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南城县中医院病历质量控制与评价组织

南城县中医院病历质量控制与评价组织
南城县中医院病历质量控制与评价组织

南城县中医院病历质量控制与评价组织

为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定:

一、病案质量管理实施全程监控

(一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

(二)、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:

组长:周家麟

副组长:胡文进程冬耕郑政春张志强

成员:丁应发郑先发彭吉萍邓文娟李小霞刘兰芳黄晓玲严媛辉黄琴

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资

医师组成。

(三)、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。

二级管理:医务科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理:医务科负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

(一)住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、

交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院,应写再次入院病历。

5、病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束后6小时内完成)。内容必须包括:病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录:主治医师(或科主任)首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定,一般每周2次。副主任医师(或业务副院长)查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次,一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录

内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录:住院过程中一般不得少于三次,第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通,第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时,第三次为出院时。如遇特殊情况,应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写,科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

(二)门诊病历质量要求

1、一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄(周岁)、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

(1)主诉:主要症状+症状(部位)+时间;

(2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);

(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;

(4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;

(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;

(6)处理:应正确及时。

(7)对实施抢救的急诊病人,抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者,要记录参加抢救人员姓名、职称和职务,死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上,必要时病历交病案室保存。

(8)凡门诊实行的小手术(包括人工流产)病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;

(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;

(3)补充的实验室检查和特殊检查;

(4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签名。

4、医师签名:应签全名、并写明技术职称,字迹清楚。

注:凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

(一)、评审标准

1、严格执行2010版《江西省病历书写规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况,可定为丙级病历。(见附件一)。

(二)、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者,每份病历扣科室10元,每漏项一处、扣责任医师2元,每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份,均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象,奖励门诊医师2元,每50份达标,奖励科主任5元。

(三)、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印,不能打印的、填写项目要齐全无误,漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签,违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单,否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔,需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

(四)、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份,将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历,每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

(五)、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20%,终末病历40份以下的科室抽5~10 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者,每处扣住院医师2元;对刀刮、涂改者,每处扣住院医师20元;每5处扣科主任5元。

缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的(指大病历)、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录(小病历)、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者,每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历,每份扣相关科室300元,乙级病历每份扣相关科室100元。

六、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序:每月病案质量评审小组评出前5名优秀

病案,一年共累计60份,再经院病案管理委员会最终出10份,进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准(见附件二)。

3、奖励:展评优秀病历10份,分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、根据本院实际情况出院病历一周内上交病案室。每份病历超过期限1日扣科室2元,依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。

3、病案室检查后,对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室,逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历,对不合格病历,病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历,发现缺页及未质量评审的病历,每份扣病案管理人员2元,各科室出院病历送

病案室前必须码好大页(病案员按大页核对),否则每份扣科室10元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣相关责任人50元,扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数,入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符,所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏:必须由科主任或科副主任审签,其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项,身份证号要如实填写,患者实在不能提供的要写明原因,邮编不能提供的;写未提供,电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

注:从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写。

2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。

5、缺三级查房记录。

6、缺手术记录(为丙级病历)。

7、缺术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术,病程中要有讨论记录)及科主任或授权的上级医师签名确认。

8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

10、缺死亡病例讨论。

11、缺危重、死亡前的抢救记录。

12、缺术前第一手术者查看病人的记录。

13、缺麻醉记录单。

14、产科无新生儿记录。

15、缺出院记录或死亡记录。

16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。

17、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上(为丙级)。

18、不正确的涂改病历(刀刮、粘贴等)。

19、缺有创检查(治疗)协议签字书书或缺患者(或近亲属)签名。

20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。

22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。

23、病历中摹仿或代替他人签字。

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。

25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签名。

26、缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名。

27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。

附件二优秀病案评审标准

1、病历书写字迹工整,签名规范。

2、病历首页填写完整、正确。

3、入院记录

(1)主诉简明完整可导致第一诊断。

(2)现病史与主诉紧密结合,能反映主要疾病的发展变化过程,有鉴别诊断资料,记录重点突出、层次清楚。

(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。

(4)体格检查全面系统,阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细,专科检查记录完整。

(5)实验室检查、器械检查齐全。

(6)入院3日内明确诊断,主要诊断无遗漏。

4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析,有详细的诊疗计划。

5、三级医师查房制度完善,查房内容能反映各级医师水平,副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。

6、教学查房记录规范、内容新颖,具有国内外新进展。

7、医患沟通记录完善。

8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。

9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查,输血治疗同意书签定,病程中要有输血(血型、成分、输血量)记录及输血后效果记录。

10、各类化验检查报告单齐全,粘贴整齐。

附件三住院病历书写特别说明

1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。

2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。

3、表格式病历中没有的项目用“—”表示,不能空项。

4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。

5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写;手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。

6、抢救危重患者未能及时书写病历,允许在抢救结束后6小时内补记有关病历,但要写明补记时间。

7、转出记录:应包括入院日期、转出日期,患者姓名、性别、年龄,病史摘要,入院诊断,治疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示,不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。

8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。

9、表格病历填写不能有空项,应逐项填写详细,尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。

科室病例质控自查报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除科室病例质控自查报告 篇一:医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下: 一、存在问题: (一)某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理,如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理,抗生素使用时间过长。 (三)住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草,有涂改,姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,

查房记录内容分析少,过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施: (一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中,就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 (二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作,注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡

病历质量控制

病历质量控制 病历质量控制范围 ● 门(急)诊病历 ● 急诊留观病历 ● 架上(运行)病历 ● 终末病历 对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 应对举证倒置原则,重视病历的举证作用 ? 医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为一种非常重要的一种证据。所以, 凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很 大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉 ? 要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病 历,保证病历完整、真实、合法;加强病案实时监控与管理,发现问题及时反馈, 及时纠正 病历监控网络

门诊病历评分标准 总分100,90分为合格。 住院病历评分标准(见评分表) 护理病历评分(见评分表) 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 50分 (知情同意书 10分) 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求 5分 (护理记录) 说明: (1)用于环节和终末质控; (2)环节质控中发现缺陷及时纠正,不评定等级;(3)不实行倒扣分; (4)按分划等级: >90 分甲级 75 - 89.9 分乙级 《75 分丙级

缺陷病历的评估 乙级病历:病历中存在以下缺陷之一者 1、首页缺3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征; 4、缺必要的专科或重点检查(-3) 5、抢救病人无抢救记录 6、缺转科记录(包括转入、转出记录) 7、缺死亡讨论记录 8、择期手术缺术前小结 9、重、难手术缺术前讨论 10、缺出院(死亡)小结 11、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名 14、缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名 丙级病历:病历中存在以下缺陷之一者 1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目缺漏造成病历不完整(如入院记录、病程记录……)门诊病历质量评估要点:

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查,检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况,可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份,将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历,每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,,终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级。 一级环节: 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项。 二级环节: 1、病案首页: 主要分为病人一般情况,门(急)诊诊断,入院时情况,入院诊断,入院确诊日期,出院诊断,医院感染名称,病理诊断,损伤、中毒原因,诊疗效果转归、诊断符合情况,抢救及抢救成功标准,住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志: 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录: 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等,其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节: 将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性,词语使用是否恰当,现病史中与本次疾病有关的主要诱因,起病情况,伴随症状,有鉴别意义的症状及体征描述等,三级分解是在二级基础上进一步细化,直至直接记录,主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格: 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力,针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查,计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象: 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位: 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

医疗质量管三级管理体系.doc

蚀项城市第一人民医院 芆医疗质量管理三级管理体系建设 肄为加强医疗质量管理,实行全面质量管理和全程质量控制,建立从患者就医到离院,包括门诊患者和住院患者全程质量控制和全程质量管理,明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,我院将加强医疗质量管理三级建设,具体要求如下: 芁医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、职能科室医疗质量质控小组和科室医疗质量管理小组三级管理体系。 螀(一)、医院医疗质量管理委员会 蚇医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者,职责分述如下: 蒂1、医疗质量管理委员会职责 肀1. 在院长领导下,全面负责医院的医疗质量监督管理工作,建立质量管理网络,实施院科两级质量管理。

螀2. 建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质 量,加强日常监控的工作方法。 肈3. 加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查,考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。 膄4. 监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规 的执行情况,对各科室提出合理化建议,促进医疗质量提高。 肃5. 组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。 衿6. 建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件,积累文件资料,完善基 础工作。实施质量否决和奖励。 膅7. 做好各项质量目标诊断,客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分 析、评价和反馈,不断改进医疗质量。 袆(二)、职能科室医疗质量质控小组职责 袂(1)、医政科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。

南城县中医院病历质量控制与评价组织

南城县中医院病历质量控制与评价组织 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科护理部病案室病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下: 组长:周家麟 副组长:胡文进程冬耕郑政春张志强 成员:丁应发郑先发彭吉萍邓文娟李小霞刘兰芳黄晓玲严媛辉黄琴 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资

医师组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理:医务科负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 (一)住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、

医疗质量管三级管理体系

九原区医院 医疗质量管理三级管理体系 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)、强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者,质控办作为常设的办事机构。职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责 1.在院长领导下,全面负责医院的医疗质量监督管理工作,建立质量管理网络,实施院科两级质量管理。

2.建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量,加强日常监控的工作方法。 3.加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查,考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。 4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况,对各科室提出合理化建议,促进医疗质量提高。 5.组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。 6.建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件,积累文件资料,完善基础工作。实施质量否决和奖励。 7.做好各项质量目标诊断,客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反馈,不断改进医疗质量。。 2、质控办职责 (1)、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。 (2))定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。

病案质量三级管理制度

病案质量三级管理制度 医院应成立病案质量管理委员会,各科室及病案室下设质控、质检小组,以上组织在业务副院长的领导下,在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益,应实行“病案质量三级管理制度”。 一级管理: 病房(专科)主治医师(质控医师)应认真检查每份出院病案,对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案,对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查,每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。 二级管理: 病案室质控人员每天检查已出院病案,及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师,三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。 三级管理: 医务科、质控办负责定期组织病案质量检查(医务科负责终末病历检查,质控办负责环节病历检查),每月至少抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题,对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足,通过三级管理的形式,使本院的病案质量达到或超过部建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩,定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训,上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。

医院病历质量控制和评价

医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务办护理部病案室病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下: 韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责

本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。 二级管理:医务办、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 (一)住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院,应写再次入院病历。 5、病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,记于病程记录内。 6、首次病程应入院8小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束后6小时内完成)。内容必须包括:病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录:主治医师(或科主任)首次查房记录应当

病历质控员工作记录

病历质控员 工作记录本 科室 年度2016 一、病历质控员职责: 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1)首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录48小时内完成; (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;

(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (5)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成; (7)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (2)对病重患者至少2天记录一次; (3)对病情稳定得患者至少3天记录一次; (4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (5)新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; (6)主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二)病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整; 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;

三级病历质量控制体系

三级病历质量控制体系标准化文件发布号:(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

重庆宏仁医院 三级病历质量控制体系 为进一步提高我院医疗水平,坚持不懈地抓好病案书写质量,建立健全医院病历质量管理组织,杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,特成立医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 一、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下: 外科质控小组:范志宣梁鑫王亚军李晓 骨科质控小组:蒋兴明张翼补玲郑灿 妇产科质控小组:戴晓萍甘平坪陈韦牟霜 内一科质控小组:杨东涛陈洪樊君瑶卢春玲 内二科质控小组:萧勤陈剑刘静张馨 五官科质控小组:段炼黄骏陈倩杨春三月 一级科质控的实施方法: (一)由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控,将发现的问题记录于《重庆宏仁医院时时质控表》,并对责任人进行批评及时纠正,组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识,提高病历书写质量。 (二)科质控小组对出院病历按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行科内评定后上交病案室归档。附《重庆宏仁医院病历质量评分表》。

二、二级质控部门为医务科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 二级质控的实施方法: (一)、医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定,严格按照《病历质量考核评分标准》找出病历书写错误、遗漏、不规范等各种问题,形成书面意见,并提出整改意见,并与责任人进行相关问题的沟通,使其认识到问题所在,明确正确的书写方法。 (二)、对归档病历每月抽查一次,每位医师书写病历抽查2份。严格按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行评分,书写详细的扣分理由,并形成书面整改意见,一式二份医务科质控办保存一份,返回科质控小组,由科质控小组主持完成整改。(病历奖惩实施细则另行制定) 三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单:(见医院医疗质量管理委员会名单) 三级质控的实施方法:由业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查,并主持完成全院各科室病历质量的评价,形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法,组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。

医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度 1.在医政科的领导下,根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准,对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控,实施全面质量管理。 2.定期组织质量管理体系审核和管理评审,检查医院质量方针和质量目标的实际情况,保证医院质量管理体系有效运行。 3.随时协调医院各部门、质量管理体系运行,督查质量管理小组活动。 4.参与医院质量行政督导查房,组织医院医疗、后勤保障质量检查,监督各个质量管理环节具体工作的落实。 5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量,查阅门诊、住院病历记录,检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录,以及后勤保障工作程序及工作记录等。 6.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况,规范医疗行为。 7.针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨,对存在缺陷和问题进行跟踪检查,制订改进和控制措施,控制医疗风险。 8.检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施,适时修改医院质量管理标准。 9.建立各个工作环节的快捷、有效、规范,建立系统的质量评价信息反馈系统,通过反馈与各部门有效沟通,持续改进医疗质量。 10.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。 11.定期组织医院质量教育、培训和考核,确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。 12.完善医院质量控制管理档案,做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。 13.全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录,必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况,并按期上报。

医疗质量控制中心的具体管理内容1.医疗质量控制中心管理制度 2.病历质量控制制度 3.质量控制分析评价制度 4.质量控制检查追踪制度 5.质量控制反馈督办制度 6.质量控制中心交流沟通制度 7.质量控制资料保管制度 8.病历管理制度 9.病历书写制度 10.后勤服务保障质量控制管理制度

医院运行或终末病历质量控制评价及反馈系统要点

XX医院 医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下,医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 院长 医院医疗质量管理委员会 医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组 科室质控小组 医师、护士 (二) 1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组,名单如下: 组长: 副组长: 成员: 2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。 (三)、实行“病案质量四级监控管理制度” 1、一级监控:各临床科室成立由科主任、高年资医师(主治医师及以上)、护士长、质控护士组成的科室质控小组 职责:认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。

2、二级监控:由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下:组长: 副组长: 成员: 职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查,定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足;院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施,在规定的时间及范围内予以完善,并监督实施。 3、三级监控:由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组成。 职责:负责对终末病历的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求,各项诊断符合的判断是否正确,主要医疗信息有无漏填、错填等情况)、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决(乙级及丙级)的项目检查。 4、四级监控:由医疗质量控制委员会委员组成。 职责:每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查 二、质控方法 (一)环节质量控制:将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。 1、临床各科:建立在即时控制的基础上,主要通过以下几个环节来实现。 1)经治医师书写病历后进行认真的自检,上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名。 2)各科主任或质控医师经常抽查本科运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查,严格把关,评定病案质量等级,质控率为100%,严禁不合格病历出科。 3)科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会,对存在

病历质量控制方案

病历质量控制方案 提高病历质量是一项长期复杂的工作,病历质量的提高主要在于科室的监控,医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究,决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观,结合我院病历质量评审标准,特指定病历质控方案如下: 1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。 2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训,力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。 3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。 4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试,要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。 5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查,查出问题将予以相应处罚。 6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房,以督察、提高在院病历质量。 7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 9、对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。 10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 11、不合格病历的控制 (1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 (2)经病案管理系统提供的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误,而导致统计数据错误。 (3)病历书写质量控制由医务部负责,病案室只提供所需病历。

病历质控制度

病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理,提高病历质量,保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求,结合我院实际,制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,二 级质控由科室副主任医师(或主治医师)负责,三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量, 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士(护师)是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查,检查情况记录在案, 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控,检查发现的问题返 回科室修改,并对返修病历记录在案,作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成 入院记录;病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认; 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科(质 控科)。 3、患者入院后,急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录;一周内完成(副)主任医师查房记录;在院期间每周必须一次主治医师查房记录,每两周至少一次(副)主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名:各种同意书,必须由病人本人或其授权委托人签名(盖 手指印),病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵,不能千篇一律复制,查房记录应体现上级 医师查房水平,病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析,作何处理措施均应详细记录,包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录(含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等)、票据和费用清单“七吻合”。

病历全程质量监控评价与反馈制度

病历全程质量监控评价 与反馈制度 Company Document number:WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节,为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下: 一、四级监控体系 (一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 (二)二级监控:由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。 职责:医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查;院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查;门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。 (三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。 职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求,各项诊断

符合的判断是否正确,主要医疗信息有无漏填、错填等情况)、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。 (四)四级监控:由病案委员会委员组成。 职责:每年对运行病历和出科病历随机检查 二、质控方法 (一)环节质量控制:将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。 1、临床各科:建立在即时控制的基础上,主要通过以下几个环节来实现。 1)经治医师书写病历后进行认真的自检,上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名。 2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情 况,对出院病案进行全面检查,严格把关,评定病案质量等级,质控率为100%,严禁不合格病历出科。 3)科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会,对存在的问题进行分析和讨论,提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓,随时检查科室质控记录,抽查在架病历,及时发现问题解决问题。

病历质量控制制度

病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求: (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查,诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查,均应填写具体日期。 (四)请求他科会诊,应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (七)各种有较严重不良后果的药物,必须征得病人的知情同意,并签字。 (八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。

四、住院病历书写要求: (一)新入院病员必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习医师书写,须经上级医师审查签字,并做必要的补充修改,并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。 (六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果,凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载:新病人及一级护理病人每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;长期住院及三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内,经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并

医院病历质量控制制度

医院病历质量控制制度 1.质量控制部定期进行在院病历查房,随机抽查病历或图片及报告单,重点检查病历书写质量,病历首页填写质量,病历完成及时性,医技检查报告质量,诊断符合率,治疗治愈符合率,用药、检查和治疗的合理性等。 2.质量控制部设专人(主任或副主任医师),每日负责病历的终末质量检查,重点在病历书写的内涵质量,将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3.科室质控员由主治医师以上的人员担任,定期接受培训,熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准,对本科室病历进行全面的质量控制。 4.病案室收回出院归档病历,负责病历完整性的检查工作,有缺陷的病历要登记在案,并通知责任人及时予以修正。 5.明确各级医师病案质量负责制,对自己负责的病历进行自查,加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度,发现问题及时解决、纠正。 6..对病历检查中发现的病历缺陷及问题,及时登记、反馈给有关科室和责任人,重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者,责成接受专家当面指导,并做为重点监控对象,实行追踪监查。

8.质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人,下达《质量控制整改督办单》,限时纠正,同时与科室质控员共同检查落实情况。 9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上,对有可能进行补充或修改的问题,限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 10,质量控制部定期与医务部和护理部等部门沟通,反馈病历质量问题、重大问题,由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析,汇总后上报医院质量控制委员会,通报医务部、护理部。 12.医院定期组织医疗质量检查,对各科室病历进行抽查和评比,纳人医院对科室的绩效考评中。

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责: 1. 负责确立病历质量管理目标; 2. 对全院病历质量进行全程监控; 3. 对重大病历质量问题进行研究处理; 4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 (二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,三至四名高年资主治及以上医师任质控医师,护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室本科室病历质量,主要职责: 1. 确立本科室病历质量管理目标; 2. 对本科室病历质量进行全程监控; 3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写规范 (一)严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸,左边预留装订线,宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边,记录“所述内容记录属实,患者或家属签字,年月曰”或盖有同等字样的章。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发【2010】24号)的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1?新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量,使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等 内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

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