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疫情防控学生居家隔离健康情况登记表

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注:1.本着对学校、对教职员工、对学生负责任的原则,请实事求是填写返校前的具体情况。

2. 若2、3、4项选“是”,请写明症状详情、所去的具体地点和接触人信息(具体信息可在“备注”栏填写)。