儿科护理学第十一章神经系统疾病患儿护理
第十一章神经系统疾病患儿护理
第一节小儿神经系统特点
神经系统的发育是小儿神经精神心理发育的基础。在小儿生长发育过程中，神经系统各器官的发育逐渐成熟，功能渐趋完善。因此，在不同年龄阶段，小儿神经系统的解剖、生理各具特征，神经系统检查的正常标准和异常表现也不相同，加上检查时小儿多不能很好地配合，通常需根据年龄、患儿特点及病种选做必要的检查。
1、脑胎儿时期神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。小儿由于大脑皮质发育较差，而皮质下中枢兴奋性较高，动作不自主，肌张力较高。
2、脊髓出生时发育已较成熟，功能基本具备，但与脊柱的发育不平衡。
3、脑脊液新生儿脑脊液量少，一般50ml，压力低（0.29——0.78kPa），故脑脊液抽取较困难；随着年龄增长，脑脊液量逐渐增多，压力逐渐升高。正常脑脊液外观清亮透明，压力0.69——1.96kPa，细胞数不超过10×106/L(新生儿＜20×106/L),糖2.8——4.4mmol/L,氯化物118——128mmol/L，蛋白质＜0.4g/L（新生儿0.2——1.2g/L）。
4、神经反射
（1）出生时存在以后永不消失的反射：角膜反射、结膜反射、瞳孔反射、咽反射和吞咽反射等，这些反射减弱或消失提示神经系统有病变。
（2）出生时存在以后渐消失的反射：觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射及颈肢反射等，这些反射出生时缺失或短期内消失或4个月后仍存在则为异常。
（3）出生时不存在以后逐渐出现并永不消失的反射：腹壁反射、提睾反射和各种腱反射，新生儿期不易引出，到1岁时才稳定。这些反射该出现时不出现或减弱为异常。
（4）病理反射：包括巴宾斯基征、凯尔尼格征和布鲁津斯基征。3——4个月前小儿肌张力高，克氏征可为阳性，2岁以内巴氏征阳性也可为生理现象。若单侧出现或2岁后出现为病理现象。
（5）脑膜刺激征：重点检查克氏征、布氏征（克匿格征、布鲁津斯基征）和颈阻力。小婴儿由于颅骨骨缝和前囟未完全闭合，可在一定程度上缓解增高的颅内压而使脑膜刺激征不明显或出现较晚。故应注意头围、头颅形状、前囟是否闭合及其张力等。
第一节化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎（Purulent meningitis）是由各种化脓性细菌引起小儿时期常见的中枢神经系统急性感染性疾病临床上以急性发热、呕吐、头痛、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征和脑脊液改变为特征．，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。
【病因】约so％以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌（肺炎双球菌）、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起二其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、有无头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其q以年龄为最主要的因素。新生儿及出生2个月以内的婴儿以革兰氏阴性细菌J组溶血性链球菌。金黄色葡萄球菌致病为主；出生2个月至儿童时期以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病为主；12岁以后多见由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬
【病理生理】细菌可通过多种途径抵达脑膜，最常见的是血行播散，细菌大多从呼吸道侵人，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环透过血-脑屏障到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎。乳突炎、鼻窦炎、眼眶蜂窝组织炎等直接扩散波及脑膜，脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。
细菌进入脑脊液后迅速繁殖，在细菌的毒素和多种炎症因子作用下，主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。
【临床表现】化脓菌引起者，大多呈亚急性起病，1感染中毒症状，发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等。神经系统表现有：3脑膜刺激征：须强直、克匿格征及布鲁金斯基征阳性；2颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐、囱门饱满、重者昏迷，发生脑和5出现双瞳孔不等大、对光反应迟钝、呼吸衰竭；③惊厥0④部分患儿出现I、皿、VI、Vll、W对颅神经受损或肢体瘫痪症状。
新生儿脑膜炎表现，体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥，由于颅缝及自门未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，使颅内压增高征及脑膜刺激征不典型。
部分患儿在病程中可并发硬脑膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水、癫湘等。’
【辅助检查】
1血常规，周围血白细胞数增高、20X109 分类中性增高。2
2脑脊液压力增高、外观混浊、白细胞数多达1000X106从以上，分类以中性粒细胞为主，糖含量降低，蛋白质含量增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。
3血培养早期、未用抗生素者常可获得阳性结果。
【治疗原则】除对症治疗、并发症治疗及支持疗法外，主要采取病原学治疗。脉脉用药，疗程2～3周。病原菌不明者，选用氨华青霉素和氯霉素，亦可选用头抱三峻或头抱庭时。最好是根据药物敏感试验选药。
病原菌未明：氨苄青霉素+氯霉素，氨苄青霉素+大剂量青霉素，头孢三嗪、头孢噻肟
病原菌明确：
早期应用激素
肾上腺皮质激素使用抗生素的同时，可每天静脉注射地塞米松0.6mg/kg.共2-3天，可抑制炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内内高压。
其他对症及支持治疗：
保证水电解质平衡
及时处理高热、惊厥及感染性休克
及时处理颅内高压、预防脑疝发生
硬膜下积液：量多时应进行穿刺放液，一般<20～30ml，根据病原菌注入抗生素
脑室管膜炎：测脑室引流、注入抗生素
脑性低钠血征：限制水分、逐渐补钠0.9%氯化钠3%氯化钠
【护理评估］
1．病史询问患儿有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征候，以及有无发热、头痛、呕吐、烦躁不多、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。
2．身心状况‘评估患儿生命体征（尤其是体温及呼吸状况），意识障碍及颅内高压程度、有无躯体受伤的危险因素。评估家属对疾病的了解程度及对患儿健康的要求。
3．辅助检查及时了解患儿血象及脑脊液检查结果。
【护理措施】
1．维持正常体温高热的护理保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1、次’，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水！，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38．5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。，注意皮肤、口腔护理。遵医嘱使用抗生素。
2．保证营养供给饮食护理保证足够热量摄人，根据患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。昏迷者可给鼻饲或静脉补充营养。
3．防止外伤日常生活护理。协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及看咬伤。
4．病情观察及护理
1）监测生命体征：若患儿出现意识障碍、国门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑癌及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。
2）做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囱饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。
3）做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、．吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。
4）药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录24小时出入水量。
5．心理护理对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
6，康复护理对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。
【护理评价】评价患儿生命体征何时能维持在正常范围，是否有效地避免了外伤，患儿所需热卡能否得到满足。水及电解质能否维持平衡，评价家属和患儿能否正确对待疾病，恐
惧感是否减轻或消失，对有后遗症的患儿，家属能否掌握康复护理方法。
第二节病毒性脑炎脑膜炎
病毒性脑炎和脑膜炎（iralencePhalitis）是由各种病毒引起的颅内急性炎症，以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎，若炎症过程主要累及脑实质，临床重点表现为病毒性炎，轻者能自行缓解，危重者可导致后遗症及死亡。
【病因和发病机制】80％以上的病毒性脑炎是由肠道病毒引起（如柯萨基病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙型脑炎病毒）、腮腺炎病毒和抱疹病毒等。病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵人人体，在淋巴系统内繁殖后经血循环（此时为病毒血症期）到达各脏器，在人侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。但在神经系统症状出现时，病毒血症就消失。此外病毒亦可经嗅神经或其它周围神经到达中枢神经系统。中枢神经系统的病变可以是病毒直接损伤的结果，也可是“感染后”的“过敏性”脑炎改变，导致神经脱髓鞘病变、血管及血管周围的损伤。
不同病毒所致脑炎，脑膜炎有不同的发病季节，地域，动物接触史等特点。
【临床表现】病前1～3周多有上呼吸道及胃肠道感染史、接触动物或昆虫叮咬史。患儿呈急性或亚急性起病，主要表现为脑实质损害及颅内高压。首发症状多有不同程度的发热、意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、通妄、昏迷。较大儿童早期多出现精神障碍。颅内高压表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐．严重者引起脑疲，甚至呼吸、循环衰竭死亡。由于中枢神经系统受损部位不同而出现不同的局限性神经系统体征，如单瘫、双侧瘫、偏瘫、截瘫、多发性神经根炎、颅神经受损、小脑共济失调、不自主动作等。全部临床表现在起病3天至1周内出现，可持续1周至数月不等。
【实验室检查】
1脑脊液检查外观清亮，压力增高，细胞数大多在（10～500）X 106儿，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。此外尚可作脑脊液病原学检查，但仍有部分病例无法肯定致病病毒。
2病原学检查早期可收集大小便、咽分泌物和脑脊液。
3血清学检查血清学检查双份滴定度呈4倍增高有诊断价值。于病初和病程2-3周采血【治疗原则】主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。在急性期可采用地塞米松静脉滴入，疗程不超过2周（但作用尚有争议）。抗病毒治疗常选用更昔洛韦，性脑。输注营养脑细胞药物，促进脑功能恢复。脑蛋白水解物，脑活素，丽珠赛乐，申捷，辅酶
【护理评估］
1．病史询问患儿有无呼吸道、消化道等前驱感染征候，有无动物接触史或蚊虫叮咬史，了解预防接种史和流行病学史，
2．身心状况‘评估患儿生命体征（尤其是体温及呼吸状况），以及有无发热、头痛、呕吐、烦躁不多、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。
意识障碍及颅内高压程度、有无躯体受伤的危险因素。辅助检查及时了解患儿血象及脑脊液检查结果。
3 心理-社会状况评估家属对疾病的了解程度及对患儿健康的要求
【常见护理诊断】
1．体温过高与病毒血症有关。
2．急性意识障碍（acute confusion）与脑实质炎症有关。
3．躯体移动障碍与昏迷、瘫痪有关。
4．营养失调，低于机体需要量与摄入不足有关。
5．潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染有关。
［护理措施］
I．维持正常体温发热的护理监测体温，观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物；体温＞38·SC时给予物理降温或药物、静脉补液。
2．保证营养供给饮食护理保证足够热量摄人，根据患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。昏迷者可给鼻饲或静脉补充营养。
3促经脑功能恢复减少刺激，为患儿提供保护型的看护和日常生活护理。控制惊厥，保持安静，减少烦躁与哭闹，减轻脑缺氧。必要时给予氧气吸入。遵医嘱输注能量合剂，促进脑功能恢复。遵医嘱应用镇静药，抗病毒药，激素等
4促进肢体功能的恢复
⑴卧床期间协助患儿日常生活护理及个人卫生
⑵协助患儿翻身，做好皮肤护理，防止压沧
⑶保持瘫痪肢体的功能位。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动和主动功能锻炼，病注意循序渐进，加强保护，防止受伤。在每次改变锻炼方式时给予指导，帮助和正面鼓励⑷昏迷患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，上半身可抬高20—30，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，有利于降低颅内压，每2小时翻身1次，轻拍背部，冲进排痰，保持呼吸道通畅，给氧氧气吸入。
5病情观察观测患儿的精神状态，神志和生命体征变化尤其是血压，呼吸频率和节律，瞳孔大小和对光反应，及时发现并发症先兆，并通知医生处理
6健康教育向患儿及家长介绍病情，减轻其焦虑与不安，提供心理支持，使树立战胜疾病的信心，介绍保护性看护和日常生活护理有关知识，指导功能锻炼的方法，指导定期随访，介绍用药方法
护理评价
及时评价患儿的体温是否正常，营养与水分摄入是否足够，意识状态有无恢复，瘫痪肢体有无肌肉萎缩或功能障碍，有无并发症及是否得到及时处理等。
3．精神异常的护理向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，可能的话，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向为错误。如患儿有幻觉，询问幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。
4．昏迷的护理患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20～30 C，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降低颅内压；每 2 ／J’时翻身1次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宣轻柔；密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑别形成和呼吸骤停。保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞”立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机。对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲。保证热卡供应；做好口腔护理；保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。。5．瘫痪的护理做好心理护理，增强患儿自我照顾能力和信心。卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。使家长掌握协助患儿翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等，预防褥疮。保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后。及早督促患儿进行肢体的被动或
主动功能锻炼，活动时要循序渐进，·加强保护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。
6．心理护理对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
7，康复护理对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。
小儿惊厥
惊厥俗称抽风，是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，多伴有意识障碍。是儿科常见急症，发生率高，约为成人的10——15倍，尤以婴幼儿多见。
病因
（一）感染性疾病
1、颅内感染细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫等引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。
2、颅外感染高热惊厥，重症肺炎、败血症、细菌性痢疾或其他传染病所致的中毒性脑病，破伤风等。其中高热是小儿惊厥最常见的原因。
（二）非感染性疾病
1、颅内疾病各型癫痫，占位性疾病如肿瘤、囊肿、血肿等，颅脑损伤，先天发育异常如头小畸形、脑积水、脑血管畸形等。
2、颅外疾病
（1）代谢性疾病：如糖原累积病、苯丙酮尿症、半乳糖血症、低血糖症、肝豆状核变形等。
（2）中毒：各种急性中毒如药物中毒、农药中毒、毒蕈中毒、鼠药中毒、一氧化碳中毒等。
（3）肾源性：尿毒症、多种肾性高血压。
（4）其他：如阿-斯综合征、缺血缺氧性及脑病、溺水、窒息和水、电解质紊乱等。
临床表现
突然发作，双眼凝视，斜视或上翻，伴有不同程度的意识改变，全身或局部肌群强直性或阵挛性抽搐，持续数秒或数分钟，可反复发作或呈持续状态，可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁、发作后昏睡。
新生儿及婴幼儿惊厥常不典型，如表现为突发双眼凝视、反复眨眼、咀嚼、流涎、呼吸暂停、一侧面肌或口角抽动或单侧肢体抽动等不显性发作。
高热惊厥：是婴幼儿最常见的惊厥，多见于6月——3岁小儿；常发生于急性上呼吸道感染或其他感染性疾病初期，体温骤然升高（大多39℃）时；持续时间短，较少连续发作；发作后意识恢复快，无神经系统异常体征；约半数患儿会在以后疾病发热时再次或多次发作。
惊厥持续状态：指一次惊厥发作持续30分钟以上，或反复发作而间歇期意识不能恢复者，为惊厥的危重型。
辅助检查
根据病情需要作相关实验室检查如血、尿、便常规，血生化检查，脑脊液检查；或必要的辅助检查如眼底检查、脑电图、颅部X线、脑CT、磁共振等。
治疗原则
1、控制惊厥应用止惊药物或针刺人中、合谷、百会、涌泉等迅速控制惊厥，为惊厥处理的首要措施。常用的止惊药物有：
（1）地西泮（安定）：首选药物，0.3——0.5mg/kg（最大剂量10mg）缓慢静脉注射（不
超过每分钟1——2mg），5分钟内生效，但作用短暂，必要时30分钟后可重复使用。亦可保留灌肠，但肌注吸收不佳。
（2）苯巴比妥：新生儿惊厥（除外新生儿破伤风）首选，15——30mg/kg静脉注射。其他年龄组10mg/kg静脉注射。
（3）10%水合氯醛：每次0.5ml/kg，最大不超过10ml，加等量生理盐水保留灌肠。
（4）苯妥英钠：适用于惊厥持续状态或其他药物无效时。也可选用硫喷妥钠。
2、对症治疗降低体温、防止脑水肿、降低颅内压。
3、病因治疗尽快找出病因，予以相应治疗。
常见护理诊断
1、有窒息的危险与惊厥发作、意识障碍、喉痉挛或误吸有关。
2、有受伤的危险与抽搐、意识丧失有关。
3、体温过高与感染或惊厥持续状态有关。
4、潜在并发症：脑水肿、颅内压增高。
护理措施
1、迅速控制惊厥
（1）惊厥发作时勿强行搬动患儿，就地抢救。
（2）遵医嘱应用止惊药物，观察用药后的效果及副作用。
（3）保持安静，避免声、光刺激和一切不必要的检查。
2、保持呼吸道通畅立即平卧，头偏向一侧，松解衣服领扣，及时清除口、鼻、咽部分泌物，必要时行负压吸引或气管切开。有舌后坠者用舌钳将舌轻轻向外拉出。
3、防止外伤在上下齿间垫牙垫防止舌咬伤；牙关紧闭者，不要强行撬开，以免损伤牙齿；惊厥发作时，勿强行牵拉或按压肢体，防止骨折或脱臼；床应加床档，移开床上一切硬物，专人守护，防坠床或碰伤。
4、降温监测体温变化，高热时给予物理或药物降温，并观察降温效果。
5、氧气吸入必要时予以吸氧，减轻脑损伤，防止脑水肿等。
6、病情观察
（1）观察患儿的生命体征、意识状态、瞳孔大小和对光反应等。
（2）观察并记录惊厥发作的次数、频率、持续和间歇时间及伴随症状，及时发现并发症先兆，并通知医生处理。
7、健康教育向患儿及家长讲解惊厥的有关知识，指导家长防止窒息和外伤的方法。有高热惊厥史者，要及时降温，必要时口服镇静药。癫痫患儿生活应有规律，保证足够的休息与睡眠，避免情绪紧张，遵医嘱服用抗癫痫药物，勿自行减量或停药，并定期门诊随访。