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原发性肝癌合并门静脉癌栓的介入治疗进展

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中华硕博网核心提示:摘要门静脉癌栓是导致肝癌远处转移及术后复发的重

要因素之一，严重影响肝癌患者预后。针对门静脉癌栓，目前仍缺乏有效手段，介入治疗

摘要门静脉癌栓是导致肝癌远处转移及术后复发的重要因素之一，严重影响肝癌患者预后。针对门静脉癌栓，目前仍缺乏有效手段，介入治疗以其微创、可重复性等优点在临床得到广泛应用，并取得一定的疗效。目前主要应用的介入治疗方法包括：经导管动脉灌注化疗术、经导管动脉化疗栓塞术、肝动脉、门静脉双途径化疗栓塞术、无水酒精注射术、门静脉支架置放术和超声消融术，多种方法联合治疗有望取得较好疗效。

关键词肝肿瘤门静脉癌栓介入疗法

随着经导管肝动脉化疗栓塞术的广泛应用，中晚期原发性肝癌患者的预后得到明显改善。临床上门静脉受侵犯的病例占34%~40%，而病理镜下发现率更是高达90%。门静脉癌栓是导致肝癌远处转移及术后复发的重要因素之一，PVTT所致主干或一级分支狭窄或闭塞，使肝癌患者病情进一步恶化。目前肝癌合并PVTT尚缺乏有效治疗手段，介入治疗以其微创、可重复性等优点在临床得到广泛应用，并取得一定的疗效。本文就近年来肝癌合并PVTT行介入治疗的进展作一综述。

1经导管动脉灌注化疗术

经导管动脉灌注化疗术主要有两种方法：①重复性肝动脉插管化疗法。Sim等对67例HCC伴PVTT患者行肝动脉插管灌注顺铂，80mg/m2，持续2h，每4周重复一次；结果显示其中1例和7例获得完全缓解和部分缓解；对36例HCC伴PVTT行肝动脉插管灌注顺铂，60m g/m2，持续2h，d2，同时联用5？鄄Fu，500mg/m2，持续5h，d1~3，每4周重复一次；结果显示其中1例和4例获得完全缓解和部分缓解。两组中位生存期分别为5个月和8.5个月；提示联合应用5？鄄Fu组患者有增加中位生存期趋势。Chung等选取68例HCC患者，其中合并PVTT47例，合并远处转移27例，随机选取19例行肝动脉插管灌注2mg/kg阿霉素，每8周重复一次；同时联合静脉滴注干扰素？鄄α3.0MU/m2；结果显示，50%病例瘤体与癌栓明显缩小；中位生存19周，1年生存率27%。提示行重复性肝动脉插管化疗加全身性免疫治疗，对HCC伴PVTT可能有效。②通过化疗泵行肝动脉持续性灌注化疗。现多通过埋置导管药盒系统建立给药途径。Ando等对48例HCC伴主干PVTT的患者，采用肝动脉插管，皮下

埋置化疗泵的方法，以阿霉素7mg/m2，1h，d1~5加5？鄄Fu170mg/m2，5h，d1~5行肝动脉持续性灌注，共4个疗程。结果显示4例CR，19例PR，有效率48%；有效者与无效者平均生存期分别为31.6个月被视为禁忌证。近年来许多学者认为PVTT是由动脉供血，其引起门静脉的血流减少，但并不完全阻塞门脉血流，且当门静脉血流受阻时会出现侧支循环，仍有血流供给肝脏。门脉主干癌栓且有明显门脉侧支形成时，采用经动脉途径超选择插管行TAC E对正常肝脏的血供影响不大，且可对癌栓行有效治疗以恢复门静脉血流，因此主张行TAC E治疗。PVTT多合并有动静脉分流，对PVTT栓塞化疗同时，动静脉分流也得到治疗，亦有利于降低门静脉压力。

Chung等采用TACE治疗110例肝癌合并PVTT患者，分别以碘油加阿霉素行节段性TAC E治疗，结果显示31例显示瘤体与癌栓完全性或部分性消失，无1例出现严重并发症；1、2年生存率分别为30％和18％。Yen等将96例HCC合并PVTT的患者分栓塞/非栓塞治疗两组，结果显示两组0.5、1、2年生存率分别为91.4％和51.4％，17.1％和62.3％，26.2％和4.9％，平均生存期为10.3个月和3.7个月，差异有显著性。刘崎等道182例肝癌合并P VTT行经肝动脉介入治疗，分3组，分别采用肝动脉单纯化疗、化疗加碘油栓塞、化疗加碘油及明胶海绵栓塞3种方法。其PVTT消失率分别为7.7％、21.4％、37.7％，1年生存率分别为11.5％、21.4％、33.3％，3年生存率分别为0、2.4％、3.6％，认为只要选择病例得当，TACE治疗可取得良好疗效。程树群等对48例HCC合并PVTT患者分为两组：TACE组和保守治疗组，结果TACE治疗组和保守组的中位生存期分别为5.0个月和2.0个月，差异有显著性。1年生存率分别为10.5%和0，差异无显著性；并且TACE对累及二级及二级以上门静脉分支癌栓疗效显著。

行经肝动脉化疗栓塞时，应超选择插管至载瘤肝段或亚段的供血动脉，进行节段性栓塞。节段性栓塞既阻断了肝动脉供血，同时又阻断了肿瘤周边的门静脉供血，可使肿瘤本身及包膜浸润更完全地坏死，减少了肿瘤复发的机会。同时避免或减少了碘油抗癌药反流至非癌肝区，对非癌肝组织损害甚微。Katsumori等行节段性化疗栓塞治疗HCC合并PVTT，0.5、1、2年生存率分别为67％、44％和22％。

手术取栓有时难以清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散可导致复发。因此对合并有门静脉主干癌栓的患者，采用肿瘤切除、癌栓取出后，再行TAI或TACE可减少术后复发，延长患者生存期。Fukuda等对19例合并门静脉主干癌栓的HCC患者采用肝叶切除及癌栓取出术，术后进行化疗药物5？鄄Fu肝动脉灌注，3年生存率48.5％。刘鹏飞等对433例原发性肝癌手术患者进行随访，术后1～2个月内接受和未接受预防性TACE病人术后1年内肿

瘤复发率分别为20.00%和39.13%联合TACE治疗19例HCC合并PVTT患者，客观有效率为5 7.9%；1、2年生存率分别为40.6%和10.2%，中位生存期7.0个月，PVTT均有不同程度的缩小。Tazawa等对24例HCC合并PVTT患者，采用放射治疗联合TACE治疗，4例CR，8例PR，8例无改变，4例进展。进行Cox分析显示仅肝功能Child分级与生存率有关系，1、2年生存率在肝功能为ChildA级者分别为73%和21%，肝功能为ChildB、C级者分别为10%和0。因此选择肝功能合适的HCC患者进行联合治疗有助于提高患者生存率。

3肝动脉、门静脉双途径化疗栓塞术

虽然HCC的血供90%以上来源于肝动脉，但在瘤体的边缘，亦有门静脉供给，尤其是在行TACE治疗术后，门静脉供血成为肿瘤细胞残存与复发的根源；PVTT亦为门静脉与肝动脉双重供血。因此，对肝肿瘤及PVTT行肝动脉与门静脉联合栓塞双途径治疗可起到阻断双重血供作用，达到彻底治疗肝肿瘤；促使PVTT直接暴露于抗癌药物高浓度的环境中，对PVTT 可直接治疗，对肿瘤复发也有作用。

肝动脉、门静脉双途径化疗栓塞方法大体有：①采用手术开腹行肝动脉、门静脉插管，皮下埋泵进行化疗栓塞。②在TACE的基础上联合应用经脾动脉间接门静脉化疗灌注治疗及经皮经肝超声引导下穿刺选择性门静脉化疗栓塞术。③B超引导下经皮穿刺脾脏行门静脉插管治疗。由于其穿刺道不需经过正常肝组织而避免了肝损伤，且插管方向为顺行性，有利于导管超选择到达病变区，成为近年来所倡导与探讨的一种新技术。

屈国林对47例肝内单个或2个以上病灶并均有门静脉癌栓者，对肝内肿瘤和门静脉癌栓进行TACE及经脾动脉间接门静脉化疗灌注治疗。结果显示联合组患者24、36个月的总生存率分别为98.9%、84.3%、46.7%和4.2%，显著高于单纯化疗药物灌注组；与无门静脉癌栓组患者的总生存率相近。

王轩等对38例肝癌合并PVTT患者在行TACE的基础上，联合应用B超引导下经皮经肝选择性门静脉化疗栓塞术，肿瘤缩小率76.3％，癌栓消失和缩小率68.4％，1、3年生存率分别为73.7％、18.4％。皮小兰等对14例不能手术的肝癌患者，6例合并PVTT，其中2例顽固性大量腹水，在TACE1周后，在超声引导下经皮门静脉穿刺注药化疗，化疗药为顺铂3 0mg，5？鄄Fu5g。治疗后所有患者的肿块均有明显缩小，其中3例缩小40%；门静脉癌栓消失率为16.7%，缩小率为50%，无变化33%；患者腹胀减轻，腹水减少。崔林等将45例HCC 合并PVTT患者随机分成两组，研究组20例以TACE联合经皮门静脉化疗栓塞治疗，25例以单纯TACE治疗作为对照组，结果显示两组治疗前后AFP的变化：研究组730±190μg/L、5

15±395μg/L，对照组752±183μg/L、710±213μg/L，治疗后两组比较差异有显著性；两组门静脉癌栓缩小/消失率分别为65%、32%；1年生存率分别为75%、48%；两组均未见与治疗相关的严重副作用发生。TACE后采用B超穿刺门静脉治疗肝癌合并PVTT方法简便、有效、并发症少。

在肝肿瘤切除和门静脉取癌栓术的基础上给予肝动脉、门静脉双插管治疗，对于残余癌灶、癌栓可起到有效的杀伤作用，从而防止了残余微小癌栓肝内播散，减少了复发率。樊嘉等告了111例肝癌合并PVTT患者，79例行肝癌联同门静脉癌栓切除，32例术后行双插管灌注化疗栓塞，中位生存期分别为12.0个月和16.0个月，两组1、3、5年生存率分别为5 3.9%、26.9%和16.6%，82.8%、48.8%和41.3%。

4无水酒精注射术

经皮直接穿刺PVTT行无水酒精注射术，使无水酒精弥散入肿瘤细胞，引起非选择性蛋白变性、细胞脱水，导致凝固性坏死；同时引起的纤维化和小血管血栓形成，也促进了肿瘤的坏死。主要不适反应为疼痛明显，可能为肝门静脉系统伴行胆管与丰富的神经等有关，肝门静脉穿刺或肝PVTT内注射无水酒精，刺激上述管壁与神经以及酒精渗透入四周正常肝组织引起不同程度的疼痛有关。临床上因剧痛以致一些体质衰弱者无法坚持治疗。强调把握穿刺要点与必要的止痛是该技术的关键。少数可发生节段性门静脉血栓形成，常于1~6个月内自行消散。

Yamarnoto等道50例HCC伴PVTT的病人，先采用常规TACE治疗后1~2周，再以B超为导向，直接经皮肝穿刺癌栓，并于癌栓内注射无水乙醇。结果显示，穿刺的准确度为100%，无严重并发症发生，癌栓部分/完全性坏死率达90%，狭窄与闭塞的门静脉于术后再通，1、2、3年的生存率分别92.5%、57.5%和20%。

林礼务等选取HCC合并PVTT患者34例，行单纯门静脉穿刺PEI治疗PVTT19例，行门静脉、肝动脉联合PEI治疗PVTT15例。结果显示B组的癌栓消失、停止发展率以及总有效率分别为53.3%、33.3%和86.6%，与A组比较差异无显著性。34例PVTT中AFP升高28例，经超声引导治疗后，89.2%AFP呈不同程度的下降，B组AFP降为正常者高达75.0%，明显高于A组的37.5%。B组1、2、3年生存率分别为86.7%、69.2%与44.4%，均明显高于A组的32.6%、27.3%与0。该研究表明采用超声引导门静脉与局部肝动脉PEI治疗PVTT有一定疗效，且1~3年生存率优于单纯门静脉穿刺PEI治疗PVTT。

5门静脉支架置放术

位于门静脉主干的PVTT尤其对布满型的PVTT，患者可表现急性肝门静脉高压、急性消化道大出血，甚至引起顽固性腹水，导致肝功能衰竭，预后凶险。此时行门静脉梗阻段置放支架，及时开通门静脉，可降低门脉压。

Tsukamoto等对7例恶性门静脉阻塞患者经皮经肝置放自膨胀金属支架，置放支架后所有患者门静脉压力迅速降低，且无并发症，随访所有患者未再发生门静脉高压症状，提高了患者生活质量。Higaki等对2例HCC合并PVTT患者置放自膨胀金属支架，2个月后B超、C T、DSA检查显示门静脉通畅。Yamakado等对21例合并PVTT的患者实施支架置放术，全部成功。门静脉压力迅速由25.3±7.4mmHg降至22.4±6.6mmHg，上消化道出血和腹水症状得到明显改善。除1例患者因穿刺门静脉出现肝动脉假性动脉瘤外，无其他严重并发症发生。支架平均开通时间为12.4个月。15例术后进行了TACE，0.5、1、2年生存率分别为64.2％、29.2％和29.2％。龚高全等对19例肝癌门静脉癌栓患者采用穿肝或穿脾途径置入门静脉镍钛记忆合金支架，其中门静脉右支阻塞累及分叉3例，左支阻塞累及分叉1例；左支或右支阻塞合并门静脉主干狭窄10例；单纯主干狭窄3例，狭窄程度30%～90%；主干完全闭塞2例。手术成功率为94.7%，狭窄开通率77.8%，2例发生肝性脑病、肝功能衰竭。支架中位通畅期为4个月，治疗后3、6个月、1年患者生存率分别为43.8%、25%、12.5%。认为巨块型肝癌合并门静脉癌栓，无远处广泛转移的患者采用支架置于远端为非肿瘤所在肝叶的治疗方法可取得较好的疗效。

6超声消融术

超声消融术利用低频高强度超声波作用于癌细胞，能引起显著的细胞生物效应，如改变细胞膜的通透性，引起细胞形态和功能变化，DNA断裂、染色体畸变、细胞融解等50-55.林礼务，林学英，高上达，等.超声引导门静脉联合肝动脉注射无水酒精治疗门静脉癌栓的研究.中华超声影像学杂志，2004，13：195-198.TsukamotoT，HirohashiK，KuboS，etal. Percutaneoustranshepaticmetallicstentplacementformalignantportalveinstenosis.He patogastroenterology，2003，50：453-455.HigakiI，HirohashiK，KuboS，etal.Portal veinstentingtotreatportalveintumorthrombusinhepatocellularcarcinoma.OsakaCityMe dJ，2000，46：99-104.YamakadoK，TanakaN，NakatsukaA，etal.Clinicalefficacyofpor talveinstentplacementinpatientswithhepatocellularcarcinomainvadingthemainportal vein.JHepatol，1999，30：660-668.龚高全，王小林，周康荣，等.肝癌伴门静脉癌栓的金

属内支架治疗的初步研究.临床放射学杂志，2003，22：498-500.SacksPG，MillerMW，Sut herlandRM.Responseofmulticellspheroidsto1？鄄MHzultrasonicirradiation：cavitati on？鄄relateddamage.RadiationRes，1983，93：545-559.LiebeskindD，BasesR，Koenig sbergM，etal.Morphologicalchangesinthesurfacecharacteristicsofculturedcellsafte rexposuretodiagnosticultrasound.Radiology，1981，138：419-423.程树群，钱德初，吴孟超，等.超声消融术对癌细胞超微结构和细胞周期的影响.中国微创外科杂志，2005，5：1 19-121.程树群，吴孟超，崔贞福，等.超声消融术治疗肝癌门静脉癌栓的实验研究.中华普通外科杂志，2000，15：24-26.

浅析肝癌切除联合全脾切除治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的临床效果

浅析肝癌切除联合全脾切除治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的临床效果 发表时间：2018-06-06T13:53:25.840Z 来源：《中国医学人文》2018年第3期作者：王嘉鹏 [导读] 肝癌切除术联合全脾切除术是治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案，该方案值得临床应用与推广。 黑龙江省鸡西市恒山区人民医院 158130 【摘要】目的：研究分析临床治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案。方法：此次研究的对象是选择2015年3月-2017年5月163例原发性肝癌合并脾功能亢进患者，将其临床资料进行回顾性分析，并根据治疗方案将上述患者分为观察组（n=83）与对照组（n=80），观察组接受肝癌切除术联合全脾切除术治疗，对照组仅接受肝癌切除术治疗。结果：（1）两组患者术中出血量、输血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。（2）术前，两组患者红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组WBC、PLT显著高于对照组（P<0.05），两组患者RBC比较差异无统计学意义（P>0.05）。（3）术前，两组患者CD4、 CD8、CD4/CD8比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组CD4、CD4/CD8显著高于对照组（P<0.05），CD8显著低于对照组（P<0.05）。（4）两组患者并发症发生率、病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肝癌切除术联合全脾切除术是治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案，该方案值得临床应用与推广。 【关键词】原发性肝癌；脾功能亢进；肝癌切除术；全脾切除术 Objective: To study and analyze the effective scheme of clinical treatment for primary liver cancer complicated with hypersplenism. Methods: the object of this study was to select 163 cases of primary liver cancer with hypersplenism in May -2017 March 2015, and to review the clinical data and divide the patients into the observation group (n=83) and the control group (n=80) according to the treatment scheme. The control group was treated with only hepatectomy. Results: (1) there was no significant difference in bleeding volume and blood transfusion volume between the two groups (P>0.05). (2) before operation, there was no significant difference between the two groups of red blood cells (RBC), white blood cell (WBC) and platelet (PLT), and 2 months after operation, WBC and PLT in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05), and there was no statistical difference between the two groups (P> 0.05). (3) before operation, there was no significant difference between the two groups of CD4, CD8 and CD4/CD8 (P>0.05), and 2 months after the operation, the CD4 and CD4/CD8 in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05), and the CD8 was significantly lower than the control group (P<0.05). (4) there was no significant difference in morbidity and mortality between the two groups (P>0.05). Conclusion: hepatectomy combined with total splenectomy is an effective treatment for primary liver cancer with hypersplenism. The scheme is worthy of clinical application and promotion. [Key words] primary liver cancer, hypersplenism, hepatectomy, total splenectomy. 临床上多数原发性肝癌患者是由肝炎后肝硬化进展而来，这些患者常合并门静脉高压、继发性脾功能亢进，由于脾功能亢进的存在，原发性肝癌的治疗常受到一定程度的影响[1-4]，因此治疗原发性肝癌的同时合理处理脾功能亢进，对提高原发性肝癌的疗效有着重要的临床意义。本研究旨在探讨临床治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾分析2015年3月-2017年5月本院肝肿瘤科收治的163例患者的临床资料。纳入标准：（1）术后经病理证实为原发性肝癌合并肝硬化及脾淤血性肿大。（2）治疗方案为肝癌切除术联合全脾切除术，或者单纯肝癌切除术。排除标准：（1）合并严重心、肺、肾功能障碍的患者；（2）肝功能Child-C级的患者；（3）合并严重凝血功能障碍的患者；（4）合并肝内多发转移或远处转移的的患者；（5）合并胆道癌栓或门脉主干癌栓的患者。根据治疗方案将上述患者分为观察组与对照组，两组患者性别、年龄、脾肿大程度、肝功能分级、肿瘤直径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 手术方法所有患者均在全麻下进行手术。观察组患者接受肝癌切除术联合全脾切除术治疗，其中51例患者接受非规则性肝切除术，32例患者接受规则性肝切除术；64例患者阻断第一肝门，阻断时间为（1 2.4±1.5）min。对照组患者接受肝癌切除术治疗，其中53例患者接受非规则性肝切除术，27例患者接受规则性肝切除术；62例患者阻断第一肝门，阻断时间为（11.9±1.3）min。两组患者肝切除术式、阻断第一肝门百分率、阻断时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 1.3 术后辅助治疗所有患者术中均未置药泵，观察组83例患者术后2个月均接受1次预防性TACE术治疗，对照组8例患者因WBC或PLT 极度偏低而被迫放弃预防性TACE术，13例患者术后2个月接受1次预防性TACE术治疗，59例患者术后2个月接受预防性TACE术联合脾动脉下极栓塞术治疗。化疗药物及其剂量如下：5-氟尿嘧啶1000 mg、奥沙利铂100～150 mg、丝裂霉素8～10 mg或阿霉素40～60 mg、超液化碘油5～10 ml。 1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用u检验，计数资料用百分率表示，采用字2检验或校正字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者术中出血量与输血量的比较两组患者术中出血量、输血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。 2.2 手术前后两组患者血常规主要指标的比较术前，两组患者RBC、WBC、PLT比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组WBC、PLT显著高于对照组（P<0.05），两组患者RBC比较差异无统计学意义（P>0.05）。 2.3 手术前后两组患者免疫功能指标的比较术前，两组患者CD4、CD8、CD4/CD8比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组CD4、CD4/CD8显著高于对照组（P<0.05），CD8显著低于对照组（P<0.05）。 2.4 两组患者并发症发生率与病死率的比较观察组13例患者发生并发症，包括反应性胸腔积液5例、胆瘘3例、肝功能衰竭1例、腹水1例、切口感染1例、肺部感染1例、上消化道出血1例；对照组15例患者发生并发症，包括反应性胸腔积液6例、腹水3例、上消化道出血2例、肝功能衰竭1例、胆瘘1例、切口感染1例、肺部感染1例。观察组患者有1例因肝功能衰竭死亡；对照组患者有1例因上消化道出血死亡，有1例因肺部感染死亡。两组患者并发症发生率、病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论 肝癌切除术是目前临床上治疗原发性肝癌最有效的治疗手段[5-7]。对合并肝硬化、脾功能亢进的原发性肝癌患者，脾功能亢进常成为肝癌切除术治疗原发性肝癌的一大障碍，因为脾功能亢进可以导致患者PLT或WBC严重减少，进一步导致机体凝血机制异常、机体抗感染

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会 目的探讨手术治疗原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法收集了我院2007年1月～2012年12月，32例经手术治疗的HCC 合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察其疗效，探讨其可行性及价值。结果32例患者术后并发症发生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助治疗可明显延长患者的生存期。 标签：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓 原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性肿瘤病死率的第2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率20%～70%，而手术切除标本镜检发生率更高[1-2]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。 1 资料与方法 1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例，年龄41～68岁，平均5 2.6岁。其中乙肝标志物阳性者28例，丙肝标志物4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有15例，术中检查肝断面发现癌栓的有6例，11例为术后病理学发现癌栓。AFP阳性26例，合并肝硬化21例。肝功child A级25例，B级7例，ICGR15均在10～20min之间。 1.2肿瘤与癌栓情况肿瘤位于肝左叶者18例，肝右叶者12例，左右肝均有者2例。直径：3～15cm，肿瘤数目：单发的29例，多发的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。 1.3手术方式32例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌栓一并切除11例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓19例，其中门静脉左支二级分支残端取栓术8例；行门静脉右支二级分支残端取栓术11例；行左半肝切除术+门静脉左支主干断端取栓术2例，行右半肝切除术+门静脉右支主干断端取栓术1例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术2例。 1.4术后辅助治疗本组病例除2例术后肝功能不全患者外，均于术后1个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入灌注栓塞化疗（TACE），栓塞化疗用药方案：吡柔比星20～40mg+顺铂40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳剂为主，导管内灌注，1次/月，共计2～3次。22例患者术后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共计注射40～60支。 1.5随访情况随访截止于2014年12月，30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开始至患者死亡或末次随访时间，因其

原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人的预后因素_陈荣新

u论著u 原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人的预后因素 陈荣新樊嘉吴志全周俭邱双健肖永胜 (复旦大学肝癌研究所,上海200032) 摘要目的:研究影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的临床病理因素。方法:随访83例手术切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓病人,其中64例术后行门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞。单因素分析各因素对生存率的影响。多因素分析用Cox风险比例模型。结果:原发性肝癌伴门静脉癌栓单纯手术病人的中位生存时间10.3个月,若术后行各种化疗栓塞,病人的中位生存时间13.4个月,其1、2、3年生存率分别为37.6%、30.7%、14.0%,明显高于单纯手术组(P<0.05)。单因素分析提示肿瘤大小、Edmondson分级、术后化疗栓塞次数是影响病人预后的主要因素。多因素分析提示Ed mondson分级、术后化疗栓塞次数影响手术病人的预后。结论:Edmondson分级、术后化疗栓塞次数是影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的主要因素。术后门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞可改善病人的预后。 关键词原发性肝癌门静脉癌栓预后 Prognostic Factors in Patients of Primary Liver Cancer with Portal Vein Tumor Thrombi after Surgical Treatment Chen Rongxin Fan Jia Wu Zhiquan,et al.(Liver Cancer Institute,Fudan University,Shanghai200032) Abstract Objective:To study the clinical and pathological factors affecting the prognosis in the patients of primary liver cancer(PLC)with portal vein tu mor thrombi(PVTT).Methods:83patients of PLC with PVTT after surgical treatment were followed,in whom64patients were treated wi th chemoemblization after resection.The clinical and pathological factors affecting the survival were esti mated by univariate and mult-i variate analysi s.Results:The median survival time in the patients only treated with resection was10.3months.But in the patien ts treated with following chemoemblization the time was13.4months and the1-,2-,3-year survival rates were53.7%,37.6%,30.7%and14.0% respectively,which were significan tly higher than the former(P<0.05).Both univariate analysis and multivariate analysis showed that cell differentiation and chemoemblization courses affected the prognosi s.C onclusion:Cell differentiation and chemoemblization courses affected the prognosis in the patien ts of PLC with PVTT after resection.Chemoemblization may improve the suvivial. Key Words Primary liver cancer Portal vei n tumor thrombi Prognosis 原发性肝癌伴门静脉癌栓发生率(30%~70%)高,既往多采取保守治疗,近年来在部分病人中行手术切除治疗,取得一定的效果[1~5]。本文研究影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的临床病理因素,为病人的预后提供相关指标。 1资料与方法 1.1研究对象随访复旦大学肝癌研究所1997年1月~2000年12月间行手术切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓病人83例,随访期至2001年1月。1.2一般资料男性73例,女性10例,平均年龄45岁,HBsAg(+)68例,AFP(+)72例(>20ng/ L),伴肝硬化75例。Child-Pugh评分A级66例,B 级17例。肿瘤直径5~22c m(平均10.8?3.8cm),肿瘤位于左叶19例,右叶53例,左、右叶均有10例,尾叶1例。门静脉癌栓位于左支19例,右支47例,左支+主干3例,右支+主干7例,左、右支+主干7例。手术方法见文献[3~5]。术中平均出血量1386?1558ml,手术死亡率4.8%(4/83)。 1.3病理82例肝细胞肝癌,1例为肝细胞和胆管细胞混合性癌。Edmondson?、ò级11例,ó级57例,?级15例。门静脉癌栓肉眼观灰白色,易松碎,显微镜下见由成团癌细胞构成,间或混有红细胞、白细胞,周边多为坏死的癌细胞。 1.4术后化疗栓塞64例病人术后经门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞,平均2~3次(1~7次)。途径有TACE、HAI、PVI或B超引导下门静脉穿刺化 573 中国临床医学2004年8月第11卷第4期Clinical Medical Journal of China,2004.Vol.11,No.4

肝癌的七大并发症

云南肝病网：https://www.wendangku.net/doc/fc17845567.html,/ 肝癌的七大并发症 肝癌的生长，扩散，会影响到周围组织器官的正常功能，从而引发一些可怕的并发症，大部分患者就是死于这些并发症。 1、肝癌破裂出血。原发性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症，发生率约5.46%-19. 8%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的9%-10%，在肝癌死亡原因中占第4位。由于本病发病突然、急剧，且常伴休克。故其治疗困难，预后较差，如不积极救治，多数病人迅速死亡。 2、肝性脑病。肝性脑病，又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30%左右的患者死亡。 3、上消化道出血。上消化道出血是肝癌常见并发症，可发生于晚期肝癌患者，也可发生于肝硬化合并早期肝癌患者，是肝癌的主要死亡原因之一。该并发症包括：食管胃底静脉破裂出血、盲动膜糜烂或溃疡出血、胃肠道转移性肿瘤破裂出血等引起的门静脉高压。 4、腹水。腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。正常情况下，腹腔内有少量液体，约200ml，起润滑作用，当液体量超过200ml时即可称为腹水，当腹腔内液体超过150ml时，体检中可发现移动性浊音阳性。腹水的产生机制较复杂，与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。多种恶性肿瘤均可出现腹水，在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水。无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水，这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切。 5、血性胸水。肝癌发展到一定阶段可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于肝叶右侧。 6、感染及癌性发热。肝癌并发症可由肝癌本身或常合并的肝硬化所致，也可由抗肿瘤治疗手段引起，常出现于肝癌中晚期，是肝癌患者的主要死亡原因之一。 7、功能性肾功能衰竭：也称肝肾综合征，肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代偿时，常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现，而此时肾脏并无器质性病变，称此为肝肾综合征。 提醒大家，肝癌最重要的是早发现早治疗，如果能尽早控制住肝癌的发展，那么是可以预防并发症的发生的。

肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状_程树群

? 述评 ? 肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状 程树群，孙居仙，石洁，吴孟超 第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外六科（上海 200438） DOI ：10.7507/1007-9424.20150301 作者简介：程树群（1966年-），男，浙江省嘉兴市人，医学博士，教授，博士生导师，研究方向为肝癌伴门静脉癌栓的基础与临床研究，E-mail ：chengshuqun@https://www.wendangku.net/doc/fc17845567.html, 通信作者：吴孟超院士/教授，E-mail ：qiufujian@https://www.wendangku.net/doc/fc17845567.html, 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC ，以下简称肝癌）是目前国内最常见的恶性肿瘤之一，约占全世界新发病例的一半，而死亡率仅次于肺癌位居第2位。随着影像学及外科技术的发展，肝癌的预后有了一定的改善，但是文献[1]显示近20年来肝癌患者生存率的提高已经遇到了“瓶颈”，因为肝癌发病隐匿、进展迅速，70%～80%病例发现时已处于中晚期，如合并门静脉癌栓（portalvein tumor thrombus ， PVTT ）、肝外转移等，若不进行有效干预，预后极差，极大地影响了肝癌整体疗效的提高。 肝癌发生发展过程中易侵犯门静脉形成PVTT ，文献报道PVTT 发生率为44.0%～62.2% [2]， 而一旦合并PVTT ，如果不进行治疗，中位生存时间仅为2.7～4个月，远低于不合并PVTT 的肝癌患者（10～24个月） [3]。虽然索拉非尼的问世可提高PVTT 患者平均2.7个月的生存期[4]， 但是仍有极大的提升空间。首先，PVTT 患者数量庞大，相互之间预后相差极大，东方肝胆外科医院依据门静脉侵犯范围提出了PVTT 的东方肝胆医院分型[5]， 为评判PVTT 的治疗效果提供了科学的分层工具。 其次，由于缺乏有效的循证医学证据，国内对于PVTT 治疗方法选择上缺乏统一的认识和规范，导致目前临床治疗相对盲目和混乱，总体效果欠佳，多学科联合诊疗（MDT ）是PVTT 日后的治疗方向。因此，对PVTT 患者进行准确分层，并积极给予相应的多学科系统诊疗，同时注意开展临床随机对照研究，将有助于改善PVTT 患者的预后，进一步提高肝癌患者的总体疗效。 1 PVTT 的临床分型 目前世界上针对PVTT 的分型方法主要有东方肝胆医院分型[5]及日本门静脉癌栓 （VP ）分型[6]。日本VP 分型中VP0代表无门静脉癌栓，VP1为门 静脉Ⅲ级分支癌栓，VP2为门静脉Ⅱ级分支癌栓， VP3为门静脉Ⅰ级分支即门脉左右支癌栓，VP4为门静脉主干癌栓。由于临床上门静脉Ⅱ/Ⅲ级分支影像学上难以区分，很难推广应用于非手术的PVTT 患者，且VP 分型中未纳入微血管癌栓及肠系膜上静脉癌栓，因此，东方肝胆外科医院于2007年提出了PVTT 的东方肝胆医院分型（即程氏分型） [5]。PVTT 依据侵犯范围大体分为4型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支，其中Ⅰ0型代表微血管癌栓；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉或以上。依据上述分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型接受手术的PVTT 患者的1、3年生存率有显著差别，分别为52.1%和25.1%、38.2% 和17.7%、24.7%和3.6%以及18.3%和0 （P <0.05） [7]。因此，程氏分型的制定对评估PVTT 患者病情、选择治疗方案及监测预后提供了更为科学的依据，有利于PVTT 患者治疗的规范化。 2 PVTT 的治疗 2.1 手术治疗 手术切除是PVTT 患者的首选并有可能治愈的方法，适用于原发灶可切除且PVTT 分型为Ⅰ/Ⅱ型的肝癌患者，因为切除原发灶及癌栓同时降低了门静脉压力，可在一定程度上改善患者肝功能和提高其生活质量。目前围术期死亡率为0~7.3%（其中Ⅰ/Ⅱ型低于3%），且文献[8]报道手术切除疗效优于经皮肝动脉栓塞化疗（TACE ）等非手术治疗，5年总体生存率Ⅰ/Ⅱ型为10%～59%，Ⅲ/Ⅳ型为0～26.4%。手术方法包括肝原发灶切除并肝断面门静脉断端取栓术、门静脉癌栓同受累门静脉一齐切除并门静脉重建、门静脉癌栓取栓术并受累门静脉内膜剥脱术等，文献[9]报道这3种手术方式效果相似。因此笔者认为，手术方式对PVTT 预后并不重要，笔者常用的是肝断面门静脉断端取栓术，常规术中B 超及时 检测以保证PVTT 吸除干净。有文献[10]显示，手术切缘对PVTT 预后影响较大，但是PVTT 患者多合并肝硬变或肝功能储备功能不全，因此，一般认为切

原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床分析

原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床分析 程保国，高万勤 摘 要：目的 探讨原发性肝癌门静脉癌栓（PVTT ）形成的相关因素。方法 回顾分析原发性肝癌243例， 64排螺旋CT 检查PVTT ，总结PVTT 与肝癌大体类型、肝硬化基础的相关性。结果243例肝癌病例中合并门静脉癌栓98例，有肝硬化基础者PVTT 发生率显著高于无肝硬化基础者；癌栓类型和肝癌大体类型及肿瘤中心位置无明显相关性。结论 有肝硬化基础的原发性肝癌患者易形成门静脉癌栓。 关键词：原发性肝癌；门静脉癌栓；计算机成像中图分类号：R445．3， R814．4文献标识码：A 文章编号：1672－688X （2011）04－0264－03 Clinical Analysis of Primary Hepatocellular Carcinoma （HCC ）Complicated by Tumor Thrombus in Hepatic Portal Vein CHENG Bao-guo ，GAO Wan-qin （First Affiliated Hospital ，Henan University of Science and Technology ，Luoyang 471003，China ）Abstract ：Objective To discuss the related factors of the primary HCC complicated by portal vein tumor thrombus （PVTT ）． Methods Retrospective analysis of 243cases of the primary HCC patients was conducted ，which was based on diagnosis of 64multidetector spiral CT．Then we summarized the relevance of PVTT to the gross type of HCC and cirrhosis． Results 98cases of HCC complicated with PVTT occurred in 243cases of HCC ，incidence of PVTT based on liver cirrhosis was higher than that of without cirrhosis．No clear relevance was observed between the types of tumor thrombus and the gross types of HCC or the central locations of tumors．Conclusion It is easier to develop PVTT for patients of primary HCC complicated with cirrhosis． Key words ：primary hepatocellular carcinoma ；portal vein tumor thrombus ；computed tomography 收稿日期：2011－09－28 作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳471003 作者简介：程保国（1974－），男，河南辉县人，在读硕士研究生。 通讯作者：高万勤，男，教授，硕士研究生导师， Email ：lywanqin @sina．com 门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus ， PVTT ）是肝癌肝内播散、远处转移及术后复发的重要因素。门静脉癌栓可加重肝癌患者肝硬化、门静脉高压症状，直接影响患者的生存时间，早期发现并及时给予治疗具有重要的临床意义。本研究对98例临床资料完整的肝癌合并门静脉癌栓病例进行回顾性分析，旨在探讨PVTT 形成的相关因素和临床特点。1资料与方法 1．1 一般资料243例病例为河南科技大学第一附属医院2008年1月 2011年8月间收治的住院患者，所有病例均符合肝癌的诊断标准［1］ ， 其中男187例，女57例，年龄18 83岁，中位年龄57岁。 1．2 检查方法使用GE 公司64排螺旋CT （LightSpeed VCT ，GE ，USA ）扫描，造影剂为注射用碘 普罗胺（300mg I /L ）50 80mL ，注射流率3 5mL /s ，动脉期扫描采用SmartPerp 软件监控，兴趣区选取肾动脉层面腹主动脉，触发阈值设定100HU ，注射完造影剂后接续注入生理盐水20mL ，注射流率3 5mL /s ，默认延迟时间行门脉期与延迟期扫描。扫描参数：管电压120kV ，管电流300 320mA ，准直64?0．625mm ，螺距0．16 0．24，显示野（FOV ）250mm ，矩阵512?512，扫描范围从膈顶至腰4椎体层面。将原始数据重建为层厚、间距0．625mm 横断面图像传至工作站（Advantage workstation 4．3，ADW4．3），选取动脉期、门脉期图像以容积再现（volume rendering ，VR ）、最大密度投影（maximum intensity projection ，MIP ）、多平面重建（multiple planar reformation ，MPR ）技术进行图像重建。分析原发性肝癌及门静脉主干、分支的形态、密度、管腔大小、通畅度、侧支循环 ·462·J Henan Univ Sci Tech （Med Sci ）December 2011Vol.29No.4

手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的效果

·论著· 手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的效果 骆助林　汪涛　刘子沛　刘湘林　戴睿武　闫洪涛　王华　田伏洲 【摘要】　目的　探讨原发性肝癌（ＨＣＣ）合并门静脉癌栓（ＰＶＴＴ）的外科治疗效果。方法　６３例肝癌合并门静脉癌栓患者中，１７例（Ａ组）行肝癌切除加门静脉癌栓取栓术，术后再加大网膜静脉双插管灌注化疗；其余４６例（Ｂ组）行非手术治疗，包括射频治疗２４例、无水酒精注射１４例、介入治疗８例。结果　Ａ组术后１、２和３年的生存率分别为６５．２％、４１．２％、２３．５％，明显高于Ｂ组的４５．７％、２８．３％和０％（Ｐ＜０．０５）。结论　与非手术治疗比较，手术治疗能相对延长肝癌合并门静脉癌栓患者的生存时间，方便术后使用大网膜静脉插管灌注化疗。 【关键词】 肝癌； 门静脉癌栓【中图分类号】　Ｒ６５７ 【文献标识码】　Ａ 【文章编号】　０２５３－３６８５（２０１２）０１－００４８－ ０３Ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｔｈ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ　ＬＵＯ　Ｚｈｕｌｉｎ，ＷＡＮＧ　Ｔａｏ，ＬＩＵ　Ｚｉｐｅｉ，ｅｔ　ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＰＬＡ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｃｅｎｔｅｒ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌｏｆ　Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００８３，ＣＨＩＮＡ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　 ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｗｉｔｈ　ｐ ｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ（ＰＶＴＴ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｏｆ　６３ＨＣＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＰＶＴＴ，１７ｃａｓｅｓ（ｇｒｏｕｐ　 Ａ）ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＰＶＴＴ，ａｎｄ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｖｉａｏｍｅｎｔｕｍ　ｍａｊｕｓ′ｖｅｉｎ．Ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　４６ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｇｒｏｕｐ　 Ｂ）ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｎｏｎ－ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　 ａｂｌａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　２４ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｅｔｈａｎｏｌ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　１４ｃａｓｅｓ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　 ｉｎ　８ｃａｓｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　１－，２－ａｎｄ　３－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ　ｗｅｒｅ６５．２％，４１．２％ａｎｄ　２３．５％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　４５．７％，２８．３％ａｎｄ　０％ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　 Ｂ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｏ　ｎｏｎ－ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｓ　ｔｈｅｓｅｒｖｉｖａｌ　ａｎｄ　ｂｅｎｅｆｉｔｓ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　 ｖｉａ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｉｎ　ＨＣＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＰＶＴＴ．【Ｋｅｙ　 ｗｏｒｄｓ】 Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ［Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ　 ２０１２，３８（１）：４８－５０．］ 作者单位： ６１００８３　四川省，成都军区总医院全军普通外科中心（骆助林、汪涛、刘湘林、戴睿武、闫洪涛、王华、田伏洲）；北京市解放军第三○六医院普通外科（刘子沛） 通讯作者：田伏洲　Ｅ－ｍａｉｌ：ｔｆｚ３００６１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 肝癌生长到一定程度很容易侵犯门静脉形成门 静脉癌栓，癌栓不仅发生率高，而且也是影响肝癌预后的一个主要因素。文献报道提示，晚期肝癌患者４０％－９０．２％在门静脉主干或主要分支内形成癌栓［１］ 。即使小肝癌，门静脉内形成癌栓的比例也相当高。我科１９９９年１月－２００９年１月收治原发性肝癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）伴门静脉癌栓（ｐ ｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ，ＰＶＴＴ）患者６３例，对部分患者采取了积极的外科治疗方法，包括施行多种手术方式的肝癌切除加门静脉癌栓取栓术，术后再加大网膜静脉双插管灌注化疗，取得了较为满意的效果，现总结如下。 资料与方法 一、一般资料 本组患者６３例，其中男４８例，女１５例，年龄３６－５９岁，中位年龄４３岁；术前ＡＦＰ、Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ诊断为ＨＣＣ合并ＰＶＴＴ患者，全部为乙肝后肝硬化；肝功能按Ｃｈｉｌｄ分级：Ａ级２１例，Ｂ级３０例，Ｃ级１２例。其中延伸到肠系膜上静脉者６例，波及到下腔静脉者４例。单个癌块直径５－１０ｃｍ者３３例，直径大于１０ｃｍ者１３例，多个癌块者１７例，Ｂ超提示有腹水者２１例。 二、方法 １．手术组手术方法及术后处理（１） 手术组纳入条件为：单侧肿块直径小于１５ｃｍ， 半肝多发肿块直径之和小于１５ｃｍ；癌栓未延伸至肠系膜上静脉及腔静脉；肝功能Ｃｈｉｌｄ分级Ａ级或Ｂ级；本人及家属自愿。满足以上要求的共有１７例纳入手术组。 ·８４·江苏医药２０１２年１月第３８卷第１期　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ　 ２０１２，Ｖｏｌ　３８，Ｎｏ．１

原发性肝癌合并门静脉高压的外科处理

原发性肝癌合并门静脉高压的外科处理 作者：丁印鲁纪志鹏周勇傅勤烨姜文营张朋张建良 【摘要】目的：评价不同手术方法治疗肝癌合并门静脉高压的效果。方法：回顾性分析肝癌合并门静脉高压同期手术治疗26例患者的临床资料。结果：全组无手术死亡。术后并发症发生率为50%（13/26）。术后1、3、5 年存活率为84.6%（22/26）、57.7%（15/26）、34.6%（9/26）。术后随访上消化道出血10例，死亡15例，死亡原因：肝癌复发7例，肝功能衰竭2例，上消化道出血6例。结论：加强围手术期处理、合理选择个体化术式、联合手术对肝癌合并门静脉高压患者是安全、可行的，可以延长此类患者生存期，减少术后并发症。 【关键词】肝肿瘤·高血压，门静脉 【ABSTRACT】 Obiective: To evaluate the effects of various surgical procedures on liver carcinoma accompanied by portal hypertension. Methods: Combined surgical procedures which were performed in 26 patients with liver carcinoma accompanied by portal hypertension in our department between Aug, 2002 and Aug, 2008 were analysed retrospectively. Results: There was no operative mortality. The postoperative complications developed in 50%（13/26） patients. The postoperative survival

肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展

【摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。 【关键词】肝肿瘤门静脉癌栓治疗综述文献 肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，hcc)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌症杀手。由于肝癌起病隐匿，生长迅速，发现时往往已近晚期，且其中有相当比例的患者伴有肝细胞癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，pvtt)，常被认为不宜行手术治疗，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡，同时，pvtt也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移及术后复发，进而影响疗效及预后的主要因素。近年来国内外学者在治疗方法上进行了积极的探索，取得了一定进展，现简述如下。 1 手术治疗 积极的外科治疗能够延长患者生存期和提高生存质量。主要方法是在切除hcc的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，术后辅以动脉栓塞化疗、生物治疗等积极的综合治疗。樊嘉等[1]报道，手术适应证为：①患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于child?鄄pugh a或b级；③肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；④估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。其优点是：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施；④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长患者的生存期。 fukuda等[2]报道19例肝癌合并门静脉癌栓或下腔静脉癌栓患者，行手术治疗不仅可以切除肿瘤，而且可以同时切除门静脉癌栓、下腔静脉癌栓，合并化疗能够有效提高患者生存期。其手术后总体存活率为48.5%。konishi等[3]认为，如果肝脏功能可以耐受，肝脏主瘤切除术联合门静脉主干癌栓清除是一有效的治疗方法，能延长患者生存期，为pvtt的根治性切除、防止早期肝癌复发作了一个有益的尝试。 近年来pvtt的手术治疗进展大致有以下几方面：①经门静脉切开取栓术；②气囊导管取栓术；③静脉搭桥术；④门静脉切除吻合术；⑤下腔静脉切开取癌栓。目前临床常用的方法为行肝切除后，控制门静脉主干，开放肝切面上门静脉残端，用铗钳或吸引器头插入腔内等方式将其吸出，或用导管插入以生理盐水冲吸。门静脉阻断放松后见残端血流喷出呈扇形，提示癌栓已被除去，缝合门静脉残端。术毕用b超即时检测门静脉主干及分支，观察癌栓是否已完全清除干净。 余业勤等[4] 应用此法，患者术后半年、1年和2年生存率为95.4%，47.0%和20.0%。但在实际操作中，应用此方法有时难以将癌栓清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散而导致复发，远期疗效并不理想。随着认识的逐步深入，此法现已不再单独使用。 2 肝动脉、门静脉置泵(drug delivery system，dds)灌注化疗 手术取栓有时很难清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散可导致复发。因此，在肝癌切除并门静脉取栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管埋置皮下泵灌注化疗，不但切除了肝肿瘤，清除了门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌注化疗能有效地治疗残余癌灶、癌栓，防止残余微小癌栓继续肝内播散，减少复发，从而获得较好的近、远期疗效。dds的指征为[5]：①术中发现不能手术切除者；②病灶不能进行根治性切除者；③根治性切除估计复发倾向较大者；④估计术后生存时间大于2年者。对于部分能耐受剖腹探查手术的肝癌合并门脉癌栓患者，术中探查发现肝内有广泛播散，肝硬化严重，余肝体积小，估计切除术后肝功能

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会

手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会 摘要：目的探讨手术治疗原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法收集了我院2007年1月～2012年12月，32例经手术治疗的HCC合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察其疗效，探讨其可行性及价值。结果32例患者术后并发症发生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助治疗可明显延长患者的生存期。 关键词：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓 原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性肿瘤病死率的第2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率20%～70%，而手术切除标本镜检发生率更高[1-2]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。 1 资料与方法 1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例，年龄41～68岁，平均5 2.6岁。其中乙肝标志物阳性者28例，丙肝标志物4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有15

例，术中检查肝断面发现癌栓的有6例，11例为术后病理学发现癌栓。AFP阳性26例，合并肝硬化21例。肝功child A 级25例，B级7例，ICGR15均在10～20min之间。 1.2肿瘤与癌栓情况肿瘤位于肝左叶者18例，肝右叶者12例，左右肝均有者2例。直径：3～15cm，肿瘤数目：单发的29例，多发的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。 1.3手术方式32例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌 栓一并切除11例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓19例，其中门静脉左支二级分支残端取栓术8例；行门静脉右支二级分支残端取栓术11例；行左半肝切除术+门静脉左支主干断端取栓术2例，行右半肝切除术+门静脉右支主干断端取栓术1例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术2例。 1.4术后辅助治疗本组病例除2例术后肝功能不全患者外，均于术后1个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入灌注栓塞化疗（TACE），栓塞化疗用药方案：吡柔比星20～40mg+顺铂40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳剂为主，导管内灌注，1次/月，共计2～3次。22例患者术后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共计注射40～60支。 1.5随访情况随访截止于2014年12月，30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开