吴海江外生型肝癌的临床分型研究
DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2011.03.019
作者单位：221009，江苏徐州市中心医院介入科
通信作者：吴海江，Email ：wuhaijiang8125@https://www.wendangku.net/doc/fa16263932.html,
·争鸣与讨论·
外生型肝癌是指肿瘤主要向肝外生长，肝实质较少累及或基本不累及，有宽蒂与肝脏相连或直接贴附与肝脏，属于原发性肝癌在生长方式和外观形态上的特殊类型，临床比较少见。我们根据自己掌握的资料和国内外文献资料提出新的分型方法，现在介绍如下。
资料和方法
一、资料来源
1.病例选择：我院1993年至2005年收治的外生型肝癌14例，均经过CT 平扫增强扫描肝动脉造影及穿刺活检确诊为肝细胞肝癌。平均年龄54（45~62）岁，均为男性。主要症状为腹痛或不适：右上腹部4例，上腹部6例，左上腹部1例，无症状3例。食欲不振9例。肩部疼痛：右侧2例，双侧3例。主要体征：左肝肿大5例，右肝肿大2例，上腹部包块5例。实验室检查：肝、肾功能无异常，HBsAg 阳性9例，肝硬化7例。AFP ＞1000μg/L 9例；AFP 400~1000μg/L 4例；AFP 阴性1例。11例经过介入治疗。
外生型肝癌的临床分型研究
吴海江魏卫吴计萍董超骆勇曹驰崔宁
【摘要】目的研究外生型肝癌的临床分型。方法复习1993~2008年国内有关外生型肝癌89
例的文献资料和我院14例外生型肝癌的影像学资料，其中11例进行介入治疗。把外生型肝癌分为膈
面型和脏面型，再根据肝叶分为左叶膈面型、
左叶脏面型、右叶膈面型和右叶脏面型及尾状叶型，根据外生型肝癌肝内有无肿瘤分为单纯型M(-)和混合型M(+)，根据有无蒂分为带蒂型D(+)和无蒂型D(-)。
结果外生型肝癌可以生长在肝脏表面的任何部位：生长在肝脏脏面部位的比较多，为81例，
占78.64%；而生长在肝脏膈面部位的仅为7例，占6.80%；尾状叶15例，占14.56%。外生型肝癌合并肝内
病变占7.77%，外生型肝癌带蒂的占34.95%。结论本研究对外生型肝癌的临床分型明确、容易掌握，
对外生型肝癌的诊断、鉴别诊断、治疗有很大意义。
【关键词】肝癌；
外生型肝癌；分型Clinical classification of extra hepatic growing liver cancer WU Hai -jiang,WEI wei,WU Ji -Ping,
DONG Chao,LUO Yong,CAO Chi,CUI Ning.Xuzhou Central Hospital,Xuzhou 221009,China.
Corresponding author:WU Hai-jiang,Email:wuhaijiang8125@https://www.wendangku.net/doc/fa16263932.html,
【Abstract 】objective To study clinical classification of extrahepatic growing hepatocellular carcinoma.
Methods Image data of 14cases about EGHC,11of which about interventional treatment,literature data of 89
cases about EGHC in China from 1993to 2008were reviewed.Classification:Extrahepatic growing
hepatocellular carcinoma is firstly divided into diaphragmatic surface and visceral surface,and then according to
lobes of liver,further divided into left lobe diaphragmatic surface and left lobe visceral surface,right lobe di-
aphragmatic surface,right lobe visceral surface and caudate lobe.Besides,according to whether there was tumor
or not,they also were divided into sim ple form M (-)and mixed phase M (+).Furthermore,according to whether
there is pedicel,it has got the type without pedicel D(-)and the type with pedicel D(+).Results EGHC can oc-
cur anywhere on the surface of lever:78.64%of the cases or 81cases on the visceral surface,only 6.80%(7cases)
on the diaphragmatic surface,14.56%15(cases)on caudate lobe,7.77%about the incorporation of EGHC and
pathological changes within lever,and 34.95%about the EGHC with pedicel.Conclusions This study has a
definite clinical classification on EGHC,which is easy to grasp.So it is profoundly significant for the diagnosis,
differential diagnosis and treatment of EGHC.
【Key words 】Liver cancer;Extrahepatic growing;hepatocellular carcinoma;Classification
2.影像学资料：14例患者均经过CT 平扫增强扫描及肝动脉造影，其中11例有典型的肝癌CT 表现，3例表现不典型，患者经过肝动脉造影证实肿块血液供应来自肝动脉，表现为肿瘤血管及肿瘤染色。分型：带蒂
型3例，
无蒂型11例。肿瘤直径3.5~15cm 。合并肝内病变5例，其中2例CT 未提示肝内病变，介入治疗时进行肝动脉造影及注入碘油时发现。肿瘤生长部位在左肝7例，其中膈面2例，向前生长；脏面3例，向下生长；2例向左生长。生长在右肝5例，其中膈面1例，向上生长；脏面4例，向左向下生长。生长在尾叶2例，向左生长。典型图片见图1~3。
3.文献资料：复习1993年到2005年有影像学资料而且有手术及病理证实的临床资料，国内文献报道的外生型肝癌89例。1993年报道4例，1994年报道6例，1995年报道1例，1996年报道4例，1997年报道2例，1998年报道16例，1999年报道4例，2001年报道3例，2002年报道10例，2003年报道29例，其中程红岩[14]的专著提到6例，2004年报道8例，2005年报道2例[15]。
二、方法
首先把文献资料和我们自己收集的资料准备充分进行分类，把外生型肝癌分为膈面型和脏面型；再根据肝叶分为左叶膈面型和左叶脏面型，右叶膈面型和右叶脏面型及尾状叶型；根据外生型肝癌肝内有无肿瘤分
为单纯型和混合型，单纯型用M(-)表示，
混合型用M(+)表示；根据有无蒂分为带蒂型和无蒂型，无蒂型用D (-)表示，带蒂型用D(+)表示。例如：左叶脏面型外生型肝癌M (+)D(+)，表示生长于肝左叶脏面的外生型肝癌合并有肝内病变有蒂与肝连接。根据以上分型方法，将89例文献来源的外生型肝癌和14例收治的病例资料记录在表格中。
结果
根据研究设计，将103例外生型肝癌进行分型，并记录如下，见表1
。
图1M R 检查肝左叶脏面巨大肿块大小20cm ×12cm ，
病理为肝细胞肝癌图2CT 检查肝右叶膈面外生型肝癌
图3CT 检查肝尾状叶外生型肝癌
生长部位：外生型肝癌可以生长在肝脏表面的任何部位，生长在脏面较多，为81例（78.64%）；膈面较少，为7例（6.79%）；尾状叶为15例（14.56%）。
合并肝内病变：文献来源病例中仅3例（3.37%），收治病例中有5例（35.71%），11例经过肝动脉造影及
介入治疗的患者中2例CT 未发现，
经过肝动脉造影发现合并肝内病变。说明外生型肝癌合并肝内病变其实不少见，治疗前做肝动脉造影是必要的。
全部资料中外生型肝癌合并肝内病变占7.77%，外生型肝癌带蒂占34.95%。
讨论
1987年Anthony 等[1]指出自1897年Roux 报告并命名第1例外生性肝癌以来，文献报告仅百余例。Horie 等[2]报道外生性肝癌的发病率约占原发性肝癌的0.24%~3.00%。周业江等[3]根据文献资料总结外生性肝癌形
成来自3个方面：
先天畸形肝叶或副肝叶癌变；异位肝组织癌变；肝硬化凸向肝的再生结节癌变。外生型肝癌是原发性肝癌在生长方式和外观形态上的一种特殊类型，目前国内外尚无统一的分类方法。张凤瑞等[4]认为外生型肝癌可分为：一种为带蒂型，多见于肝右叶，表现为瘤体通过蒂和肝脏连接并获取营养，瘤体本身并不影响肝脏整体形态和完整性，瘤体和肝脏可有一定的界限或距离，常可侵犯周围组织或器官如结肠、结肠系膜等而出现相应的临床症状。在瘤体侵犯周围组织的同时和周围组织建立起新的血液循环，其丰富程度常可超过肝脏，这在手术中已得到证实；另一种为无蒂型，多见于肝左叶，其少部分瘤体仍位于肝脏内，原肝脏外观形态仍有瘤体的组成部分，如单纯将肿瘤切除，肝脏外形的完整性将受到影响而出现部分缺损区，此型肝癌在生长过程中与周围组织新形成的血液循环比带蒂型要少，但是也常侵犯周围组织或器官，在临床上主要表现为压迫症状。陈明祥等[5]则把外生型肝癌根据肝内有无肿瘤分为单纯型和混合型。张海斌等[6]报道8例巨大外生型肝癌并提供了详细图示：左肝脏面5例；右肝脏面2例；右肝膈面1例。
1979年全国肝癌病理学协作会议制定的肝癌诊断标准把外生型肝癌归为肝癌的特殊类型，我们总结国内1993年~2005年文献，从这些数据说明随着现代影像诊断水平的提高外生型肝癌的发现有逐渐增高的趋势，因而有必要对其统一分型。对外生型肝癌的分型目前有两种方法：一种为带蒂型和无蒂型，另一种为单纯型和混合型，这两种分型方法只说明了外生型肝癌的局部特征。本研究以外生型肝癌的解剖特点为基
础，经过对国内报道的89例外生型肝癌和本人收集的14例外生型肝癌及详细介入治疗资料，
分析外生型肝癌的临床表现、CT 、M R 及肝动脉造影表现与外生型肝癌的部位相关：起源于肝脏膈面的外生型肝癌无论是左肝还是右肝，由于其生长在表面出现临床症状较早容易被发现而且CT 表现典型诊断较为容易，而起源于肝脏脏面的外生型肝癌无论是左肝还是右肝，由于其生长空间较大出现临床症状较晚，当出现临床症状时肿瘤已很大，CT 及M R 检查显示不但肿瘤已很大，而且与周围界限不清很难判断肿瘤的来源，往往需要通过AFP 、肝动脉造影、肝活检进行鉴别诊断，陈栋良等[7]认为外生型肝癌需和以下疾病进行鉴别：起源于尾状叶的外生型肝癌须与胰腺内分泌肿瘤鉴别，右后叶肝癌与肾上腺肿瘤鉴别，右前叶及左内叶肝癌应与胆囊癌相鉴别，左外侧叶肝癌与胃肠道肿瘤鉴别，要点在于肝癌的强化特点以及肿块与周围结构的关系。从我们的病例中可以看出外生型肝癌临床表现多样，不同部位的外生型肝癌有不同的临床表现。
国外文献共报道外生型肝癌196例，没有关于外生型肝癌分型的报道，多数学者[2,8-9]认为外生型肝癌的预后比普通肝癌好，但Horie 等[2]根据文献统计42%的患者在诊断后1年内死亡，主要原因在于没有及时诊断和合适手术，这说明对外生型肝癌没有充分认识。另外，误诊断为肾上腺肿瘤的报道[10-11]较多，Nishizaki 等[12]把外生型肝癌分为3组进行分析：第1组外生型肝癌无肝内病灶；第2组外生型肝癌伴单个肝内病灶；第3组外生型肝癌伴多个肝内病灶，结果前两组预后比第3组好，并把外生型肝癌归入肝癌的特殊类型[13]。
本研究以国内文献及我们收集病例的影像学表现（CT 、MR 、肝动脉造影等）为依据，同时结合现有的分表1文献和本院收治的外生型肝癌的资料记录
病例来源
左叶膈面左叶脏面右叶膈面右叶脏面尾状叶M(+)D(+)M(+)D(+)M(+)D(+)M(+)D(+)M(+)D(+)
89例复习病例
13333913分型结果
0029011170614例收治病例
25142分型结果1011001220
型，研究外生型肝癌的新的临床分型。研究意义有：（1）阐明各型的临床特点及影像学特征，特别是早期外生型肝癌的特点，提供诊治基础；（2）研究外生型肝癌的误诊学规律，提供鉴别诊断的基础；（3）研究外生型肝癌介入治疗方法及各型的预后情况；（4）研究外生型肝癌的外科治疗适应证；（5）研究各型的形成、发展、周围浸润情况。本研究对外生型肝癌的临床分型明确、容易掌握，对外生型肝癌的诊断、鉴别诊断、治疗有很大意义。
参考文献
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（收稿日期：2010-11-13）
（本文编辑：姚亚楠）
吴海江,魏卫,吴计萍,等.外生型肝癌的临床分型研究[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2011,5(3):243-246.
中医肿瘤临床路径
肺癌（肺恶性肿瘤）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为非小细胞肺癌的患者。 一、肺癌中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：肺癌（肺积） 西医诊断：第一诊断为非小细胞肺癌。 （二）诊断依据 1 ．疾病诊断 中医诊断标准：符合西医诊断中原发性支气管肺癌者。 西医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。 2 ．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肺癌诊疗方案”。肺癌临床常见证候：肺脾气虚证 肺肾阴虚证 气滞血瘀证 痰热阻肺证 气阴两虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肺癌诊疗方案”。1 ．诊断明确，第一诊断为非小细胞肺癌。2 ．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤28 天。 （五）进入路径标准 1 ．第一诊断必须符合非小细胞肺癌的患者。 2 ．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1 ．必需的检查项目 (1）血常规、尿常规、便常规 (2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、蛋白电泳 (3）心电图 (4）肿瘤标志物 (5）胸、腹部影像学检查 (6）支气管镜及病理学检查 2 ．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描等。
（八）治疗方案 1 ．辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1）肺脾气虚证：健脾补肺，益气化痰，六君子汤加减，贞芪固本合剂。 (2）肺肾阴虚证：滋阴润肺，止咳化痰，麦味地黄汤加减，肺瘤平膏。 (3）气滞血瘀证：行气活血，化瘀解毒，血府逐瘀汤加减、参七西黄散。 (4）痰热阻肺证：清热化痰，祛湿散结，清金化痰汤加减。 (5）气阴两虚证：益气养阴，生脉散合沙参麦冬汤加减，肺瘤平膏。 2 ．辨证选择中药注射液静脉滴注。 (1）肺脾气虚证：健脾补肺，益气化痰，参芪扶正注射液。 (2）肺肾阴虚证：滋阴润肺，止咳化痰，参麦注射液。 (3）气滞血瘀证：行气活血，化瘀解毒，复方苦参注射液。 (4）痰热阻肺证：清热化痰，祛湿散结，痰热清注射液。 (5）气阴两虚证：益气养阴，生脉注射液。 3 ．外治法：根据病情选择贴敷疗法（止痛贴、胸水贴等）、中药熏洗等外治法。 4 ．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法：电针、温和灸等。 5 ．其他疗法：根据病情需要选择中药灌肠、耳穴贴敷、中频等。 6 ．内科基础治疗 7 ．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1 ．咳嗽、咯痰或咯血、胸闷、胸痛、乏力等症状缓解。 2 ．病情稳定。 3 ．初步形成个体化的治疗方案。 （十）有无变异及原因分析 1 ．治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。 2 ．合并有脏器转移者，退出本路径。 3 ．因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。
大肝癌治疗的临床研究现状
·讲座与综述· 大肝癌治疗的临床研究现状 汤衍斌，林增海，马涛 作者单位：515041广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医 院肝胆外科 【关键词】大肝癌；治疗；综述文献 【中图分类号】R 735【文献标识码】A 【文章编号】1674－3296（2012）04B －0171－02肝癌是世界范围内最常见的10种恶性肿瘤之一，我国大陆和台湾都是肝癌的高发地区，发病率和病死率有上升趋势，在多数地区各类肿瘤中位列前3位。近些年肝癌的治疗技术有很大进展，治疗效果显著提高，而大肝癌（肿瘤直径≥5cm ）是肝癌治疗中的重点和难点，其治疗方面亦出现多样化。本文就大肝癌治疗方面的进展综述如下。1一般情况 1．1 定义目前一般将肿瘤直径≥5cm 的肝癌称为大肝癌，直径≥10cm 称为巨大肝癌。大肝癌在手术切除率、手术难度、 恢复时间、术后并发症及病死率、预后等方面均与中小肝癌有 较大差别。1．2 临床特点 （1）肝内转移的发生率较高。（2）往往已发 生压迫或侵犯重要的管道结构，或合并门静脉、肝静脉、胆管癌 栓，故手术切除难度较大。（3）多数肝硬化程度轻。在我国＞80%的肝癌患者都合并有肝硬化，而大肝癌多数肝硬化程度并不严重或残肝能够增大。（4）大肝癌患者多数伴有临床症状，如肝区疼痛、腹胀、消瘦等；有的伴有伴癌综合征，如发热、红细胞增多症、凝血机制的改变及中毒症状等。2治疗2．1手术治疗 2．1．1 肝切除：多数学者认为肝切除术仍是我国目前肝癌治 疗最有效、最具可行性的治疗手段。上海东方肝胆外科医院 1990－1998年共手术切除肝癌4422例，术后5年总生存率达48．6%。陈曙光等［1］手术切除大肝癌121例，肝切除后1、3、5年生存率分别为75．8%、 45．6%和30．4%；13例二期手术切除者1、 3、5年生存率分别为84．6%、72．7%和63.5%。这说明手术切除治疗大肝癌不仅可行，而且疗效满意。 2．1．2肝移植：2005年羊城肝移植高峰论坛会上，台湾长庚纪念医院郑汝芬教授报告，49个肝移植中心2185例活体肝移植中255例肝癌，患者3年生存率和肝癌复发率米兰标准组分别为75%和5%，超出米兰标准组分别为54%和43%。同时， 杨甲梅［2］ 报告， ＞5cm 的肝癌58例行肝移植术后1、2年生存率和无瘤生存率分别为38．4%、 24．2%和15．0%、7．5%。所以，对于大肝癌就肝移植整体而言，无论尸体或是活体肝移植 均未显示出较肝切除有明显优势。尽管有部分患者通过肝移植达到了根治的目的，但总体疗效较差，主要原因是移植后的复发。总之，肝移植在我国肝癌治疗中的价值仍是一个探索性的问题。 2．2消融治疗 肝癌局部消融治疗目前取得了令人满意的临 床疗效，成为肝癌综合治疗中的一种重要手段。目前，主要有 温度消融和化学消融两种。温度消融的原理是利用电、光、声 等能源导入肿瘤组织内制造热场或冷场，从而原位灭活肿瘤细 胞，主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。化学消融的原理是通过化学物质产生的细胞毒性而使细胞质脱水、细胞蛋白变性和血管血栓形成，进而使肿瘤细胞坏死，主要有酒精消融。尽管方法不尽相同，但结果均能达到局部组织的完全坏死，从而从根本上达到肿瘤消融的目的。2．2．1 射频消融：射频消融以其微创、可靠、安全、价廉的技术 优势在国内外广泛开展于肝癌的治疗中。对于直径＜3cm 的小肝癌射频消融的疗效已得到充分肯定，但由于近年来治疗技术日趋成熟及仪器设备进一步改进，射频消融在大肝癌综合治疗中的地位有了很大提高。翟博等 ［3］ 对441例失去手术机会的较大原发性肝癌患者实施超声引导下经皮射频消融治疗，肿瘤完全坏死率为72．9%，与射频消融有关的并发症发生率为20．9%，严重并发症发生率为9．5%，死亡7例。肿瘤直径5 6cm 者中位生存期为18个月，1、3、5年生存率分别为66．3%、36．4%和9．7%；直径≥6cm 者中位生存期为11个月，1、3、5年生存率分别为53．6%、28．1%和0。说明对于不可切除的较大原发性肝癌，射频消融是较有效的局部治疗方法，但应严格把握适应证。 2．2．2微波消融：微波消融比射频消融要有以下优点：不受电流传导、组织干燥或碳化的影响，同时应用多联微波不相互影响，较少受到血流灌注的影响，消融时间更快，更彻底，消融区域更大等。蒲春华等 ［4］ 对24例患者33个瘤体行超声引导下经皮穿刺微波凝固治疗，根据肿瘤大小，选择不同微波功率和 作用时间。结果显示，肿块出现不同程度的缩小，内部回声增 强，彩色多普勒显示肿瘤内血流减少或消失。1、3、6个月及其后生存率分别为：100．0%、 83．3%、66．6%、41．7%。中位生存期为10．5个月。完全缓解率为11．8%，部分缓解率为58.13%，总有效率为70．1%。未发生严重并发症和不良反应。说明微波消融凝固治疗大肝癌是一种有效、安全、简便的方法，可明显提高生存率，值得临床进一步研究。2．2．3 冷冻消融：冷冻疗法己成为治疗不能手术切除肝癌的重要手段。冷冻方法可选择手术中冷冻，切除或不切除肿瘤、腹腔镜下冷冻，或在超声、CT 或MRI 监测下经皮冷冻。作为局部治疗，冷冻可较安全地治疗临近大血管的肝肿瘤。对于冷冻在肝癌治疗中应用，可归结如下：（1）＜5cm ，尤其＜3cm 的肝癌，数目≤3个，可以手术中冷冻或经皮冷冻；（2）＞5cm 的肝癌，先作肝动脉栓塞化疗，再给予经皮冷冻；（3）＞5cm ，边缘不整， 预计冷冻不完全的肝癌，可予手术中或经皮冷冻，同时在冷冻区周边部注射酒精或植入125I 粒子［5］ 。但由于冰冻消融会产生超低温和冰冻休克等严重致死性并发症，且由于其他热 消融方法成功应用，已逐渐被取代。2．2．4 酒精消融：酒精消融操作简单，无须特殊设备、花费较 小、并发症小，在世界范围内被广泛应用，在所有消融疗法中为 · 171·临床合理用药2012年4月第5卷第4B 期Chin J of Clinical Rational Drug Use ，April 2012，Vol.5No.4B
首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录 病例特点： 1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。移动性浊音（+）。 4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声： 初步诊断：原发性肝癌。 诊断依据： 1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断： 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:
①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大; ②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。 2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
原发性肝癌临床路径(最新版)
原发性肝癌临床路径 一、原发性肝癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性肝癌（ICD10：C22.0 ）： （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）。 1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适。食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。 2.体征：肝脏肿大以及肝硬化之体征。 3.影像学检查：B超；动态螺旋CT；MRI；选择性动脉造影。 4.实验室检查：血清AFP对于原发性肝癌具有较高的特异性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断；其它血清酶学和肿瘤标志物包括：谷氨酰转肽酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、α-L-岩藻糖苷酶等。 （三）选择治疗方案的依据：
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版），原发性肝癌规范化诊治专家共识（中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组2008年征求意见稿）。 根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。 根据肿瘤分期选择治疗方法：手术（肝切除术、肝移植、姑息治疗）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗、分子靶向治疗）、以及其他治疗方法（如中医中药治疗）。 （四）临床路径标准住院日为12-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合原发性肝癌疾病编码。 2.患者本人有手术治疗意愿。 3.满足肝切除术或肝血管结扎和/或插管术的条件。 （1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复
2019年肝癌临床研究进展
2016年肝癌临床研究进展 回顾了一下2016年的肝癌研究进展，总结如下。流行病学在美国，肝癌是唯一一种发病率和死亡率均呈上升趋势的恶性肿瘤。为此，美国NIH预测了现在至2030年期间美国肝癌的发病情况。基于2000年至2012年的肝癌发病特征，研究者发现，目前肝癌发病人数上升的主要在于1959年之前出生的人群的贡献，而在1960-1969年出生的人群中，肝癌的发病率已经在下降。基于不同人种的肝癌发病率变化趋势，整体而言，无论是男性还是女性，在2030年之前，肝癌的发病率还是会继续上升。早期肝癌的根治性治疗包括我国在内，终末期肝病模型（MELD）是确定肝病患者接受肝移植优先性的依据。在2016年年初，OPTN/UNOS更新了MELD评分的计算方式，将患者的血清钠水平纳入了新的评分系统，被称为MELD-Na。MELD-Na是在原有的MELD 评分（MELD(i)）基础上进一步计算，计算公式是：MELD-Na = MELD(i) + ×(137-Na)–[×MELD(i)×(137-Na)]。如果血清钠低于125 mmol/L，则被设定为125；如果高于137则被设定为137。根据美国和欧洲肝病学会指南，伴血管侵犯的肝癌患者已属晚期，不适合接受手术等根治性治疗手段。但这观念一直受到包括日本在内的亚太地区学者的挑战。来自日本的一项回顾性研究中，研究者发现，部分伴有门脉癌栓
的患者接受手术依然有意义。6,474名合并门脉癌栓的患者纳入了该研究，其中2,093例接受了肝切除手术，4,381例接受了其他治疗。经过匹配分析，肝切除组的中位生存时间显著较长（年vs 年，P除非癌栓已经侵犯了门脉主干，否则还应该积极争取手术。中期肝癌的介入治疗经肝动脉化疗栓塞（简称介入）是中期肝癌的标准治疗方式，对于这部分患者，进一步提高介入的疗效是研究者探索的热点。在一项单中心的随机对照研究中，相比较传统的介入方式，使用阿霉素洗脱微球未显示出优势。该研究对比了使用普通微球或阿霉素（150 mg）洗脱的微球进行栓塞的安全性和疗效。研究一共募集了101例患者，结果显示，两组之间的副作用和疗效均没有显著差别。主要终点方面，两组的客观缓解率分别为%和%，次要终点方面，包括无进展生存期（月vs 月，P=）和总体生存期（月vs 月，P=）都没有显著差别。此外，在介入基础上加用贝伐单抗亦不能提高疗效，反而可能带来更多副作用。索拉菲尼则是晚期肝癌患者的标准药物治疗，将索拉菲尼的适应证扩大至中期肝癌，与介入联用，则不能进一步提高介入的疗效。在今年年初公布的SPACE研究已经已经得到了这一结论。这是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的2期临床研究，中国大陆也有两个中心参与其中。介入治疗使用的阿霉素洗脱的微球，所入组的患者是中期的多发肝癌患者，这些患者无大血管癌栓或肝外转移。研
原发性肝癌的超声检查和诊断
【原发性肝癌的超声检查与诊断】 ⒈超声检查方法:普通灰阶超声检查就是最常规与最基本的检查方法,高档的全数字化超声仪器及其新技术如自然组织谐波等能提高小肿瘤的检出率;彩色多普勒超声所显示的肿瘤内外血流特点不仅用于对肿瘤的诊断与鉴别诊断,还被作为各种介入治疗后观察疗效的最方便而可靠的方法。在彩色超声开发的基础上,能量图、三维血管结构显像,超声造影等相继应用于肝脏肿瘤的检查,证明对肿瘤的发现与诊断有重要的帮助作用。 ⒉超声诊断标准:较小的HCC在声像图上表现为: (1)肝脏内局灶性低回声,内部回声较均匀,边界清楚。 (2)肿瘤后方声补偿以及侧方声影。 (3)直径1、0 cm以上的肿瘤周围可有无回声晕带。 随肿瘤瘤体生长,肿瘤常见的变化有: (1) 内部回声不均匀、回声增强或出现多结节的“马赛克”征(mosaic sign),又称为“块中块”(tumor in tumor)。 (2) 周围无回声晕带可以不完整或变得不明显。 (3) 肿瘤后方声补偿以及侧方声影现象消失,并且在较大瘤体后方出现部分声波衰减。 (4) 肿瘤形态由类圆球状向分叶状或不规则状发展。 (5) 在较大瘤体内可出现不规则的坏死液化区。 肿瘤数量增多,主瘤体周围或附近出现小的子结节。 (7) 门静脉或肝静脉内出现癌组织浸润、癌栓。 ,尤其弥漫型肝癌的肝门区,腹腔动脉干及其分支周围淋巴结转移性肿大。 (9) 85～90%以上的患者伴有肝脏弥漫性病变乃至肝硬化。 ⒊肿瘤的回声及其分型: 根据瘤体实质的回声将HCC分为低回声型,等回声型,较强回声型与强回声型四种,肿瘤的内部回声反映肿瘤内组织病理的主要变化。低回声型瘤体就是HCC的基本与原始类型,代表瘤体内的集中癌巢组织。回声增强的组织学变化与肿瘤细胞内的脂肪变性及肿瘤间质成分比例增高有关,最主要的就是纤维增生、细胞坏死等。 ⒋彩色超声多普勒在HCC诊断中的作用:HCC属于血流供应比较丰富类型的肿瘤,80~90 %的肿瘤内能发现血流信号;肿瘤中心部位也能见到血流信号的有41 %左右。能量图(CDE)则在显示效果上比一般彩色超声多普勒更为敏感。肿瘤周围血管增多扩张,尤其在直径5、0cm以下的肿瘤周围形成包裹,出现“花篮”征象(‘basket’sign)。频谱多普勒上肿瘤内的动脉血流比较容易被测出,表现为高速度低阻力波型;血管抵抗阻力指数在0、7以上的例数并不少见。 ⒌肝脏肿瘤鉴别诊断: 1) 肝母细胞瘤:发病年龄以婴、幼儿最多见,偶见于轻壮年;瘤体较大,边界清楚,单发为主,内部回声强弱不等,易有钙化。彩色多普勒能显示瘤体内较丰富的血流信号。 2) 转移性肝癌:多有原发恶性肿瘤病史,肿瘤多发,大小不一,形态相似,边界清楚。内血流信号少。 3) 肝脏血管瘤:强回声型瘤体较小,形态规则,边界清楚,内部回声致密;低回声为主的瘤体较大,多为分叶状,边缘多呈分界清楚的强回声,内部以大的网格或集中的多发小的筛孔状结构为其特点。此种类型的血管瘤的彩色多普勒超声也可以在瘤体边缘处显示血流信号。体积较小的低回声型血管瘤诊断不易,多种影像的综合确诊对于血管瘤显得格外重要。 4) 非均匀性脂肪肝:局灶性肝组织脂肪浸润为强回声的结构,形态多为椭球状、条带状,超声诊断疏漏机会不多,以叶段或胆囊、门静脉左右枝附近为特异的低回声分布在脂肪肝时也容易与肿瘤
肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径7
肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径 （2018年版） 路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肝衰竭的住院患者。 一、肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肝瘟（TCD编码：BNW220）。 西医诊断: 第一诊断为慢性肝衰竭（ICD-10编码：K72.101）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 （2）西医诊断标准：参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》。 2.证候诊断 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 湿热蕴毒证 瘀热蕴毒证 阳虚瘀毒证 阴虚瘀毒证 （三）治疗方案的选择 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 1.诊断明确，第一诊断为肝瘟（慢性肝衰竭）。 2.患者适合并接受中医药治疗。 （四）标准住院日≤28天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合肝瘟（慢性肝衰竭）。 2.在肝硬化基础上，肝功能进行性减退、出现症状急性加重或出现新的并发症，可以进入本路径。 3.合并原发性肝癌、抗HIV阳性者及其他严重疾病(如心脑血管病等)和精神
病等影响疗效评价者，不进入本路径。 4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 （六）中医证候学观察 观察并记录身目黄染、口干苦、乏力、食欲不振、腹胀、腹水、神志、行为、出血等症状或体征及其变化情况，注意舌像、脉象的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、凝血项、血糖、血清电解质； （3）血清甲胎蛋白（AFP）； （4）血清乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关检测； （5）心电图、腹部B超、胸片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血清内毒素定量、细菌培养、血氨、甲状腺功能、自身抗体、CT或MRI等。 （八）治疗方法 参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）湿热蕴毒证：祛湿解毒、凉血化瘀。 （2）瘀热蕴毒证：化瘀解毒、健脾和胃。 （3）阳虚瘀毒证：温阳利水、活血化瘀。 （4）阴虚瘀毒证：滋补肝肾、化瘀解毒。 2. 辨证选择静脉滴注中药注射液 3. 特色疗法 （1）中药灌肠 （2）中药外敷 4.其他疗法 5.内科基础治疗 6.护理调摄 （九）出院标准 （1）乏力、纳差、腹胀、出血倾向等症状明显好转，肝性脑病等并发症得到有效控制。 （2）黄疸、腹水等体征明显改善。
原发性肝癌患者的护理
原发性肝癌患者的护理 发表时间：2012-03-16T15:36:13.473Z 来源：《中外健康文摘》2011年第48期供稿作者：王文杰[导读] 原发性肝癌简称肝癌,是指发生自肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一。 王文杰（黑龙江省大庆市第四医院 163712） 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）48-0450-01 原发性肝癌简称肝癌,是指发生自肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，在消化系统恶性肿瘤中死亡率仅次于胃癌、食管癌，位居第三。本病可发生于任何年龄阶段，以40～49岁为多见，男女之比为(2～5)：1。 1 临床表现 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型表现。经甲胎蛋白(AFP)测定检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊的患者多为中晚期，其主要表现有： 1.1 症状 (1)肝区疼痛：有半数以上的患者有肝区疼痛，常局限于右上腹部，呈持续性胀痛或钝痛。肝痛与肿瘤的迅速增长使肝包膜被牵拉有关。当肝癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔，可引起全腹剧痛，产生急腹症的表现，严重时可出现休克。(2)全身症状：有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐及进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。(3)转移灶的表现：如发生肺、骨、胸腔等转移，则可产生相应的症状。(4)其他：由于肿瘤本身导致代谢异常，引起红细胞增多、低血糖、高血脂、高血钙等。 1.2 体征 (1)肝肿大：肝呈进行性肿大，触之质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不齐，常有压痛。(2)黄疸：晚期可由于肿瘤压迫或侵蚀肝门附近胆管，或癌组织脱落导致胆道梗阻引起黄疸。(3)肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、腹水、侧支循环建立等表现。 1.3 并发症 (1)上消化道出血：因肝癌多合并肝硬化，引起食管、胃底静脉曲张，一旦破裂则可发生呕血、黑便。晚期可由于胃肠屏障功能减弱及凝血功能障碍，胃肠黏膜出现糜烂、溃疡致广泛出血。(2)肝性脑病：是肝癌晚期的并发症，病死率高。(3)癌结节破裂出血：表现为急腹症症状，有10％肝癌患者因癌结节破裂出血而致死亡。(4)继发感染：由于患者长期处于消耗状态及进行放疗、化疗引起的副作用等导致自身抵抗力低下，易继发肺炎、败血症、肠道感染等。 2 临床护理 2.1 疼痛的护理肝癌晚期患者往往疼痛剧烈，且较为持续，难以忍受。在护理上，除了给予关心、疏导外，要给患者提供一个舒适、安静，利于休息的环境。评估其疼痛的性质、强度、部位，注意遵医嘱给止痛药，并观察用药后的疗效。同时，可鼓励患者采用转移注意力，放松、分散疗法等非药物方法止痛。 2.2 饮食护理提供高蛋白、适当热量、高维生素的饮食。有食欲不振、恶心、呕吐的患者，可通过在进食前做好口腔护理，少量多餐等方法促进食欲，增加进食量。对于进食少的患者，应给予营养支持疗法，包括肠道内营养、静脉营养的应用，必要时还可静脉给予白蛋白。腹水严重的患者应限制每日水、钠的摄入，准确记录尿量。有肝性脑病倾向的患者，对蛋白的摄入应减少，甚至禁食。 2.3 心理护理本病起病隐匿，一旦发现多已是晚期，面对突如其来的沉重打击，患者极易产生悲观、绝望的情绪。护理人员应加强跟患者的交流沟通，了解患者在不同阶段的情绪变化，给予相应的护理，使其接受患病事实，乐观对待疾病。做好疾病相关的健康宣教，鼓励患者参与治疗和护理，增加与疾病斗争的信心。对患者出现的不适症状如疼痛、恶心、厌食等，应积极协助处理，避免对患者情绪带来负面影响。对那些对疾病有极度恐惧易发生危险行为的患者，应加强对患者的监控，以免发生意外。 2.4 并发症的护理鼓励患者排痰，预防肺部感染，对出现感染的患者，遵医嘱应用抗生索治疗，并观察疗效。严密观察患者的生命体征，腹部症状及体征，出现肝癌结节破裂时及早发现及早处理。 3 讨论 原发性肝癌的病因、发病机制目前尚未明确，可能与多种因素的综合作用有关。 原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，且在肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌的概率明显高于阴性者，提示乙型肝炎病毒与肝癌的发病有关。另外，近年来发现丙型肝炎病毒感染也与肝癌发病相关。作为导致肝癌的直接病因，目前乙型、丙型肝炎病毒感染并不能被证实，但能肯定它们是促癌因素之一。肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌患病总人数的50％～90％，病理检查以大结节性肝硬化多见。肝细胞的恶变是在肝细胞受损再生的过程中发生。在欧美国家，肝癌多发生在酒精性肝硬化的基础上。黄曲霉菌污染的花生及霉米经动物实验证明可致癌，是由于黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强致癌作用。流行病学调查发现在肝癌高发区，粮油、食品受黄曲霉菌污染较为严重。 确诊肝癌并进行治疗后出院的患者，护理人员应对其及家属进行有关肝癌自我护理方法及并发症预防的知识教育，教会患者自我监测病情，出现异常情况及时就医。对部分需分阶段治疗的患者，应向患者确定下次进行治疗的时间。积极宣传普及肝癌预防知识：如积极预防治疗病毒性肝炎；做好粮食保管，防霉去毒；注意饮食卫生；防止对饮用水源的污染；对肝癌高发人群，高发地区定期普查等。参考文献 [1]叶胜龙.原发性肝癌介入治疗的现状及评价[J].中华肝脏病杂志,2002,6(3):10. [2]陈小玲.晚期肝癌动脉介入栓塞化疗的护理[J].海南医学,2004,15(3):90-91.
2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版） 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。 近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）
肝癌免疫治疗的研究进展和临床展望
肝癌免疫治疗的研究进展和临床展望 摘要】肝癌患者需要一种全新有效的治疗方式，而近年来免疫治疗由于其自身 优势性得到了社会的广泛关注。目前，临床已经开展了一些免疫治疗的相关实验，这些建立在免疫基础上的临床实验显示免疫治疗方式能提升肝癌患者特异性免疫 应答，具有延长肝癌患者生命的作用。基于此，本文详细讨论肝癌免疫治疗的研 究进展与展望，为充分肝癌免疫治疗效果提供参考依据。 【关键词】肝癌免疫治疗；研究进展；临床展望 0.引言 就当前而言，肝癌已经成为严重威胁人们生命的恶性肿瘤，我国则是肝癌大国。所以，临床需要加强对肝癌治疗的研究，促进肝癌治疗效果提高。近年来， 肝癌免疫治疗方式赢得了临床的广泛关注，在实验研究中也发现其对于肝癌疾病 治疗具有显著的治疗效果，也同时也推动了肝癌免疫治疗的研究进展。基于此， 加强对肝癌免疫治疗研究进展和临床展望进行探讨尤为必要。 1.肝癌免疫在肝癌疾病中的作用 就当前而言，社会对生物免疫治疗肿瘤寄予厚望，认为生物免疫治疗是彻底 治愈恶性肿瘤的关键，其在治疗实体恶性肿瘤过程中具有不可忽视的治疗效果[1]。但从肝癌免疫治疗方面来看，免疫治疗仍然没有突破性的研究成果。目前用于肝 癌免疫治疗的相关药物仍比较稀少，其种类不够丰富。同时，社会对肝癌免疫治 疗肝癌疾病的研究比较上，可供研究的临床试验数量有待提升。对其原因进行深 入分析，其主要是因为肝脏具有特殊的免疫抑制状态，难以找到比较有效的抗原 靶点[2]。在深入地对肝癌免疫治疗进行研究的过程中发现，免疫系统会影响患者 肝癌的发生以及发展，其重要作用不容小觑。所以，相关人员将加大对免疫治疗 的研究，分析人体对肝癌免疫调控机制的作用效果，并开展更多地与肝癌免疫机 制相关的基础性研究。在研究中寻找新型的肝癌特异性抗原靶点，促使肝癌疫苗 以及肝癌免疫治疗方式在肝癌治疗中得到充分地应用。 2.肝癌免疫治疗的相关研究进展 2.1肝癌免疫在主动免疫中的研究 充分借助肿瘤细胞特异性抗原，诱发机体产生一些特异性免疫，主动地对肿 瘤细胞进行杀伤，这一过程被称为主动免疫[3]。树突状主动细胞免疫、异种重组 甲胎蛋白疫苗和肿瘤细胞疫苗均属于主动免疫的类型。下面详细分析这几种疫苗 类型。 2.1.1树突状细胞疫苗的相关研究 树突状细胞在人体中的功能最强，该细胞的最大作用是对静息T细胞进行有 效激活。因为肿瘤患者缺少树突状细胞疫苗，其功能难以得到充分地发挥，因此，不能有效地激发抗原特异性T细胞应答。所以在患者体外进行树突状细胞功能性 诱导显得非常有必要，其有助于主动免疫治疗工作的顺利进行。就当前而言，实 验室通常会采用细胞因子、肿瘤细胞负荷树突状细胞疫苗以及热体克蛋白等方式 制作DC疫苗，再将这些致敏的树突状细胞疫苗重输入到输体中。通过这样的方 式增强机体对肿瘤免疫的排斥力[4]。在肝癌表达率众，黑色素瘤基因的表达了甚 至到了80%的范围，这能被视为免疫治疗的攻击靶点。吴鸣宇采用多肤负载树突 状细胞在患者体内诱导出具有高特异性的抗癌免疫应答。早在20世纪90年代， 国内外研究学者就加强了对肿瘤睾丸抗原的研究，并发现了肿瘤特异性抗原[5]。
原发性肝癌诊断及鉴别诊断(汇编)
原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1） （2）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎 性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲胎蛋 白异质体，有助于提高诊断率。 （3） （4）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1） （2）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。
（3）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除以及手术的安全性很有价值。 （4）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT； MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。 （5）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 （6） （7）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺、骨等转移灶。 （8）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （9）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1） （2）
原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)临床路径
原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.001/C22.951）。 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。 （二）诊断依据。 1.临床症状：肝区疼痛、食欲减退、上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、乏力、发热。晚期常出现黄疸、出血倾向。远处转移引起的症状及肝外非特异性表现等。患者常有慢性肝病病史。 2.体征：肝脏肿大、血管杂音、黄疸、门静脉高压征象，浸润、远处转移和合并症引起的体征。 3.辅助检查：血清AFP等肿瘤标志物；肝脏影像学（腹部超声检查、MRI、CT），选择性肝动脉造影、PET-CT、骨扫描。 4.病理学诊断明确：术后病理、经皮肝穿刺活检或淋巴结穿刺活检。 5.HCC的临床诊断：建议尽可能取得病理诊断。对于无法获得病理学诊断的肝细胞癌，2011年中国《原发性肝癌诊疗规范》建议如下，1+2a两项或者1+2b+3三项时，可确定HCC的临床诊断。 （1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的证据。 （2）典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和（或）动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉
期或延迟期快速洗脱。 （2a）如果肝脏占位直径32cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。 （2b）如果肝脏占位直径在1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 6.临床分期：建议用巴赛罗那（BCLC）分期标准，也可参照中国分期标准。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断为原发性肝细胞癌。 2.需行经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE），但无TACE禁忌的患者。 3.肝功能分级（Child-Pugh）A或B级。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 5-7日。 （五）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
肿瘤肝癌完整临床研究方案protocol方案撰写
目录 1. 前言 (9) 1.1 背景 (9) 1.1.1 肝细胞癌（HCC） (9) 1.1.2 XX药物 (10) 1.1.3 临床经验 (11) 1.2 试验原理 (12) 2. 试验目的 (16) 3. 研究者和其他研究参与人员 (17) 4. 试验计划 (18) 4.1 试验设计和计划 (18) 4.2 数据监察委员会（DMC） (21) 4.3 研究人群的选择 (21) 4.3.1 纳入标准： (22) 4.3.2 排除标准： (24) 4.4 受试者从试验中退出 (26) 4.5 提前终止试验/关闭试验中心 (27) 4.6 治疗 (28) 4.6.1 受试者接受的治疗 (28) 4.6.2 试验药品的识别 (28) 4.6.3 受试者分组方法 (31) 4.6.4 试验中剂量的选择 (31) 4.6.5 剂量改变 (31) 4.6.6 盲法 (34) 4.6.7 先前治疗和伴随治疗 (35) 4.6.8 治疗依从性 (36) 4.7 试验变量 (37) 4.7.1 有效性变量 (37) 4.7.2 安全性变量 (38) 4.7.3 生物标记物变量 (38) 4.7.4 评估阶段 (39) 治疗周期 (39) 4.7.4.1 筛选阶段；服用研究药物前 (39) 4.7.4.2 试验结束随访 (46) 4.7.4.3 试验后随访 (48) 4.7.5 观察及测量结果 (48) 4.8 数据质量 (49) 4.9 文件记录 (49) 5. 伦理和法律方面 (49) 5.1 伦理委员会（EC）或机构审查委员会（IRB） (49)
5.2 试验的伦理指导 (50) 5.3 卫生主管机构许可/授权 (50) 5.4 受试者信息与知情同意书 (50) 5.5 保险 (51) 5.6 机密性 (51) 6. 统计方法和样本大小的确定 (51) 6.1 统计及分析计划 (51) 6.1.1 分析人群 (51) 6.1.2 基线和人口学特征 (51) 6.1.3 主要有效性分析 (52) 6.1.4 其它有效性终点 (52) 6.1.5 安全性分析 (54) 6.1.6 中期分析： (54) 6.2 样本大小的确定 (54) 7. 不良事件 (54) 7.1 不良事件监测 (55) 7.2 不良事件定义 (55) 7.2.1 不良事件 (55) 7.2.2 严重不良事件 (56) 7.2.3 非预期的不良事件 (57) 7.2.4 不良事件和试验药品之间的关系 (58) 7.2.5 不良事件的严重程度 (59) 7.2.6 不良事件记录 (59) 7.3 严重不良事件/妊娠的报告 (59) 8. 资料的使用和发表 (60) 9. 参考文献 (61) 10. 附录 (63) 10.1 试验流程图 (64) 10.2 AASLD标准 (66) 10.3 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 (67) 10.4 实验室参数分析 (68) 10.5 生物标记物分析 (69) 10.5.1 血浆蛋白（非基因）生物标记物 (69) 10.5.2 生物标记物样本 (70) 10.6 病人报告的结果（PRO）问卷 (72) 10.6.1 EQ-5D (73) 10.6.2FACT-Hep （版本 4） (76) 10.7 低/高/中脂肪饮食的定义和举例 (81) 10.8 评估肿瘤缓解的RECIST定义修订 (83) 10.9 ECOG行为状态分级 (84)