风湿性肺病：慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。 7、类风湿结节，见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。 类风湿关节炎怎么治1、进行积极的治疗：患者千万不要以为反正治不好，就不采取任何治疗措施，否则要是任由疾病发展，到后期不仅会出现严重的关节畸形，甚至会威胁到患者的生命安全。所以，为了控制风湿活动的发展，可以进行综合治疗。 2、注意合理休息和运动：若是在急性发作期，应以多卧床休息为宜，这样可以减少受累关节的负重，从而减轻疼痛。但若是在间歇期或恢复期，则要适当做一些康复运动，因为通过合理的锻炼，可以增强关节的强韧度和活动度，也能够防止关节畸形和肌肉挛缩。 3、给予丰富的营养支持：长期患病者，由于长期服药或食欲不佳，容易出现营养不良。所以，患者要注意保持愉悦的心情，
类风湿性关节炎习题讲课教案
类风湿性关节炎习题
项目五任务七风湿病（1）类风湿关节炎一、选择题： A型题 1．下列关于关节疼痛、肿胀及功能障碍说法欠妥者是 A．疼痛的关节均可有肿胀和压痛 B．关节腔有积液 c．滑膜可肥厚 D．关节晚期以活动受限为主 E．关节晚期出现活动受限、功能丧失 2．下列关于风湿性疾病关节疼痛的描述错误的是 A．多为缓慢起病 B．类风湿所致的膝关节痛活动后减轻 c．滑膜肥厚不会导致疼痛 D．类风湿关节炎多影响近端指间关节 3．慢性关节疼痛的处理措施不正确的描述是 A．急性期不应卧床休息 B．保持关节的功能位 c．合理应用非药物止痛措施 D．创造舒适环境 E．遵医嘱用药 4．风湿性疾病多系统损害中发生率最高的是 A．肾脏 B．关节 C．心血管 D．肺和胸膜 E．皮肤 5．风湿性疾病最常见的症状是 A．关节痛 B．肌肉痛 C．软组织痛 D．神经痛 E．关节致残 6．下列与溶血性链球菌感染有关的疾病是 A．心肌病 B．心包炎 C．风湿热 D．支气管哮喘 E．类风湿性关节炎 7．属于风湿热关节痛特点的是 A．固定于少数关节 B．游走性关节疼痛 c．活动后减轻 D．活动后缓解 E．常致关节畸形 8．风湿性疾病关节疼痛致躯体活动障碍采取正确的处理措施是 A．绝对卧床休息 B．急性期限制活动 c．缓解期限制活动 D．活动量越大效果越好 E．关节应保持在伸展位 9．风湿性疾病患者最常见的心理反应是 A．自杀 B．悲观 c．躁狂 D．抑郁 E．焦虑 10．不符合风湿性疾病共同特点的是
A．慢性起病 B．发作与缓解交替出现 c．同一疾病的临床表现个体差异不大 D．病变可累及多个系统 E．对治疗的个体反应差异较大 11．类风湿关节痛的部位理 A．多累及少数或单一关节 B．影响指近端关节，多对称分布 c．影响指近端关节，多不对称分布 D．影响指远端关节，多对称分布 E．影响指远端关节，多不对称分布 12.类风湿性关节炎活动期的处理，错误的是 A注意姿势，减轻疼痛 B预防褥疮 C保持关节功能位 D禁止病变关节活动 E使用支架，避免关节畸形 13.下列哪项不是类风湿关节炎表现的症状 A以小关节为主 B呈对称性 C晨僵 D．急性期关节明显肿胀E．后期关节无畸形 14.类风湿关节炎除关节受损外还有关节外病变，主要是 A．中度贫血 B.血沉快 c．抗Sm抗体(+) D．低热 E．类风湿结节 15．类风湿关节炎病情较重时可发生 A．关节外表现 B．梭状指 c．类风湿结节 D．关节周围肌肉萎缩 E．关节畸形 16．某类风湿关节炎患者近几天来手、足及膝关节肿胀。疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。其处理不应 A．卧床休息 B．取平卧位，脊背挺直 c．必要时使用夹板 D．足底放护足板 E．经常维持膝关节屈曲位 17．可判断类风湿性关节炎活动度指标的是 A．关节疼痛 B．关节肿胀 C．晨僵 D．关节畸形 E．关节功能障碍18．类风湿因子是一种自身抗体，属于 A．IgA B．IgG C．IgM D．IgD E．IgE 19．类风湿因子(RF)的滴度与类风湿性关节炎活动性和严重性的关系是 A．滴度与活动性成正比，与严重性成反比 B．滴度与活动性成正比，与严重性成正比