肿瘤患者锁骨下静脉穿刺置管注意事项

锁骨下静脉穿刺术详解

锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖 锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉; (一)应用解剖学基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。(二)锁骨上入路操作的解剖学要点 1·部位选择穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。 2·体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰

15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。3·穿经结构穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 4·穿刺技术①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 5·失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 (三)锁骨下入路的解剖学要点 1;部位选择在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。 2·体姿参考采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损

锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析与防治

南阳医学高等专科学校20 届毕业生 毕业论文 题目_____锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析与防治_________________ 完成人______________________ 班级______________________ 学制______________________ 专业______________________ 指导教师______________________ 完成日期______________________

目录 摘要 (i) 第一章绪论 (1) 1.1课题的研究背景和意义 (1) 1.2本文研究的主要内容 (1) 第二章应用实例及结果简介 (2) 2.1应用资料与方法 (2) 2.2导管维护 (2) 2.3结果 (2) 第三章并发症的原因分析及防治 (3) 3.1气胸 (3) 3.2血肿 (3) 3.3心率失常 (3) 3.4感染 (4) 3.5导管堵塞 (4) 3.6异位输液 (5) 参考文献 (6)

摘要 本文主要探讨锁骨下静脉穿刺置管并发症发生的原因和防治方法。 通过密切观察450例行锁骨下静脉穿刺置管病人并发症的发生,并对其原因进行分析,提出相应的防治方法。得出其中57 例出现并发症,发生率12.7%,主要包括气胸、血肿、心率失常、感染、导管堵塞、异位输液等现象。 防治的方法就是操作者要熟悉锁骨下静脉周围的解剖结构,熟练掌握穿刺技术,操作轻柔,遵守无菌技术操作原则,掌握置管的适应症、禁忌症,熟悉穿刺置管常见的并发症及其发生的原因,积极采取相应的防治措施。 关键字：锁骨下静脉穿刺置管，并发症，分析，防治

第一章绪论 本章首先介绍了本文的研究背景，分析了锁骨下静脉穿刺置管技术在目前实际的运用情况，指出了在实际运营中存在的问题和意义。最后，确定了本文的主要研究内容和结构安排。 1.1课题的研究背景和意义 近年来，由于全胃肠外营养（TPN）和中心静脉压（CNP）测定的广泛开展，以及血管穿刺技术水平的提高，中心静脉穿刺置管技术已经广泛应用于临床各科。经锁骨下静脉中心静脉置管技术具有操作简便，留置导管时间长，创伤小，合并症少等优点，是进行有效中心静脉置管最为合适的途径。 锁骨下静脉穿刺置管是输入静脉高营养液，高溶液，及危重昏迷病人长期输液的重要途径，因其具有固定牢靠位置，高易避免躁动病人拔管，保护外周静脉，避免病人拔管；保护外周静脉，避免反复穿刺病人痛苦及护士工作量大等优点而得以在神经外科临床广泛应用。它具有外周静脉穿刺和外周静脉中心静脉置管（PICC）无法比拟的优势。 1.2本文研究的主要内容 本文通过对450例神经外科病情严重，需要较长的时间脱水，静脉营养支持，输液治疗的病人锁骨下静脉穿刺置管后发生的各种并发症进行了原因分析，并采取了一系列的相应措施去进行防治。

锁骨下、颈内深静脉穿刺置管术并发气胸处理预案)

深静脉穿刺置管术并发症应急预案 气胸: 吸02、密切观察Ｒ、HR、BP、 SP02－→报告上级医师-→摄Ｘ线胸片、血气分析 -→请胸外科医师会诊肺压缩＜３０%-→密切观察R、HR、BＰ、SP０2-→穿刺抽气(肺压缩＞３0%－→穿刺抽气-→胸腔闭式引流） 血胸: 1、维护呼吸。 2、非进行性出血的血胸可采用胸腔穿刺抽血。 3、如积血量较多,则可行闭式引流。 4、进行性血胸,伴有休克，应积极抗休克治疗,同时准备开胸探查，手术止血,术 后置胸腔闭式引流(请会诊转院）。 心包填塞: 1、立即给予心电、血压、血氧饱和监测,建立通畅的静脉通路。 2、给予高流量吸氧，案医嘱给予升压药。必要时进行交叉配血。 ３、联系彩超室并准备心包穿刺用品和化验标本所用试管。 4、配合医生进行心包穿刺放液,解除心包填塞症状，改善血流力学。 5 、穿刺过程中严密监测生命体征。 6、密切观察病情变化,如果症状无明显缓解或加重，要及时通知主管医生。７、认真做好记录，记录患者的临床表现生命体征的变化及处理后的结果。 心律失常：(房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速）加强监护-→面罩吸氧-→镇静治疗-→抗心律失常药物-电复率 误穿动脉：及时发现、及时退针,局部压迫5~１0min，如已置血管鞘或输液管，不宜直接拔除,可保留导管2～3周,待动脉与皮下组织建立窦道后再拔除置入的导管，局部压迫20～30miｎ往往可以止血，而不发生难以控制的出血。 深静脉导管感染:尽量使用锁骨下静脉或颈内静脉置管输液,对重新置管困难，又必须使用 股静脉置管者,除全身使用抗生素外，还可使用抗生素局部封管治疗。 ?导管堵塞：导管留置过程中较常见的并发症,正确的封管和导管肝素化是减少导管相关性血 栓发生的关键,导管堵塞早期可以使用肝素生理盐水或尿激酶冲洗如果导管完全堵塞,拔除堵塞的导管,重新置管。 空气栓塞：立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察 生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察

锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖

锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖 分享 首次分享者：李业海已被分享457次评论(1)复制链接分享转载举报 锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉; (一)应用解剖学基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。 (二)锁骨上入路操作的解剖学要点 1·部位选择穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。 2·体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。 3·穿经结构穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 4·穿刺技术①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 5·失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。

锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理

锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理 锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。 1. 穿刺过程中的常见问题和处理 1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。 1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。 2．导丝置入困难的常见原因和处理 2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。 2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。 2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋

锁骨下静脉穿刺术的方法和内容

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 锁骨下静脉穿刺术的方法和内容 导语：锁骨下静脉穿刺术是临床上比较常见的一种急救措施，它主要是用来治疗一些比较严重性的疾病，尤其是在病人病危的时候，及时的做锁骨下静脉穿 锁骨下静脉穿刺术是临床上比较常见的一种急救措施，它主要是用来治疗一些比较严重性的疾病，尤其是在病人病危的时候，及时的做锁骨下静脉穿刺术进行双通路的输液对于急救非常的有帮助。为了让各位朋友对于锁骨下静脉穿刺术有更深的了解，本文就针对锁骨下静脉穿刺术的操作方法为大家做出分析。 1.病人取平卧位，头偏向一侧（穿刺右侧锁骨下静脉头偏向左侧，穿刺左侧锁骨下静脉头偏向右侧）。 2.穿刺部位两侧锁骨下静脉均可采用，一般多选用右侧，因左侧有胸导管经过，胸膜顶位置较高，容易误伤，右侧锁骨下静脉较直，易插入导管。取锁骨中点内侧1～2厘米处（或锁骨中点与内三分之一之间）锁骨下缘（或下缘下0.5～1厘米处）为穿刺点。 3.局部皮肤常规消毒，戴手套，铺孔巾。用1%普鲁卡因局麻。 4.助手抽0.4%枸橼酸钠生理盐水15毫升加于水枪注射器的圆孔内（水枪内盘有硅橡胶管）。将10毫升注射器抽吸枸橼酸钠生理盐水6毫升，接上穿刺针头穿刺锁骨下静脉，针尖刺入皮肤下后，指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁与胸壁平面约呈15°，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，缓慢进针，回血后将针头换接水枪，用钝钩自水枪圆孔处钩出硅管末端，并用左手拇指按住。推注水枪，硅管随枸橼酸钠生理盐水迅速射入血管，一般针头刺入2～4厘米即可进入锁骨下静脉。右侧进针者硅管射入12～15厘米，左侧16～19厘米即达上腔静脉。 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏

锁骨下静脉穿刺术

锁骨下静脉穿刺术 1、肩高头低位,头转向对侧,显露胸锁乳突肌外形。 2、建立消毒区,根据无菌操作程序进行局部消毒,铺手术巾。 3、检查中心静脉导管是否完好,抽取20ml低浓度肝素液,将可来福接头排气备用。 4、选定穿刺点 ⑴锁骨上穿刺法:针尖指向胸锁关节,进针角度约30°~40°,一般进针 2.5cm~4.0cm即达锁骨下静脉。 ⑵锁骨下穿刺法:针尖指向头部,与胸骨纵轴约呈45°,贴近胸壁平面呈15°,经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。 5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉,观察回血,确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。 6、见静脉回血后,将针头略推进,以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。 7、左手固定穿刺针,右手持导丝推送架置入导丝。 8、固定导丝,退出穿刺针。 9、沿导丝置入血管鞘,扩张穿刺通道后退出。 10、沿导丝置入中心静脉导管,退出导丝。 11、用低浓度肝素液冲洗导管(先回抽血液,排尽空气),与可来福接头连接。 12、连接输液系统及导管,用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定,用无菌贴膜保护穿刺点。 13、局部压迫(建议选用日用袋装食盐500g)24h。

胸腔穿刺术 1.体位 患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。 2.选择穿刺点 选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。 3.操作程序 （1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。 （2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。 （3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。 （4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。 （5）抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

锁骨下静脉穿刺插管术临床操作规范

【编号】B6.1.31 【名称】锁骨下静脉穿刺插管术 【别名】 【适应证】 锁骨下静脉穿刺插管术对于需要长期、反复静脉输液的病人，尤其是恶性肿瘤化疗患者需反复多次输注化疗药物及对血管有刺激性的药物，患者血管较脆不易刺入，及晚期肿瘤恶液质患者，及危重病人抢救具有极其重要的实用价值。是临床治疗抢救病人的重要环节，本法适用于下述情况。 1.恶性肿瘤患者需反复输注化疗药物及对血管有刺激性的药物，血管较脆，不易刺入者。 2.恶液质、休克或四肢血管塌陷，不易做静脉穿刺或反复滑出者。 3.需要长期静脉内高营养治疗，输注高渗性溶液及静脉营养液者。 4.危重病人抢救时，需要两条输液通路，应及时行锁骨下静脉穿刺插管术，保证抢救输液通道。 5.外科手术前应先做锁骨下静脉穿刺插管术，备术中、术后输血、输液用。以减少反复静脉穿刺给病人带来的痛苦。 6.需短时间内大量输血、输液者或连续输液且需要时间较长者。 7.肥胖，水肿病人静脉穿刺困难者。 8.测定中心静脉压，送入心内起搏器电极。 9.肺动脉插管、心血管造影等。 【禁忌证】 1.出血性疾病如白血病等。 2.肺气肿、胸廓畸形、极度衰竭患者 3.局部皮肤感染者。 4.严重皮肤烧伤病人。 【准备】 器械准备： 1.消毒锁骨下静脉穿刺包一个 锁骨下静脉穿刺针一只，金属头皮针头接头2只，钝钩一只，5毫升、10毫升注射器各一个，7号针头2只，20毫升水枪注

射器一只，内径0.9～1.2毫米的30厘米长硅橡胶管一根，棉线两根，小开口纱布一块，方纱布四块，孔巾、手术巾各一块。 2.消毒盘、输液瓶、胶布、消毒棉签、剪刀一把。 3. 2%碘酒，1%普鲁卡因，0.4%构橼酸钠生理盐水各一瓶。 4. 20毫升消毒注射器一副，9号针头二只(抽吸枸橼酸钠生理盐水用)。 5.备用必要的抢救药物及输液设备。 【方法】 1.病人取平卧位，头偏向一侧(穿刺右侧锁骨下静脉头偏向左侧，穿刺左侧锁骨下静脉头偏向右侧)。 2.穿刺部位 两侧锁骨下静脉均可采用，一般多选用右侧，因左侧有胸导管经过，胸膜顶位置较高，容易误伤，右侧锁骨下静脉较直，易插入导管。取锁骨中点内侧1～2厘米处(或锁骨中点与内三分之一之间)锁骨下缘(或下缘下0.5～1厘米处)为穿刺点。 3.局部皮肤常规消毒，戴手套，铺孔巾。用1%普鲁卡因局麻。 4.助手抽0.4%枸橼酸钠生理盐水15毫升加于水枪注射器的圆孔内(水枪内盘有硅橡胶管)。将10毫升注射器抽吸枸橼酸钠生理盐水6毫升，接上穿刺针头穿刺锁骨下静脉，针尖刺入皮肤下后，指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁与胸壁平面约呈15°，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，缓慢进针，回血后将针头换接水枪，用钝钩自水枪圆孔处钩出硅管末端，并用左手拇指按住。推注水枪，硅管随枸橼酸钠生理盐水迅速射入血管，一般针头刺入2～4厘米即可进入锁骨下静脉。右侧进针者硅管射入12～15厘米，左侧16～19厘米即达上腔静脉。 5.退管，将锁骨穿刺针稍向后退。以左手食指压住穿刺针前端，放松圆孔处手指，水枪后退，硅管即自水枪内脱出。 6.硅管接头皮针，末端金属接头连接输液管。 7.硅管固定 在进针点和距此点3～4厘米处用棉线各作一瓶口结固定硅管。结不宜过紧和过松，棉线两边各以2.5厘米胶布固定，进针点以消毒小开口纱布敷盖，外盖一块消毒纱布，锁骨下静脉穿刺插管术操作完毕。 【结果判断】

锁骨下静脉穿刺置管术后的护理

锁骨下静脉穿刺置管术后的护理 锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、 测量周围静脉压、 TPN 以 及长期输入刺激性药物的患者， 必要时还可以从锁穿处采血， 抢救时加压输液。 但锁穿较浅 静脉穿刺创伤药大些， 可能会出现各种类型的并发症， 因此要求护士充分认知各种危险因素。 一、留置管的固定 穿刺成功后，缝线结扎固定导管， 采用 3M 无菌透明覆盖保护穿刺处。 一般置管长度右侧为 12~15cm ，左侧为16~19cm ，如置管过长，导管刺激心脏和大血管壁， 部分患者出现心悸、气急、胸闷等不适。保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等， 躁动的患者适当约束双手， 患者在更衣时避免过度牵拉导管， 以免导管移位或脱出， 如导管 脱出不可将脱出部分再送入血管。 二、观察患者的主诉和生命体征 输液注射前要用注射器抽吸回血确认留置管是否在血 管内再输入药液。输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清 醒患者出现烦躁，血压下降的表现， 如出现上述症状提示可能出现血、 气闷或胸腔积液，应 立即停止输液行 X 线检查确诊后拔管治疗。 三、 防止空气栓塞 因锁骨下静脉的压力较低位 0.66kPa ,再吸气时甚至可达到负压，要 防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。 四、 输液速度 防止输液过快， 导致一过性输液量过大， 加重心脏负荷甚至出现急性肺水 肿。 五、 导管感染的预防及护理 注意观察穿刺处有无红肿、 外渗、 皮肤张力增高、 硬结和疼 痛等部感染的症状。对于穿刺处的改变分为四度： 0度：导管入口处无任何变化；I 度：导 管入口处红肿直径<1cm ；n 度：导管入口处皮肤红肿直径 >1cm ;川度：导管入口处有红肿 并且周围有分泌物， 甚至伴有全身症状如高热、 血白细胞升高等。 一般穿刺后 24h 局部换药 一次， 以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。 每周 更换正压头或肝素帽 1~2次；从导管采血标本后， 立即更换接头并用生理盐水冲管， 每次连 接输液器注射器时，要用 0.2%碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。连接输液的患者每天更 换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次。当穿刺处出现I ~n 度改变时使用0.2%碘 伏消毒创口，口服抗菌素，局部每 24h 换药一次，一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿 刺处出现川度改变时应立即拔管，可以给予局部治疗，每 抗生素。对合并有糖尿病、病情危重，自身免疫力低下、使用抗生素防止菌血症发生， 必要时可对创口分泌物、 导管尖部及血液进行培养， 选用敏感 12~24h 局部换药一次，同时静脉 长时间联合使用多种抗菌素致使菌

锁骨下静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术 山东省青岛市第四零一医院ICU 娄云鹏 一、物品准备： 深静脉置管包一套【内含：5ml注射器（带针头）一支，缝合针（带线）一套，导管固定夹一套，穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉导管（带肝素帽）、刀片各一个】、无菌手术手套、口罩、手术帽、利多卡因注射液（局麻用）5ml*1支、普通肝素1支、0.9%氯化钠注射液100ml、无菌纱布、碘伏棉球、酒精棉球、透明敷贴。 二、定位：以右锁骨下静脉穿刺为最佳（与解剖结构有关）。 （1）穿刺点：过胸锁关节做一水平直线，过锁骨中点（即锁骨胸骨端与肩峰端的中点）做垂直于锁骨的直线，两条直线的交点即为穿刺点（大约位于锁骨中点下方1.5~2cm处）。 该穿刺点的选择，相当于锁骨中外1/3交点、距锁骨下缘 1~1.5cm处。 （2）进针方向：向胸骨上窝为进针方向。 三、操作步骤： （1）选择合适体位。患者去枕平卧，背部肩胛骨水平垫起，使头部后仰且胸部挺起，同时头转向对侧，充分暴露术区。 （2）选定穿刺点（如上所述），常规碘伏消毒、铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。 （3）麻醉。1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，深达筋膜。

（4）穿刺置管。注射器内抽少量肝素盐水，接穿刺针。术者右手持针，左手置于胸骨上窝，按选定的穿刺点及确定的穿刺方向边回抽边进针，针与胸壁夹角15~20度。当针进入锁骨下静脉时回抽阻力突然消失，同时会有大量暗红色回血进入注射器内。此时固定穿刺针，反复回抽、推注2~3次，确保针在锁骨下静脉内。右手送入导丝至20cm处，然后边送导丝边拔出穿刺针。沿导丝置入扩皮器，扩至皮下。撤出扩皮器，沿导丝送入导管至13cm处，拔出导丝。导管接注射器并回抽，确定导管在静脉内后，接上液体，并记录置管时间。 （5）固定导管。将导管固定夹夹于导管近穿刺点处，缝合固定于皮肤。 （6）酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤，纱布覆盖穿刺点，胶带固定。第二日察看穿刺处无异常且导管固定良好时，撤掉纱布，以透明敷贴固定。 四、注意事项： （1）患者体位一定要合适，背部、肩部要充分垫起，头转向对侧，使穿刺血管位于较浅位置，并避开动脉。 （2）麻醉时应先回抽，无回血时方可注药。麻醉针不可进入过深，以免进入血管。 （3）穿刺时要保证穿刺针斜面向足侧，送导丝时要保证导丝弯曲端向足侧，以避免导丝及导管误入颈内静脉，造成不适。 （4）扩皮不可过深，以免扩入血管，造成渗血。

锁骨下静脉穿刺要点总结

锁骨下静脉穿刺要点总结 深静脉穿刺是内科医生必备的基本功之一，以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率，减少各种并发症是临床医师的关注重点。 笔者根据自己的临床经验，以锁骨下静脉穿刺为例，整理了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等，希望对大家有所帮助。 锁骨下静脉穿刺适应证 锁骨下静脉（SCV）穿刺常常用于以下情况：短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺困难者、中心静脉压测定、临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。 锁骨下静脉解剖结构 锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约3-4 cm，宽约1-2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。 在胸锁关节上缘 SCV 与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉，其近心端距末端约 2 cm 处有 1 对静脉瓣。 SCV 管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着，其位置恒定，不易发生移位利于穿刺；但同时管壁不容易发生回缩，容易进入空气从而导致气栓。 锁骨下静脉毗邻关系 锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间内由厚约 0.5 cm 的前斜角肌隔开，下方是第 1 肋；内后方则为胸膜顶，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距 5 mm。 穿刺要点 1. 术前准备 无特别提示，永久起搏器植入无菌要求高，注意清理皮肤污垢，严格消毒。 2. 体位 平卧位，肩胛间垫枕，头后仰转向对侧，其作用是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的效果便于穿刺； 对于休克或者血容量不足患者下肢抬高可以增加 SCV 的充盈度，提高穿刺成功率。

3. 穿刺部位 常规穿刺位置 锁骨中点下 2-3 cm 处，穿刺针方向对准胸骨上窝，其实喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°。 实际穿刺位置随个体有所变化 （1）肥胖或胸肌发达者，穿刺点在常规位置再低 1 cm； （2）COPD 患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺，很多时候要小于 1 cm，避免气胸的发生； （3）起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压，造成所谓锁骨下静脉挤压综合征，日后可能导致导线断裂； （4）体型偏瘦者，穿刺点就在常规位置即可，穿刺时与皮肤角度尽量小，接近于0°。 穿刺细节 确定穿刺点后，局部麻醉，排空穿刺针筒，可以先针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝徐徐推进，针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。 边进针边轻轻抽吸保持负压，进入后不要在深部组织中调整方向，否则即使顺利进入导丝，置入导管也比较困难。 进针不宜过深，从皮肤至锁骨下静脉，成人 4-7 cm，儿童 1-3 cm。 当回抽不到血液时，可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间，多能穿刺到。 当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。 取下注射器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），送入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入导管，如果是置入临时起搏电极，就置入鞘管，回抽并排空鞘管内空气，用针线固定，完成穿刺。术后局部覆盖无菌纱布。 注意事项：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。 并发症及处理

锁骨下静脉穿刺插管术

锁骨下静脉穿刺插管术 用物：一次性中心导管穿刺包，生理盐水或肝素稀释液(肝素15 —20mg 加入100ml生理盐水中)。 方法及内容经锁骨下穿刺术 (1)体位：采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，显露胸锁 乳突肌的外形 (2)取锁骨中点内侧1 - 2cm处(或锁骨中点与内1/3之间)锁 骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。 (3)常规消毒皮肤，铺消毒巾。用2ml注射器抽吸2%利多卡 因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，在选定之穿刺点处进 针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°与皮肤呈10°—30° 角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4 —5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。 (4)按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉, 抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝, 退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。

(5)将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。 或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。 注意事项 1、锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。 2、躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者, 胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。 3、严格无菌技术，预防感染。 4、由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。 5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水或0.4% 的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。 6、导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。 锁骨下静脉穿刺置管术后的护理 锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、测量周围静脉压、TPN以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血，抢救时加压输液。但锁穿较浅静脉穿刺创伤要大些, 可能会出现各种类型的并发症，因此要求护士充分认知各种危险因素。 一、留置管的固定穿刺成功后，缝线结扎固定导管，采用3M无菌 透明覆盖保护穿刺处。一般置管长度右侧为12~15cm，左侧为

锁骨下静脉穿刺置管术后的护理

锁骨下静脉穿刺置管术后的护理 锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、测量周围静脉压、TPN 以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血，抢救时加压输液。但锁穿较浅静脉穿刺创伤药大些，可能会出现各种类型的并发症，因此要求护士充分认知各种危险因素。 一、留置管的固定穿刺成功后，缝线结扎固定导管，采用3M无菌透明覆盖保护穿刺处。一般置管长度右侧为12~15cm，左侧为16~19cm，如置管过长，导管刺激心脏和大血管壁，部分患者出现心悸、气急、胸闷等不适。保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等，躁动的患者适当约束双手，患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。 二、观察患者的主诉和生命体征输液注射前要用注射器抽吸回血确认留置管是否在血管内再输入药液。输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁，血压下降的表现，如出现上述症状提示可能出现血、气闷或胸腔积液，应立即停止输液行X线检查确诊后拔管治疗。 三、防止空气栓塞因锁骨下静脉的压力较低位0.66kPa，再吸气时甚至可达到负压，要防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。 四、输液速度防止输液过快，导致一过性输液量过大，加重心脏负荷甚至出现急性肺水肿。 五、导管感染的预防及护理注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等部感染的症状。对于穿刺处的改变分为四度：0度：导管入口处无任何变化；Ⅰ度：导管入口处红肿直径<1cm；Ⅱ度：导管入口处皮肤红肿直径>1cm；Ⅲ度：导管入口处有红肿

并且周围有分泌物，甚至伴有全身症状如高热、血白细胞升高等。一般穿刺后24h局部换药一次，以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。每周更换正压头或肝素帽1~2次；从导管采血标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管，每次连接输液器注射器时，要用0.2%碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。连接输液的患者每天更换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次。当穿刺处出现Ⅰ~Ⅱ度改变时使用0.2%碘伏消毒创口，口服抗菌素，局部每24h换药一次，一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿刺处出现Ⅲ度改变时应立即拔管，可以给予局部治疗，每12~24h局部换药一次，同时静脉使用抗生素防止菌血症发生，必要时可对创口分泌物、导管尖部及血液进行培养，选用敏感抗生素。对合并有糖尿病、病情危重，自身免疫力低下、长时间联合使用多种抗菌素致使菌群失调、静脉使用高营养液等高度易感染的患者更加加强监护。此外为锁穿患者做任何处置前要彻底清洁双手。 六、导管阻塞的预防和处理导管阻塞是锁穿置管常见并发症，分为血栓性阻塞和非血栓性阻塞。这些主要与导管使用护理不当有关，表现为输液不畅和导管阻塞。血栓性阻塞多见由于血液返流在导管腔内形成血栓或血凝块所致；非血栓性阻塞原因较多，例如导管扭曲、打折，某些药物如纤维蛋白、钙盐沉积，附壁造成导管狭窄阻塞等。输液用药结束后，用20ml肝素盐水封管。肝素的含量为每毫升生理盐水为100U。对于血液呈高凝状态的患者（如高血脂症、冠心病），可加大肝素的含量至每毫升盐水含肝素600U，每隔12h追加封管一次。如患者有凝血机制障碍时，只用生理盐水封管。留置导管的末端连接正压接头，如没有正压接头的情况下使用肝素帽，采用正压封管的方法，即边注药边退针，最后将留置导管末端的夹子关闭。在输注高价营养脂类复合物、刺激性药物（如化疗药）时，输液结束冲管要彻底：阳离子复合物应该与阴离子复合物分开静滴，防止药物附着壁管。输液不畅时首先检查导管是否扭曲打折，一般导管扭曲易发生体外端，以及改变患者体位观察是否为导管

锁骨下静脉穿刺的方法

锁骨下静脉穿刺的方法 经锁骨下静脉穿刺插管术被广泛用于疾病的诊断和治疗，亦用于中心静脉压监测、心脏起博技术、快速输血、补液及长时间非肠道营养等。 1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外缘，成人长约3-4cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面是前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前面，并一同通过第一肋的前面，前斜角肌将同名动脉、静脉前后分开。动脉后方是胸膜顶，胸膜顶位于锁骨内上方。锁骨下静脉在膈神经前通过，在左侧胸膜顶部，胸导管汇入颈内静脉与锁骨下静脉的结合部。 2.进路：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。 ①锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5-2.0cm即可进入静脉。 锁骨上路的优点是，从皮肤到达静脉的距离较近，仅需通过皮肤和皮下组织，且易将导管置入中心静脉。麻醉医师所在的位置也便于经此进路操作。 锁骨上路的缺点是，在锁骨上窝不易固定导管及敷料，且该处易积存汗液，难于保持干燥，有发生感染的可能。 ②锁骨下进路：病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。 经锁骨下行静脉穿刺的体表标志明确，进路须通过皮肤、皮下组织及肌层，易固定导管及敷料，与锁骨上路比较也易于预防感染，更安全，故适用于长期静脉内置管。

锁骨下静脉穿刺技巧

锁骨下静脉穿刺技巧-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

锁骨下静脉穿刺技巧

我是心内的，装起搏器的时候行锁骨下静脉穿刺40余例，有几例不成功，但从来没有误穿动脉和导致气胸，解剖知识当然是最重要的，书本上有的就不说了，来谈一下自己的实践心得，进针部位锁骨中点或稍偏内，方向指向胸骨上凹或喉结，开始进针较平（与平面约成15度角），进针顶住锁骨后（我习惯上一定要有这步骤），后撤约半公分，抬高注射器尾部（与平面约成30度角），再进针使之进入锁骨和胸骨间隙，只要已进入此间隙，就压底注射器尾部，在能继续进针的情况下尽量以最小的角度进针（这样误穿动脉的可能性就非常小了）！！！一般都能穿到静脉，当然不同的人后撤的幅度和进针角度不同。我本人的锁骨下静脉穿刺成功率在90%左右，几例不成功的换手后是在针尖指向胸锁关节的方向穿到，位置很低，可能血管走行有变异。经验有限，请大家补充。如果穿刺针误穿动脉一般不会有严重的后果，但要注意在锁骨上下同时进行压迫止血；如果已置入鞘管（我们用的是7F 以上的鞘管）就比较麻烦了，报道有逐步更换小一号的鞘管，最后成功压迫的经验，真的不行就只能外科解决了。 我做过数百例深静脉穿刺，大多数是锁骨下深静脉穿刺。除了刚开始学习的时候有过两次穿到动脉外，其余基本都成功。个人认为如果严格按照操作常规，出意外的可能性很小。下面介绍粗浅的经验：

1、颈部尽量过伸位，我们一般是在病人的肩胛下垫一个枕头； 2、有的病人比较紧张，肩膀会耸起来，这时候一定要让病人放松，否则也会影响穿刺； 3、进针点在锁骨中线外侧，锁骨下缘一横指；针头朝向胸锁乳突肌外支与锁骨交界处； 4、进针时针与皮肤的夹角15度，待触到锁骨后后退一公分（不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割）然后让针头在锁骨后紧贴锁骨滑入，基本可穿到锁骨下静脉。 个人认为锁骨下深静脉穿刺比较安全，关键是掌握解剖和操作常规。颈部活动较多，皮肤相对松弛，尤其在icu，很多病人有气管插管，颈部有固定带，这些都会影响颈内静脉导管的固定和清洁无菌，因此锁骨下深静脉穿刺在icu是不可缺少的。 另外，我接触到的锁骨下深静脉穿刺误穿动脉，如果及早发现是动脉血，没有扩张，压迫止血是完全可能的。 最后，瘦人比胖子难穿。我唯一的一次失败就是在一个晚期肿瘤病人身上，血管肉眼可见，穿刺到血管但无法固定，稍动一动就跑了。 我是icu的医生，以前都是请麻醉科进行中心静脉置管，后来在我的师傅的帮助下学会锁骨下置管，（到现在我也是只会锁骨下穿刺）。感觉锁骨下应该更好进，到目前也作了不下60例，成功率96%以上。 我的经验如下： 1 锁骨下静脉在休克时并不塌陷，可能与胸腔负压有关， 2 监护病区的设备繁多，患者的头侧一般被床头，监护仪，气垫开关以及各种管线阻挡，颈穿一般难以施行，锁穿却能方便开展； 3 我的进针点多为锁骨中点或内1/3处，进针方向为对侧胸锁关节； 4 成功的窍门包括穿刺右锁骨下静脉时，右手持针，左手要将锁骨下的皮肤压紧，必要时右肩下垫软垫，头低位，以使静脉穿刺区充分暴露，静脉充盈； 5 局麻后的试穿很重要，但是目前我多是局麻后，直接带负压进针，效果一直不错； 6 进针前要通过触摸充分评估锁骨与第一肋的间隙，这是成功的关键，穿刺时压紧皮肤就是为了人为造成该间隙扩大，同时进针后如果有骨性组织阻挡，多是第一肋，应该退针至皮下，重新调整进针方向， 7 如果反复穿刺失败，我一般是将进针点沿锁骨向外移或者换对侧，而我的师傅多是向里移，这就是经验了； 8 右锁穿置管一般12-15cm，左侧9~12cm； 以上是我的个人经验，穿到现在就没进过动脉，仅有一次造成少量气胸，因此我个人觉得锁穿并不可怕，甚至我要比我医院多数麻醉大夫穿的更好。