创伤后细胞损伤的监测与评价

?临床研究?创伤后细胞损伤的监测与评价

田利华胡白祥军周锡渊赵鸿

【摘要】目的观测创伤后血清细胞因子、氧自由基及酸性产物的含量变化,探讨其细胞代谢的监控

效应及评价细胞损伤的方法。方法选取本院2005年5月至2007年2月间经规范程序救治,临床资

料完整的创伤患者117例,采用损伤严重度评分(IS S)和急性生理学及慢性健康状况评分(A PACH E

Ⅱ)对其组织损伤程度和伤后病情危害状况进行层次分组,依据病情变化实时检测各组的动脉血乳

酸(AB L)、动脉血碱缺失(BD)、超氧化物歧化酶(SOD)、脂质过氧化物(LPO)、肿瘤坏死因子(TN F-α)和

白细胞介素-6(IL-6)的血清水平,数据以(－x±s)表示,多组资料采用方差分析后两两比较,以P<

0.05为差异具有统计学意义。结果本组监测指标伤后就可出现明显变化,随损伤严重程度或病情

危害状况的加重而显示组间差异具有统计学意义(P<0.05)。若并发缺血缺氧或休克、全身炎症反应

综合征(S IR S)或感染以及多器官功能障碍综合征(M O D S)时其异常增向则更为显著差异具有统计学意

义(P<0.01)。患者发生病情恶化或器官衰竭危机时,各指标水平常呈现持续异常或紊乱状态,与未发

生者比较差异具有统计学意义(P<0.01)。结论细胞损伤反应与损伤严重程度、病情演变、M OD S危

机及患者预后有关,其血清指标的异常变化多预示着病情危危,实时检测有助于提高临床监控水平。

【关键词】创伤与损伤;细胞损伤;多器官功能障碍综合征;创伤评分

M on it or in g an d e va lu a t in g on c e ll in ju ry in p a t ien ts w ith s eve re traum a T IA N L i-hua,HU D uan,BA I X iang-

jun,ZHOU X i-yuan,ZH A O H ong.D epart m ent o f Traumatic Surgery,Tong ji H o sp it al,T ong ji M ed ical Co lleg,

H uazhong U n ivers it y of S cience and Techno logy,W uhan430030,C h ina.

【A bs trac t】O bje c t ive T o obs erv e the ch an ges in cy tok in es,ox y gen free rad ica ls,a cidu lou s p roduct ion in

serumand to inv es t iga te th e effectiv en ess of m on ito ring m e tab o lis mo f ce lls andth e m e th odfor ev a lu a ting ce ll in ju ry

in pa t ien ts w ith sev e re tra um a.M e th o d T h e de ta iled da ta o f117pa t ien ts rescued an d m a na g ed ca re fu lly from

M a y2005to F eb rua ry2007w ere a s sess ed an d s t ra t ified w ith IS S and A PAC H EⅡ,andthe se rumlev els o f a rter ia l

b lood la cta te(AB L),b a se de ficit(B D),supe rox ide(SO D),lip id pe rox id e(L PO),TN F-αan d IL-6w e re m ea su red in

rea l-t i m e accord in g to th e cond it ion of the pa t ien t.R e su lt s T he m on itor in g b iom a rke rs ob v iou s ly cha ng ed w ith in-

j u ry sev er ity w h ich enda ng eredth e s itu a tion o f pa t ien ts a fter traum a(P<0.05),e sp ecia lly in the pa t ien ts w ithis-

ch em ia,h ypox ia,shock,in fect ion,S IR S,and M O D S(P<0.01).T h e p ers is tence o f ex trem ely e lev a ted leve ls of

b iom a rke rs m ean t th e orga n fa ilu re a nd fa ta lity o f pa t ien ts a fter tra um a,and th ere w a s a obv iou s d ifferece be tw een

those ca ses a nd ca ses w ithou t e leva t ion o f b iom a rk ers(P<0.01).C on c lu s ion s T h e ou tcom e of pa t ien ts a fte r

t ra um a is close ly correla ted w ith in j u ry sev e rity,in fect ion and M OD S,an d the lev e ls of b iom a rk ers in clud in g AB L,

SOD,LPO,TN F-αan d IL-6a re u se fu l ind ica to rs o f ou tcom e m ea su re.

【K ey w ord s】W ound s an d in j u r ie s;C e ll in j u ry;M u lt ip le o rg an d y s fu n ct ion syn d rom e(M OD S);T raum a score

严重创伤可引发一系列病理生理改变,形成持续性冲击而产生严重的病理损害(第二次打击),使伤情恶化或并发器官功能障碍,甚至危及生命。临床目前监测方法只有在病理损害较为严重时才出现明显的异常改变,对创伤后病理发展变化的监控效应相对滞后,以致临床上尚不能及时监控伤情恶化或早期预测多器官功能障碍综合征(M O D S)危机。

而山

1资料与方法

1.1研究对象及条件

选择华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊救治的严重创伤患者,符合以下条件:①伤后救治时间≤48h;②患者年龄≥16岁或≤70岁;⑧住院时间>3d;④伤前无肝脏、心脏及呼吸道疾患等慢性病史;⑤入院前均未经确定性治疗。按设定的监测指标要求采集患者的检测数据并选取资料完整的患者117例(男71例,女46例)。交通事故、坠落、砸压、刀刺及枪弹等是本组主要致伤类型。其中,并发M O D S者33例,死亡19例。

1.2分类方法及标准

患者创伤严重程度从两个方面进行评价,机体组织伤情依据损伤严重度评分(IS S)方法对其损伤程度进行量化分级,按评分高低分为3组,即:危伤组IS S≥40分,重伤组20≤IS S<40分,轻伤组(对照组)IS S<20分;伤后病情危害按照急性生理学及慢性健康状况评价(APACH EⅡ)方法依其演变发展进行适时评估,选择最差分值大小分为三类,即高危性≥20分,中危性10≤APACH EⅡ<20分,低危性<10分。器官功能变量参照D e itch[1]法作为评判器官功能障碍或衰竭诊断标准,按照是否并发M O D S (或M O F)分为M O D S与非M O D S(NM O D S)组。患者生存概率(P s)依据创伤与损伤严重度评分(TR IS S RTS)法对整体伤势进行量化评估及预测预后。

1.3监测指标及观察

制定统一的病例观测表,除常规的临床监测记录和实验室生化检查外,还依据病情不定时检测动脉血气分析及细胞损害所致机体血清含量变化指标:即动脉血乳酸(AB L)、动脉血碱缺失(B D),超氧化物歧化酶(SO D)、脂质过氧化物(LPO),肿瘤坏死因子(TN F-α)、白细胞介素-6(IL-6)等六项与指标进行平行比较。采用创伤严重度和疾病危险性评分控制组间的可比性,对上述指标含量变化进行连续观察。1.4血样采集及测定

所有患者于入院后48h内采血测定上述监测

指标作为早期检测值,病程监测期为(30.69±13.74)d,整个病程监测期中依据伤情不定时对其指标进行测定,(6.57±3.15)次。所有受检者按其要求采集血样,并分离出所需的血清置-70℃保存待检:①即时测定AB L和动脉B D血液浓度,分别由德国EK F B iosen5030乳酸分析仪和美国B a yer R ap id la b248血气分析仪及配套试剂测定;②血清SOD和L PO水平测定:前者采用黄吟氧化酶法,后者采用硫代巴比妥酸比色法(TBA)(南京建成生物工程研究所);③血清IL-6和TN F-α含量检测:均采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(E L ISA),(北京军事医学科学院)。所有实验步骤均严格按说明书操作进行。

1.5统计学方法

各指标检测值按近日的平均值取值。并用平均数作统计学处理,其结果以(－x±s)表示,所有资料均采用SA S8.2统计软件处理数据。两组间均数比较采用t检验,多组资料采用方差分析后进行两两比较,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

全组IS S为(36.52±22.29),本组血清指标含量在伤后早期即可发生明显变化,与IS S评分高低有关,各类损伤程度间均值比较见表1,但各创伤类别间比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中,合并缺血缺氧或休克患者(44例)的各指标含量变化则更为明显,与未合并者(73例)间的均值比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

全组APACH EⅡ为(18.59±15.42),伤后病程血清指标变化受机体危害程度影响,并与A PACH E Ⅱ分值大小相关,其病情危重程度间均值比较见表2,但临床病期比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中,继发全身炎症反应综合征(S IR S)或全身感染患者(27例)与非S IR S或创伤感染者(90例)血清指标检测对比差异具有统计学意义(P<0.01)。

全组P s为(0.67±0.35),与血清指标含量分析并未显示明显相关性。器官功能损害可加重血清

表1伤后早期的监测指标血清含量比较(－x±s)

Tab l e1T h e com pa r ison of the m on itor ing ind ica tors in s erumo f a cu te pha s e a fter t ra um a(－x±s)

组别例数AB L(mm ol/L)BD(m m ol/L)SOD(μm o l/L)LPO(μm ol/L)TN F-α(μg/L)IL-6(μg/L)

危伤组37*△*△*△#*#

表2伤后病程监测指标血清含量变化(－x±s)

Tab le2Th e ch an g e of th e m on itor in g ind ica tors in s erumof the cou rse a fte r traum a(－x±s)

组别例数AB L(mm ol/L)BD(m m ol/L)SOD(μm o l/L)LPO(μm ol/L)TN F-α(μg/L)IL-6(μg/L)高危度3113.73±7.11*△-19.46±10.72*△84.47±10.63*△16.63±2.05*△1.57±0.36*△177.32±49.54*△中危度347.55±6.32*-9.54±7.38*96.69±14.28*12.36±1.62#1.12±0.28#143.45±43.63*低危度521.42±1.25-1.27±2.83112.52±7.379.28±1.300.78±0.19119.64±27.82

注:与低危度组比较,*P<0.01,#P<0.05;与中危度组比较,△P<0.01

指标水平的异常增向,M O D S与NM O D S组间比较见表3,但其伤后死因间比较则差异无统计学意义(P >0.05)。其中,伤后不同病因或器官功能衰竭(M O F)所致死亡患者血清变化水平常呈现持续恶化趋势,与存活患者间比较有显著性差异(P< 0.01)。

表3M OD S与N M OD S患者监测指标血清含量水平(－x±s)

Tab le3T he leve l o f the m on ito ring ind ica tors in se rumo f M OD S an d N M O D S g roup(－x±s)

组别例数AB L(mm ol/L)BD(m m ol/L)SOD(μm o l/L)LPO(μm ol/L)TN F-α(μg/L)IL-6(μg/L) M OD S3312.42±7.11*-15.37±9.82*89.53±14.72*15.76±3.85*1.41±0.34*193.53±62.61* NM OD S845.64±4.88-6.13±5.22107.44±12.8410.44±2.870.83±0.35142.66±51.22注:与NM OD S组比较,*P<0.01

3讨论

尽管目前临床监测方法能反映伤后病情演变及器官功能状态,但多数直到病理损害严重并出现相应临床症状时才能发生明显改变而引起注意,尤其是并发器官功能损害多难以得到早期识别。因此,在目前的监控技术和方法难以奏效时,从细胞及分子水平来早期监控临床发生情况、病情进展及预后,对干预措施实施及防止病情恶化无疑具有重要意义。研究表明,应激状态、缺血缺氧及炎症反应是创伤后主要的病理过程,若并发有休克、感染及器官损害,常涉及多个器官或系统可引发更为严重而持久的过程。其病理损害不仅可引起细胞代谢及功能上的变化,还产生一系列具有直接细胞毒性及生物学活性物质并参与细胞代谢过程,进而可发展至细胞结构与形态上的改变,由此可造成机体发生全身性反应和器官功能障碍。本组伤后早期血清指标含量就有异常变化,与文献[2-4]报道类似,尤以危重伤患者改变更为显著。其变化差异则提示与机体组织损伤程度,初期的应激状况有一定的平行关系。目前认为病理性氧供与氧需失衡常是加重细胞代谢障碍的直接原因,引起组织细胞乏氧代谢优势,酸性代谢产物堆积,氧自由基合成增明显的急性感染过程,以TN F-α和IL-6为主的早期炎症介质释放是否与创伤应激机制有关[5-6]有待于进一步研究。

大量临床实践表明,严重伤员在度过最初的复苏阶段,却可在伤后病程中出现以高代谢反应在内的全身性炎症反应(S IR S)或继发全身感染、器官功能损害等并发症而引发第二次或持续性打击,从而影响伤后病情演变或恶化。其病理基础是过度炎症反应所产生的前炎症细胞因子(P IC),进一步激活炎性细胞,释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体等炎症介质,形成级联瀑布效应,加剧组织细胞炎性损伤和毒性破坏,其反应物质既是机体炎症反应的细胞介质或产物,又参与细胞代谢或介导过程,以致被认为是影响伤情演变的关键因素[7-8]。本组研究结果进一步显示,所监测指标的血清水平变化常缺乏明显的时间期,尤其是病情不稳定或恶化者,多与伤后病情危重程度及机体生理状况密切相关,并可随着病情加重可逐渐增加或呈持续紊乱状态,这可能与患者病情演变或产生并发症的时间不同有关。APACH EⅡ分值与其血清水平的相关性不仅可反映出患者病情的危重变化,也间接显示细胞代谢障碍及细胞介质反应致全身危害状态。研究表明,感染性与非感染性因素均可引发体内氧自由

损害[8-9]。因此,细胞因子释放、自由基产生及酸性代谢物质等增多预示细胞发生损害的开始[10-11],并与机体炎症反应状况平行一致;而细胞损伤又是病情恶变或器官功能衰竭的共同机制,监测其血中水平对评估细胞功能状况及衡量细胞损伤是有益的。

缺血缺氧或再灌注损伤、S IRS、全身感染或脓毒血症以及器官功能障碍等是创伤后常见的病理过程,也是并发M O D S及机体死亡的主要原因或前期因素[12]。尽管伤后并发M O D S致病因素及病理机制有所不同,但在本质上仍可看成是全身炎症反应失控所导致的系统或器官功能损害[13]。其中,细胞代谢障碍及其功能、结构的损伤,既是多种炎症介质、细胞因子及酸性代谢产物相互作用的结果,又是引起器官功能衰竭或导致机体发生不可逆损害的重要起因。本资料显示,并发M O D S患者的血清指标监测水平在病程前期就有明显改变,尤其是TNH-α和IL-6于发病前或初期常有高发现象,在病情或感染未得到有效控制之前,多数仍维持在较高的水平,持续升高或紊乱状态预示着发生M O D S的可能性极大,若出现器官衰竭或死亡前兆其含量变化还可进一步增加。这一现象提示细胞损伤反应过程与伤后病情演变、M O D S危机及预后有关,持续过多的细胞因子、炎症介质及酸性产物是引起器官功能失常的重要因素。C lo ss等[8]和S p ittle r等[14]认为,各种原因所致的M OD S病理基础是体内炎症与抗炎系统失控所致的过度炎症反应,其中,以TN F-α和IL-6等细胞因子的级联放大效应,自由基及脂质过氧化的细胞毒性作用以及摄取或利用障碍的氧供需失衡等相互叠加影响,导致组织细胞损伤,进而影响器官功能并参与M O D S的发生发展过程。本临床资料也证实,上述指标改变常早于临床病情表现,不仅有利于构成组合预测模式监测病情演变及并发症的发生发展,且在评价细胞损伤程度,指导细胞复苏,提醒医师及时保护受损器官功能,也有实际意义。

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(收稿日期:2008-03-06)

(本文编辑:何小军)

创伤救治服务流程

附件1 创伤救治体系服务流程 为进一步规范和提高创伤患者救治水平，保证医疗质量和医疗安全，特制定本流程，供参照执行。 一、创伤患者院前急救流程图示与说明是否 1.现场评估： 环境安全 受伤人数 受伤方式 联系院前急救机构 是否需要增派救护车和急救人员 2.快速分流伤员 3.伤情评估，启动预警 明确初步救治计划和预警 级别，给予必要处置 再次评估明确预警级别 联系确定接受医院并与医 院进行信息交换 送达救治医院或创伤中心，并与院内 人员进行病人情况交接

（一）现场评估。 1.确定环境安全：急救人员必须确定现场安全后，方可开展工作。 2.确定伤者人数和受伤方式：进入现场后，首先了解患者的人数、致伤原因，初步判断患者的伤情和部位，确定是否需要增派救护车和急救人员。 （二）快速分流伤员。 若现场伤员人数较多，检伤分类后应当依据伤情对现场伤员进行分流： 1.能行走伤员：请其去指定的安全地点集合。 2.不能行走的伤员：判断呼吸，无自主呼吸、自主呼吸大于30次/分或者小于6次/分的患者，应立即处理。呼吸频率小于30次/分或者大于6次/分的患者，进一步检查颈动脉搏动，未触及搏动的应立即处理。可触及搏动的患者，进一步判断患者神志情况，神志异常者，应立即处理。 （三）伤情评估，启动预警。 评估神志（GCS评分）、生命体征及损伤部位（TI评分），评估应从伤情较重的患者开始，评估的优先次序是：可能导致患者死亡的伤势；可能导致丧失肢体的伤势；其他非威胁生命或丧失肢体的伤势。 1.根据伤情明确初步救治计划和预警级别，并立即给予必

要的处理，特别是对红色和黄色预警的伤员给予辅助呼吸、电击除颤、胸外按压、止血、抗休克治疗等抢救措施。 2.转运途中再次进行评估，明确预警级别。 3.确定接收医院、创伤救治点/中心，在病人未到创伤救治点/中心之前，启动相应级别的预警。告知拟送达的创伤救治点/中心预警级别、评分评估、预计到达时间、主要的伤情、必要的急救措施以及其它特殊情况。根据不同的预警级别组织院内创伤综合救治团队提前到达急诊室，做好抢救前的准备工作，以提高抢救效率。 4.与院内创伤急救医师进行交接，明确患者的预警级别、GCS、TI评分及评估情况、主要的伤情、已经采取的急救措施、下一步可能需要的措施以及其他特殊情况。

国家创伤医学中心设置标准

附件1 国家创伤医学中心设置标准 一、基本要求 国家创伤医学中心应当具有全国领先的医疗、教学、科研、管理水平，具有丰富的严重复杂创伤救治经验，在全国创伤救治体系建设中处于引领地位。配套设施完善，创伤救治相关的诊疗科目齐全，人才梯队结构合理，具有能够满足医疗、教学、科研所需的医疗设施、设备，且有相对成熟合理的创伤中心运行机制。坚持公益性，认真贯彻落实医改相关工作要求，具备承担重大突发公共卫生事件救援救治的能力和经验。承担全国创伤医学及创伤救治中的临床、教学、科研等方面的技术指导，多次组织创伤医学国外学术交流与合作，引领和推动国家创伤医学发展。 国家创伤医学中心应当满足以下基本条件： （一）创伤中心实体化，规模满足功能定位，具备独立的创伤复单元、创伤病房、创伤重症监护病房，有完善的组织架构和相关专业固定的医务人员，医院每年向创伤中心投入一定的建设发展经费；

（二）建立创伤综合救治团队，由核心科室（专业）和支撑科室（专业）的固定人员组成，其中核心科室（专业）包括普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、急诊医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、医学影像科；支撑科室（专业）包括心脏大血管外科、烧伤科、整形外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、精神科、康复医学科、介入放射科、中医科、输血科等； （三）所在城市为航空医疗急救试点城市，医院应当为国家航空医疗急救试点医院，能够承担国家级创伤规化救治培训任务； （四）核心科室（专业）中获得国家临床重点专科建设项目≥5个，教育部重点学科≥2个。 二、医疗服务能力 国家创伤医学中心应当具备常见创伤、严重创伤和创伤并发症的综合诊疗能力，掌握严重创伤救治所涉及的各项关键技术。具备开展多中心临床研究，并将科研成果向临床转化的能力，引领我国创伤医学发展。已初步建立全国性的创伤救治网络或创伤医联体，建立以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系，推动我国创伤医疗救治的规化、标准化发展。 （一）临床、医技科室设置。具有独立设置的创伤中心

严重创伤的现代救治体系探讨

严重创伤的现代救治体系探讨——综合性一体化创伤救治体系 曾俊 急诊医学与灾难医学研究所 四川省医学科学院·四川省人民医院 中国科学院四川省转化医学研究医院 电子科技大学医学院

创伤流行病学 ?创伤是当今世界普遍面临的一个重大健康事件。WHO报告2010年全球死于创伤的人数约510万，占全球死亡总数 的9％，仅次于心血管和肿瘤,在人口死因构成中列第四位。 创伤位列40岁以下人群死因第一位。 ?根据我国卫计委的报告，每年创伤和意外伤害造成的死亡人数高达84万人，危重创伤患者的病死率更两倍于欧美发 达国家。直接经济损失约60亿元，导致医疗费用每年高达 600多亿元。 ?道路交通事故和生产事故是当今我国引发创伤的最主要原因。全球每年交通事故死亡人数约70万人，我国每年道路 交通事故就死亡约9万人，占世界各国交通事故死亡人数 的第一位。

面临挑战，任何应对？？建立和完善创伤救治体系

创伤救治体系的国内外概况?　国外创伤体系的发展历史 ?　我国创伤体系的建立

国外创伤体系的发展历史　 ?1941年,世界上第一个创伤中心在英国伯明翰成立。?1966年,美国库克郡医院、芝加哥医院和旧金山陆军总医院也相应成立了创伤中心。从此,综合性的急诊医疗体系不断发展,创伤的院前急救和急诊室的治疗取得重大进展。

国外创伤体系的发展历史 ?20世纪70年代末围医疗服务的广泛开展、20世纪80年代初区域性创伤体系的逐步形成及美国外科医师学会(ACS)对创伤中心指定和创伤体系成立标准的公布标志着创伤体系的逐步形成和完善。 ?北美区域创伤体系的建立,使创伤总发病率和死亡率明显下降。 ?匹兹堡大学创伤中心(一级创伤中心)的一个研究显示, 1987年至1995年间,患者送至手术室进行剖腹探查、开颅手术的时间大大缩短,相应的并发症、创伤评分>15的患者死亡率及住院时间呈下降的趋势。

换药术操作及考核评分标准

换药术操作及考核评分标准

外科换药 （一）目的：创造各种有利条件，促进伤口的愈合。 合理的换药方法、伤口用药、引流条放置、适当的敷料、恰当的换药间隔时间是保证创口愈合的重要条件； 否则不仅达不到治疗目的，反而延误伤口愈合，甚至导致感染，因此正确的换药是提高外科治疗的关键。 换药的适应症： 1.拆线 2.制止伤口出血 3.解除压迫 4.处理引流 5.敷料污染严重 6.敷料移位 7.再次手术前 8.观察和检查伤口。 换药的大致过程： 1.熟悉病人，简述病情，换药目的 2.换药者个人准备：衣帽、口罩、洗手 3.查看患者伤口，注意人文关怀 4.洗手、准备物品 5.换药操作，注意人文关怀 6.处理污物 7.洗手，记录病程 （二）换药的基本操作方法 1.换药前准备 （1）病人的准备 精神准备： 体位：安全、舒适、便于操作，文明、暴露、保暖. （2）工作人员准备 了解伤口的情况： 时间安排：清晨，避开进食及家陪，前半小时勿清扫 无菌准备：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等 决定换药地点 决定换药顺序：避免交叉感染。

原则：先无菌，后感染；先缝合，后开放；先感染轻，后感染重；先一般，后特异。 ★换药操作中无菌原则的基本要求——“不接触”原则 2.换药的基本方法 （1）揭开创面敷料；揭胶布由外向里，要轻柔；手取外层敷料，钳取内层敷料，揭取方向与伤口纵向一致。有粘连时，应湿敷后再揭；观察伤口。 （2）清洁伤口：应用“双镊法”，一脏一净；伤口周围皮肤用消毒液由内向外擦拭二遍（污染伤口由外向内消毒）；创面应用生理盐水棉球沾、吸分泌物或脓液冲洗时用弯盘接水，后吸干创面；放引流时，应探明情况后放置。 （3）固定敷料：应用无菌纱布，分泌物多时加棉垫，一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm；胶布粘贴法：适当的宽度、长度，方向与肢体或躯体的长轴垂直；绷带或胸腹带的应用：胶布过敏的处理。 3.换药的注意事项 （1）态度和蔼、动作轻巧、迅速敏捷 （2）严格无菌操作 （3）勿让家属围观 （4）高度污染的伤口（如气性坏疽、破伤风等）必须进行床旁隔离，避免交叉感染。包括：穿隔离衣，物品尽量简单，污物焚毁，器械加倍消毒，消毒液浸手 4.伤口的处理 （1）伤口无引流物又无感染者，可3天查看伤口。疑有感染者，随时观察，更换敷料。 （2）伤口有引流物者，24小时更换敷料。是否去除引流物，视情况而定。 （3）术后体温持续在38℃以上，或伤口疼痛，应查看伤口。 （4）缝线反应：可用酒精湿敷。伤口基本愈合后尽早拆线。 （5）伤口感染：浅表：可用酒精湿敷，或理疗；深部：拆除缝线，开放排脓，放置引流。 （6）伤口拆线：拆线时间：面颈部4～5日拆线;下腹部、会阴部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日。 。

推进创伤中心,提高救治水平

推进创伤中心建设与分级救治提升创伤救治水平 1 创伤危害 随着现代社会的发展，创伤发生率逐年增高，已成为我国人群最常见死亡原因之一，在45岁以下人群死因中居首位。当前，道路交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因素是创伤主要致伤原因，导致多发伤和创伤危重症发生率高，增加了创伤救治难度，以致多发伤和创伤危重症患者病死率和致残率一直居高不下[1-2]。 创伤不仅严重影响我国居民身心健康，而且社会负担极其严重，成为我国重要的卫生和社会问题，每年造成的直接医疗费就达650亿人民币，而随之的康复及早死、残疾或功能丧失更是消耗着巨额的费用，且有逐年增加的趋势。 2 我国创伤医疗救治特点、现状（1）严重创伤患者有三个死亡高峰第一个死亡高峰于伤后数分钟，约占死亡人数的50%，这部分患者在现有医疗技术条件下难以救治；第二个死亡高峰出现在伤后1～ 3 h，约占死亡人数的30%，大多数死于创伤失血性休克，如抢救及时，可免于死亡；第三个死亡高峰出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%，死亡原因主要是创伤后脓毒症和感染，其发生原因主要是低氧血症和脓毒症等严重病理生理紊乱未得到及时纠正。大量临床实践表明，创伤发生后1 h内患者若能得到及时、有效地救治，不仅能大幅度减少创伤患者的早期死亡，也能明显降低创伤后脓毒症和感染发生率，

将明显提高患者生存率和减少并发症发生率；反之，病死率将大大提高。因而创伤发生后第1小时又被称为“黄金1小时”[3-4]。 （2）严重创伤的临床特点要求创伤救治的及时性目前国内大多数地区城市，尤其是边远及农村、山区、矿区等的创伤医疗急救时间长，难度大，以致严重影响救治的质量。有些地区不同程度存在急救网络划分不够合理，急救到达时间长，院前和院内急救的衔接环节断链等问题。另外，不同系统的各种救治体系和网络之间不能衔接，造成救治脱节和资源浪费。 （3）创伤救治的整体性需要多学科的合作与整合：即综合权衡各系统损伤的救治，提升效率和减少误诊和漏诊。创伤救治涉及院前急救与生命支持、急诊医学、危重症监护和外科各亚专科（创伤外科、普通外科、骨科、神经外科、整形外科等）等多学科和部门。由于创伤救治对于时效性和整体性的要求远远超过其他非急诊患者，尤其需要在短时间内高效整合院前急救体系、急诊室、重症监护室、手术室和外科各亚专科医师协同工作，需要迅速调动大量资源。因此，一个良好的急救体系是由快速的院前急救（含现场急救）和统一的院内急救两部分组成。尤其是在重大灾难面前，现场急救显得格外重要。因此，严重创伤的临床特点要求创伤救治的整体性与时效性，即综合权衡各系统损伤的救治，缩短院前和院内确定性治疗的时间，提高救治效率。而现阶段，院前与院内常常没有关联，各自为政；120独立设点而不在医院设点设站（而医院也不是按人口分布来布局）；大多数院前急救资料缺失；严重创伤，尤其是多发伤在院内也因多学科会诊、转科或伤病救治的矛盾而丧失了最佳时机。 3 建立区域性分级创伤中心，提升创伤救治水平传统的创伤救治模式已远远不能满足当前的需求，整合创伤救治所需的各种资源，建立综合性创伤中心，打造创伤专业化救治团队，将院前急救、院内急诊室复苏与救治、急诊手术、术后复苏和监护治疗、二期确定性手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起，开展创伤一体化综合救治，有利于提高效率，

感染伤口换药评分标准.doc

感染伤口换药评分标准 选手参赛号：赛室号：比赛开始时间：月日时分 选手报告参赛号码，比赛计时开始 项目考核内容标分扣分及说明备注 目的 2 分 清洁伤口，控制感染，促进愈合 2 评估病人 4 分1．病人病情及伤口局部情况 2．病人的心理状态和合作程度 3．做好解释：目的、注意事项 1 1 2 1．自身准备：洗手（六步法）、戴口罩、帽子，必要时穿 隔离衣及戴手套 2 准备2．患者准备：向病人解释换药目的，消除紧张情绪，配合 操作，注意保暖，并嘱陪人出室。 2 14分3. 环境：温度适宜，相对独立，注意保护隐私 4．用物：无菌碗、器械、消毒棉球，胶布（必要时备绷带）、 生理盐水、75/%酒精、3%双氧水、引流物、敷料、污物盘、 2把无菌钳子（或镊子）、标本容器。2 8 1．环境准备：调节换药室或病房内的温度；调节换药室或 5 病房内的照明；接病人到换药室，不能走动的病人在床边 换药，请注意遮挡病人；协助病人选择舒适体位，伤口下 置治疗巾，并注意保暖。 2．除沾染敷料：再次核对病人，检查伤口敷料外观情况；10 由外向内先用手取下外层敷料；使用两把钳子（镊子）换 药，其一夹无菌棉球、纱条、纱布等，另一夹持接触伤口 的敷料等物品；用右手持钳（或镊子）揭去内层敷料，内 层敷料若与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻柔除去。 3．清理伤口：观察伤口；用酒精棉球消毒伤口周围皮肤，25 实无菌切口或拆线由内向外消毒，感染伤口则由外向内消毒， 施消毒范围应超过将要覆盖的敷料范围；用生理盐水棉球或 65 其他药物棉球轻轻吸去伤口内渗出物；沾污分泌物的棉球 分放入专用容器内；用器械剪除坏死组织、痂皮等；将凡士 林纱条或盐水、药物纱条置入伤口内并送达伤口底部，不 能堵塞外口；用无菌纱布敷盖伤口，敷料所盖范围应超过 伤口2-3cm，外用胶布或绷带妥善固定；留取标本送细菌 培养。 4．创面用药：一般创面不用药；感染创面根据细菌培养药 5 敏试验结果酌情用抗生素或用3%过氧化氢溶液冲洗。 5．置引流物：根据伤口深度和创面情况置入适宜的引流物。 5 6．包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8 层以上； 5 外用胶布固定（必要时用绷带包扎）；安置病人。 7．终末处理5

检伤分类

检伤分类:为保证有效的院前救护,护士在对成批的伤病员进行病情评估的同时,还应该进行现场分类,这是保证急危重患者有效救治的重要方法 急症病情分级:Ⅰ病情危重，若得不到紧急救治，则很快会导致生命危险Ⅱ级有潜在性危及生命的可能Ⅲ级急性症状不能缓解的病人Ⅳ级慢性病急性发作的病人 ICU收治对象：1心肺脑复苏后需要对其脏器功能继续给予支持者 2 各种原因所致单一器官衰竭或多系统器官衰竭病人 3 心血管系统危重疾病的病人 4 突然昏迷抽搐者 5 严重水，电解质，渗透压及酸碱失衡的病人 6 甲状腺，肾上腺，胰岛，垂体等内分泌危象者7各种中毒和意外伤害病人 8 多发伤，复合伤及大手术后需监测者 一般护理： 1 心理护理对于神智清楚地病人，周到细致的解释和精神安慰可以起到增强病人自信心和通气治疗的效果 2 呼吸道管理病人由于机械正压通气，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物增多等原因，易发生阻塞性肺不张 3 营养支持病人常留置胃管或十二指肠管 4口腔护理气管切开或气管插管病人正常的咀嚼减少或停，易导致口腔粘膜或牙龈感染，溃疡 5康复护理给予被动的肢体活动，预防关节僵直变硬 除颤的监护要点：1 除颤前应认真检查有关器械和设备，确切证实充电，放电功能有效，做好各项抢救准备工作。2 准确安放电极板，并与病人皮肤全部贴紧，保证导电和除颤的效果3 对细颤型室颤者，先采取相应措施，使其变为粗颤后，在进行电击，以提高成功率 4 电击时任何人不得接触病人及病床，避免触电 5 电击部位的皮肤可出现红斑，疼痛，须加强皮肤护理 6 对除颤成功者给予24小时心电监护，遵医嘱继续应用维持窦性心律的药物 7 将电极板上的导电膏或生理盐水擦掉，以备再次使用。 止血术注意事项 1 使用止血带时应注意：结扎部位不应距离出血点太远。 2 注意松紧适度，应以出血停止，远端摸不到脉搏为宜 3 连续使用不宜超过5小时 4 采用屈肢法止血时有可能压迫附近大的神经造成损伤，故需谨慎使用。 骨折固定：对骨折部位采取及时，正确的固定，可以防止骨折部位移动损伤血管神经，减轻伤员的痛苦，有利于防止休克及伤员的搬运常用固定法：1上臂固定法 2 前臂固定法 3 大腿固定法 4 小腿固定法注意事项 1选择夹板的长度与宽度要与骨折的肢体相适应，其长度必须超过骨折的上下两个关节 2 夹板不可与皮肤直接接触，应垫以棉花等物品，尤其在夹板两端，骨突出部位应加厚衬垫，以防止受压或固定不妥 3 固定应松紧适度 4 肢体固定时必须将指（趾）端露出 5 固定中避免不必要的搬动，防止骨折端损伤血管，神经。 搬运注意事项 1 搬运过程中动作要轻巧，协调一致，避免颠簸，减少病员的痛苦 2 搬运时病人头部向后，足部向前，便于后面抬担架的人随时观察病人的病情变化 3 抬担架的人脚步，行动要一致，平稳前进。 4 搬运中要随时了解伤病员的生命体征，长途搬运时必须防止压疮的发生

(完整版)换药术评分标准

换药术操作考核评分标准(温医) 考号姓名单位得分

外科换药操作流程 一、目的 1.观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。 2.清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激。 3.伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。 4.包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦。 5.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。 二、适应证 1.无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。 2.估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。 3.从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。皮肤颜色青紫。局部有受压情况者。 4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。 5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。 6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。 7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。 8.需要定时局部外用药物治疗者。 9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。 10.各种瘘管漏出物过多者。 11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。 三、准备工作 1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。

2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。 3.环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。 4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。 四、操作方法 1.除去外层辅料： 外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。 2.冲洗 2.1原则：无菌技术 2.2物品准备：无菌冲洗包；无菌手套；医嘱规定的冲洗液或生理盐水；无菌18或19号针头和7号头皮针；无菌棉纱敷料（填充用）；无菌4×4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液（安息香酊等）；无菌30ml或50ml注射器。 2.3洗手，戴普通手套； 2.4测量及评估伤口； 2.5除去用过的手套，洗手； 2.6以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包； 2.7倒无菌溶液至无菌冲洗盒内； 2.8戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用； 2.9冲洗 ①用注射器吸满无菌溶液，接上针头，握住注射器和针头，由伤口上方跑 2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织； ②移走针头，接上头皮针导管，把导管顶端放入潜行伤口或很难冲洗到的地方，冲洗伤口内部深处； ③再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液回抽； ④用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液，保持伤口微湿但不积水；

快准精打造严重创伤一体化高效救治体系

打造严重创伤一体化高效救治体系 （2018年） 摘要： 创伤是现代社会青壮年的主要死亡原因，给社会和家庭都带来严重损失和沉重的负担。当前我国创伤救治缺乏完善的救治体系、专业化的救治团队和规范的救治流程。同济医院自1986年开始建设急诊创伤中心，拥有专业化创伤救治团队，围绕“创伤救治链”，以伤员为中心，形成了创伤院前急救-急诊复苏-紧急手术-重症监护-功能重建与康复的一体化快速、精准救治，规范了创伤救治流程，与传统创伤救治模式相比，缩短了患者在急诊室停留时间（由2h至1h），降低了早期漏诊率（由35%至8%），提高了患者生存率（87%到99%）。本中心在国内外学术期刊累计发表论文300余篇，获得国家级课题20项和国家科技进步二等奖一项，并成为国内急诊创伤中心的示范基地。 关键词： 创伤；急救；团队；流程 案例背景 随着社会的发展，道路交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因素导致的严重创伤和群体伤的发生率呈增高趋势，增加了创伤救治难度。

更令人担忧的是，青壮年是创伤的好发人群，创伤是国人45岁以下人群首位死亡原因，造成的社会经济损失居各种疾病之首。 我国的伤害致死率是大部分发达国家的2倍「1」。就各种损伤的专科救治技术而言，我们与发达国家几无差异，缺少一个完善高效的创伤救治体系是造成这种差距的重要原因。高效的创伤救治体系对创伤患者预后的影响比医生个人的临床经验更为重要。一项Meta分析结果表明，完善的创伤急救体系使创伤的总体死亡率降低15％[2]。欧美先进创伤体系的优势主要体现在健全的院前急救网络和分级建立的创伤中心。 创伤救治体系包括院前和院内两个部分，目前我国创伤院前和院内救治都还存在诸多问题。院前急救存在的主要问题包括：1.院前急救网络不完善，服务半径过大甚至存在服务盲区，错过最佳救治时间窗；2.院前院内急救人员间缺乏信息交换，缺乏有效的预警分级系统。 3.救治人员缺乏专业创伤培训，救治技术水平低； 4.转运条件差，救护车及转运设备仅有“搬运”作用而无良好救治功能。 院内救治主要的问题是传统创伤救治模式难以适应当前创伤救治的需要。传统的创伤救治模式是专科会诊-分科治疗模式[3]，由急诊科医师承担创伤病人的分诊和初步救治，同时请各专科医师会诊决定进一步诊治方案。过去，创伤主要由低能量致伤因素引起，多为单发伤，传统模式可以较好地救治。当前，创伤多由道路交通事故、高处坠落伤等高能量致伤因素引起，多发伤和严重创伤发生率高，传统救

基层版创伤中心建设指南(试行)

基层版创伤中心建设指南（试行） 创伤中心是指医院将院内与创伤相关的主要外科专业科室、辅助检查科室集中前移到急诊功能区域，为加强和规范创伤患者而建立的多学科诊疗模式，负责为创伤急救患者提供及时、全面、系统的监护、评估、诊断和医疗服务。为规范创伤患者救治，推进全区创伤中心建设，构建创伤患者分级救治体系，结合实际，现制定创伤中心建设指南（试行）。 一、功能定位 具备收治本区域内严重创伤患者的条件和水平；具备运送严重创伤患者至上级医院救治的能力；具备对上元的快速评估、复苏、稳定生命体征的能力；参与本县域内创伤急救知识宣传教育和突发事件应急救援工作。 二、建设条件 有创伤综合救治团队，配备具有相关资质的专业技术人员。救治团队依托二级甲等及以上综合医院急诊外壳诊室，急诊抢救室具备一定数量、满足需求的抢救床位和复苏床位。有固定的急诊外科医生，具有临床各学科和医技辅助相关科室快速联动机制，具备创伤急救病人快速救治能力。 各级创伤中心应设置急诊医学科、骨科、神经外科、普外科、心胸外科、五官科、介入科、麻醉科、医学影像科、输血科等与创伤救治相关的诊疗科目。设置有创伤复苏单元，一定数量的创伤重症监护室(ICU)病床，及创伤普通病床。具备创伤基础和高级生命支持设备、

床旁检测和诊断设备。能够快速完成创伤重点超声评估(FAST)、胸片、骨盆X线、全身快速CT、血管造影等检查，力争做到介入时间及手术时间提前，特殊患者能够在1小时内实施急诊手术。具备开展紧急气管插管、环甲膜切开、胸腔闭式引流、心包穿刺术、开腹探查、开胸探查、颅脑外伤急诊手术、肠切除术、胃肠穿孔修补术、胃肠造口术、吻合术、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术、肝脾损伤的处理、直肠切除术、回盲部切除术、多发性肋骨骨折、连枷胸内固定、胸廓成形术、膈肌修补术、胸壁外伤扩创术、心包开窗引流术、肺大泡切除修

检伤分类

大批外伤现场检伤分类现场检伤、分类的目的是合理利用事件现场有限的医疗救援人力、物力，对大量伤病者进行及时有效的检查、处置，挽救尽可能多的生命，最大限度减轻伤残程度，以及安全、迅速将全部患者转运到有条件进一步治疗的医院。如果现场伤病员不多，且有充足的医疗救护力量，应对所有伤员同时进行检查、处理。如现场伤病员太多，又没有足够的医疗救护人力、物力时，必须先对全部伤病员进行快速检伤、分类，确定哪些有生命危险应最先获得救治，哪些可暂不救治，哪些即使立即救治也无法挽回其生命而不得不暂缓救治。 1现场检伤分类注意事项 a 最先到达现场的医护人员应尽快进行检伤、分类并由具有一定创伤救治经验的高年资医生最后确定检伤结果。 b 检伤人员须时刻关注全体伤病员，而不是仅检查、救治某个危重伤病员，应处理好个体与整体、局部与全局的关系。 c 伤情检查应认真、迅速方法应简单、易行。 d 现场检伤、分类的主要目的是救命重点不是受伤种类和机制 而是创伤危及生命的严重程度和致命性合并症。 e 对危重伤病患者需要在不同的时段由初检人员反复检查、记录并对比前后检查结果。通常在患者完成初检并接受了早期急救处置、脱离危险境地进入“伤员处理站”时应进行复检。复检对于昏迷、聋哑或小儿伤病员更为需要。初检应注重发现危及生命的征象病情相对稳定后的复检可按系统或解剖分区进行检查，复检后还应根据最新获

得的病情资料重新分类并相应采取更为恰当的处理方法。对伤病员进行复检时，还应该将其性别、年龄、一般健康状况及既往疾病等因素考虑在内。 f 检伤时应选择合适的检查方式尽量减少翻动伤病者的次数避免造成“二次损伤”(如脊柱损伤后不正确翻身造成医源性脊髓损伤)。还应注意检伤不是目的不必在现场强求彻底完成如检伤与抢救发生冲突时应以抢救为先。 g 检伤中应重视检查那些“不声不响”、反应迟钝的伤病患者，因其多为真正的危重患者。 h 双侧对比是检查伤病患者的简单有效方法之一。如在检查中发现双侧肢体出现感觉、运动、颜色或形态不一致，应高度怀疑有损伤存在的可能。 2．现场早期检伤方法 目前现场群体性检伤通常采用“五步检伤法”和“简明检伤分类法”前者强调检查内容，后者将检伤与分类一步完成。 “五步检伤法”的内容: 气道检查首先判定呼吸道是否通畅、有无舌后坠、口咽气管异物梗阻或颜面部及下颌骨折，并采取相应保持气道通畅。呼吸情况观察是否有自主呼吸、呼吸频率、呼吸深浅或胸廓起伏程度、双侧呼吸运动对称性、双侧呼吸音比较以及患者口唇颜色等。如疑有呼吸停止、张力性气胸或连枷胸存在，须立即给予人工呼吸、穿刺减压或胸廓固定。循环情况检查桡、股、颈动脉搏动如可触及则收缩压估计分别为10.7kP 左右。检查甲床毛细血

换药术评分准则

精心整理 换药术操作考核评分标准(温医) 考号姓名单位得分

5.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。 二、适应证 1.无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。 2.估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。 3.从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。皮肤颜色青紫。局部有受压情况者。 4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。 5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。 6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。 7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。

8.需要定时局部外用药物治疗者。 9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。 10.各种瘘管漏出物过多者。 11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。 三、准备工作 1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。 2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。 3.环境准备： 4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2 置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，治疗巾， 四、操作方法 1.除去外层辅料： 外层绷带和敷料用手取下， 平行，以减少疼痛。 2.冲洗 2.1原则：无菌技术 2.218或19号针头 和74×4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液 50ml注射器。 2.3 2.4 2.5除去用过的手套，洗手； 2.6以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包； 2.7倒无菌溶液至无菌冲洗盒内； 2.8戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用； 2.9冲洗 ①用注射器吸满无菌溶液，接上针头，握住注射器和针头，由伤口上方跑2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织；

初级创伤救治(PTC)课程

初级创伤救治概论（一） 一、初级创伤救治体系(Primary Trauma Care System PTCS)内容 创伤预防 按伤情分类伤员 初步检查 进一步检查 稳定病情 转运 二、创伤的国内外现状与预防（略） 三、初步检查与分类 检查步骤 气道(A airway) 呼吸(B breathing) 循环(C circulation,) 神经功能障碍(D disability) 显露(E esposure) 检伤分类的等级与救治顺序 现场检伤分类为四个等级（Mutag system ）： 死亡（黑色标识 重伤（红色标识） 中度伤（黄色标识） 轻伤（绿色标识） 现场必须遵循的救治顺序 第一优先重伤员 其次优先中度伤员 稍后处置轻伤员 最后处理死亡遗体 创伤检伤分类的ABCD四项指标（模糊定性分类法）: 为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为4个字母 A. Asphyxia 窒息与呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 出血与失血性休克（短时间内急性出血量> 800ml） C. Coma 昏迷与颅脑外伤（伴有瞳孔改变和NS定位体征） D. Dying (die) 猝死与心搏呼吸骤停（心搏骤停时间不超过8 ~10分 钟） 模糊分类判断标准 ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员；

ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员； 介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。 创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）具体评分表 参数级别分值 1、收缩压（kPa）>13.33（100mmHg） 11.46 ~ 13.20（86~99 mmHg）10.0 ~ 11.33（75~85 mmHg） <9.86（74mmHg） 1 3 5 2、脉搏（次/分）51 ~ 119 >120 <50 3 5 3、呼吸（次/分）正常（14 ~ 28） 费力或表浅>30 缓慢<10 3 5 4、神志正常 模糊或烦躁 不可理解的言语 3 5 5、附加伤部及伤型 胸或腹部穿通伤无 有0 4 PHI法的分类评判标准将上述5项参数级别所得分值相加： 评分0 ~ 3分轻伤员 评分 4 ~ 5分中度伤员 评分 6 分以上重伤员 评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，ＰＨＩ法敏感度和特异度高。 PHI法应用举例 例1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、 无胸腹穿通伤。 PHI评分为：1+0+0+0+0=1分，故检伤分类判定为轻伤； 例2、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常， 腹部有穿通伤口。 PHI评分为：0+0+0+0+4=4分，故检伤分类判定为中度伤；

外科换药评分标准

外科换药操作评分标准 姓名：序号：得分： 项目 总分 评分细则分值扣分 准备 质量 标准25分1、操作前洗手（七步洗手：口述） 2、戴口罩帽子（不露头发1、塑造鼻夹1、罩住口鼻下巴1、 松紧适宜1）。 3、检查换药包是否合格（包布是否干燥、物品是否齐全、灭 菌日期、有效期、指示带） 4、按无菌原则打开换药包，取出换药器械，盖好油膏罐，包 布处理正确，指示卡。 5、检查敷料包装是否完整，有效期。 6、用物放置在换药车上层 7、核对患者床号、姓名 8、向患者解释，嘱陪客在门外等候 25 操作流程质量标准45分1、污物盘放置正确，无菌盘摆放合理，便于操作 2、充分暴露换药部位，注意保暖，保护隐私 3、正确揭去外层敷料，用无菌镊子取下内层敷料及引流条放 入弯盘内. 4、严格执行两把镊子法（违反一次全扣） 5、消毒伤口皮肤3次，消毒顺序正确，范围5cm以上。 6、若内层敷料与创面粘连较紧时，应以生理盐水浸湿后再揭 去敷料。 7、观察伤口情况，以生理盐水棉球清洗创面，清除坏死组织， 剪去过度生长的肉芽 8、根据伤口情况选择外用药品种（指盐水、凡士林、抗生素 或Eusol溶液等）。 9、用消毒敷料覆盖伤口（边缘至少超过伤口3cm），剩余敷料 少于2块，胶布固定牢靠。 10、协助患者取舒适卧位，整理用物 11、污物放置换药车下层 45 终末 质量 标准20分1、有无跨越无菌区（跨越一次全扣） 2、换药程序按无菌伤口、感染伤口、特殊伤口顺序进行 3、动作轻柔、敏捷、细致 4、操作过程中做到以患者为中心，有爱伤观念 5、能正确处理污物（锐器盒使用、弯盆保湿、污染敷料放置） 6、擦洗换药车 7、换药后洗手 20 提问5分1、 2、 5 时间5分30分钟，每超过1分钟扣0.5分，扣完为止 5 合计100

灾难救援现场的检伤分类方法

灾难救援现场的检伤分类方法 作者：赵伟发布时间：2009-3-6 来源：中国急救网 创伤的检伤分类是灾难医学的重要组成部分，是灾害现场医疗急救的首要环节。当医疗救护人员面对现场大批伤员，第一步救援措施必然是快速检伤分类，将重伤员尽快从伤亡人群中筛选出来；然后再分别按照伤情的轻重，依先后顺序给予医疗急救和转运送院。因此，灾难救援现场的检伤分类具有十分重要的作用，本文参考有关文献，结合个人见解，就院前检伤分类的概念与方法学述评如下： 1、现场检伤分类的目的意义 在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救重伤员。检伤分类就是要尽快把重伤员从一批伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤，没有生命危险，

可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处理。 面对重大的灾害事故，检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送，从而提高灾害救援效率，合理救治伤员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾害救援，决定是否增援。对于每一位伤员，在灾害现场都应该进行院前检伤分类，确定其个人在伤亡群体中的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送。当伤员抵达医院后，仍应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分，有助于准确判断伤情的严重程度，因为某个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中最重的情况还要严重；检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。

检伤分类法 START 伤情识别(卡)

检伤分类法「START」 第一步 将可自行移动或轻伤之伤员集中在指定地点并系上绿色牌子第三优先 第二步 评估呼吸无呼吸而死亡者系上黑色牌子死亡呼吸道阻塞或呼吸每分钟少于三十次者系上红色牌子第一优先。呼吸每分钟大于三十次者进入第三步评估。第三步 评估循环无脉搏或桡动脉微弱末梢血流回充时间大于二秒者系上红色牌子第一优先。末梢血流回充时间小于二秒者有脉搏者进入第四步评估。 第四步 评估意识不能听指令系上红色牌子第一优先。反之可听从简单指令者系上黄色牌子第二优先。 因此灾难现场救治优先级依检伤分类分为四级以颜色区分第一优先红色第二优先黄色第三优先绿色最不优先黑色。在灾难现场与医院急诊处检伤处理最大的不同是在医院以无生命征象者为处理优先级而灾难现场则否。但不管是何种检伤方式皆是希望透过检伤分类能将有限的医疗人力、物力资源得到最有效地运用使病患能最恰当、最快速得到所需的医疗。 常用的方法为START Simple简单 Triage检伤分类 And和 Rapid快速 Treatment治疗亦即以呼吸状况、循环状况和意识状况来评估病患。 ●呼吸状况 ◆无死亡评估下一位病人。 ◆30/分立即处理第一优先。 ◆30/分延迟处理评估下一项。

●循环状况 ◆微血管充填时间回复大于二秒立即处理第一优先。 ◆微血管充填时间回复小于二秒延迟处理评估下一项。 ◆颈动脉、股动脉或桡动脉搏动摸不到时立即处理第一优先。 ◆颈动脉、股动脉或桡动脉可摸到搏动时延迟处理评估下一项。 ●意识状况 ◆不能听指令立即处理第一优先。 ◆能听指令延迟处理评估下一位病人。 ◆如果病人意识不清 ▓小心颈椎打开呼吸道。 ▓检查是否有呼吸。 ▓如有→保持呼吸道通畅姿势有大出血立即止血。 ▓如无→检查有无呼吸道堵塞无则检查查下一位病人如有给予哈姆立克急救法。 ●检伤分类时之紧急救护 ◆呼吸道通畅用物品垫在头或颈下小心颈椎。 ◆控制出血敷料加压。 ◆循环支持头低脚高姿势。 ◆伤口处理视情况。 ◆骨折处理视情况。 ●救治优先级及检伤分类牌 ◆第一优先红色牌。 ◆第二优先黄色牌。 ◆第三优先绿色牌。 ◆最不优先黑色牌。

北京大学人民医院成立专科“创伤救治中心”

北京大学人民医院成立专科“创伤救治中心” 我国各大城市综合医院由于分科过细，缺乏专业创伤救治团队，致使我国创伤总体救治水平远低于发达国家，亟待建立并形成高效、规范的城市创伤救治体系。 2017年3月15日下午，北京大学人民医院创伤救治中心（以下简称“创伤中心”）成立大会在医院科教楼三层多功能厅举行。北京大学人民医院院长、创伤中心主任姜保国，创伤中心副主任、急诊科副主任王传林、创伤中心副主任、重症医学科副主任朱凤雪，及临床外科主任、副主任、副教授、住院医师和创伤中心专家成员参加了大会。北京市各级各类118家三级、二级、区医院和社区服务中心的急诊、呼吸、心脏、神内、神外、肾内、妇产、放射、影像等科室专家和“中国创伤救治联盟”部分成员到场一起聆听。北京大学人民医院院长助理、创伤中心执行副主任王天兵主持了会议。现状：中国交通创伤救治水平亟待提升 姜保国院长指出：近年来，随着城市现代化建设进程的加快，我国各类创伤事件的发生率显著增加。每年因创伤就医患者数高达6200万人次，其中致死人数达70～80万。创伤尤其是严重创伤常涉及多器官、多系统的损伤，需要多学科联合进行科学、规范的综合性救治。我国各大城市综合医院由于分科过细，缺乏专业创伤救治团队，致使我国创伤总体救治

水平远低于发达国家，亟待建立并形成高效、规范的城市创伤救治体系。如何提升有效的救治率，就需要在快速转运患者的基础上，实施多学科联合的整体性救治措施。 对于医院来说，创伤的救治往往比较棘手。比如，交通伤患者多半是严重的多发性创伤，涉及多个科室，但很多医院还做不到第一时间调配多科室专家联合救治，因而可能错过救治的黄金时间。另外，目前存在的院前急救不规范、院前转运时间长、院前救治和医院之间缺乏有效的信息沟通等问题，造成医院通常在没有任何预警的状态下，突然接诊严重创伤患者。 姜院长接着说：目前我国大多数医院没有设置专业的创伤科，严重创伤、多发伤患者的救治分散到各个专业学科，缺乏整体的救治流程及专业团队，导致多发伤的救治能力及效果远远低于一个整合专科的医疗水平。 尝试：“创伤一体化联合救治模式”成效显著 北京大学交通医学中心、北京大学人民医院创伤骨科的多名医生在姜保国主任的带领下，多年来一直致力于严重创伤、多发伤、交通伤流行病学调查，创伤救治规范建立，区域性创伤救治体系建设，团队先后获得了原卫计委卫生行业公益性科研专项、教育部“创伤十三五规划项目”、北京市首发基金重点项目支持。在全国30余个城市及地区试点进行创伤规范及区域性创伤救治体系建设，取得了良好的效果。获

气管切开伤口换药操作规范、评分、流程【内容充实】

气管切开伤口换药操作规范 一、目的：保持伤口清洁，避免伤口感染。 二、评估 1、评估患者的病情、意识及合作程度。 2、评估气管切开伤口情况，套管有无脱出迹象，敷料污染情况，颈部皮肤情况。 （张阿姨，您好！我是护士xxx ，今天还好吗？因为您的气管切口周围有少许的渗液，这是正常的现象，为了预防感染，需要给您换药，我会轻柔的操作的，请您放心！张阿姨，请问您需要大小便吗？那好，现在去准备用物，您先休息） 三、准备 1、个人准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、用物准备：换药包内：无菌治疗碗2个、无菌开口纱布、消毒棉球8个、无菌镊子2把，皮肤消毒剂，必要时备有固定带。 3、环境准备：环境清洁、安静、光线充足。 四、操作步骤 1、核对患者床号、姓名、腕带，做好解释，取得患者合作。（阿姨，您好，刚才我们已经见过面了，让我核对一下您的腕带，你不要担心，我会动作轻柔的。） 2、协助患者取去枕仰卧位，充分暴露颈部，使操作视野清晰。 3、换药前充分吸痰，观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染。（阿姨，现在需要先帮您吸痰，防止换药时痰液污染） 4、操作前检查气管切开套管位置，气囊压力及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导管脱出。 5、.取一把镊子取下患者气管切开处原污敷料，置于弯盘中。 6、取另一把镊子使用碘伏棉球擦拭伤口缝线及周围皮肤。顺序：清洁伤口从内向外，污染伤口从外向内）。 7、消毒待干后，无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。 8、整理用物。整理床单元，协助患者取舒适卧位。洗手。交代注意事项。（张阿姨，药已帮您换好了，疼吗？我们帮您把床摇高，这样舒服吗？阿姨，呼叫器在这里，如果有什么不舒服，请及时通知我们，我们也会经常来巡视的，请放心。） 9、处理用物。洗手，记录。 五、注意事项 1告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要点，取得配合。 2指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项，预防并发症。 3、根据患者气管切开伤口情况选择敷料。 4、每天换药至少1次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。 5、操作中防止牵拉。