慢病健康管理项目.商业计划书

慢病患者的健康管理研究现状及启示要点

?综述?慢病患者的健康管理研究现状及启示 李桂蓉 ６２１０００四川省绵阳，绵阳市中心医院眼科 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０８．０４０ 【摘要】 慢病的健康管理是目前医疗延伸服务的研究方向和热点。本研究系统地回顾了国内外慢病健 康管理的发展、慢病的管理模式，提出了国内现行慢病健康管理模式存在的诸多问题，认为慢病健康管理需要 明确对象与标准、建立多方联动的信息化机制、以政府和法律为保障的强基层医疗队伍建设、多部门联合的分 级诊疗实施，试图为慢病健康管理提供理论依据。 【关键词】 慢病； 健康管理 Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｃｈｒｏｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｈｅａｌｔｈＬｉＧｕｉｒｏｎｇ． ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＭｉａｎｙａｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｉａｎｙａｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ６２１０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＡｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｓｔｈｅｈｉｇｈｌｉｇｈｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｅｘｔｅｎｄｅｄｓｅｒｖ－ ｉｃｅ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｈａｓｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｓｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓｂｏｔｈａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ａｎｄａｌｓｏｒａｉｓｅｄｖａｒｉｏｕｓｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌ．Ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｔｏｆｉｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｃｔｏｂｊｅｃｔｓａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｓ，ａｎｄｂｕｉｌｄａｎｉｎｔｅｒ－ｃｏｎｎｅｃｔｅｄａｎｄａｌｌ－ｒｏｕｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｂａｓｅｄｏｎｉｎｆｏｒｍａ－ ｔｉｏｎａｎｄａｐｏｗｅｒｆｕｌｇｒａｓｓ－ｒｏｏｔｍｅｄｉｃａｌｇｒｏｕｐｂａｃｋｅｄｕｐｂｙｔｈｅｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｎｄｌａｗ．Ｗｅｃａｌｌｆｏｒｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｉｍｐｌｅ－ ｍｅｎｔａｔｉｏｎｂｙｊｏｉｎｔｅｆｆｏｒｔｓｏｆａｌｌｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｖａｌｉｄｔｈｅｏｒｉｅｓｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ； Ｈｅａｌｔｈｃｏｎｔｒｏｌ 慢病已成为２１世纪危害人们健康的主要问题［１］。慢病健康管理是以生物－心理－社会医学模式为主导，通过对慢病患者及高危人群提供系统、全面、全程、连续、主动、综合的健康管理措施，以促进健康，延缓疾病进程，减少并发症，降低致残率，从而延长人均寿命，提高生活质量，降低医疗费用的管理模式［２］。慢病健康管理起源于２０世纪６０年代美国，２０世纪８０年代形成体系并迅速在英国得到推广［３－５］。慢病健康管理对象主要以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的疾病［６］。因其高发病率和病死率、低知晓率和控制率特点，给国家带来较大的经济负担，成为了目前全球的公共卫生问题。 １慢病需求的增加推动慢病健康管理快速发展 近年来，随着疾病谱的改变，使得越来越多的病种归入慢病的范畴，人口老龄化趋势导致越来越多的失能、半失能老年人和伴随多种疾病的老年人增加，因慢病而引起的发病和死亡比例呈直线上升趋势。预计到２０２０年，发展中国家８０％的疾病负担来自慢病问题［７－８］。我国在医疗卫生改革中将提高服务效率、降低费用、缩短患者平均住院时间等作为改革措施［９］，使得更多的慢病患者无法在医疗机构享受医疗服务，催生并促进了慢病管理学科和延伸护理的建立与持续发展。国家卫计委出台的《中国慢病防治工作规划（２０１２－２０１５年）》［１０］提出：关口前移以推进全民健康生活方式；拓展服务以及时发现管理高风险人群；规范防治以提高慢病诊治康复效果；明确职责以加强慢病防治有效协同；抓好示范，提高慢病综合防控能力；共享资源，完善慢病监测信息管理。中国护理事业发展规划纲要（２０１１－２０１５年）更是明确提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力［１１］。 ２国外慢病健康管理的发展特点 ２．１ 慢病健康管理起源早、发展快、管理系统日趋完善慢病健康管理起源于２０世纪６０年代，１９６０年美国开始进行“全民健康与营养调查（ＮＨＩＳ）”，开启了慢病健康管理之路，之后英国、芬兰、日本等发达国家陆续开展慢病管理，逐步形成较为成熟的健康管理体系。美国政府认为慢病健康管理关系到国家经济、政治和社会稳定，一直致力于积极制定健康管理计划及建立慢病健康管理体系［１２］。英国和芬兰主要以社区卫生服务推进慢病管理体系，他们认为只要改变影响健康的不良生活为就可以有效地控制慢病的进展。而日本则主要以提供专业的健康管理师为特色，并且有政府和民间的健康管理组织合作为慢病患者提供健康服务［１３］。外国学者认为，慢病患者的健康管理需要完成疾病治疗管理，在慢病健康管理过程中产生新的角色及在工作、家庭和朋友中新的定位，还有如何正确面对疾病所致的情绪这三方面的任务［１４］。经过３０余年的实践证明，国外的慢病健康管理理念及体系已趋于完善，并成为提高国民健康水平最经济、最有效的措施。

公共卫生服务项目慢性病患者健康管理工作总结

2018年慢性病管理工作总结 2018年，我院在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神，充分调动基本公共卫生服务工作积极性和主动性，取得了好效果，现将我院基本公共卫生服务项目—慢性病管理工作总结如下： 一、认真落实慢性病防治指导思想 2016年我镇大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢性病防治工作，并充分结合戒烟、控（戒）酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健 康宣教与促进，降低重点人群危险因素，有效地控制辖区内慢性病的 发病率和死亡率。 二、不断提高慢性病防控工作功能 结合上级文件精神，不断提高慢性病公共卫生服务人员职业道德 修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧 紧抓住辖区居民关心的慢性病问题。不断完善服务内容，改进服务方式，强化管理制度，最大努力为服务对象提供方便，确保辖区内重点 人群都能够访视到位。进一步格守服务宗旨，增强服务意识，提高服 务质量，树立文明新形象。 三、慢性病防治的内容及措施 1、强化慢性病防治工作 为了加大工作力度，提高质量，推进慢性病防治的规范。下到辖区各单位积极宣传慢性病危险因素及慢性病患者的访视工作。形成了 一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，促进全年工作目标任务的 顺利完成。

2、全年工作目标任务完成情况 （1）高血压患者建档291人，随访1162人次，体检291人，体检率100﹪，规范管理291人，规范管理率为100﹪，高血压患者血压控制达标143人，达标率49%。 （2）糖尿病患者建档95人，随访379人次，体检95人，体检 率100﹪，患者规范管理95人，规范管理率为100﹪，糖尿病患者血糖控制达标42人，控制率44%。 3、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长 已成为我国一个突出的社会问题，居民经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢性病管理，缓解“看病难、看病贵”的问题。 4、定期开展自查工作，及时纠察批漏 定期开展自查工作，对慢性病各项工作举行日常自查工作，及时 纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认 真分析，积极改正。 四、存在的问题 规范化管理不强、医务人员的积极性有待进一步提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处，我们将进一步探索 科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能， 努力开创慢性病预防控制工作的新局面。 广东省华海糖业发展有限公司医院 2018年12月30日

基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案

xxxx年基本公共卫生服务 老年人健康管理项目实施方案 根据《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住老年人。 二、服务目标 1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全镇老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。 2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。Xxxx年老年人健康管理率达90％以上。 3、每年为老年人免费进行一次体格检查，体检率达90%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。 三、服务内容 对全镇老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。 1、每年进行1次老年人健康管理，掌握新情况并认真、仔细登记。包括健康体检、健康咨询指导和干预等。 2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮

食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。 5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。 (1)对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理； (2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期 复查； 6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。 7、服务流程： 四、服务方式及要求 1、公卫科要加强与村村卫生室的联系,掌握辖区内老年人口信息变化，建立辖区内老年人管理花名册并及时更新。 2、加强宣传,制作宣传资料，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。 3、预约老年人到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人

慢性病健康管理项目实施计划方案

慢性病健康管理项目实施方案为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病） 慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥60% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。

4．管理人群血压控制率≥30% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。 5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。 7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。 二、项目内容 1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 （1）高血压患者发现 发现途径：

慢性病健康管理方案

姜堰市2011年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理

服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 3.分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级

慢性病健康管理计划

慢性病健康管理计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。下面是我为你精心整理的慢性病健康管理计划，希望对你有帮助! 慢性病健康管理计划篇一 20XX年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的 开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。 一.工作目标 1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人; 2.加大社区医务人员慢病防治知识培训; 3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率; 4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%; 5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于50%， 减少或延缓并发症发生，提高生活质量; 6.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。 二.实施计划

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。 (一).高血压、糖尿病的管理： 1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者; 2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理; 3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必 要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。 (二).健康指导和干预： 1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖; 2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动; 3.在社区开展免费测血压、血糖。 三.督导与考核： 1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率; 2.各团队高血压、糖尿病规范管理率; 3.各团队高血压、糖尿病控制率;

慢性病健康管理项目实施方案

慢性病健康管理项目实施方案

慢性病健康管理项目实施方案 为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 经过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病） 慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥60% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。

4．管理人群血压控制率≥30% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。 5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。 7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。 二、项目内容 1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早经过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 （1）高血压患者发现 发现途径： ①机会性筛查

慢性病健康管理

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理 一、培训目的与要求 通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治和健康教育与促进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。 二、培训对象 社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其他慢性病管理相关人员，乡村医生。 三、培训方式 课堂授课、专题讨论。 四、培训学时 授课4学时、讨论1学时。 五、培训内容 （一）管理对象

1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理的目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病的所有患者。 2、需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即 1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）； 2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）； 3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）； 4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。 （二）管理内容与技术要点 1、慢性病行为危险因素控制 （1）全民健康生活方式行动 深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动和健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。行动的主要形式有：

慢性病健康管理项目工作方案

慢性病健康管理项目工作方案 总目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理及高血压、糖尿病高危人群健康管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 二、机构职责 1、负责所服务社区主要慢性病及高血压、糖尿病高危人群的筛查，建立高血压、糖尿病患者和高危人群的健康档案 2、开展高血压、糖尿病患者及高危人群的随访管理，康复指导，做好随访记录等 3、掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况 4、按照要求每月向卫生行政部门和辖区疾病预防控制机构报告项目进展信息 工作内容 ?高血压患者管理 ?Ⅱ型糖尿病患者管理 ?冠心病、脑卒中病人管理 ?高血压、糖尿病高危人群管理 考核评估主要内容和指标1 1、高血压、糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压、糖尿病人数/年内辖区内高血压糖尿病患病总人数×100％。 辖区高血压、糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压、糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省、全国近期高血压、2型糖尿病患病率指标）。 2、高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行管理高血压、糖尿病人数/年内管理高血压、糖尿病患病总人数×100％。 3、高血压、糖尿病患者管理人群血压控制率=最近一次随访血压、血糖达标人数/已管理高血压糖尿病人数×100％ 4、冠心病、脑卒中患者健康管理率=年内已管理冠心病、脑卒中人数/年内辖区内冠心病、脑卒中报告总人数×100％。 5、高危人群管理率=已管理的高危人群数/辖区内服务总人口数×100%。 6、高危人群规范管理率=及时随访、干预的高危个体数/已管理的高危个体人数×100%

慢病工作计划正式版

Making a comprehensive plan from the target requirements and content, and carrying out activities to complete a certain item, are the guarantee of smooth implementation. 慢病工作计划正式版

慢病工作计划正式版 下载提示：此计划资料适用于对某个事项从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的计划类文书，目的为完成某事项而进行的活动而制定，是能否顺利和成功实施的重要保障和依据。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。 (一)、加强对慢性病、健康档案的管理 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责

的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。 1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。 2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式