医院评审申请书2013版
医院评审申请书
（2013版）
医院名称（盖章）：
执业许可证代码：
法定代表人姓名：
医院类别：
医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：
申请日期：年月日国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
７.所指年份是指自然年
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制【2012】184号）卫统1—1表。
医院评审申请书
１.医院名称：（中文）
（英文）
２.医院执业地址：邮编：
电话：电传: E-mail：
３.分支机构名称：
执业地址：邮编：
电话：电传: E-mail：
４.董事长姓名：
电话：电传:
５.监事长姓名：
电话：电传:
６.院长姓名：
电话：电传:
７.业务副院长姓名：
电话：电传:
８.医务处主任姓名：
电话：电传:
９.护理部主任姓名：
电话：电传:
１０.评审联络员姓名：
电话：电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月。
院长（签名/盖章）：日期：
一、基本情况
11机构属性代码（要求新设计和属性代码变动机构填写）
111 登记注册类型代码□112 医疗卫生机构类别代码□□□□
113 机构分类管理代码□114 行政区划代码□□□□□□
115 单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码□□□
116 设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□
118 单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□
12基本信息（Y是，N否）
121 地址 122 邮政编码□□□□□□
123 联系电话□□□□□□□□ 124 单位电子邮箱
125 单位网站域名 126单位成立时间□□□□年
127 法人代表（单位负责人） 128 第二名称是否为社区卫生服务中心□129 下设直属分站（院、所）个数□□
1291 其中卫生服务站个数□□
1210 政府主管部门确定的医院级别：（1一级 2二级 3三级 9未定级）□
评定的医院等次：（1一级 2二级 3三级 9未定级）□1211 是否是政府主管部门确定的区域医疗中心□
区域医疗中心类别（1综合性 2专科性）□级别（1国家 2省级 3市级）□1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□□，省级□□，市级□□
1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□□，省级□□，市级□□
1214 是否达到建设标准□ 1215 是否是120急救网络覆盖医院□
1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□当年招生人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□
当年在培人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□
当年毕业人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□ 1217 是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）□
1218 医保定点医疗机构（1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构）□
1219 是否与医保经办机构直接结算□ 1220 是否与新农合经办机构直接结算□
1221 信息系统建设情况（可多选）□，□，□，□
1标准化电子病历 2管理信息系统 3 医学影像（PACS） 4 实验室检验 0 无
二、人力资源
（一）年末人员数
指标名称卫统表序号单位2012年编制人数i20 人
在岗职工数ii21 人
卫生技术人员iii211 人
执业医师iv2111 人
临床类别21111 人
中医类别21112 人
口腔类别21113 人
公共卫生类别21114 人
执业助理医师2112 人
临床类别21121 人
中医类别21122 人
口腔类别21123 人
公共卫生类别21124 人
执业（助理）医师中：_ 人
注册为全科医学专业的人数211251 人
取得全科医生培训合格证书的人数211252 人
注册多地点执业的医师数211253 人
注册护士v2113 人
其中：助产士21131 人
药师(士) 2114 人
西药师(士) 21141 人
中药师(士) 21142 人
检验技师(士) 2115 人
影像技师(士) 2116 人
其他卫生技术人员vi2119 人
其中：见习医师21191 人
其中：中医211911 人
其他技术人员vii212 人
管理人员viii213 人
工勤技能人员ix214 人
离退休人员22 人
其中：年内退休人员221 人
年内培训情况23 人
参加政府举办的岗位培训人次数231 人
接受继续医学教育人数x232 人
进修半年以上人数233 人
（二）医师分布情况（注：以下科室名称摘自《卫统表附录5—19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
临床科室名称
2012年
正高副高中级初级其他合计
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
（三）特殊岗位护士分布
岗位名称
2012年
高级
中级
初级
合计
急诊科
其他门诊科室合计 重症医学科xi
手术室 新生儿科 其他临床科室合计
（三）管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室
负责
（五）离职离退休人员
指标名称2010年2011年2012年离职护士
离退休人员
其中: 年内退休人员
（六）培训情况
指标名称
2010年2011年2012年
高级中级初级高级中级初级高级中级初级
参加政府举办的岗位培训人次数本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
三、床位配备
指标名称卫统表序号单位2010年2011年2012年编制床位(张)xii30 张
实有床位(张)xiii31 张
其中：特需服务床位311 张
负压病房床位312 张
实际开放总床日数32 日
实际占用总床日数33 日
出院者占用总床日数34 日
观察床数(张) 35 张
全年开设家庭病床总数xiv36 张
四、房屋及基本建设
指标名称卫统表序号单位2010年2011年2012年年末房屋建筑面积xv41 平方米
其中：业务用房面积xvi411 平方米
其中：危房面积4119 平方米
年末租房面积xvii42 平方米
其中：业务用房面积421 平方米
本年房屋租金429 万元
本年批准基建项目43 个
本年批准基建项目建筑面积431 平方米
本年实际完成投资额432 万元
其中：财政性投资4321 万元
单位自由资金4322 万元
银行贷款4323 万元
本年房屋竣工面积433 平方米
本年新增固定资产434 万元
本年因新扩建增加床位435 张
五、设备配置
（一）基本情况
指标名称卫统表序号单位2010年2011年2012年
万元以上设备xviii总价值51 万元
万元以上设备台数52 台
其中：10—49万元设备521 台
50—99万元设备522 台
100万元及以上设备523 台
（二）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（注：设备名称请参照《卫统表附录5—21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度
甲类
（三）首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
（注：设备名称请参照《卫统表附录5—21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度
乙类
（四）其他大型医疗设备（注：设备名称请参照《卫统表附录5—21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别名称购置台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度
其他
六、收入与费用
指标名称卫统表序号单位2010年2011年2012年总收入61 千元
医疗收入611 千元
门诊收入6111 千元
挂号收入61111 千元
诊察收入61112 千元
检查收入61113 千元
化验收入61114 千元
治疗收入61115 千元
手术收入61116 千元
卫生材料收入61117 千元
药品收入61118 千元
西药收入611181 千元
中草药收入611182 千元
中成药收入611183 千元
药事服务费收入61119 千元
其他门诊收入611110 千元
住院收入6112 千元
床位收入61121 千元
诊察收入61122 千元
检查收入61123 千元
化验收入61124 千元
治疗收入61125 千元
手术收入61126 千元
护理收入61127 千元
卫生材料收入61128 千元
药品收入61129 千元
西药收入611291 千元
中草药收入611292 千元
中成药收入611293 千元
药事服务费收入611210 千元
其他住院收入611211 千元
门诊和住院药品收入中：基本药物收入6119 千元
财政补助收入612 千元
基本支出6121 千元
项目支出6122 千元
其中：基本建设资金61221 千元
科教项目收入613 千元
其他收入614 千元
总收入中：城镇职工基本医疗保险6191 千元
城镇居民基本医疗保险6192 千元
新型农村合作医疗补偿收入6193 千元
总费用/支出62 千元
医疗业务成本621 千元
其中：临床服务成本6211 千元
医疗技术成本6212 千元
医疗辅助成本6213 千元
财政项目补助支出622 千元
科教项目支出623 千元
管理费用624 千元
其中：离退休费6241 千元
其他支出625 千元
总费用中：人员经费6291 千元
其中：基本工资62911 千元
津贴补贴62912 千元
奖金62913 千元
绩效工资62914 千元
卫生材料费6292 千元
药品费6293 千元
其中：基本药物支出62931 千元
七、资产与负债
指标名称卫统表序号单位2010年2011年2012年总资产
流动资产
非流动资产
其中：固定资产
在建工程
无形资产
负债与净资产
流动负债
非流动负债
净资产
其中：事业基金
专用基金
八、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）
1、医院整体
指标名称卫统表序号单位2010年2011年2012年总诊疗人次数xix81 人次
其中:门诊人次数xx811 人次
急诊人次数xxi812 人次
其中:死亡人数8121 人
家庭卫生服务人次数813 人次
总诊疗人次中：预约诊疗人次数819 人次
观察室留观病例数82 例
其中: 死亡人数821 人
健康检查人次数83 人次
入院人数xxii84 人
出院人数xxiii85 人
其中：转往基层医疗卫生机构人数851 人
死亡人数852 人
住院病人手术人次数xxiv86 人次
门诊处方总数87 张
其中：使用抗菌药物的处方数871 张
中医处方数872 张
肾透析人次数88 人次
药物不良反应报告例数89 例
医疗纠纷例数8101 例
其中：经司法途径解决81011 例
经第三方调解解决81012 例
卫生行政部门调解解决81013 例
医疗纠纷赔付金额8102 元
鉴定为医疗事故例数8103 例
其中：一级甲等81031 例
一级乙等81032 例
二级81033 例
三级81034 例
医疗事故中：医方负完全责任810391 例
医方负主要责任810392 例
医疗事故赔付金额8104 元
临床用血总量(U)xxv811 U
其中：全血量8111 U
红细胞量8112 U
血浆量8113 U
血小板量8114 U
2、科室情况
科室名称
2010年2011年2012年
实际占用
总床日数
出院
人数
住院病人
手术人次
实际占用
总床日数
出院
人数
住院病人
手术人次
实际占用
总床日数
出院
人数
住院病人
手术人次
预防保健科全科医疗科内科
外科
妇产科
妇女保健科儿科
小儿外科
儿童保健科眼科
耳鼻咽喉科口腔科
皮肤科
医疗美容科精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科
临终关怀科特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科医学检验科病理科
医学影像科中医科
民族医学科中西医结合科其他业务科室
（二）工作效率
1、医院整体
项目2010年2011年2012年平均每日门诊人次
每床日门诊人次
出院患者平均住院日xxvi
出院患者住院天数中位数xxvii
平均每张床位工作日
床位使用率xxviii
病床周转次数
2、科室情况
科室名称
2010年2011年2012年
出院者平
均住院日
平均病
床工作
日
病床
使用
率
病床
周转
次数
出院
者平
均住
院日
平均
病床
工作
日
病床
使用
率
病床
周转
次数
出院
者平
均住
院日
平均
病床
工作
日
病床
使用
率
病床
周转
次数
预防保健科全科医疗科内科
外科
妇产科
妇女保健科儿科
小儿外科儿童保健科眼科
耳鼻咽喉科口腔科
皮肤科
医疗美容科精神科
传染科
结核病科地方病科肿瘤科
急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科
临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科
疼痛科
重症医学科医学检验科病理科
医学影像科中医科
民族医学科中西医结合科
其他业务科室
（三）治疗质量
1、整体情况
项目2010年2011年2012年住院病人手术前后诊断符合人数
住院病人手术前后诊断不符合人数
住院患者当天再住院率
住院患者出院2周再住院例数
住院患者出院1月内再住院例数
病理与临床诊断符合人数
无菌手术(I级切口)愈合例数xxix
其中：甲级(I/甲)
乙级(I/乙)
丙级(I/丙)
出院人数中：3日确诊人数
急诊抢救成功人次数
住院危重抢救成功人次数
麻醉死亡人数
入院与出院诊断符合人数
入院与出院诊断不符合人数
医院感染例数xxx
药物不良反应报告例数
2、 2010、2011、2012每年前15位的疾病名称、数量和费用情况（1）2010年前15位疾病分布
序号疾病名称ICD码数量占当年出院人数百分比平均住院日平均住院费用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
（2）2011年前15位疾病分布
序号疾病名称ICD码数量占当年出院人数百分比平均住院日平均住院费用1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
（3）2012年前15位疾病分布
序号疾病名称ICD码数量占当年出院人数百分比平均住院日平均住院费用1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
九、基本公共卫生服务（限提供服务的单位填报）
指标名称卫统表序号单位2010年2011年2012年
年末服务（常住）人口数
其中：0—6岁儿童数
65岁及以上人口数
年末居民健康档案累积建档人数其中：规范化电子建档人数
年内接受健康教育人次数
年内0—6岁儿童预防接种人次数
年末0—6岁儿童健康管理人数
年末孕产妇健康管理人数
年末65岁以上老人健康管理人数
年末高血压规范管理人数
年末糖尿病规范管理人数
年末重性精神病规范管理人数
年内传染病和突发公共卫生事件报告卫生监督协管信息报告例数91
911
912
92
921
93
94
95
96
97
98
99
910
911
912
人
人
人
人
人
人次
人次
人
人
人
人
人
人
例
例
十、分科情况（注：以下科室名称摘自《卫统表附录5—19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
序号科室名称
实有床位门急诊人次出院人数
2010年2011年2012年2010年2011年2012年2010年2011年2012年
01 预防保健科
02 全科医疗科
03 内科
04 外科
05 妇产科
06 妇女保健科
07 儿科
08 小儿外科
09 儿童保健科
10 眼科
11 耳鼻咽喉科
12 口腔科
13 皮肤科
14 医疗美容科
15 精神科
16 传染科
17 结核病科
18 地方病科
19 肿瘤科
20 急诊医学科
21 康复医学科
22 运动医学科
23 职业病科
24 临终关怀科
25 特种医学与军事医
学科
26 麻醉科
27 疼痛科
28 重症医学科
29 医学检验科
30 病理科
31 医学影像科
32 中医科
33 民族医学科
34 中西医结合科
35 其他业务科室
医院评审申请书(00001)
医院评审申请书
医院评审申请书 （2012版） 医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名： 医院类别： 医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系： 申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制
医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址：邮编：电话：电传: E-mail： ３.分支机构名称： 执业地址：邮编： 电话：电传: E-mail： ４.董事长姓名：电话：电传: ５.监事长姓名：电电 ６.院长姓名：电电 ７.业务副院长姓名：电电 ８.医务处主任姓名：电电 ９.护理部主任姓名：电电 １０.评审联络员姓名：电电按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月 日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审 前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6 月 院长（签名）：日期
一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4） 1.1落实医改措施情况(Y是，N否) 1.1.1 是否实行岗位设置聘用□ 1.1.2 是否实行绩效工资□ 1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□ 1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□ 1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□ 1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□ 1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□ 1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□ 支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□ 1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□ 1.1.16是否新农合定点医疗机构□ 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□ 1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□ 1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□ 1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□ 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□ 当年招生人数□□□其中：全科医师□□□ 当年在培人数□□□其中：全科医师□□□ 当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□ 1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)： 1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月 1.2.3试点内容： 1 是否建立医院理事会□ 2是否实行院长责任制□ 3是否实行院长年薪制□ 4是否推行成本核算与控制□ 5是否实行医院绩效考核□ 6是否实行外部审计制度□ 7是否实行总会计师制度□ 8是否改革人事管理制度□ 9是否实行人员绩效考核制度□ 10是否试行“临床路径”□ 11是否设立药事服务费□ 12是否实行药品购销差别定价□ 13是否参加医疗责任保险□ 14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□ 15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) □
医院评审申请书(填写)
医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 （试用版） 申请单位（盖章）： 医院法人： 医院类别： 执业许可证代码： 医院现有等级：级等 医院申请等级：级等 医院隶属关系： 申请日期：年月日 中华人民国卫生部监制
医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 日期：
填写说明 信息项目填写说明 医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标 注的级别，如三、二、一级。 医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标 注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定 等别，则填写：未确定。 医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。 医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部 属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生 局等。 申报日期提交申请资料日期。 医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、 中外合资（合作）e、其他。 医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学 任务。 医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。 执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请 标明具体时间。 编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套 文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数报告期医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床 是否被人占用，都应计算在。包括因故（如消毒、小修理等） 暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而 停用的病床及临时增设的病床。
二级医院评审申请书(yi)
医院等级评审申请书 申请单位（盖章）：荣县康联医院 医院法人：王江南 医院类别：综合医院 执业许可证代码： A1002 医院现有等级：一级甲等 医院申请等级：二级乙等 医院隶属关系：县级卫生计生部门 申请日期： 2016 年 11 月 22 日
医院评审申请 市卫生和计划委员会： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年月日
第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 一、依法执业 二、组织架构（附医院组织结构图） 三、坚持医院公益性 四、人力资源管理 五、信息化管理 六、财务与价格管理 七、科研与教学管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 十、党建与医院文化建设 十一、院务公开 十二、医德医风管理与行风建设 十三、近年来获得的荣誉
第三章、医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织体系 二、医疗管理制度 三、临床诊疗常规、技术操作规程 四、培训与考核 五、医师技术档案 六、医疗环节质量管理 七、医疗安全管理 八、医疗技术管理 九、门诊医疗质量管理 十、急诊医疗质量管理 十一、医疗质量督查与考评 第四章、护理质量管理与持续改进 十四、护理组织管理体系 十五、护理人力资源管理 十六、护理质量管理 十七、护理安全管理 十八、护理服务 十九、专科护理管理 二十、护理科研与教学管理 第五章、医院感染管理与持续改进 二十一、医院感染管理体系 二十二、医院感染管理规章制度 二十三、医院感染管理培训与考核 二十四、医院感染重点部门与重点环节管理 二十五、医院感染控制与质量评价 二十六、抗菌药物合理使用 第六章、医院药事管理 二十七、药事管理组织及制度建设 二十八、合理用药管理 二十九、药品质量控制 三十、药品安全性监测 三十一、临床药师工作 第七章、展望
国家卫生部一级医院评审标准
国家卫生部一级医院评审标准 （2010-05-06） 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。 4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事地逐项填写、申报。 5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。 这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准 一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1、病床数不得少于20。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 1.。。每床建筑面积不少于45平方米。 1.4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1.5、卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不
医院评审申请书(二级医院)模板
精品资料 编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________
XX 市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据为准。 4 、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。
医院评审申请书 医院名称（签章）__ 医院地址 ____________________ __________________ 隶属关系_____ __________________ 邮政编码_____ 医院机构代码 ____________________ _ 执业许可证号 医院类别 ____________________ __ 医院性质 _________________ 医院原等级 ____________________ _ 初评时间_____ 调研评估时间 ____________________ _ 拟申报等次__ 医院电话 ____________________ ____ 传真_______ _______ E-mail__ 医院院长 ____________________ ____ 办公电话______________ 手机_ 根据〈〈XX省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）：申报日期： 联系人：联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理， 2 、不同意受理。 不同意受理的原因： 1 、资料不全；2、无自评报告或自评不合格； 3 、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到 3 年； 5 、材料不真实； 6 、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。 评审委员会办公室盖章：年月日
等级医院评审实施方案
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
一级医院评审申请书
医院评审申请书（适用一级医院） 医院名称： 执业所在县(区)： 巴中市卫生局 二OO八年
巴中市医院评审申请书 一、医院名称：（中文） （英文） 二、医院等级：初次评定时间：复审时间： 三、医院机构代码：执业许可证号： 四、医院执业地址邮编： 电话：电传： E-mail： 五、院长姓名：电话：电传： E-mail： 六、业务副院长姓名：电话：电传： E-mail： 七、医务科主任姓名：电话：电传： E-mail： 八、护理部主任姓名：电话：电传： E-mail： 九、急诊科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十、外科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十一、内科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十二、评审负责人姓名：电话：电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）：日期：
附表：上年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级： 二、床位设置 （一）编制床位张，可开放床位张 1、普通床位张， 2、特殊床位张 3、特需服务床位张， 4、急诊留观床位张 5、干部保健床位张， 6、其他床位张（二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位：张三、人员配置 （一）员工总数名，床位与员工比例：1：。 1、在册职工名， 2、退休返聘职工名， 3、外聘卫技人员名 4、聘用制护士名， 5、聘用制工人名 （二）卫生技术人员名，占总人数 % 1、医师名，（未转正及未取得执业许可名） 2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名） 3、医技人员：（1）检验名（2）放射名 （3）药剂名（4）其他医技名 （三）其他专业技术人员名，名，名 （四）管理人员名 其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构 类别主任 医、护、 技师副主任 医、护、 技师 主治 医、护、 技师 医、 护、技 师 医、 护、技 士 合计数占卫技 人员总 数比重% 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员 总数比重% 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：
中医医院等级评审申请报告书模板
中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审
申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院
基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室
医院等级评审申请书
附件**省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话 **省卫生厅制 A 基本情况 A1 床位与建筑 A11编制总床位数张,实际开放张
A12建筑设施 A121医院占地面积(M2) A122医院建筑总面积(M2) A1221业务用房建筑总面积(M2) A12211门诊建筑面积(M2) A12212住院建筑面积(M2) A1222辅助用房建筑面积(M2) A1223生活用房建筑面积(M2) A123每床建筑面积(M2) A124病房每床净使用面积(M2) A2 任务 A21医疗任务(申请评审前1年) A211服务范围 A2111医院所在县(市、区)人口数(人) A2112医院医疗服务覆盖人口数(人) A2113挂钩县级医院数(所) A2114挂钩社区卫生服务机构(乡镇卫生院)数(所) A212病人来源
A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数人 A212111来自医院所在区(县)出院病人数人占出院总人数的% A212112来自医院所在区(县)外出院病人数人占出院总人数的% A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成(顺位) A21311(疾病名称)占急诊总人数的% A21312(疾病名称)占急诊总人数的% A21313(疾病名称)占急诊总人数的% A21314(疾病名称)占急诊总人数的% A21315(疾病名称)占急诊总人数的% A21316(疾病名称)占急诊总人数的% A21317(疾病名称)占急诊总人数的% A21318(疾病名称)占急诊总人数的% A21319(疾病名称)占急诊总人数的%
医院评审申请报告书模板
医院评审申请书 医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名： 医院类别： 医院现有等级： 医院申请等级： 医院隶属关系： 申请日期： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明 １.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 ６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。 ７.所指年份是指自然年 ８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 ９.如所列表格行数不够，可自行增加
医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址：邮编： 电话：023******* 2 电传: E-mail： ３.分支机构名称： 执业地址：邮编： 电话：E-mai l： ４.董事长姓名：- - 电话：- - 电传: - - ５.监事长姓名：- - 电话：- - 电传: - - ６.院长姓名：电话：电传: ７.业务副院长姓名：电话：电传: ８.医教部主任姓名：电话：电传: ９.护理部主任姓名：电话：电传: 10.评审联络员姓名：电话：电传: 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期：年月日
等级医院评审标准
国家卫生部 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下： 1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。 3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。 甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。 乙等：分等标准考核须达750分至899分。 丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分） 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
医院等级评审申请书
附件 **省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话 **省卫生厅制 A 基本情况 A1 床位与建筑 A11编制总床位数张，实际开放张 A12建筑设施 A121医院占地面积（M2） A122医院建筑总面积（M2） A1221业务用房建筑总面积（M2） A12211门诊建筑面积（M2） A12212住院建筑面积（M2） A1222辅助用房建筑面积（M2） A1223生活用房建筑面积（M2） A123每床建筑面积（M2） A124病房每床净使用面积（M2） A2 任务 A21医疗任务（申请评审前1年） A211服务范围
A2111医院所在县（市、区）人口数（人） A2112医院医疗服务覆盖人口数（人） A2113挂钩县级医院数（所） A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）A212病人来源 A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数人 A212111来自医院所在区（县）出院病人数人 占出院总人数的％ A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人 占出院总人数的％ A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21311（疾病名称）占急诊总人数的％ A21312（疾病名称）占急诊总人数的％ A21313（疾病名称）占急诊总人数的％ A21314（疾病名称）占急诊总人数的％ A21315（疾病名称）占急诊总人数的％ A21316（疾病名称）占急诊总人数的％ A21317（疾病名称）占急诊总人数的％ A21318（疾病名称）占急诊总人数的％ A21319（疾病名称）占急诊总人数的％ A213110（疾病名称）占急诊总人数的％ A2132住院病人前十位疾病构成（顺位） A21321（疾病名称）占出院总人数的％ A21322（疾病名称）占出院总人数的％ A21323（疾病名称）占出院总人数的％ A21324（疾病名称）占出院总人数的％ A21325（疾病名称）占出院总人数的％ A21326（疾病名称）占出院总人数的％ A21327（疾病名称）占出院总人数的％ A21328（疾病名称）占出院总人数的％ A21329（疾病名称）占出院总人数的％ A213210（疾病名称）占出院总人数的％ A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21331（死亡原因）占死亡总人数的％ A21332（死亡原因）占死亡总人数的％ A21333（死亡原因）占死亡总人数的％ A21334（死亡原因）占死亡总人数的％ A21335（死亡原因）占死亡总人数的％ A22教学任务（申请评审前1年） A221研究生人数人 A2211博士生人数人 A2212硕士生人数人
级医院评审申请书yi
级医院评审申请书y i Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
医院等级评审申请书申请单位（盖 ：荣县康联医院 章） 医院法人姓名：王江南 医院类别：综合医院 执业许可证代码： 6899A1002 医院现有等级：一级甲等 医院申请等级：二级乙等 医院隶属关系：县级卫生计生部门 申请日期： 2016 年 11 月 22 日
医院评审申请 自贡市卫生和计划委员会： 按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年月日
第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 一、依法执业 二、组织架构（附医院组织结构图） 三、坚持医院公益性 四、人力资源管理 五、信息化管理 六、财务与价格管理 七、科研与教学管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 十、党建与医院文化建设 十一、院务公开
一级医院申请书
附件1： 一级医院申请书 医疗机构名称： 二零一二年
一级医院评审申请书 一、医院名称： 二、医院等级：初次评定时间：复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址邮编： 电话：电传： E-mail： 五、院长姓名：电话：电传： E-mail： 六、业务副院长姓名：电话：电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名：电话：电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名：电话：电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传： E-mail： 十、外科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十一、内科主任姓名：电话：电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名：电话：电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次 十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次填表人声明： 按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）：日期：
附表：2011年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级： 二、床位设置 编制床位张，可开放床位张 1、普通床位张， 2、急诊留观床位张 三、人员配置 （一）员工总数名，床位与员工比例：1：。 1、在册职工名， 2、退休返聘职工名， 3、外聘卫技人员名 4、聘用制护士名， 5、聘用制工人名 （二）卫生技术人员名，占总人数 % 1、医师名，（未转正及未取得执业许可名） 2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名） 3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名 （四）管理人员名 其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：
医院评级标准
一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 三级综合医院 1、床位：住院床位总数500张以上。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 二级综合医院 1、床位：住院床位总数100张至499张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。 3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 一级综合医院 1、床位：住院床位总数20张至99张。 2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、人员：每床至少配备0.7名卫生技术人员，至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 二、医院按功能、任务不同划分为三、二、一级： 1、三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。 2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。 三、医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。 1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。 2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院(包括计划单列市的二、三级医院)。 3、地(市)级评审委员会，由地(市)卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。 4、各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。
甘肃省医院等级评审申请书
甘肃省医院等级评审申请书 医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质医院原等级级别级等申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码 甘肃省卫生厅 二?一?年六月 A 基本情况 A床位与建筑 1A—1编制总床位数,,,张，实际开放,,,张 1A—2建筑设施 1 2A—2—1医院占地面积,,,,,,,,, (M) 1 2A—2—2医院建筑总面积,,,,,,,, (M) 1 2A—2—2—1业务用房建筑总面积,,,,,(M) 1 2A—2—2—1—1门诊建筑面积,,,,,, (M) 1 2A—2—2—1—2住院建筑面积,,,,,, (M) 1 2A—2—2—2辅助用房建筑面积,,,,,,(M) 1 2A—2—2—3生活用房建筑面积,,,,,,(M) 1 2A—2—3每床建筑面积,,,,,,,,, (M) 1 2A—2—4病房每床净使用面积,,,,,, (M) 1A任务 2A—1医疗任务 2A—1—1服务范围 2A—1—1—1医院所在市(县、区)人口数,,,,(人) 2A—1—2就诊病人疾病构成 2A—1—2—1急诊病人前十位疾病构成(顺位) 2A—1—2—1—1 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—2 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—3 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—4 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—5 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2
A—1—2—1—6 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—7 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—8 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—9 (疾病名称),,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—10 (疾病名称),,,,,,,,,占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—2住院病人前十位疾病构成(顺位) 2A—1—2—2—1 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—2 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—3 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—4 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—5 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—6 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—7 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—8 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—9 (疾病名称),,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2A—1—2—2—10 (疾病名称),,,,,,,,, 占出院总人数的,,,,, 2A—1—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位) 2A—1—3—1 (死亡原因),,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2A—1—3—2 (死亡原因),,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2A—1—3—3 (死亡原因),,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2A—1—3—4 (死亡原因),,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2A—1—3—5 (死亡原因),,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2A—2教学任务有 ? 无 ? 2A—2—1接受进修人数,,,,,,人 2 A—2—2接受临床实习人数,,,,,,,人 2 A 医院领导 3 A—1院级领导班子人数正、副院长,,,人，书记、副书记,,,人 3 A—2院长 3 姓名,,,,, 性别,,,,, 年龄,,,, 文化程度,,,,, 专业,,,,,, 职称,,,,,, 参加本专业工作时间,,,,,,,
二级医院医院评审申请书
编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号_______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________ 铜川市卫生局
填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。
医院评审申请书 医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《陕西省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）：申报日期： 联系人：联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格； 3、周期内复核评价不合格且整改期限未到； 4、新建或改组后未到3年； 5、材料不真实； 6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章：年月日
医院评审申请书(二级医院)模板
编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号_______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________ XX市卫生局
填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。
医院评审申请书 医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《XX省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）：申报日期： 联系人：联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。 不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格； 3、周期内复核评价不合格且整改期限未到； 4、新建或改组后未到3年； 5、材料不真实； 6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章：年月日