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2戒烟门诊问卷一周随访表

一星期电话随访

1）在过去一星期内，您的吸烟习惯有改变吗？

1. □没有任何改变

2. □已经减少吸烟的数量

3. □完全没有吸过任何卷烟------（终止填写）

2) （如果对方仍在吸烟）什么原因使您再次吸烟/未戒烟？

未戒烟原因毫无影响轻微影响普通影响严重影响

a 烟瘾发作 1 2 3 4

b 工作压力 1 2 3 4

c 紧张焦虑 1 2 3 4

d 抑郁，不开心 1 2 3 4

e 吸烟朋友的压力 1 2 3 4

f 体重增加 1 2 3 4

g 没有信心 1 2 3 4

h 其他 1 2 3 4

3) 您是否愿意继续尝试戒烟？

1．是 2.否

4)（如果是面对面随访） CO测量值 ________（或_______色）

若您想继续戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日

签名________________

-1-

戒烟门诊登记表和随访问卷

戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？ 1 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月 □□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？ B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月） □B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 □B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟 B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数） 3 岁或以下有人4-12 岁有人 13-17 岁有人18 岁或以上有人 □B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣） 1）无配偶 2）他/她从不吸烟 3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟 4）是，他/她每日吸烟少于1 支 5）是，他/她每日吸烟1-5 支 6）是，他/她每日吸烟6-10 支 7）是，他/她每日吸烟10-15 支 8）是，他/她每日吸烟16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过25 支

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码： 1、性别（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约： ____ 年 _____ 月 ______日时吸烟者填写：吸烟者姓名联系电话填写日期：年月日

2、年龄： _____________ ___周岁 3、教育程度（1）没上过学（4）高中/ 中专（2）小学（5）大专（3）初中（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/ 事业单位工作人员（6）学生（2）企业，商业，服务业工作人员（7）退休（3）务农（8）未就业（4）教师（9）其他（5）医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？ 1）非常好 1）男 2）女 2）好

3) 一般5) 很差 4) 差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？ 1) 本医院医生告知 2) 家人告知 3) 本医院内宣传 4) 其他第二部分吸烟相关情况 7、在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ ( 1) 每天吸支 ( 2) 偶尔吸，平均每周吸支 ( 3) 没有吸过(结束填写) 8、你吸烟多久了？___ 年(如果不到 1 年，那么吸烟个月) 9、你起床后多久吸第一支烟？ 1) 5 分钟以内3) 31-60分钟 2) 6-30 分钟4) 60 分钟以上

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 1、性别吸烟者填写：吸烟者姓名： __________________________ 联系电话： ____________________________ 填写日期：年月日医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料

（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊随访表修订版

戒烟门诊随访表修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】

4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？ ⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟 6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？ ⑴困难⑵不困难 7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？ ⑴早晨第一支⑵其他时间 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？ ⑴是⑵否 9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否 10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次 ⑶10～20次⑷20次以上 11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸ 开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗？ ⑴知道⑵不知道（转24题）

13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷ 周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡 14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道 15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题） 16、您戒烟的次数：次 17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月 18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰 ⑸其它： 19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它： 20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心 21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心 22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心 23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它： 24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足 25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：

戒烟门诊登记表和随访问卷

百度文库编码：□□ 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时 1

2 1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊随访表

戒烟门诊随访表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx 编号：填表日期：年月日一、个人资料 1、姓名：性别：⑴男⑵女 2、出生日期：年月日 3、家庭地址：邮编：电话：手机： 4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上 5、职业： 6、参加工作时间：年月 7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题 1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年 2、每月吸烟花费约：元 3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝 4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟 ⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟 6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗

⑴困难⑵不困难 7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃 ⑴早晨第一支⑵其他时间 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多 ⑴是⑵否 9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否 10、您吸几次吸完一支烟⑴5次以下⑵5～10次 ⑶10～20次⑷20次以上 11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗 ⑴知道⑵不知道（转24题） 13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌 ⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡 14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道 15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30题） 16、您戒烟的次数：次 17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月 18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况

8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他 14、戒烟者当前体重（Kg） 15、CO测量值（或色） 16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。以下部分由医生填写

戒烟门诊随访标准表格.doc

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx 编号：填表日期：年月日一、个人资料 1、姓名：性别：⑴男⑵女 2、出生日期：年月日 3、家庭地址：邮编：电话：手机： 4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专 ⑸大学或以上 5、职业： 6、参加工作时间：年月 7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题 1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年 2、每月吸烟花费约：元 3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝 4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支 / 日 ⑶烟叶或烟丝两 / 日 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟 ⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟 6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗 ⑴困难⑵不困难

7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃 ⑴早晨第一支⑵其他时间 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多 ⑴是⑵否 9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否 10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次 ⑶ 10～20 次⑷ 20次以上 11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗 ⑴知道⑵不知道（转24 题） 13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病 ⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡 14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道 15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题） 16、您戒烟的次数：次 17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月 18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法 19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬 ⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家

戒烟门诊登记表和随访问卷

文档收集于互联网，已重新整理排版.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑. 编码： □□ 医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表

文档收集于互联网，已重新整理排版.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 1文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑 . A1）性别 1）男 2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上 □□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员 2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员 4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 5）办事人员和有关人员 6）专业技术人员 7）军人 8）其他劳动者 9）在校学生 10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1） <1000 元 2） 1000 元～ 3） 3000 元～ 4） 5000 元～ 5） 7000 元～ 6） 9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 □□□A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差 → → → → → → → → → 最好健康状况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张 3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 1 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落

医疗机构戒烟门诊工作规范(试行)

医疗机构戒烟门诊工作规范（试行）一、戒烟门诊创建 1.在医疗机构的相关科室设立戒烟门诊，并在本医疗机构中明确挂牌。 2.配套设备包括：电话、血压计、体重计、听诊器、呼出气CO检测仪、药物卡片，尽量配备相应的药品储备。 3.配备控烟及戒烟相关宣传教育材料，戒烟门诊首诊登记表、随访登记表和评估表。 4.配备专门的、有能力提供戒烟服务的医务人员1-2名。 5.每家戒烟门诊有固定的出诊时间，至少每周开诊一次，每次时间不少于半天。根据工作量，可适当增加开诊时间。 6.所有戒烟患者门诊病历进行归档，每例患者都有独立的案例登记和诊疗记录，并根据随访时间进行戒烟效果评价。二、戒烟门诊的运行与宣传

1.各医院需保障本院戒烟门诊的日常运转，每周在固定的时间出诊，并将出诊时间在医院网站或院内相应指示牌上明确说明。 2.通过多种方式对患者进行招募，招募形式不少于两种（包括戒烟门诊宣传、医疗机构转诊、社区服务转诊、戒烟热线转诊等）。 3.戒烟门诊所在医疗机构对全部医务人员进行简短戒烟技能培训，机构内所有医务人员在诊疗服务之中均能做到提供简短戒烟服务，并根据需要转诊至戒烟门诊进行强化干预。 4.在问诊中增加询问吸烟史和评估戒烟意愿部分，并将相关信息纳入本医疗机构的常规问诊体系中。 5.在医疗机构院内环境和候诊区域，利用橱窗、内部电视/视频、健康大课堂、宣传手册、电子显示屏和网络等形式开展吸烟危害及戒烟知识传播。至少使用三种形式对戒烟门诊进行宣传。三、戒烟门诊数据管理 1.各戒烟门诊要求开展首诊、一个月随访、三个月随访三次干预，并认真填写戒烟门诊登记表。建议使用戒烟门诊

数据管理平台进行数据管理门诊，并及时上传数据（戒烟门诊数据管理平台及相关信息由省级管理机构提供）。 2.每家戒烟门诊每年干预人数不少于100 例。附件：1.简短戒烟干预方法 2.戒烟门诊评估问卷附件1 简短戒烟干预方法简短戒烟干预是指在日常的诊疗服务过程中，尤其是指平常的寻医问诊中，在病人与医生接触的短短的3-5分钟之内，医生或护士等卫生专业人士为吸烟者所提供的专业戒烟建议和帮助。一、干预的服务对象简短戒烟干预的服务对象应该是每一个吸烟者，即便是尚未准备戒烟者，也应该接受干预，以帮助他们今后考虑戒烟。二、干预服务提供者

1戒烟门诊问卷登记表

戒烟门诊登记表 ?多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。 ?请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。 ?所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。 ?请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。?请在正确答案方格内加上√。

A1）性别 1. □男 2. □女 A2）年龄：________周岁 A3）教育程度 1. □没上过学 2. □小学 3. □初中 4. □高中/中专 5. □大专 6. □大学本科或以上 A4）职业 1. □工人 2. □农民 3. □军人 4. □公务员 5. □商业、服务业人员 6. □专业技术人员 7. □教师8. □医务人员 9. □学生10. □公司企业管理人员 11. □离退休人员12. □无业 A5）您现在的身体健康情况如何？ 1. □非常好 2. □好 3. □一般 4. □差 5. □很差请选择最接近您本人情况的答案： B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？ 1. □每天吸_______支烟 2. □偶尔吸，不是每天吸 3. □没有吸过------（终止填写） B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月） B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选） 1. □在家时 2. □工作时 3. □休闲时 4. □沉闷或消磨时间时 5. □希望集中精力时 6. □感到紧张时 7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时 9. □饭后 10. □饮酒时 11. □其他，请说明 -1-

B5）您尝试过戒烟吗？ 1. □没试过 2. □尝试过（请回答方格内的问题） B7）您现在想不想戒烟？ 1. □

戒烟门诊登记表和随访问卷

百度文库 - 让每个人平等地提升自我！戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

戒烟门诊登记表

吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________ 联系电话：____________________________ 填写日期：年月日戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后第二部分吸烟相关情况

2018年戒烟门诊服务项目实施方案

2018年戒烟门诊服务项目实施方案国际经验表明，戒烟门诊是众多戒烟方法中最具有成本效益的方法之一。为了满足群众日益增加的戒烟需求，自2014年起，中央转移支付地方戒烟门诊服务项目在我省启动，2014年至2016年，我省成功建设9家标准化戒烟门诊，累计为1000多名吸烟者提供专业戒烟服务。2017年起，我省全面推进标准化戒烟门诊建设工作。为进一步推进我市戒烟门诊工作，制定本实施方案。一、目标（一）每个县（市、区）建设1家以上标准化戒烟门诊。（二）规范戒烟门诊诊疗程序，提高戒烟服务能力。二、工作范围全市所有县（市、区）。三、工作内容（一）组织培训。组织建设戒烟门诊医院人员参加省级戒烟门诊医务人员戒烟技能培训，提高医务人员的戒烟服务能力。（二）宣传发动。 1.印制和发放吸烟危害、戒烟益处等宣传材料，增加公众的戒烟意愿。 -1 -

2.对各级医疗机构和公众普及戒烟门诊信息，提高戒烟门诊的 -1 -

知晓率。 3.促进医院内转诊和医院间转诊。（三）戒烟门诊建设。 1.戒烟门诊创建。开设戒烟门诊的项目医院，应按照方案要求，选择合适的科室挂牌建立戒烟门诊，具体要求如下：（1 ）在医疗机构的相关科室设立戒烟门诊，并在本医疗机构中明确挂牌。（2）配套设备包括：电话、血压计、体重计、听诊器、呼出气CO 检测仪，尽量配备相应的药品。（3）配备控烟及戒烟相关宣传教育材料，戒烟门诊首诊登记表、随访登记表。（4）配备专门的、有能力提供戒烟服务的医务人员1-2名。（5）每家戒烟门诊有固定的出诊时间，至少每周开诊一次，每次时间不少于半天。根据工作量，可适当增加开诊时间。（6 ）所有戒烟者门诊病历进行归档，每例患者都有独立的案例登记和诊疗记录，提供至少两次的干预服务。 2.戒烟门诊的运行与宣传。各医院应保障戒烟门诊在固定的时间出诊，并通过多种形式开展戒烟门诊的宣传活动，具体要求如下: （1）各医院需保障本院戒烟门诊的日常运转，每周在固定的时间出诊，并将出诊时间在医院网站或院内相应指示牌上明确说明。（2 ）通过多种方式对患者进行招募，招募形式不少于两种（包括戒烟门诊宣传、医疗机构转诊、社区服务转诊、戒烟热线转诊等） -2 -

戒烟门诊登记表

戒烟门诊评估问卷

戒烟门诊评估问卷本问卷所包含的评估指标分为基础指标和发展指标。其中A-D部分为基础指标，F部分为发展指标。基础指标合计70分，发展指标合计30分，满分100分。请您根据被评估单位的戒烟门诊的实际情况勾划该单位的戒烟门诊是否具备下列各项条目。并将勾画的条目的分数（括号内注明的分数）加在一起，计算出该单位戒烟门诊的总分。合格标准：基础指标分数达50分，且合计得分达60分。机构名称机构编号：（省代码）（医院代码） A．机构评估（满分17分）〇（1分）A1.戒烟门诊有医疗机构相关部门的备案〇（2分）A2.戒烟门诊有年度预算〇（2分）A3.戒烟门诊有指定的主管领导或者承办负责人〇（2分）A4.戒烟门诊有指定的执行科室（例如呼吸科、心内科等）具体执行科室：〇（2分）A5.戒烟门诊有指定的医护人员〇（1分）A6.戒烟门诊的医护人员经过戒烟专业培训〇（1分）A7.戒烟门诊有指定的专用戒烟诊室〇（2分）A8.戒烟门诊的场所有清晰标识（例如“戒烟门诊”挂牌）〇（1分）A9.戒烟门诊备有生化检测设备（例如一氧化碳检测仪）〇（1分）A10.戒烟门诊有相关设备（例如血压计、体重计）〇（2分）A11.戒烟门诊长期提供戒烟药物机构评估总分：分 B、环境评估（满分14分）

〇（1分）B1.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的接诊时间〇（1分）B2.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的地点〇（1分）B3.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的热线电话〇（1分）B4.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊展板〇（1分）B5.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊宣传折页〇（1分）B6.在医疗机构的网站、微信等网络平台上有戒烟门诊信息〇（2分）B7.在医疗机构内的公共媒体播放戒烟相关宣传视频和信息〇（2分）B8.在医疗机构内开展控烟相关现场活动（如讲座、咨询）〇（2分）B9.医疗机构向全体医务人员提供戒烟专业培训〇（2分）B10.医疗机构建立了戒烟门诊转诊制度（转诊：医疗机构内其他科室将吸烟者推介至本机构戒烟门诊就诊）环境评估总分：分 C、过程评估（满分28分） C1.戒烟门诊每周至少开诊次数为（时间固定，1次为半天）〇（3分） 1.1次〇（5分） 2. 2次及以上 C2.戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：〇（0分） 1. < 10人〇（2分） 2. 10-29人〇（3分） 3. 30-49人〇（4分） 4. 50-69人〇（5分） 5. 70-89人〇（6分） 6. 90-109人〇（7分）7. 110-129人〇（8分）7. ≥130人〇（1分）C3.戒烟门诊备有病人首诊登记表〇（1分）C4.戒烟门诊备有病人随访登记表〇（2分）C5.戒烟门诊备有吸烟有害健康和戒烟益处的宣传资料（例如宣传小册子、宣传单等，不少于两种形式）〇（1分）C6.戒烟门诊备有戒烟方法简介

戒烟门诊登记表修订版

戒烟门诊螯记表修订版IBMT StandaIdiZation OffiCe [IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18]

联系电话请根据您的悄况，在最适合的答案处打J 。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录.评佔及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码： 1、性别（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______ 年 ______ 月 _____ 日戒烟门诊登记吸烟者填写：吸烟者姓名填表说明: 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。填写日期： _____________ 年 __________ 月日

2、年龄： ________ 周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好

（2）好（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他（3）一般 (4)差

（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（3）本医院内宣传（2）家人告知（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸______ 支（2）偶尔吸，平均每周吸_______ 支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？ ____ 年（如果不到1年，那么吸烟_______ 个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内(3)31-60分钟(2) 6-30 分钟(4)60分钟以上10.你尝试过戒烟吗？（2）没尝试

戒烟门诊随访表

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx 编号：填表日期：年月日一、个人资料 1、姓名：性别：⑴男⑵女 2、出生日期：年月日 3、家庭地址：邮编：电话：手机： 4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专 ⑸大学或以上 5、职业： 6、参加工作时间：年月 7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题 1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年 2、每月吸烟花费约：元 3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝 4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日 ⑶烟叶或烟丝两/日 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？ ⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟 6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？ ⑴困难⑵不困难

7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？ ⑴早晨第一支⑵其他时间 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？ ⑴是⑵否 9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否 10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次 ⑶10～20次⑷20次以上 11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗？ ⑴知道⑵不知道（转24题） 13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡 14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道 15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题） 16、您戒烟的次数：次 17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月 18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法 ⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它： 19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬 ⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

记表填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。第一部分个人资料 1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时