3.4.3 模板支架工程安全技术综合验收表

3.4.3 模板支架工程安全技术综合验收表工程名称：武警杭州士官学校三标段工程验收部位：

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模板支架构造要求 模板支架检查验收表 工程名称施工单位 搭设项目验 负责人经理收日期 检查结果代 √=合格×=不合格无=无此项号说明 序验收验备 验收内容及要求 号项目收结果注 （1）模板支架搭设和拆除应编制专项 施工方案，模板结构设计应进行计算，并 应按规定进行审核、审批； （2）模板支架搭设高度 8m 及以上； 保施 跨度 18m 及以上，施工总荷载 10kN/㎡及 1 证工 以上；集中线荷载 15kN/m 及以上的超过方 项 一定规模的危险性较大的模板支撑安全案 专项施工方案应按规定组织专家论证； 目 （3）专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安全措施。

2 3 （1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求，并应能承受支 架上部全部荷载； （2）支架立杆底部应按规范要求设置支 底座、垫板，垫板规格应符合规范要求； 架 （3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的基 设置应符合规范要求； 础 （4）支架立杆基础应设排水设 施，并应排水畅通； （5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验算，必要时 应对楼面结构采取加固措施。 （1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求； 支 （2）模板支架立杆顶部应按规范设置架可调支托； 构 造（3）模板支架立杆底部距地面 200mm 高处应按规范设置纵横扫地杆； （4）模板支架立杆应按规范设置纵

4 5 横水平杆，水平杆步距应符合方案设计和 规范要求，且水平杆应按规范要求连续设 置； （5）模板支架立杆接长应按规范进行连接，严禁采用搭接；严禁将上段的钢 管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉 杆上； （6）模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪刀撑。 （1）当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用增加架体 宽 度的加强措施； 支 架 （2）立杆伸出顶层水平杆中心线至支稳撑点的长度应符合规范要求； 定（3）浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基础沉降、架体 变形应在规定允许范围内。 （1）模板上施工均布荷载、集中荷载施 工应在设计允许范围内； 荷 （2）当浇筑混凝土时，应对混凝土堆载 积高度进行控制。

模板支架检查验收表

模板支架搭设技术要求 模板支架检查验收表工程名称施工单位 搭设负责人项目经 理 验收日 期 检查结果代号说明√=合格 ×=不合格无=无此项 序号验收项 目 验收内容及要求 验收结 果 备注 1 保 证 项 目 施 工方 案 （1）模板支架搭设和拆除应编制专项施工方案，模板结构设计应进行计算，并应按规定进行审核、审批； （2）模板支架搭设高度8m及以上；跨度18m及以上，施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m 及以上的超过一定规模 的危险性较大的模板支撑安全专项施工方案应按规定组织专家 论证； （3）专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安全措施。 2 支 架基 础 （1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求，并应能承受支架上部全部荷载； （2）支架立杆底部应按规范要求设置底座、垫板，垫板规格应符合规范要求； （3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的设置应符合规范要求； （4）支架立杆基础应设排水设施，并应排水畅通； （5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验算，必要时应对楼面结构采取加固措施。 3 支 架构 造 （1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求； （2）模板支架立杆顶部应按规范设置可调支托； （3）模板支架立杆底部距地面200mm高处应按规范设置纵横扫地杆； （4）模板支架立杆应按规范设置纵横水平杆，水平杆步距应符合方案设计和规范要求，且水平杆应按规范要求连续设置； （5）模板支架立杆接长应按规范进行连接，严禁采用搭接； 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上； （6）模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪刀撑。 4 支 架稳 定 （1）当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用增加架体宽度的加强措施； （2）立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求； （3）浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基础沉降、架体变形应在规定允许范围内。 5 施 工荷 载 （1）模板上施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内； （2）当浇筑混凝土时，应对混凝土堆积高度进行控制。

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工程名称： 施工单位 部位 序号项目 1施工方案2交底 3支架基础4支架构造5支架稳定 6施工荷载7杆件连接8底座与托撑9构配件材质10支架拆除11其他 结论 SA-C3-5.1 模板支架（□检查□验收）表 监理单位 搭设高度m 工作要求结果 应编制专项施工方案，结构设计应进行计算；专项施工方 案应按规定审核、审批；超规模模板支架专项施工方案应 按规定组织专家论证 支架搭设、拆除前应进行交底，并有文字记录 基础应坚实平整，承载力应符合专项施工方案要求；支架 底部应设置垫板，垫板的规格应符合规范要求；支架底部 应按规范要求设置底座；应按规范要求设置扫地杆；应采 取排水措施；支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承 载力进行验算，楼面结构下方应采取加固措施 立杆纵、横间距不应大于设计和规范要求；水平杆步距不 应大于设计和规范要求；水平杆应连续设置；应按规范要 求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；应按规范要求设置水平剪 刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求 支架高宽比超过规范要求应采取与建筑结构刚性连接或 增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度严禁超 过规范要求；浇筑混凝土应对支架的基础沉降、架体变形 采取监测措施 荷载堆放应均匀；施工荷载不应超过设计规定；浇筑混凝 土应对混凝土堆积高度进行控制 立杆连接、水平杆连接应符合规范要求；剪刀撑斜杆接长 应符合规范要求；杆件各连接点的紧固应符合规范要求螺 杆直径与立杆内径应匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸 长度应符合规范要求 钢管、构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件 不得弯曲、变形、锈蚀 支架拆除前应确认混凝土强度达到设计要求；应按规定设 置警戒区和设置专人监护 监理单位人员（签字）：施工单位人员（签字）： 年月日年月日 注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术责任人及监理单位项目总监理工程师必参加并签 字确认。 重庆市建设工程施工安全管理总站监制

建筑工程高大模板支撑体系安全验收表(1)

建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位：工程名称： 建设单位：监理单位： 支撑系统特征□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m； 验收部位验收日期 序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行 2 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书 3 基础基土坚实，并有排水措施 4 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM 5 立柱立柱间距符合方案设计要求,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距 6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；当层高大于20M时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢 7 可调支托螺杆伸出钢管顶部≯200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙≯3mm 8 剪刀撑满堂和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间在纵横向应每隔10M左右设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，并在剪刀撑的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑；当建筑层高在20m时，应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之子斜撑，当建筑物层高超过20m时，将之字斜撑设为连续式剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于500mm，采用2个旋转扣件，扣件至杆端距离大于100mm. 9 施工荷载模板上施工荷载不超过设计计算要求,模板上堆料及设备合理分散 10 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施,如外界有高压线，有相关的屏蔽防护措施 验收意见 按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位技术部门，安全部门，建造师（或项目经理）。 建设单位现场负责人：。 总监理工程师；专业监理工程师。 注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。

模板工程安全验收表内容

模板工程安全验收表 序号 验收 项目 验收内容 验收结果 自验 项目 部验 公 司验 1 管 理 施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土 输送 方法制定有针对性的安全措施。支撑系统必须有设 计计算书。 编制施工方 案有设计计算书 2专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审 批签字盖章。 经企业技术 负责人审批手续 3支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履 行签字手续。 有技术交底， 履行签字手续 4 材 料 要 求 钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》 GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结 构钢》（GB/T700）中的Q235－A的规定。钢模板及其配 件出厂时，必须有出厂合格证。 5 木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质 量验收规范》（GB 50206－2002）中的承重结构选材标准， 材质不应低于Ⅱa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、 枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。 6 支 撑 系 统 支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符 合施工方案设计要求。 7上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中性线 上。 8 构 造 要 求 立柱应支撑在竖实的基础或结构上，应有可靠的防 下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。 9 扣件钢管式模板支架的立杆应符合： （1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定 在距立杆底不大于20mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵 向扫地杆下方的立杆上。 （2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶 水平杆中心线至模板支撑点的长度不大于300mm。 （3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接 头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离 主节点距离不大于300mm。 （4）当梁低模板支架立杆采用单立杆时，应设在 梁模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。 1 扣件钢管式模板支架的立杆应符合： （1）支架四边与中间是每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。 （2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；1 1 模 板 支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。

工程项目验收单模板

工程项目验收单模板 表格目录 （1） F1：《钢筋工程质量样板验收表格》 （2） F2：《模板工程质量样板验收表格》 （3） F3：《墙体砌筑工程质量样板验收表格》 （4） F4：《墙体抹灰工程质量样板验收表格》 （5） F5：《防水工程质量样板验收表格》 （6） F6：《铝合金门窗质量样板验收表格》 （7） F7：《面砖粘贴质量样板验收表格》 （8） F8：《入户门及户内门安装质量样板验收表格》（9） F9：《管线洞口吊模施工质量样板验收表格》（10） F10：《室内给水管线安装质量样板验收表格》（11） F11：其他通用验收表格 1 表F1. 钢筋工程质量样板验收表格 记录编号：

样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 2 表F2.模板工程质量样板验收表格 记录编号：

样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 3 表F3.砌筑工程质量样板验收表格

记录编号： 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 4

表F4.抹灰工程质量样板验收表格 记录编号： 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设

模板工程安全检查验收表

模板工程安全检查验收表 施工企业工程名称 验收单位验收部位 检查 项目 内容及要求检查结果（1）模板工程施工方案应包括模板及支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运 施工方案输堆放的要求。 模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、 接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工 详图。 模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基 土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其 支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承 受混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。 （2）施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施 工方案，须经原审批部门审核批准。 （3）本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工 程。 （1）杆材料、材质、规格应符合设计要求。 （2）每根立杆底部应设置底座或垫板，当安装在基土上时，基土处理应符合施工方案的要求，基土必须坚实并有 排水措施。 （3）间距必须符合施工方案的要求。 （4）立杆应竖直设置，2m 高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立杆应在同一竖向中心线上。立杆与支撑模板的木 支架立杆楞或钢楞有可靠连接。 （5）梁模板支架立杆采用单根立杆时，立杆应在梁模板 中心线处，其偏心距不大于25 mm。 （6）立杆接长必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣 件应交错布置。 （7）支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采 用直角扣件固定在距底座上皮不大于200 mm 的立杆上。横向扫地杆亦应采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的 立杆上。底层步距不应大于2m。 （8）当立杆基础不在同一高度上时，必须将高处的纵向 扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高抵差不应大于 1 m。靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于500mm。 （9）在支架立杆根部的可调底座，当其伸出长度超过300 mm时，应采取可靠措施固定。 水（1）水平支撑的设置必须符合施工方案的要求，

模板工程验收表

阳光丽景公寓4#楼三层平板 2004-10-20-21 2004-10-21 有针对性的专项施 工方案并经过审批。 针对砼的施工工艺 特点，制定出砼输送的 安全，、防火措施。 模板支撑系统有专 项设计计算书。 模板支撑系统的选 材及安装按方案要求， 并有足够的稳定性。 立柱材和规格符合 方案要求。 立柱底部支撑结构 有支撑上层和载的能 力，立柱下符合要求铺 垫木垫板，立柱高度大 于2m设两道水平支 撑，满堂红模板立柱设 纵横向支撑，立柱间距 800mm符合规定要求。 已支好的模板上码 放材料均匀符合规范 要求，现浇式模板上的 施工荷载按要求计算。

大模板设有存放架，地面坚实符合要求。各类模板按规格堆放整齐，地面平整坚实堆放高度符合规定要求。 2m以上高处作业有可靠立足点安装模板符合方案程序，安装过程保持模板临时稳定措施。拆模前有拆模申请、砼强度试验报告单、设置警戒线，有专人监护符合规定要求。 运输砼的道路坚固稳定，脚手板铺设牢固，通道两侧设防护栏杆和挡脚板。 临边作业设置防护，孔洞封闭严密垂直作业设隔离防护措施。

阳光丽景公寓2#楼外防护架 有专项施工方案 并经过有关部门审批。 基础平整已夯实，垫 板长度、厚度符合要 求，有钢底座。 扫地杆符合规范要 求。基础标高于自然地 面50mm以上，地势低 有排水沟。 脚手架按施工方案 搭设并拉结牢固符合 规范要求。 剪刀撑设置符合规范 要求。剪刀撑斜杆采用 搭接用旋转扣件中心至 主节点的距离不大于 150mm符合规范要求。

阳光丽景公寓2#楼外防护架 脚手架材质符合要求， 铺设稳固无探头板密 目网封闭严密牢固符 合规范要求。 主节点小横杆设置、 扣件扣接牢固与主节 点在规定之内伸入墙 内长度符合规范要求。 主杆接头对接、接头 交错排列不在同一平 面，剪刀撑斜杆搭接在 规定之内，扣件数量、 杆件伸出长度均符合 规范要求。 平网合格证具备材质 符合要求。首层兜网、 架体与建筑物之间封闭 严密符合规范要求。

模板支架检查验收表

模板支架检查验收表 工程名称施工单位 搭设负责人项目经理验收日期 检查结果代号说明√=合格×=不合格无=无此项 序号验收项目验收内容及要求验收结果备注 1 保 证 项 目施工 方案 （1）模板支架搭设和拆除应编制专项施工方案，模板结构设计 应进行计算，并应按规定进行审核、审批； （2）模板支架搭设高度8m及以上；跨度18m及以上，施工总荷 载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m 及以上的超过一定规模 的危险性较大的模板支撑安全专项施工方案应按规定组织专家 论证； （3）专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安 全措施。 2 支架 基础 （1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求， 并应能承受支架上部全部荷载； （2）支架立杆底部应按规范要求设置底座、垫板，垫板规格应 符合规范要求； （3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的设置应符合规范要求； （4）支架立杆基础应设排水设施，并应排水畅通； （5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验 算，必要时应对楼面结构采取加固措施。 3 支架 构造 （1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求； （2）模板支架立杆顶部应按规范设置可调支托； （3）模板支架立杆底部距地面200mm高处应按规范设置纵横扫 地杆； （4）模板支架立杆应按规范设置纵横水平杆，水平杆步距应符 合方案设计和规范要求，且水平杆应按规范要求连续设置； （5）模板支架立杆接长应按规范进行连接，严禁采用搭接；严 禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上； （6）模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪 刀撑。 4 支架 稳定 （1）当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用 增加架体宽度的加强措施； （2）立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要 求； （3）浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基 础沉降、架体变形应在规定允许范围内。 5 施工 荷载（1）模板上施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内；（2）当浇筑混凝土时，应对混凝土堆积高度进行控制。

模板支架验收记录表

模板支架验收记录表 工程名称郑州市金水区鸿兴路中学1#、2#、3#教学楼 搭设部位高度跨度最大荷载 搭设班组班组长 操作人员持证人数证书符合性 专项方案编审程序符合性符合技术交底有安全交底有 钢管扣件 进场前质量验收情况符合要求材料、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检查情况符合要求外观质量检查情况符合要求 检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性 立杆间距梁底+30mm 板底+30mm 步距+50mm 立杆垂直度≤0.75%且≯60mm 扣件拧紧40-65n.m 立杆基础 扫地杆设置 拉结点设置 立杆搭接方式 纵横向水平杆设置 剪刀撑 垂直纵、横向 水平（高度≥４m） 其它要求 施工单位检查验收结论方案设计人员验收结论： 设计者：验收时间：2014年月日 施工验收结论： 检查人员：项目技术负责人：项目经理: 公司安全部门负责人：检查时间：2014年月日 监理单位检查验收结论监理验收结论： 专业监理工程师：总监理工程师：验收时间：2014年月日

施工单位检查验收结论方案设计人员验收结论： 设计者：验收时间：2013年月日施工验收结论： 检查人员：项目技术负责人：项目经理: 公司安全部门负责人：检查时间：2013年月日 监理单位检查验收结论监理验收结论： 专业监理工程师：总监理工程师：验收时间：2013年月日 工程名称郑州市金水区鸿兴路中学1#、2#、3#教学楼验收部位 项 次 项目技术要求允许偏差（mm）检查方法与工具 1 地基 基础 表面坚实基础 - 观察 水准仪排水不积水 垫板不晃动 底座 不滑动 不沉降-10 2 立杆 垂直 度 搭设中检查偏差的 高度（m） 总高度按照10m标准用经纬仪或 吊线和卷尺H=10 误差±30 3 满堂支 撑架间 距 步距 1.5m 立杆间距 0.9m - ±20 钢尺 4 纵横水 平杆高 差 一根杆的两端- ±30 水平仪或水平尺同跨内两根纵向水 平杆高差 - ±10 5 扣 件 安 装主节点处各扣件中 心点相互距离 a≦150mm - 钢板尺同步立杆上两个相 隔对接扣件的高差 a≧500mm - 钢卷尺立杆上的对接扣件 至主节点的距离 a≦h/3 －钢卷尺纵向水平杆上的对 接扣件至主节点的 距离 a≦la/3 - 钢卷尺扣件螺栓拧紧扭力40～50N·m - 扭力扳手 6 剪刀撑斜拉杆与地面的倾角45°～60°- 角尺 7 脚手板 外伸长 度 对接 a=130 150mm 1≦300mm 卷尺搭接 A≧100mm l ≧200mm 卷尺